Síndrome Álgica 1 - Dor Abdominal Flashcards
1
Q
Dor parietal ou somática
A
Aguda, bem localizada, percebida nos dermatomos correspondentes a área que recebeu o estímulo
2
Q
Dor visceral
A
Dor mal localizada, insidiosa, persistente. Pode vir acompanhada de resposta vagal. A dor é percebida no segmento medular em que o nervo espinhal se insere
3
Q
Sinal de Jobert
A
Timpanismo sobre o fígado
4
Q
Os 4 passos na abordagem do Abdome Agudo
A
1- avaliar instabilidade hemodinâmica
2- analgesia
3- descartar gravidez e doença pélvica
4- decidir se é caso clínico ou cirúrgico
5
Q
3 indicações clássicas de cirurgia em abdome agudo
A
Peritonite, obstrução completa e isquemia
6
Q
Saturnismo
A
Intoxicação pelo chumbo
7
Q
Fontes de exposição ao chumbo
A
Mineradores, tintas, baterias, indústria automobilística, projéteis, destilados clandestinos
8
Q
Mecanismo de toxicidade do chumbo
A
Interfere no metabolismo do heme, acumulando mediadores tóxicos (porfiria) = porfiria adquidirida
9
Q
Achados clínicos mais característicos da Intoxicação pelo Chumbo
A
3 A’s:
Abdome: dor (cólica, difusa e recorrente), náuseas, vômitos e anorexia
Anemia: pontilhados basofilicos e hipo/micro
Amnésia: encefalopatia e dificuldade de concentração
10
Q
Achados menos característicos da intoxicação pelo chumbo
A
Nefrite intersticial, gota, HAS, infertilidade e linha gengival de Burton
11
Q
Linha gengival de Burton
A
Linha de chumbo na gengiva
12
Q
Diagnóstico da intoxicação pelo chumbo
A
Dosagem de chumbo serico
13
Q
Em que consiste o tratamento da intoxicação pelo chumbo?
A
Interromper exposição + quelante de chumbo (EDTA)
14
Q
Definição de Porfiria
A
Doença adquirida ou hereditária, causada pelo acúmulo de porfirina ou seus precursores em diversos compartimentos, quando faltam algumas enzimas necessárias a síntese do heme
15
Q
Deficiência de uroporfirinogenio descarboxilase
A
Porfiria cutânea tarda
16
Q
Clínica da porfiria cutânea tarda
A
Lesao de pele em áreas expostas ao sol
17
Q
Deficiência parcial da enzima HMB-sintase
A
Porfiria Intermitente Aguda
18
Q
Consequência da deficiência de HMB sintase na porfiria
A
Acúmulo de ALA e PBG (precursores)
19
Q
Quais fatores podem desencadear porfiria intermitente aguda?
A
Álcool, tabagismo, drogas, barbitúricos, estresse
20
Q
Como se manifesta a porfiria intermitente aguda
A
Surtos por toxinas neurotóxicas. Dor abdominal, alterações neuropsiquiatricas, aumento de atividade simpática (HAS), convulsão, neuropatia periférica.
21
Q
Diagnóstico da porfiria intermitente aguda
A
Dosagem urinária dos precursores da HMB sintase: ALA e PBG
22
Q
Em que se baseia o tratamento da porfiria imtermitente aguda
A
O tratamento baseia-se na não formação de ALA (precursor relacionado com a patologia). Pode ser usado heme (“enganar” a cascata) ou soro glicosado (desviar a cascata para a via metabólica)
23
Q
Agente etiológico da febre tifoide
A
Salmonella typhi ou paratyphi
24
Q
Formas de transmissão da Febre Tifoide
A
Fecal oral. Água e alimentos contaminados. Portadores crônicos podem transmitir ao preparar alimentos.
25
Fisiopatologia da Febre Tifoide
Não destruição gástrica -> chega ao intestino -> penetra na música -> fagocitose nas placas de peyer -> bacteremia -> aloja-se nos órgãos reticuendoteliais
26
Quadro clínico e evolutivo da febre tifoide
1a e 2a semana: bacteremia -> febre, sinal de faget, dor abdominal
2a e 3a semana: resposta imune + hiperatividade -> hepatoesplenomegalia, roséolas, torpor (atividade das citocinas)
4a semana: convalescência -> 5% vira portador crônico
27
Sinal de faget
Bradicardia relativa em pacientes com elevadas temperaturas
28
Complicações da Febre Tifoide
Hemorragia digestiva e perfuração intestinal
29
Local onde fica alojada a bactéria causadora de febre tifoide nos portadores crônicos
Vias biliares.
30
Em que se baseia o diagnóstico da Febre tifoide? Qual o mais sensível?
Culturas. Pode ser hemocultura, coprocultura, mielocultura. O mais sensível é mielocultura.
31
Quais opções medicamentosas para tratamento da febre tifoide?
Gram neg entérico: Ciro ou ceftriaxone
De acordo com o MS: Cloranfenicol
Se choque/coma: dexametasona
32
Qual a grande causa de abdome agudo em geral?
Apendicite aguda
33
Fisiopatologia da apendicite aguda e sua evolução
Obstrução do lumen do apêndice (fecalito, hiperplasia linfoide) -> proliferação bacteriana e produção de muco -> distensão -> dor visceral -> obstrução vascular -> em 24-48h isquemia -> dor parietal
34
Característica da dor na apendicite aguda (quadro clínico)
Dor que se inicia na região periumbilical e depois de 12-24h se localiza em FID + anorexia, náuseas, vômitos, febre
35
Principal causa de obstrução do apêndice
Fecalitos
36
Ponto de McBurney e sua importância
Traçar linda entre umbigo e cristã ilíaca direita, o ponto de encontro entre o terço distal e o terço médio é onde mais provavelmente está localizado o apêndice.
37
Possíveis complicações da apendicite aguda
Necrose e perfuração. A perfuração pode formar abscesso localizado ou peritonite generalizada
38
Quais bactérias são as maiores representantes da flora bacteriana do apêndice?
As mesmas da flora colonica. Anaeróbios (bacterioides fragilis) e gram neg (E. Coli)
39
Sinal de Blumberg
Descompressão súbita dolorosa no ponto de McBurney
40
Sinal de Rovsing
Dor na fossa ilíaca direita após compressão da fossa ilíaca esquerda(peristalse reversa)
41
Sinal do obturador
Flexão da coxa e rotação interna do quadril. Sensível para apendicite pélvica.
42
Sinal de Dunphy
Dor em FID que piora com tosse
43
Sinal de Lenander
Temperatura retal > axilar em 1oC
44
Sinal de Aaron
Dor epigastrica referida durante palpacao do ponto de McBurney
45
Sinal do psoas
Dor provocada pela extensão e abdução da coxa direita com o paciente deitado sobre o lado esquerdo
46
Sinal de Ten Horn
Dor provocada pela tração do testículo direito
47
Sinal de Lapinsky
Dor a compressão na FID enquanto o pct ou o examinador eleva o mid esticado
48
Quadro clínico atípico de apendicite aguda ocorre em
Crianças, idosos, gestantes e obesos
49
Apendicite cronica ou recorrente
Ocorre mais em crianças. Obstrução parcial e intermitente da luz do apêndice.
50
Como dar o diagnóstico de apendicite aguda?
Alta probabilidade -> clínico
Probabilidade intermediária ou dúvida -> imagem
(Se homem, idoso ou não grávida = TC; se criança ou gestante = USG)
51
Padrão ouro para diagnóstico de apendicite aguda
Tomografia computadorizada
52
Achados no USG da apendicite aguda
Espessamento da parede do apêndice, barramento da gordura adjacente, não complacência com pressão
53
Imagem em alvo no USG
Apendicite aguda
54
Quando suspeitar de complicação na apendicite aguda e conduta inicial
Palpacao de massa ou evolução > 48h. Exame de imagem.
55
Em quais faixas etárias são mais comuns a presença de complicações na apendicite aguda?
Extremos de idade: crianças e idosos.
56
Incisões na apendicectomia aberta
Davis-Rockey: transversa
| McBurney: oblíqua
57
Principais complicações da apendicectomia
Infecção do sítio cirúrgico e obstrução intestinal
58
Apendicite simples e o tratamento
Apendicite não complicada e <48h. HV + ATB profilático +Apendicectomia
59
Casos de apendicite com suspeita de complicação e sua conduta
Presença de massa ou evolução > 48h. Realizar exame de imagem!
- sem complicações = apendicite simples
- fleimao (<4cm) = ATB + colonoscopia (4-6sem) + apendicectomia tardia
- abscesso (>4-6cm) = drenagem percutânea + ATB + colonoscopia (4-6sem) + apendicectomia tardia
Obs.: se peritonite difusa = HV + DHE + ATB
60
Como se caracteriza a doença diverticular dos cólons
Formação de diverticulos falsos em áreas de fragilidade colonica (inserção das artérias retas do cólon) na borda mesenterica.
61
Como ocorre o surgimento dos diverticulos nos cólons?
Dieta ocidental (pobre em fibras - bolo fecal fino e duro), maior pressão no lumen intestinal.
62
Quadro clínico da doença diverticular dos cólons
Assintomático. Mais comum em idosos.
63
Onde é mais comum a presença de diverticulos no cólon?
Cólon esquerdo (sigmoide)
64
Principais complicações da doença diverticular dos cólons e sua topografia
Sangramento (cólon D) e diverticulite (cólon E)
65
Definição de diverticulite
Inflamação pericolonica causada pela perfuração de um ou mais diverticulos
66
Clínica da diverticulite
Apendicite do lado esquerdo
67
Classificação de Hinchey
```
Evolução natural da diverticulite.
Estágio I = abscesso pericolico
Estágio II = abscesso pélvico
Estágio III = peritonite purulenta
Estágio IV = peritonite fecal
```
68
Como diagnosticar diverticulite aguda
CLÍNICO! Se houver duvidas: TC (padrão ouro) -> ajuda a classificar e a estabelecer o diagnóstico, além de avaliar complicações.
69
Principal diagnóstico diferencial da diverticulite
Câncer de retossigmoide
70
Melhor momento para realizar colonoscopia no quadro de diverticulite
4-6 semanas após resolução da inflamação
71
Tratamento da diverticulite não complicada
- Mínimo: dieta líquida + ATB VO
- Exuberante: dieta zero + HV + ATB IV
Ambas são consideradas estágio I
72
Tratamento da diverticulite complicada
- Abscessos (>4cm): drenagem percutânea + ATB IV + colonoscopia (4-6sem) + cirurgia eletiva . Estágio I ou II
- Obstrução/peritonite: cirurgia de urgência. Estágios III ou IV.
73
Indicações de cirurgia eletiva na diverticulite não complicada
Imunodeprimidos, incapaz de excluir CA, fistula, após o 2 episódio, <50a
74
Principal fistula da diverticulite
Fistula colovesical
75
Tipos de cirurgia na diverticulite
- Urgência: sigmoidectomia a Hartmann (sigmoidectomia + colostomia + fechamento retal + reconstrução do trânsito tardia)
- Eletiva: sigmoidectomia com anastomose primária
76
Ramos do Tronco Celiaco
Artéria hepática comum, artéria gástrica esquerda e artéria esplênica
77
Irrigação arterial intestinal
Tronco Celiaco, artéria mesenterica superior e artéria mesenterica inferior
78
Importância da vasculatura intestinal
Presença de intensa rede de colaterais, que suprem a irrigação em casos de isquemia. Mecanismo de auto regulação
79
Áreas intestinais mais propensas a isquemia pela falta de colaterais
Flexura esplênica (área de griffith) e junção retossigmoide (área de sudeck)
80
Apresentações da doença vascular do intestino
Isquemia colonica, isquemia mesenterica aguda e isquemia mesenterica cronica
81
Como ocorre a isquemia colonica
Acometimento de vasos pequenos e distais, causando doença mais localizada que caminha progressivamente das camadas mais internas até atingir toda a extensão da parede intestinal
82
Como pode se apresentar a isquemia colonica
- isquemia transitória: limitado a mucosa
- isquemia cronica: envolve até a muscular, causando ulcerações
- gangrena: afeta a integridade da parede intestinal que pode resultar em gangrena com perfuração e peritonite local
83
Clínica da isquemia colonica
Variável de acordo com o grau da isquemia. Em geral é autolimitada, mas pode ter febre + dor abdominal + hematoquezia
84
Melhor exame para diagnosticar isquemia colonica
Retossigmoidoscopia. Mucosa hemorrágica.
85
Tratamento da isquemia colonica
Suporte!!!
| Cirurgia se: peritonite, sangramento ou complicações crônicas
86
Artéria mais acometida na isquemia mesenterica aguda
Artéria mesenterica superior
87
Causas de isquemia mesenterica aguda
- êmbolos: cardiopatias emboligenica (FA, iam recente, válvulas)
- vasoconstriccao: isquemia não oclusiva (sepse, choque hipovolêmico, ICC, cocaina)
- trombo arterial: Doença vascular periférica
- trombo venoso: estado de hipercoagulabilidade (trombofilias, fator V de leiden, hipertensão porta)
88
Clínica da isquemia mesenterica aguda
Dor abdominal de forte intensidade desproporcional aos achados do exame físico; distensão de alças; aumento de peristalse; acidose metabólica; irritação peritoneo é achado tardio
89
Exame mais utilizado no diagnóstico da isquemia mesenterica aguda e seus achados
TC/AngioTC. Espessamento, dilatação e falha no enchimento
90
Padrão ouro no diagnóstico da isquemia mesenterica aguda
Angiografia.
91
Em que se baseia o tratamento da isquemia mesenterica aguda
- Suporte: HV, DHE, ATB, monitorização
- Embolo, trombo arterial e venoso: revascularização! Heparinizacao + laparotomia: embolectomia/trombectomia + avaliar alça
Pós operatório: papaverina (evitar espasmo arterial)
- Vasoconstriccao (não oclusiva): papaverina intra arterial. Laparotomia se refratario, irritação peritoneal.
92
Isquemia mesenterica cronica
A angina do abdome. Se apresenta nos momentos de maior demanda metabólica (digestão)
93
Quadro clínico da isquemia mesenterica cronica
Dor abdominal em cólica que surge após alimentação + emagrecimento por medo de se alimentar
94
Classificação clássica da pancreatite aguda
- Pancreatite aguda leve: restrita ao pâncreas
- Pancreatite aguda grave: acomete tecidos peripancreaticos por disseminação das enzimas do órgão -> pode evoluir com complicações: pseudocisto, necrose infectada, abscesso
95
Qual a enzima pancreática responsável por ativar a cascata de ativação das demais pro enzimas?
Tripsina.
96
Mecanismo fisiopatológico responsável pela pancreatite
Ativação das enzimas pancreáticas no interior do órgão. Auto digestão.
97
Principal responsável pela gravidade da pancreatite aguda
A resposta inflamatória sistêmica
98
Principais causas de pancreatite aguda
- Biliar: principal causa. <5mm.
- Alcoólica: principal causa de pancreatite cronica.
- drogas: ácido valproico, estrogênio, azatioprina
- pôs CPRE
- idiopática
- picada de escorpião: Trytius trinitatis
99
Quadro clínico na pancreatite aguda
Dor abdominal intensa, tipo barra, irradiação para dorso, início súbito até nível máximo, associado a fortes vômitos e náuseas
100
Retinopatia de Purtscher
Perda súbita da visão em casos de pancreatite aguda grave
101
Sinais clínicos clássicos da pancreatite aguda
Sinal de Cullen e Gray-Turner
102
3 causas de pancreatite aguda com amilase normal
- pancreatite por hipertrigliceridemia
- pancreatite cronica com alto grau de fibrose
- pancreatite grave com necrose intensa do órgão
103
Exames laboratoriais específicos da pancreatite
- Amilase: cai primeiro, se permanecer elevada por muito tempo é marcador de complicação, pouco específica, não tem relação com gravidade
- Lipase: mais específica, cai mais tardio, ajuda a dar diagnóstico tardio, não tem relação com prognóstico
104
Padrão ouro no diagnóstico de pancreatite aguda
Tomografia computadorizada. Realizar após 48-72h para avaliar presença de necrose. Se realizada inicialmente, repetir com 5 dias.
105
Critérios de Atlanta
Diagnóstico de pancreatite aguda. 2 dos 3.
- Clínico: dor abdominal em barra, náusea e vômitos
- Laboratorial: amilase ou lipase > 3x
- Imagem: TC + USG abdominal (colelitiase)
106
4 passos na abordagem da pancreatite aguda
1. Definir causa e gravidade
2. Definir tratamento
3. Acompanhar complicações
4. Antes da alta hospitalar
107
Definição de causa na pancreatite aguda
- biliar: avaliar CPRE
- alcoólica: exacerbação de quadro crônico
- medicamentosa: suspender o medicamento
108
Avaliação de gravidade na pancreatite aguda
- Leve: restrita ao parenquima pancreático
- Grave: extrapola o parenquima pancreático -> disfunção orgânica (choque, IR, IRpA), complicação local (necrose, abscesso), complicação sistêmica (CIVD, Hipocalcemia), Ransom >= 3 (mais facilmente aplicado), Apache II >= 8 (necessita de terapia intensiva), pcr > 150
109
Critérios de Ransom
```
Avalia gravidade na pancreatite aguda. 11 critérios que são vistos na admissão e revistos após 48h.
-Admissão: LEGAL
Leucocitose
Enzimas (tgo)
Glicose
Anos (idade)
LDH
```
```
- Primeiras 48h: FECHOU
Fluidos (déficit)
Excesso de bases (-)
Cálcio serico
Hematocrito diminuído
O paO2
Ureia (BUN -> multiplica por 2,14 = ureia serica)
```
110
Critérios de APACHE II
Avalia 14 variáveis em ambiente de UTI
111
Critérios de BISAP
```
Marcador de gravidade na pancreatite aguda pequeno, acurado e de fácil realização
Bun
Impaired mental status
Sirs
Age
Pleural effusion
```
112
Revisão dos critérios de Atlanta
Leve: sem falência orgânica ou complicação
Moderadamente grave: falência orgânica transitória (<48h) ou complicação local isolada
Grave: falência orgânica persistente
113
Tratamento da pancreatite aguda leve
Repouso + analgesia + dieta zero + HV + eletrólitos + suporte
114
Tratamento da pancreatite aguda grave
Tratamento igual a leve + UTI = reanimação volemica (diurese > 0,5ml/kg/h) + suporte nutricional (enteral ou NPT) + abordagem das vias biliares (CPRE se colangite ou obstrução).
115
Coleção fluida aguda na pancreatite e conduta
O pâncreas fica babando secreção para suas imediações. CD: expectante. Se infectado: punção + ATB (imipenem)
116
Necrose pancreática e conduta
Área morta no interior do órgão ou em torno dele. Pode ser estéril ou infectada.
Estéril = expectante
Infectada = alto índice de mortalidade, febre, aumento de pcr. Punção + ATB + necrosectomia. Se o paciente estiver bem só com ATB, adiar necrosectomia ao máximo
117
Pseudocistopancreatico e conduta
Coleção fluida aguda, que persiste após 4-6 semanas, com formação de parede não epitelizada, com exuberante tecido de granulação e fibrose.
CD: tto sintomático ou complicação (hemorragia, fistula, abscesso) = EDA com drenagem via estômago
118
Quando dar alta ao paciente com pancreatite aguda e que fazer antes dela?
Alta quando dor controlada e alimentação normal. Antes da alta = colecistectomia.
Leve: no mesmo internamento
Grave: em até 6 semanas.f
119
Em que consiste a pancreatite cronica
Inflamação crônica do órgão causando prejuízo não reversível a função endócrina e exócrinas
120
Principais causas de pancreatite cronica
Álcool, dça autoimune, fibrose cística, hiperlipidemia
121
Quadro clínico da pancreatite cronica
Dor abdominal + esteatorreia + diabetes mellitus
122
Diagnóstico da pancreatite cronica
Histopatologico!! Amilase e lipase não tem valor
123
Tratamento da pancreatite cronica
Sintomático e paliativo.
| Cirurgia se: dor persistente ou exclusão de malignidade
124
Principal causa de cirurgia não obstétrica na gestante
Apendicite aguda
125
Principais causas de abdome agudo nos idosos
Doenças biliares e obstrução intestinal
126
Linfadenite mesenterica
Causa pseudoapendicite após quadro viral
127
Síndrome de wilkie
Compressão do duodeno pela artéria mesenterica superior que ocorre após emagrecimento rápido
128
Pileflebite
Trombose séptica da veia porta
129
Sinal de Fothergill
Presença de massa abdominal que não atravessa a linha média e permanece palpável após contração da musculatura abdominal = hematoma de parede abdominal
130
Sinal de Chandelier
Dor a mobilização do colo uterino
