Síndrome Álgica 1 - Dor Abdominal Flashcards
Dor parietal ou somática
Aguda, bem localizada, percebida nos dermatomos correspondentes a área que recebeu o estímulo
Dor visceral
Dor mal localizada, insidiosa, persistente. Pode vir acompanhada de resposta vagal. A dor é percebida no segmento medular em que o nervo espinhal se insere
Sinal de Jobert
Timpanismo sobre o fígado
Os 4 passos na abordagem do Abdome Agudo
1- avaliar instabilidade hemodinâmica
2- analgesia
3- descartar gravidez e doença pélvica
4- decidir se é caso clínico ou cirúrgico
3 indicações clássicas de cirurgia em abdome agudo
Peritonite, obstrução completa e isquemia
Saturnismo
Intoxicação pelo chumbo
Fontes de exposição ao chumbo
Mineradores, tintas, baterias, indústria automobilística, projéteis, destilados clandestinos
Mecanismo de toxicidade do chumbo
Interfere no metabolismo do heme, acumulando mediadores tóxicos (porfiria) = porfiria adquidirida
Achados clínicos mais característicos da Intoxicação pelo Chumbo
3 A’s:
Abdome: dor (cólica, difusa e recorrente), náuseas, vômitos e anorexia
Anemia: pontilhados basofilicos e hipo/micro
Amnésia: encefalopatia e dificuldade de concentração
Achados menos característicos da intoxicação pelo chumbo
Nefrite intersticial, gota, HAS, infertilidade e linha gengival de Burton
Linha gengival de Burton
Linha de chumbo na gengiva
Diagnóstico da intoxicação pelo chumbo
Dosagem de chumbo serico
Em que consiste o tratamento da intoxicação pelo chumbo?
Interromper exposição + quelante de chumbo (EDTA)
Definição de Porfiria
Doença adquirida ou hereditária, causada pelo acúmulo de porfirina ou seus precursores em diversos compartimentos, quando faltam algumas enzimas necessárias a síntese do heme
Deficiência de uroporfirinogenio descarboxilase
Porfiria cutânea tarda
Clínica da porfiria cutânea tarda
Lesao de pele em áreas expostas ao sol
Deficiência parcial da enzima HMB-sintase
Porfiria Intermitente Aguda
Consequência da deficiência de HMB sintase na porfiria
Acúmulo de ALA e PBG (precursores)
Quais fatores podem desencadear porfiria intermitente aguda?
Álcool, tabagismo, drogas, barbitúricos, estresse
Como se manifesta a porfiria intermitente aguda
Surtos por toxinas neurotóxicas. Dor abdominal, alterações neuropsiquiatricas, aumento de atividade simpática (HAS), convulsão, neuropatia periférica.
Diagnóstico da porfiria intermitente aguda
Dosagem urinária dos precursores da HMB sintase: ALA e PBG
Em que se baseia o tratamento da porfiria imtermitente aguda
O tratamento baseia-se na não formação de ALA (precursor relacionado com a patologia). Pode ser usado heme (“enganar” a cascata) ou soro glicosado (desviar a cascata para a via metabólica)
Agente etiológico da febre tifoide
Salmonella typhi ou paratyphi
Formas de transmissão da Febre Tifoide
Fecal oral. Água e alimentos contaminados. Portadores crônicos podem transmitir ao preparar alimentos.
Fisiopatologia da Febre Tifoide
Não destruição gástrica -> chega ao intestino -> penetra na música -> fagocitose nas placas de peyer -> bacteremia -> aloja-se nos órgãos reticuendoteliais
Quadro clínico e evolutivo da febre tifoide
1a e 2a semana: bacteremia -> febre, sinal de faget, dor abdominal
2a e 3a semana: resposta imune + hiperatividade -> hepatoesplenomegalia, roséolas, torpor (atividade das citocinas)
4a semana: convalescência -> 5% vira portador crônico
Sinal de faget
Bradicardia relativa em pacientes com elevadas temperaturas
Complicações da Febre Tifoide
Hemorragia digestiva e perfuração intestinal
Local onde fica alojada a bactéria causadora de febre tifoide nos portadores crônicos
Vias biliares.
Em que se baseia o diagnóstico da Febre tifoide? Qual o mais sensível?
Culturas. Pode ser hemocultura, coprocultura, mielocultura. O mais sensível é mielocultura.
Quais opções medicamentosas para tratamento da febre tifoide?
Gram neg entérico: Ciro ou ceftriaxone
De acordo com o MS: Cloranfenicol
Se choque/coma: dexametasona
Qual a grande causa de abdome agudo em geral?
Apendicite aguda
Fisiopatologia da apendicite aguda e sua evolução
Obstrução do lumen do apêndice (fecalito, hiperplasia linfoide) -> proliferação bacteriana e produção de muco -> distensão -> dor visceral -> obstrução vascular -> em 24-48h isquemia -> dor parietal
Característica da dor na apendicite aguda (quadro clínico)
Dor que se inicia na região periumbilical e depois de 12-24h se localiza em FID + anorexia, náuseas, vômitos, febre
Principal causa de obstrução do apêndice
Fecalitos
Ponto de McBurney e sua importância
Traçar linda entre umbigo e cristã ilíaca direita, o ponto de encontro entre o terço distal e o terço médio é onde mais provavelmente está localizado o apêndice.
Possíveis complicações da apendicite aguda
Necrose e perfuração. A perfuração pode formar abscesso localizado ou peritonite generalizada
Quais bactérias são as maiores representantes da flora bacteriana do apêndice?
As mesmas da flora colonica. Anaeróbios (bacterioides fragilis) e gram neg (E. Coli)
Sinal de Blumberg
Descompressão súbita dolorosa no ponto de McBurney
Sinal de Rovsing
Dor na fossa ilíaca direita após compressão da fossa ilíaca esquerda(peristalse reversa)
Sinal do obturador
Flexão da coxa e rotação interna do quadril. Sensível para apendicite pélvica.
Sinal de Dunphy
Dor em FID que piora com tosse
Sinal de Lenander
Temperatura retal > axilar em 1oC
Sinal de Aaron
Dor epigastrica referida durante palpacao do ponto de McBurney
Sinal do psoas
Dor provocada pela extensão e abdução da coxa direita com o paciente deitado sobre o lado esquerdo
Sinal de Ten Horn
Dor provocada pela tração do testículo direito
Sinal de Lapinsky
Dor a compressão na FID enquanto o pct ou o examinador eleva o mid esticado
Quadro clínico atípico de apendicite aguda ocorre em
Crianças, idosos, gestantes e obesos
Apendicite cronica ou recorrente
Ocorre mais em crianças. Obstrução parcial e intermitente da luz do apêndice.
Como dar o diagnóstico de apendicite aguda?
Alta probabilidade -> clínico
Probabilidade intermediária ou dúvida -> imagem
(Se homem, idoso ou não grávida = TC; se criança ou gestante = USG)
Padrão ouro para diagnóstico de apendicite aguda
Tomografia computadorizada
Achados no USG da apendicite aguda
Espessamento da parede do apêndice, barramento da gordura adjacente, não complacência com pressão
Imagem em alvo no USG
Apendicite aguda
Quando suspeitar de complicação na apendicite aguda e conduta inicial
Palpacao de massa ou evolução > 48h. Exame de imagem.
Em quais faixas etárias são mais comuns a presença de complicações na apendicite aguda?
Extremos de idade: crianças e idosos.
Incisões na apendicectomia aberta
Davis-Rockey: transversa
McBurney: oblíqua
Principais complicações da apendicectomia
Infecção do sítio cirúrgico e obstrução intestinal
Apendicite simples e o tratamento
Apendicite não complicada e <48h. HV + ATB profilático +Apendicectomia
Casos de apendicite com suspeita de complicação e sua conduta
Presença de massa ou evolução > 48h. Realizar exame de imagem!
- sem complicações = apendicite simples
- fleimao (<4cm) = ATB + colonoscopia (4-6sem) + apendicectomia tardia
- abscesso (>4-6cm) = drenagem percutânea + ATB + colonoscopia (4-6sem) + apendicectomia tardia
Obs.: se peritonite difusa = HV + DHE + ATB
Como se caracteriza a doença diverticular dos cólons
Formação de diverticulos falsos em áreas de fragilidade colonica (inserção das artérias retas do cólon) na borda mesenterica.
Como ocorre o surgimento dos diverticulos nos cólons?
Dieta ocidental (pobre em fibras - bolo fecal fino e duro), maior pressão no lumen intestinal.
Quadro clínico da doença diverticular dos cólons
Assintomático. Mais comum em idosos.
Onde é mais comum a presença de diverticulos no cólon?
Cólon esquerdo (sigmoide)
Principais complicações da doença diverticular dos cólons e sua topografia
Sangramento (cólon D) e diverticulite (cólon E)
Definição de diverticulite
Inflamação pericolonica causada pela perfuração de um ou mais diverticulos
Clínica da diverticulite
Apendicite do lado esquerdo
Classificação de Hinchey
Evolução natural da diverticulite. Estágio I = abscesso pericolico Estágio II = abscesso pélvico Estágio III = peritonite purulenta Estágio IV = peritonite fecal
Como diagnosticar diverticulite aguda
CLÍNICO! Se houver duvidas: TC (padrão ouro) -> ajuda a classificar e a estabelecer o diagnóstico, além de avaliar complicações.
Principal diagnóstico diferencial da diverticulite
Câncer de retossigmoide
Melhor momento para realizar colonoscopia no quadro de diverticulite
4-6 semanas após resolução da inflamação
Tratamento da diverticulite não complicada
- Mínimo: dieta líquida + ATB VO
- Exuberante: dieta zero + HV + ATB IV
Ambas são consideradas estágio I
Tratamento da diverticulite complicada
- Abscessos (>4cm): drenagem percutânea + ATB IV + colonoscopia (4-6sem) + cirurgia eletiva . Estágio I ou II
- Obstrução/peritonite: cirurgia de urgência. Estágios III ou IV.
Indicações de cirurgia eletiva na diverticulite não complicada
Imunodeprimidos, incapaz de excluir CA, fistula, após o 2 episódio, <50a
Principal fistula da diverticulite
Fistula colovesical
Tipos de cirurgia na diverticulite
- Urgência: sigmoidectomia a Hartmann (sigmoidectomia + colostomia + fechamento retal + reconstrução do trânsito tardia)
- Eletiva: sigmoidectomia com anastomose primária
Ramos do Tronco Celiaco
Artéria hepática comum, artéria gástrica esquerda e artéria esplênica
Irrigação arterial intestinal
Tronco Celiaco, artéria mesenterica superior e artéria mesenterica inferior
Importância da vasculatura intestinal
Presença de intensa rede de colaterais, que suprem a irrigação em casos de isquemia. Mecanismo de auto regulação
Áreas intestinais mais propensas a isquemia pela falta de colaterais
Flexura esplênica (área de griffith) e junção retossigmoide (área de sudeck)
Apresentações da doença vascular do intestino
Isquemia colonica, isquemia mesenterica aguda e isquemia mesenterica cronica
Como ocorre a isquemia colonica
Acometimento de vasos pequenos e distais, causando doença mais localizada que caminha progressivamente das camadas mais internas até atingir toda a extensão da parede intestinal
Como pode se apresentar a isquemia colonica
- isquemia transitória: limitado a mucosa
- isquemia cronica: envolve até a muscular, causando ulcerações
- gangrena: afeta a integridade da parede intestinal que pode resultar em gangrena com perfuração e peritonite local
Clínica da isquemia colonica
Variável de acordo com o grau da isquemia. Em geral é autolimitada, mas pode ter febre + dor abdominal + hematoquezia
Melhor exame para diagnosticar isquemia colonica
Retossigmoidoscopia. Mucosa hemorrágica.
Tratamento da isquemia colonica
Suporte!!!
Cirurgia se: peritonite, sangramento ou complicações crônicas
Artéria mais acometida na isquemia mesenterica aguda
Artéria mesenterica superior
Causas de isquemia mesenterica aguda
- êmbolos: cardiopatias emboligenica (FA, iam recente, válvulas)
- vasoconstriccao: isquemia não oclusiva (sepse, choque hipovolêmico, ICC, cocaina)
- trombo arterial: Doença vascular periférica
- trombo venoso: estado de hipercoagulabilidade (trombofilias, fator V de leiden, hipertensão porta)
Clínica da isquemia mesenterica aguda
Dor abdominal de forte intensidade desproporcional aos achados do exame físico; distensão de alças; aumento de peristalse; acidose metabólica; irritação peritoneo é achado tardio
Exame mais utilizado no diagnóstico da isquemia mesenterica aguda e seus achados
TC/AngioTC. Espessamento, dilatação e falha no enchimento
Padrão ouro no diagnóstico da isquemia mesenterica aguda
Angiografia.
Em que se baseia o tratamento da isquemia mesenterica aguda
- Suporte: HV, DHE, ATB, monitorização
- Embolo, trombo arterial e venoso: revascularização! Heparinizacao + laparotomia: embolectomia/trombectomia + avaliar alça
Pós operatório: papaverina (evitar espasmo arterial)
- Vasoconstriccao (não oclusiva): papaverina intra arterial. Laparotomia se refratario, irritação peritoneal.
Isquemia mesenterica cronica
A angina do abdome. Se apresenta nos momentos de maior demanda metabólica (digestão)
Quadro clínico da isquemia mesenterica cronica
Dor abdominal em cólica que surge após alimentação + emagrecimento por medo de se alimentar
Classificação clássica da pancreatite aguda
- Pancreatite aguda leve: restrita ao pâncreas
- Pancreatite aguda grave: acomete tecidos peripancreaticos por disseminação das enzimas do órgão -> pode evoluir com complicações: pseudocisto, necrose infectada, abscesso
Qual a enzima pancreática responsável por ativar a cascata de ativação das demais pro enzimas?
Tripsina.
Mecanismo fisiopatológico responsável pela pancreatite
Ativação das enzimas pancreáticas no interior do órgão. Auto digestão.
Principal responsável pela gravidade da pancreatite aguda
A resposta inflamatória sistêmica
Principais causas de pancreatite aguda
- Biliar: principal causa. <5mm.
- Alcoólica: principal causa de pancreatite cronica.
- drogas: ácido valproico, estrogênio, azatioprina
- pôs CPRE
- idiopática
- picada de escorpião: Trytius trinitatis
Quadro clínico na pancreatite aguda
Dor abdominal intensa, tipo barra, irradiação para dorso, início súbito até nível máximo, associado a fortes vômitos e náuseas
Retinopatia de Purtscher
Perda súbita da visão em casos de pancreatite aguda grave
Sinais clínicos clássicos da pancreatite aguda
Sinal de Cullen e Gray-Turner
3 causas de pancreatite aguda com amilase normal
- pancreatite por hipertrigliceridemia
- pancreatite cronica com alto grau de fibrose
- pancreatite grave com necrose intensa do órgão
Exames laboratoriais específicos da pancreatite
- Amilase: cai primeiro, se permanecer elevada por muito tempo é marcador de complicação, pouco específica, não tem relação com gravidade
- Lipase: mais específica, cai mais tardio, ajuda a dar diagnóstico tardio, não tem relação com prognóstico
Padrão ouro no diagnóstico de pancreatite aguda
Tomografia computadorizada. Realizar após 48-72h para avaliar presença de necrose. Se realizada inicialmente, repetir com 5 dias.
Critérios de Atlanta
Diagnóstico de pancreatite aguda. 2 dos 3.
- Clínico: dor abdominal em barra, náusea e vômitos
- Laboratorial: amilase ou lipase > 3x
- Imagem: TC + USG abdominal (colelitiase)
4 passos na abordagem da pancreatite aguda
- Definir causa e gravidade
- Definir tratamento
- Acompanhar complicações
- Antes da alta hospitalar
Definição de causa na pancreatite aguda
- biliar: avaliar CPRE
- alcoólica: exacerbação de quadro crônico
- medicamentosa: suspender o medicamento
Avaliação de gravidade na pancreatite aguda
- Leve: restrita ao parenquima pancreático
- Grave: extrapola o parenquima pancreático -> disfunção orgânica (choque, IR, IRpA), complicação local (necrose, abscesso), complicação sistêmica (CIVD, Hipocalcemia), Ransom >= 3 (mais facilmente aplicado), Apache II >= 8 (necessita de terapia intensiva), pcr > 150
Critérios de Ransom
Avalia gravidade na pancreatite aguda. 11 critérios que são vistos na admissão e revistos após 48h. -Admissão: LEGAL Leucocitose Enzimas (tgo) Glicose Anos (idade) LDH
- Primeiras 48h: FECHOU Fluidos (déficit) Excesso de bases (-) Cálcio serico Hematocrito diminuído O paO2 Ureia (BUN -> multiplica por 2,14 = ureia serica)
Critérios de APACHE II
Avalia 14 variáveis em ambiente de UTI
Critérios de BISAP
Marcador de gravidade na pancreatite aguda pequeno, acurado e de fácil realização Bun Impaired mental status Sirs Age Pleural effusion
Revisão dos critérios de Atlanta
Leve: sem falência orgânica ou complicação
Moderadamente grave: falência orgânica transitória (<48h) ou complicação local isolada
Grave: falência orgânica persistente
Tratamento da pancreatite aguda leve
Repouso + analgesia + dieta zero + HV + eletrólitos + suporte
Tratamento da pancreatite aguda grave
Tratamento igual a leve + UTI = reanimação volemica (diurese > 0,5ml/kg/h) + suporte nutricional (enteral ou NPT) + abordagem das vias biliares (CPRE se colangite ou obstrução).
Coleção fluida aguda na pancreatite e conduta
O pâncreas fica babando secreção para suas imediações. CD: expectante. Se infectado: punção + ATB (imipenem)
Necrose pancreática e conduta
Área morta no interior do órgão ou em torno dele. Pode ser estéril ou infectada.
Estéril = expectante
Infectada = alto índice de mortalidade, febre, aumento de pcr. Punção + ATB + necrosectomia. Se o paciente estiver bem só com ATB, adiar necrosectomia ao máximo
Pseudocistopancreatico e conduta
Coleção fluida aguda, que persiste após 4-6 semanas, com formação de parede não epitelizada, com exuberante tecido de granulação e fibrose.
CD: tto sintomático ou complicação (hemorragia, fistula, abscesso) = EDA com drenagem via estômago
Quando dar alta ao paciente com pancreatite aguda e que fazer antes dela?
Alta quando dor controlada e alimentação normal. Antes da alta = colecistectomia.
Leve: no mesmo internamento
Grave: em até 6 semanas.f
Em que consiste a pancreatite cronica
Inflamação crônica do órgão causando prejuízo não reversível a função endócrina e exócrinas
Principais causas de pancreatite cronica
Álcool, dça autoimune, fibrose cística, hiperlipidemia
Quadro clínico da pancreatite cronica
Dor abdominal + esteatorreia + diabetes mellitus
Diagnóstico da pancreatite cronica
Histopatologico!! Amilase e lipase não tem valor
Tratamento da pancreatite cronica
Sintomático e paliativo.
Cirurgia se: dor persistente ou exclusão de malignidade
Principal causa de cirurgia não obstétrica na gestante
Apendicite aguda
Principais causas de abdome agudo nos idosos
Doenças biliares e obstrução intestinal
Linfadenite mesenterica
Causa pseudoapendicite após quadro viral
Síndrome de wilkie
Compressão do duodeno pela artéria mesenterica superior que ocorre após emagrecimento rápido
Pileflebite
Trombose séptica da veia porta
Sinal de Fothergill
Presença de massa abdominal que não atravessa a linha média e permanece palpável após contração da musculatura abdominal = hematoma de parede abdominal
Sinal de Chandelier
Dor a mobilização do colo uterino
