Síndrome Álgica IV - Dor Torácica Flashcards
Avaliação da dor torácica
Clínica + ecg + Rx de tórax
Causas de dor torácica
- Cardíacas: isquemica, dissecção de aorta, pericardite, cardiomiopatia, valvopatia
- Não cardíaca: pleuropulmonares, gastrointestinal, músculo esquelético, herpes zoster, psicogenica
Dissecção aórtica aguda
Caracterizada pela ruptura da camada íntima da artéria, levando ao desenvolvimento de um hematoma que disseca a parede aórtica, criando uma falsa luz
Localização mais frequente da dissecção aórtica
Parede lateral direita da aorta ascendente (área será submetida a alta pressão hidráulica)
Fatores de risco de Dissecção aórtica aguda
HAS (principal fator de risco), doença do tecido conjuntivo, trauma
Quadro clínico da Dissecção Aórtica Aguda
Dor torácica muito intensa, com irradiação e achados que dependerao da topografia acometida:
- Aorta Ascendente: causa dor em região anterior do tórax. IAM (por dissecção do ostio das coronárias), insuficiência aórtica (por lesão da valva aórtica), tamponamento cardiaco (sangue cai para dentro do saco pericárdico)
- Arco Aórtico: Subclávia (diferença de PA entre os dois membros), carótida (sincope, AVEi)
- Aorta Descendente: dor em região interescapular. Causa Hemotorax, isquemia mesenterica, isquemia renal
Obs.: a dor pode migrar de acordo com a progressao da dissecção.
Qual o território de lesão mais grave da dissecção aórtica aguda
Em território de aorta ascendente. Preferir abordagem cirúrgica.
Diagnóstico da Dissecção Aórtica Aguda
Devemos procurar pela falsa luz.
- Estável: AngioTC, RMN
- Instável: ECO TE
Classificação da dissecção Aórtica aguda
- DeBakey: I (aorta inteira), II (ascendente), III (descendente)
- Stanford: A (ascendente), B (descendente)
Tratamento clínico da Dissecção Aórtica Aguda
O tratamento clínico deve ser iniciado no momento da suspeita clínica!
- Alvos: controle da PA (deixar a aorta menos “dura”) e controle de FC (controlar o estresse causado pela Bomba)
PAS <110-100 e FC <60
- Como fazer?
Betabloqueador (esmolol, Labetalol, propranolol +- Nitroprussiato de sódio
Obs.: primeiro deve ser feito o betabloqueador, pois se a vasodilatacao for feita antes pode gerar uma taquicardia reflexa, piorando a dissecção.
Obs.: lembrar do controle da dor, com uso de morfina
Tratamento cirúrgico da dissecção Aórtica aguda
Operar os mais graves.
Stanford A = sempre
Stanford B = nos casos mais complicados
Pericardite aguda
Inflamacao dos folhetos pericardicos, que pode ter evolução aguda ou subaguda/cronica
Manifestações clínicas da Pericardite Aguda
- Dor torácica de localização precordial ou retroesternal, continua
- Dor pleuritica (piora com inspiração profunda e tosse)
- Dor que piora com o decúbito dorsal e melhora sentado com o tronco inclinado para frente (posição genupeitoral)
Obs.: quando a pessoa deita, estica o pericardio e piora a dor. Quando sente, ele encolhe e melhora. - Dispneia: pela irritação subjacente da pleura parietal, causando incursões respiratorias superficiais
Achado característico no exame físico da Pericardite Aguda
Atrito pericardico (som áspero sistólico e diastólico, principalmente no bordo esternal esquerdo)
Causas de Pericardite Aguda
- Idiopática ou viral: mais comum, causada pelo Coxsackie B, apresenta prodromos de quadro viral. O quadro é brando, autolimitada.
- Pos IAM
- Piogenica: febre alta, calafrios, prostração. Pode ser infecção por contiguidade ou via hematogenica. Tratamento com drenagem e ATB.
- Urêmica: escórias nitrogenadas irritam diretamente os folhetos pericardicos, tornado-os friáveis e propensões a hemorragia.
- Autoimune: AR, Lúpus
Diagnóstico da Pericardite Aguda
- Rx de Tórax: coração em moringa -> pelo derrame pericardico causado na inflamacao
- ECG: Supra de ST difuso, côncavo ( :) ), infra de PR (DxD de supra de IAM :( )
- ECO: Derrame pericardico
Pericardite Constrictiva
Calcificação do pericardico, causando perda de sua elasticidade. Ocorre Secundario a processos inflamatórios, como infeccao previa por tuberculose.
TTO: pericardiectomia
Complicação da pericardite
Tamponamento cardiaco -> tríade de beck, pulso paradoxal
Tratamento de pericardite
AINES +- Colchicina / corticoide (casos refratários)
Síndrome de Tietze
Costocondrite
Dor a digito pressão, inflamacao da articulação costocondral, episódios recorrentes
- TTO: repouso, gelo local, AINE
Espasmo Esofagiano Difuso
- Contrações intensas, exacerbadas, difusas e ineficazes
- Clinica: dor pos prandial, parece coronária (pode ser deflagrada com exercício), melhora com uso de nitrato, testes cardíacos normais
- Diagnóstico: Esofagografia baritada (saca rolhas). Padrão ouro = esofagomanometria
- Tratamento: nitratos, antagonista de cálcio, antidepressivo, sildenafil, botox.
Se refratario = esofagomiotomia longitudinal
Doença isquemica do miocárdio
Desequilíbrio entre a demanda e a oferta de O2 ao miocárdio. O grande violão é a aterosclerose.
A aterosclerose determina uma redução progressiva do lumen da coronária, mas que não implica sintomatologia imediata.
A sintomatologia clássica da doença coronariana vai ser primeiro aos esforços, quando aumenta a demanda de O2.
Angina Pectoris
- Dor/desconforto retroesternal + desencadeada por esforço /estresse emocional + melhora com repouso/uso de nitratos
- Se 3 = angina típica
Se 2 = angina atípica
Se 1 ou 0 = dor torácica não cardíaca
Obs.: Angina atípica é mais encontrada em mulheres, idosos, diabéticos
Obs.: Equivalente anginoso: dispneia, vertigem, sintomas dispépticos
O que fazer após a caracterização da angina
Classificar o paciente de acordo com a evolução do quadro (agudo/crônico) em:
- Angina Estável
- Sd coronariana aguda sem supra de ST (angina instável, IAM sem supra de ST)
- Sd coronariana aguda com supra de ST
Angina de Prinzmetal
Angina instável provocada por um vasoespasmo coronariana súbito, de caráter oclusivo, e que se apresenta como uma síndrome coronariana aguda (dor anginoso de forte intensidade) e supra de ST no ecg. Tanto a angina quanto o supra são transitórios,durando alguns minutos e podem ser revertidos com nitrato sublingual ou nitroglicerina venosa.
Não pode tratar com beta bloqueador, só antagonista de canais de cálcio!!
Isquemia Silenciosa
Episódios isquemicos assintomáticos, demnostrado por alterações dinâmicas do segmento ST e onda T. Muitas vezes é reconhecido nos testes de esforço.
Angina estável
- Definição: lesão obstrutiva coronariana com perda da reserva (capacidade da coronária de preservar o fluxo)
Dor ou desconforto retroesternal (<15min), piora com estresse ou esforço (gasta a reserva coronariana) e melhora com o repouso/uso de nitrato
Limiar anginoso
Quantidade de esforço que desencadeia a angina
Causa da angina
Principal responsável é a aterosclerose, mas pode ser de origem Trombotica, Embolica, obstrutiva, anomalias congênitas
Abordagem diagnostica da Angina Estável - ECG de repouso
Primeiro passo.
Já se encontra alterado em apenas 50% dos casos. Não afasta o diagnóstico. Geralmente apresenta achados inespecificas, como alteração de repolarizacao, sobrecarga. No repouso o coração está usando toda a reserva que tem. Quando é feito esforço, evolui com piora.
- Achados mais específicos: onda T simétrica e pontiaguda e desnivelamentos do segmento ST (falam a favor de doença isquemica)
Abordagem diagnostica da Angina Estável - Teste Ergométrico
A isquemia é provocada a partir do aumento da demanda miocárdica de O2 ou pela redução do fluxo coronariano com a vasodilatacao de outros sítios.
- Teste positivo: infra de ST >= 1mm (retificado ou descendente)
- Limitações: física, ECG de base alterado (HVE, BRE)
Abordagem diagnostica da Angina Estável - Perfusão miocárdica por Radionuclideos (cintilografia/ PET de esforço e repouso)
- Indicações principais: ECG basal que impede interpretação do TE, TE inconclusivo, necessidade de identificar com maior precisão a artéria culpada.
- Teste positivo: defeito na perfusão durante o esforço.
- Vantagens: localiza melhor a lesão. Avalia a viabilidade miocárdica (defeito reversível = viável, defeito irreversível = inviável).
- Limitação: física
O que fazer quando o paciente em investigação de Angina Estável necessita de teste de esforço mas apresenta limitação física?
Teste de estresse farmacologico:
ECO com dobutamina / Cintilografia com dipiridamol
Abordagem diagnostica da Angina Estável - Testes Anatômicos
Devem ser utilizados apenas nos pacientes de probabilidade intermediaria para doença coronariana, em que os testes iniciais não conseguiram definir o manejo mais apropriado.
- AngioTC de coronárias: é o teste de escolha, mais utilizado, é mais validado. Analisa o score de cálcio depositado nas coronárias. Tem alto valor preditivo negativo (se estiver normal = não tem obstrucao!)
- AngioRM de coronárias: qualidade de imagem melhor, avalia o coração (fibrose, hipertrofia). Pouco disponível.
Abordagem diagnostica da Angina Estável - Cinecoronarioangiografia (CAT)
- É o exame padrão ouro no estudo das coronárias. Teste invasivo. Capaz de definir com detalhes a anatomia coronariana, a presença e a gravidade das lesões obrstrutivas, a natureza da obstrucao, a extensão das colaterais e o fluxo sanguíneo coronariano.
- Objetivo: avaliar a gravidade e avaliar a melhor forma de intervir sobre a lesão culpada
- Indicações: angina limitante e refratária ao tratamento clínico otimizado; diagnóstico incerto após testes não invasivos; testes de alto risco - isquemia com pouca carga no esforço, múltiplos déficits de perfusão.
Análise complementar ao CAT - a lesão encontrada é realmente a lesão culpada?
Refinamentos para o CAT
- Angiografia Quantitativa: uso de medidas computadorizadas para diminuir o fator humano no laudo do CAT
- USG intravascular: avaliar o interior da parede, delineando a morfologia e a distribuição da placa.
- Reserva de Fluxo Fracionada (FFR): avaliar se ainda tem reserva coronariana ou se já perdeu. Vê a pressão antes e depois da obstrucao. Alterada se FFR <= 0,8
Drogas capazes de alterar desfecho na cardiopatia isquemica
Antiagregante plaquetario, estatina, betabloqueador e IECA.
Alvos que devemos atuar na Angina estável
- Baixa perfusão coronariana = controlar a obstrucao - terapia antirtrombotica
- Alta demanda miocárdica de O2 = controlar a PA e FC - terapia anti isquemica
Terapia Antitrombotica na abordagem a Angina Estável
- AAS (ou inibidor de ADP = clopidogrel): inibir a formação do tampão plaquetario
- Estatina: estabilizar a formação da placa de ateroma, diminuir inflamacao.
Terapia Antiisquemica na abordagem a Angina Estável
- Betabloqueadores: diminuem o consumo miocárdico de O2 por diminuir a contratilidade do miocárdio e por diminuir a frequência cardíaca.
- IECA: reduz a pos carga e inibe o efeito direto da angiotensina no miocárdio. Indicado em: HAS, DM, IC, dça renal ou vascular.
- Nitrato: promove apenas o alívio sintomático. Faz vasodilatacao sistemica, com redução do retorno venoso e diminuição da pressão de enchimento ventricular.
Pode ser usada VO ou SL (SOS).
Cuidado com associação com Viagra (risco de hipotensao grave). A dosagem deve ter um espaçamento noturno, para recuperação do mecanismo enzimático que degrada os nitratos.
Resumo do tratamento clínico da angina estável
ABC!!
Aas, betabloqueador, colesterol e captopril.
Tratamento intervencionista na Angina Estável
“Se não responde ao tratamento deve ser mais grave”
- indicar terapia intervencionista sempre que a lesão for grave ou refratária ao tratamento.
Cirurgia X Angioplastia
- Preferir a cirurgia quanto mais grave for a lesão: Tronco, DA proximal, trivascular, multiarterial com DM, disfunção do VE
Síndrome Coronariana Aguda
- Definição: dor prolongada (>20min - podendo existir há uma semana), instalação rápida, em crescendo (frequência e duração maiores que o usual), ocorre com pequeno esforço/repouso, podendo vir associado a náuseas, vômitos, diaforese.
- Como ocorre: a placa de ateroma instabiliza-se e rompe, expondo o seu cerne, predispondo a formação Trombotica no local (aterotrombose), podendo causar oclusão total ou subtotal da artéria.
Obs.: o ECG realizado nos primeiros 10 minutos é que será o definidor de conduta!
Síndrome coronariana aguda e os seus tipos
O processo patológico é o mesmo: placa de ateroma instável. Deve ser realizado ECG (nos primeiros 10min) e dosagem de troponina (0-1-3h). A evolução dependerá do grau de obstrucao da placa de ateroma.
- Obstrucao total: IAM transmural - ECG com supra de ST - Troponina (+)
- Obstrucao parcial: angina instável ou IAM subendocardico - ECG sem supra de ST - troponina -/+
Diferença entre angina instável e IAM subendocardico
Os dois baseiam-se no mesmo processo fisiopatológico, mas no IAM a isquemia é mais duradoura, ou mais intensa, levando a necrose da parede local. Na angina instável não há necrose, e por isso não se elevam os marcadores.
Síndrome coronariana aguda sem Supra de ST - achados no ECG
Pode estar normal, apresentar alterações crônicas ou alterações novas (principalmente no segmento ST e onda T)
- Infra de ST >=0,5mm ou onda T invertida >=2mm
Abordagem da Síndrome coronariana aguda sem Supra de ST - estratificação de risco
É importante a estratificação de risco do paciente (risco de evoluir para evento mais grave ou óbito em menos de 30 dias) para definir se o tratamento será mais ou menos agressivo
Pode usar o TIMI RISK, GRACE e PURSUIT
Abordagem da Síndrome coronariana aguda sem Supra de ST - tratamento medicamentoso
O objetivo principal é estabilizar de imediato o trombo coronariano suboclusivo na artéria culpada. Isso evitaria a evolução para um trombo oclusivo e estabilizaria as demais placas coronarianas instáveis, por ventura presentes.
- Terapia Antitrombotica: AAS (2cp) + Antagonista de ADP (ticagrelor, clopidogrel (4cp)), Anticoagulação (Foundaparinux ou Enoxaparina), Estatina (atorvastatina)
- Terapia anti isquemica: betabloqueador (a ser iniciado nas primeiras 24h) +- Nitratos (VO ou IV - na presença de sintomas anginosos), IECA (a ser iniciado nas primeiras 24h)
- Angiografia (estratégia invasiva): Imediata (<2h), Precoce (<24h) e retardada (<72h)
NÃO FAZER FIBRINOLITICOS!!
Abordagem da Síndrome coronariana aguda sem Supra de ST - ABC
A = AAS, antagonista de ADP, anticoagulante, angiografia B = beta bloqueador C = captopril e colesterol
Obs.: O2 se Sat < 90%
Pode fazer morfina se dor refratária a betabloqueador e nitrato, mas leva a diminuição da absorção das outras drogas.
Abordagem da Síndrome coronariana aguda sem Supra de ST - Estratificação de risco e Tratamento Invasivo
- Risco muito alto (risco imediato): angina refratária, instabilidade hemodinâmica, arritmia grave (FV/TV) = invasiva imediata (até 2h)
- Risco alto (exame complementar): troponina elevada, alteração de ECG, GRACE >140 = invasiva precoce (até 24h)
- Risco moderado (comorbidades): DM, insuficiência renal ou cardíaca, revascularização previa = invasiva retardada (até 72h)
Irrigação do coração
- Coronária Direita: ventrículo direito, parede posterior, inferior e basal do septo
- Circunflexa: parede lateral
- Descendente Anterior: Parede Anterior, ápice do septo.
Obs.: em 70% dos pacientes a CD é a artéria dominante.
Aspectos básicos do ECG
- Plano horizontal (6): precordiais
V1, V2, V3, V4 = parede anterior
V5, V6 = Lateral baixa
V3R, V4R = VD
- Plano frontal (6):
D1 e AVL: lateral alta
D2, D3 e AVF: parede inferiorRegra máxima da cardiologia
Todo paciente com mais de 40-45 anos, que se apresenta com dor aguda entre a mandíbula e a região epigastrica pode estar infartando.
Síndrome Coronariana Aguda Com Supra de ST - Evolução do ECG
- Hiperaguda: ocorre supradesnivelamento (ponto PQ como referencia) do segmento ST >=1mm em duas derivações contíguas (exceto V2-V3 = >=2mm em homens e >=1,5mm em mulheres); Onda T apiculada.
- Fase Subaguda: surgimento de onda Q, pode ter supra de ST (em abobada), onda T fica negativa.
- Fase Crônica: o ST fica nivelado, onda Q e onda T invertida indicam processo crônico.
Síndrome Coronariana Aguda Com Supra de ST - Localizando o infarto no ECG
- Parede Anterior: V1 a V4 - DA
- Parede Lateral Alta: D1 e AVL - Cx
- Parede Lateral Baixa: V5-V6 - Cx
- Anterior Extenso: V1-V6, D1 e AVL - TCE (DA + Cx)
- Parede Inferior: D2, D3, AVF - CD (70%)
- VD: V3R e V4R - CD
- Parede Dorsal: V7 e V8 - CD
Obs.: se encontrar infarto de parede inferior = pedir v3r e v4r, pois pode ser infarto de CD.
Obs.: se supra de ST em V1, mas não em V2 = pensar em infarto de VD.
Obs.: IMAGEM EM ESPELHO: Paredes opostas se refletem.
Parede anterior - Parede dorsal
Parede Lateral Alta - Parede Inferior
Sempre procurar o fenômeno com maior importância (ex.: supra). Um supra sempre vai ter um infra como espelho. Encontrou um infra = perguntar se pode ter imagem em espelho.
Ex.: se infarto de parede inferior, VD e Parede anterior com infra = lembrar de imagem em espelho da parede dorsal
Tipo de infarto mais grave
O infarto do tronco de CE leva imediatamente ao choque cardiogênico, logo seguido de óbito (infarto fulminante)
Marcadores de Necrose Miocárdica
- CKMB: aumenta em 4-6horas, dura 48-72h
- Troponina: Cardioespecifica. Dura 7-14 dias.
Obs.: as duas elevam-se juntas
Dá-se preferência a troponina, por ser mais específica e mais sensível. O CKMB é especialmente útil no diagnóstico de reinfarto (2o pico)
Diagnóstico de IAM
- Elevação de troponina: + sintomas de isquemia, novo BRE, nova alteração de ST, onda Qm trombo em coronaria
2) PCR com sintomas isquemicos + alteração de ECG sugestiva de isquemia
Síndrome Coronariana Aguda Com Supra de ST - Terapia Medicamentosa
- Terapia Anti isquemica: betabloqueador +- nitrato (SL ou IV), IECA
Obs.: betabloqueador não pode ser usado se sinais de insucificiencia cardíaca, baixo débito
No infarto de VD não usar nitrato, diurético e morfina - Terapia Anti Trombotica: AAS + antagonista de ADP (ticagrelor, clopidogrel), anti coagulante (heparina não fracionada), estatina (atorvastatina)
Obs.: se for submeter o paciente a trombolíticos = nao pode fazer ticagrelor
Se angina refratária a betabloqueador e a nitrato = pode fazer morfina
Síndrome Coronariana Aguda Com Supra de ST - Terapia de Reperfusao Miocárdica
É a melhor terapia para o iam com supra. A melhor técnica é angioplastia.
- Indicações: início da dor (Delta T) <12h e supra de ST/BRE novo.
Obs.: se > 12h com persistência da dor = ainda pode tentar reperfundir
Se parar de sentir dor = significa que o miocárdio morreu
Síndrome Coronariana Aguda Com Supra de ST - Terapia de Reperfusao Miocárdica - Angioplastia
- Tempo limite: tempo porta-balão desde o primeiro contato médico <=90 min OU <= 120min desde o primeiro contato, se for necessária a transferência.
- Outras indicações: choque cardiogênico, pos reversão de pcr. Abordar apenas a lesão culpada.
Síndrome Coronariana Aguda Com Supra de ST - Terapia de Reperfusao Miocárdica - Trombolíticos
- Caso o tempo estimado para Angioplastia demore muito mais que o indicado / não possa realizar Angioplastia = realizar Trombolitico.
- Deve ser realizado dentro de até 30 minutos após a chegada a unidade, salvo contraindicações.
- Opções: tencteplase (TK - de escolha por ser dose única), alteplase (tPA), estreptoquinase (SK)
- Critérios de reperfusao: todos os pacientes idealmente deveriam ser submetidos ao CAT para avaliar se reperfundiu, mas pode ser avaliado clinicamente.
- Melhora da dor + melhora do supra de ST >50%. Se não apresenta os critérios de reperfusao após 1,5h = ICP de resgate
Conduta no IAM associado a uso de cocaina
Não pode usar betabloqueadores, pois há aumento serico das catecolaminas, e o bloqueio beta vai direcionar as catecolaminas aos receptores alfa, podendo causar vasoconstriccao importante.
O tratamento deve ser feito com Benzodiazepinico.
Síndrome Coronariana Aguda Com Supra de ST - Prognóstico Intrahospitalar
O principal determinante é a classificação de Killip, que analisa sinais clínicos de IVE. Depende do tamanho e reserva miocárdica previa. Killip I: sem IVE Killip II: estertores em base, b3 Killip III: EAP Killip IV: choque cardiogênico
Síndrome Coronariana Aguda Com Supra de ST - Complicacoes pos Infarto
- Hemodinamicas: choque cardiogênico, EAP. Atentar para o infarto de VD -> não podemos fazer nada que diminua o retorno venoso (diurético, nitrato ou morfina)
- Arritimia: atentar para FV (principal causa de óbito pre hospitalar). Uso de cardiodesfibrilador implantável (CDI) em pcr, TV sustentada, FE<30%
- Mecânica: rotura de cordoalhas (sopro sistólico em foco mitral), CIV -> sopro em bordo esternal esquerdo. CD = cirurgia
- Doloroso: pode ser reinfarto, pericardite (Aguda = primeiros dias, pericardio inflamado por contiguidade; Dressler = pericardite tardia por anticorpos gerados na isquemia)
