Perioperatório Flashcards
Importância do preparo pre operatório
Não existe risco ZERO em cirurgia. Todo procedimento envolve 3 tipos de risco: o risco do ato operatório em si, o risco anestésico e o risco do próprio paciente. O risco do ato operatório e o risco anestésico são inerentes ao procedimento. O risco do paciente é que será individual e variará de acordo com cada um.
O risco operatório (do paciente) é o que apresenta maior impacto na evolução do doente (intra e pos operatório) e deve ser reduzido ao mínimo possível, através de uma avaliação detalhada. -> exames pre operatórios, avaliação do risco cirúrgico, medicações de uso crônico, profilaxia TVP/TEP, profilaxia antibiótica
Objetivo do preparo pre operatório
Identificar e quantificar qualquer comorbidade que tenha impacto na evolução cirúrgica do paciente
Anamnese e exame físico ajudam a direcionar a investigação para alguma condição clínica
Exames complementares na avaliação pre operatória
A solicitação de múltiplos exames caros e detalhados na busca por doenças não diagnosticadas não é custo efetiva e não deve ser realizada.
Os exames a ser solicitados dependem do paciente e do tipo de cirurgia
Exames complementares na avaliação pre operatória acordo com o paciente
Idade. Exame. <45a. ------ 45-54a. Ecg para homens 55-70. Ecg + hemograma >70a. Ecg + hemograma + Eletrolitos + função renal + glicemia em jejum
Obs.: outros exames podem ser solicitado a depender da patologia de base.
Exames complementares na avaliação pre operatória acordo com a cirurgia
Várias são as indicações de exames específicos em diferentes cirurgias, mas, em geral:
- Coagulograma: estimativa de perda >2L, cirurgia cardíaca, cirurgia torácica, neurocirurgia
- Rx de Tórax: cardíaca e torácica
Avaliação do risco cirúrgico (revisão de sistemas)
Na pratica são avaliados o sistema cardiovascular, renal, pulmonar e hepático, afim de minimizar os riscos operatórios
Em prova de residência é avaliado só o risco cardiovascular
Avaliação do risco cardiovascular pre operatório
A doença cardiovascular é a principal acusa de mortalidade durante as cirurgias não cardíacas. O evento mais temido é a síndrome coronariana aguda que pode acontecer antes, durante ou após o procedimento. Geralmente está relacionado déficit de oferta de oxigênio e nutrientes.
Para evitar a ocorrência da síndrome coronariana isquemica é necessário estratificar o paciente de acordo com o risco e a partir daí traçar conduta.
Índice de risco cardíaco revisado (IRCR)
Avalia marcadores clínicos de risco cirúrgico
1) Coronariopatia
2) Insuficiência cardíaca
3) DM em uso de insulina
4) Doença cérebro vascular (AVC ou AIT)
5) Insuficiência renal crônica (Cr >2)
6) Cirurgia de alto risco: torácica, abdominal ou vascular supra inguinal
- <2 preditivos = cirurgia
>= 2 preditivos = avaliar a capacidade funcional (>=Mets?)
Sim = cirurgia
Não = teste de stress farmacologico (avaliar o desempenho do coração)
Normal? Cirurgia
Capacidade funcional
Significa os gasto energético diário do coração.
< 4Mets: comer, vestir, andar (cuidados próprios)
4-10 Mets: subir um lance de escada, andar rápido, trabalho doméstico
>10 Mets: esportes
Obs.: para aguentar uma cirurgia o coração precisa aguentar pelo menos 4 Mets
Resumo do estado clínico do paciente na avaliação pre operatória (ASA)
ASA I = saudável
ASA II = doenca sistemica sem limitação. Ex.: HAS controlado, DM controlado, tabagismo
ASA III = limita mas não incapacita. Ex.: HAS não controlado, DM não controlado, infarto previo
ASA IV = limita e incapacita. Ex.: IC grave
ASA V = moribundo. Expectativa de vida <24h. Aneurisma de aorta roto, AVEh com aumento da PIC
ASA VI = morte encefálica
Obs.: se cirurgia de emergência adicionar o sufixo E.
Forma de minimizar o risco cardiovascular em cirurgia
Se IRCR >= 3 = avaliar início de beta bloqueador.
Deve ser iniciado em tempo hábil para titular a droga. Se já fizer uso crônico e for bem tolerada, deve ser mantido.
Medicações de uso crônico que podem ser mantidas no preparo pre operatório
- Manter (inclusive no dia):
- Corticoide (uso crônico, >3m): devido à resposta metabólica ao trauma é necessária maior concentração serica de cortisol. Faz hidrocortisona IV. Começa na indução anestésica e se mantém 8/8h por até 2d.- Anti hipertensivos: o aumento da PA significa aumento do risco de sangramento. Atenção ao uso do diurético, pode levar a hipoglicemia.
- Insulina: a hiperglicemia aumenta o risco de infecção. No dia da cirurgia devesse suspenso, pois o paciente estará em jejum, podendo causar hipoglicemia. -> fazer NPH 2/3 da dose noite e 1/2 da dose manhã.
Medicações de uso crônico que devem ser suspensas no preparo pre operatório
- AAS/Clopidogrel: pelo aumento do risco de sangramento devem ser suspensas 7-10 dias antes da cirurgia. Se for coronáriopata pode manter o AAS.
- Anticoagulante (Warfarin): suspender 5 dias antes da cirurgia e iniciar heparina, sendo suspensa no dia da cirugia (HNF 6h e HBPM 24h). Reiniciar a heparina 24-48h após a cirurgia.
- AINES: suspender 3-5 dias antes
- Hipoglicemiante oral: pode ser suspenso no dia (sabinston) ou 24-48h antes (brasil)
Importância da profilaxia TVP/TEP no perioperatorio
A maior parte das corujas implica imobilidade parcial ou total, durante o ato ou no pós operatório, levando a estase venosa.
A lesão vascular direta por trauma cirúrgico também é comum e a REMIT favorece a ativação endotelial e formação de um estado trombogenico.
Como deve ser feita a profilaxia TVP/TEP no pre operatório
- Risco muito baixo: cirurgia ambulatorial -> deambulação precoce
- Risco baixo: cirurgia >45min, veia central, restrição >72h, cancer-> não farmacológica (compressor pneumático intermitente, meia elástica)
- Risco Moderado: 2 anteriores, TVP/TEP previo, cardíaca, torácica -> farmacológica (enoxaparina 40mg sc 1x ao dia, HNF 5000UI sc 8/8h e/ou não farmacológica
- Risco alto: ortopédica de quadril/joelho; oncológica de abdome, pelve -> farmacológica e não farmacológica
Profilaxia antibiótica na cirurgia
- Objetivo: evitar a infecção de ferida operatória (principalmente o Staphylo)
- O ATB ideal vai variar de acordo com os patógenos mais encontrados no sítio cirúrgico
- O ATB deve ser administrado 30-60 minutos antes da incisão, de forma que tenha seu nível serico máximo no momento de início da cirurgia. A repetição da dose vai variar de acordo com a meia vida do fármaco e o tempo do procedimento.
Profilaxia antibiótica no perioperatorio - Como fazer:
- Limpa: não penetra trato respiratório, TGI ou urinário. Ex.: ortopédica, hérnia, mastectomia, cardíaca, neurocirurgia. A princípio não precisa de profilaxia. Exceto: corpo estranho inserido, neurocirurgia (se infectar é muito grave), cardíaca (risco de mediastinite)
- Limpa-contaminada/Potencialmente contaminada: penetra trato corporal de forma controlada. (Na ausência de infecção e sem extravasamento anormal de líquidos). Ex.: colelitiase . Direcionar profilaxia de acordo com a flora local. Geralmente se faz cefazolina. Exceto: cirurgia de reto ou colo = gram negativo e anaeróbio (genta e metronidazol).
- Contaminada: penetra o trato com inflamacao ou extravasamento. Ex.: colecistite. Profilaxia igual a potencialmente contaminada.
- Infectada: presença de infecção cavitaria. Ex.: …ites abdominal supurada, contaminação fecal. Ex.: ATB terapia.
Importância da anestesia
Capaz de fornecer analgesia (bloqueio de estímulo da dor), relaxamento muscular, diminuição da consciência com amnésia, e bloqueio neurovegetativo (o estímulo simpático durante a anestesia eleva a fc e pa, podendo causar um infarto).
Avaliação pre anestésica
Antecipação dos fatores complicadores do ato anestésico
Avaliação das vias aéreas na pre anestesia
O acesso às vias aéreas é etapa fundamental no plano anestésico, podendo prever dificuldade de acesso a elas antes da cirurgia
Mallampati
Avaliação da língua em relação a cavidade oral
1: pilares amigdalianos
2: abertura da orofaringe
3: palato mole e base da uvula
4: palato duro
1 e 2 = fácil realização.
3 e 4 = difícil
Drogas utilizadas para analgesia na anestesia
Opioides, anestésico local
Drogas usadas para diminuir consciência na anestesia
Halogenados inalatorios, hipnóticos IM (Propofol, etomidato, opioides)
Drogas usadas para relaxamento muscular na anestesia
Succinilcolina, rocuronio, anestésico local
Drogas utilizadas para bloqueio neurovegetativo na anestesia
Opioides, anestésico local
Técnica anestésica - Anestesia local
Bloqueia a propagação de impulso neuronal (ex.: senstivo, motor, autônomo)
Pode fazer anestesia local tópica, infiltração local, bloqueio nervoso periférico e bloqueio do neuroeixo.
Anestesia do neuroeixo
Interrupção da transmissão de impulsos somáticos, aferencia sensitiva pela medula e impulsos autonômicos através da injeção de anestésicos locais.
Pode levar a hipotensao pelo bloqueio autonômico.
Raquianestesia
Infusão de anestésico local no espaço subaracnoide
Entra em contato com todas as fibras daquele segmento para baixo.
Menor quantidade de anestésico (contato direto com as fibras)
Menor duração da anestesia.
Efeitos adversos: hipotensao (pelo bloqueio autonomico), aumento da pressão intracraniana e cefaleia (pela perda de liquor através do sítio de puncao - cefaleia que melhora com decúbito e piora com posição ortostática)
Bloqueio peridural
Anestesia realizada no espaço peridural. Faz um bloqueio segmentar -> so pega as raízes que saem de determinada altura. Pode infundir maior quantidade de anestésico, maior duração (pode colocar cateter para infundir mais)
- Efeito adverso: hipotensao
Fases da anestesia geral
Indução, manutenção e emergência
Deve ser a técnica de escolha em pacientes instáveis hemodinâmicamente
Indução da anestesia geral
Uso de hipnóticos IV e/ou halogenados inalatorios -> ventilacao sob máscara -> bloqueio neuromuscular + opioides-> intubação orotraqueal.
Obs.: após o bloqueio neuromuscular o paciente não conseguirá mais ventilar espontaneamente
Obs.: paciente com estômago cheio não pode ser ventilado sob máscara, pelo risco de induzir broncoaspiracao -> após o hipnótico faz logo o bloqueio neuromuscular = intubação de sequência rápida (técnica de escolha em pacientes vítima de trauma)
O que aumenta e o que diminui na resposta ao trauma
Aumenta tudo que tenha relação com catabolismo (oferecer água e glicose ao organismo)
Elevação: cortisol, catecolaminas, glucagon, gh, aldosterona, ADH
Redução: insulina
É possível impedir o catabolismo exacerbado oferencendo cota mínima de glicose ao paciente (400Kcal) - 1g de glicose = 4Kcal
Depois de Liberados os hormônios causam ileo paralitico, Oligurica funcional, alcalose mista, hiperglicemia, elevação discreta da temperatura, anorexia
Fatores endócrinos relacionados ao remit
IL1 e TNF alfa
Como minimizar o REMIT?
Uso de bloqueio de neuroeixo e videocirurgias
Seroma na ferida operatória
Presença de linfa no tecido subcutâneo
Prevenção: dreno
Tratamento: compressão ou aspiração (puncao para aspiração)
Hematoma em ferida operatória
Coleção anormal de sangue no tecido subcutâneo de uma incisão recente ou nos espaços gerados pela retirada cirúrgica de órgãos
Risco: infeccao secundaria
Tto:
- Se for pequeno: reabsorve espontaneamente
- se for volumoso: reabrir, drenar e fechar.
Deiscência aponeurotica
Normalmente ocorre em 7-10 dias após a cirurgia. Saída de líquido cor salmão pela FO, risco de evisceração.
Tratamento = reoperar
Obs.: procurar foco infeccioso que tenha sido o causador da deiscência.
Complicação pos operatória - infecção de sítio cirúrgico
Infecção presente em qualquer localização ao longo do trajeto cirúrgico após realização de um procedimento.
Pode ocorrer em <30d do procedimento cirúrgico ou <1a se colocação de corpo estranho (ex.: tela).
Pode ser superficial ou profunda
Infecção superficial de sítio cirúrgico
É o tipo mais comum. Restrita a pele e subcutâneo.
Clínica: flogose + dor + febre + drenagem purulenta.
Tratamento: retirar pontos, drenar e lavar.
Infecção profunda de sítio cirúrgico
Acomete fáscia e músculo, independente do acometimento de subcutâneo.
Clínica: febre + dor + flogose + drenagem purulenta + crepitação ao exame físico
Tratamento: retirar pontos, drenar, lavar, início de ATB
Febre no perioperatorio
Pode ser causada por infecção pre-existente, reação a droga ou Transfusao, hipertermia maligna, REMIT.
- Até 72h pos operatória: ATELECTASIA (relacionada com cirurgia abdominal, é frequente a hipoventilacao por receio ou dor. Tto: fisioterapia respiratória); infecção necrosante de ferida operatória (Streptococcus, Clostridium)
- Após 3 DPO: infecção (de FO, pneumonia, Itu), TVP
Hipertermia maligna
Crise hipermetropia potencialmente fatalmente,amovestes durante ou após exposição a determinados anestésicos,muque ocorre apenas em indivíduos susceptíveis.
Síndrome muscular Hereditaria fármaco induzida. A pessoa só descobre depois que tem após ser exposta.
Drogas relacionadas a hipertermia maligna
Anestésicos inalatorios (halogenados) e succinilcolina,
Mecanismo e clínica da hipertermia maligna
Ocorre aumento de cálcio muscular, que leva a contração muscular com hipermetabolismo do músculo
Causa: hipertermia (aumento de 1oC a cada 5 min), hipercapnia (acidose), rabdomiolise (aumento de K e enzimas musculares)
Tratamento da hipertermia maligna
Cessar exposição, resfriamento e hco3
Antídoto: dantrolene
Cicatrização de ferida operatória
- Inflamatoria: marcada com o início da hemostasia. Presença de neutrofilos e macrofagos. Dura +- 4 dias.
- Proliferativa ou regenerativa: deposição de colágeno pelos fibroblastos +-12 dias
- Maturação ou remodelação: tecido cicatricial propriamente dito. Contraem a ferida
Principal fator que prejudica a cicatrização de feridas
Infecção
Cicatrização anormal de feridas
- Queloide: excesso de colágeno (fibroblastos), ultrapassa os limites da cicatriz, surge com >3m. Aparece mais acima das clavículas, dorso e lobo da orelha. Não regride espontaneamente, é refratária ao tratamento.
- Cicatriz Hipertrofica: excesso de colágeno (fibroblastos). Não ultrapassa os limites da cicatriz. Geralmente ocorre após 4 semanas. Mais comum em áreas de tensão ou superfícies flexoras. Regressão espontânea.
