Síndromes Anemicas Flashcards
Celula precursora da medula óssea
Stem Cell -> linhagem linfoide
-> linhagem mieloide -> Eritrocitos
Como é a eritropoiese?
Rim (Eritropoietina - produzida a partir da hipoxia tecidual) -> Medula Óssea (eritroblastos - com grandes núcleos) -> circulação (reticulocitos) -> em 24h se transformam em Eritrocitos (vida média de 100-120 dias, destruídos por macrofagos no baço)
Produção de Eritropoietina
Produzido no parenquima renal, em resposta à hipoxia tecidual ocasionada pela diminuição da massa eritrocitaria. A hipoxia estimula a produção de Epo e que gera aumento da produção de células jovens -> reticulocitos.
Como classificar as anemias de acordo com a Medula Óssea
- Medula Óssea que consegue responder = hiperproliferativa (com reticulocitose) -> anemia hemolítica, sangramento agudo
- Medula óssea que não consegue responder = hipoproliferativa (sem reticulocitose) -> anemias carências (ferropriva, b12, folato), doença crônica, doença renal crônica (diminuição de Epo)
Bioquímica da Hemoglobina
Protoporfirina + ferro = heme
4 heme + 4 globinas = hemoglobina
- Defeito na protoporfirina: sideroblastica (leva a sobrecarga de ferro)
- Defeito no ferro: ferropriva/doença crônica
- Defeito na globina: defeito quantitativo - talassemia; defeito qualitativo - Anemia falciforme
Valor da microcitose e hipocromia
A microcitose e hipocromia representam a diminuição da hemoglobina. Quem não produz hemoglobina direito, faz o saco de hemacias diminuir.
Valores de referencia do hemograma
Hm: 4-6 milhões/mm3
Hb: 12-17 g/dL
HT: 35-50% (aproximadamente 3x o valor de referencia da Hb. Valor relativo, reflete a concentração sanguínea)
VCM: 80-100 fL (volume corpuscular médio)
HCM: 28-32 (hemoglobina corpuscular média)
CHCM: 32-35 (concentração de hemoglobina corpuscular média)
RDW: 10-14% (característicamente elevada em anemias carências)
Reticulocitos: 0,5-2%
Leucócitos: 4.000-11.000
Plaquetas: 150.000-400.000
Contagem de reticulocitos
O valor normal varia entre 0,5 e 2%.
Quando o paciente apresenta anemia, o valor de reticulocitos pode estar super estimado, sendo necessária a correção.
IRC = HT/40 X % de reticulocitos OU Hb/15 X % de reticulocitos
Classificação das anemias
- Microcitica: ferropriva, doença crônica, sideroblastica (forma congenita), talassemia
- Normocitica: ferropriva, doença crônica, insuficiência renal, anemias hemolíticas, aplásica
- Macrocitica: megaloblastica, hemolise, álcool (lesa a membrana plasmática que causa aumento do tamanho), doença hepática,
Qual a principal causa de anemia no mundo?
Anemia ferropriva
Manifestações clínicas da anemia ferropriva
- Síndrome anêmica: astenia, palidez, cefaleia, angina
- Carência nutricional:
- Qualquer carência: glossite, queilite angular
- Carência de ferro: perversao do apetite (pica), disfagia (plummer vinson), coiloniquia
O ciclo do ferro
O ferro é absorvido pela via intestinal, é transportado através da Transferrina. É levado até a medula óssea para produção de hemacias, que são Liberados na circulação e destruídas em 120 dias pelo baço. Este processo chama-se hemocaterese.
Os produtos da hemacia são degradados -> hemoglobina -> heme + globina
O heme é separado em protoporfirina (que dá origem a bilirrubinas) e ferro (não há no organismomuma via de excreção fisiológica do ferro). O ferro pode ser reaproveitado para produção de novas hemacias ou pode ser estocado sob a forma de ferritina.
Como ocorre o balanço negativo do ferro?
Depleção dos estoque -> diminui ferritina
Aumento da transferrina -> oferecer mais transporte para recrutar mais hemacias
Aumento do TIBC
Ferro serico diminui
Anemia -> inicialmente normo normo, depois hipo micro
O que é TIBC e Sat de transferrina
TIBC = capacidade total de ligação com o ferro -> oferta da ligação com o ferro
Sat de transferrina -> quantidade total de ferro que se liga a transferrina (normal = 30-40%)
Principais características do hemograma na Anemia Ferropriva
- Anemia: normo/normo (no início), hipo/micro (clássico), aumento de RDW, trombocitose
- Índices de ferro: diminuição da ferritina (N: 20-200), aumento da transferrina (N: 200-400), aumento do TIBC (N: 250-350), diminuição do ferro serico (N: 60-150), diminuição da saturação de transferrina e aumento da protoporfirina
Causas de anemia ferropriva
- Crianças: desmame precoce, consumo pelo crescimento, ancilostomiase
- Adultos: hipermenorreia, perda GI crônica de sangue (>50a = colono e EDA)
Como é feito o tratamento da anemia ferropriva
- Preferencialmente com Sulfato Ferroso via oral
- Dose: 300mg (60mg de ferro elementar) 3x ao dia, administrado antes das refeições, juntamente com vitamina C (se o paciente apresentar intolerância, pode ser administrado juntamente com as refeições, ou iniciar 1 comprimido e progredir gradualmente)
- Resposta ao tratamento: Melhora clínica ocorre antes da melhora laboratorial. Dosagem de reticulocitos representa a melhora ao tto (começa a elevar em 1 semana). Hb normaliza-se com 6 semanas.
- Duração: 6 meses a 1 ano ou até ferritina >50 (repor o estoque de ferro corporal)
Causas de anemia ferropriva refratária ao tratamento oral
Anemia multifatorial, ma adesão ao tratamento, sangramento mais rápido que a reposicao, distúrbios gastrointestinais.
Porcentagem de ferro elementar no sulfato ferroso
A cada 100mg de sulfato ferroso = 20% de ferro elementar
Dose,para Reposicao de ferro elementar em crianças
3-5mg/kg/dia de ferro elementar
Reposição de ferro parenteral
Deve ser feita preferencialmente via intravenosa. Pode usar diversas formulações, ex.: hidróxido de ferro (noripurum).
Indicação: intolerância ao ferro oral, incapacidade de atender a demanda de ferro por via oral, má absorção, refratária a terapia oral
- pode see aplicada a dose total ou fracionar em doses semanais
Anemia de doença crônica
2a causa de anemia no mundo. Ocorre como um sinal de doenças inflamatórias, infecciosas, neoplasicas.
Produção de citoquinas que estimulam o fígado a produzir hepcidina -> aprisionamento do ferro (diminui absorção intestinal e aumenta o represamento de ferro = hipoferremia)
Laboratório na Anemia de Doença Crônica
Anemia normo normo, ferro serico diminuído, saturação de transferrina diminuída, transferrina diminuída, TIBC diminuído, ferritina aumentada, diminuição do receptor solúvel de transferrina
Tratamento da anemia de doença crônica
Baseia-se em tratar a doença de base.
Pode ser feito o estímulo com Epo em alguns casos (juntamente com ferro parenteral)
O que são as Talassemias
Doença genética mais comum do mundo. Causa defeito quantitativo na produção de globinas.
Tipos de hemoglobina
Hemoglobina = 4 heme + 4 globinas
aabb (HbA1) = 97%
aagg(HbA2) = 2%
aadd (HbF) = 1%
Característica da Betatalassemia
A alteração genética está na cadeia beta da globina, que leva a diminuição da quantidade de hemoglobina.
b0 = não produz nada
b+ = produz pequena quantidade de globina.
A hemacia formada é pequena (pela baixa de cadeias B), e com sobra de cadeia alfa, que gera agregados tóxicos a medula óssea -> eritropoiese ineficaz. A hemacia pode ganhar a circulação e ser destruída pelo baço, levando a esplenomegalia.
Laboratório das Betatalassemias
Anemia hipo/micro, com RDW normal e acúmulo de ferro.
Diagnóstico da Betatalassemia
Eletroforese de hemoglobinas: diminuição de HbA, aumento de HbA2 e aumento de HbF
Betatalassemia Major (Cooley)
B0/b0 ou b0/b+
Começa a se manifestar após os 6 meses de vida (quando se reduz os níveis de hemoglobina fetal)
Marcada por anemia hemolítica grave (pelos corpúsculos tóxicos), com hepatoesplenomegalia (hemolise e estímulo p produção de hemacias), baixa estatura, deformidades ósseas (fácies em esquilo, crânio em cabeleira)
Tratamento: ácido fólico, quelante de ferro, esplenomegalia, te de mo
Betatalassemia intermediaria
B+/b+
Clínica mais branda que a beta major, pois há produção discreta de globina.
Tratamento se baseia em ácido fólico e quelante de ferros
Betatalassemia minor
b+/b ou b0/b
Assintomatico, só com anemia hipo micro.
Tto = acompanhamento
Anemia sideroblastica
Defeito na produção da cadeia heme. Pode ser causada por álcool, chumbo ou hereditária. Não produz protoporfirina, deixando ferro livre, que se deposita no interior das hemacias, causando os sideroblastos
- Anemia hipo micro, ferro serico elevado, ferritina elevada, transferrina normal. A hemacia com sobrecarga de ferro fica com sideroblastos em anel
Diagnóstico da anemia sideroblastica
- Aspirado de medula óssea (mielograma): > 15% de sideroblastos em anel
- Sangue periférico com corpúsculos de pappenheimer
Falsa causa de macrocitose
Reticulocitose. São hemacias maiores com presença de núcleo.
Como ocorre a anemia megaloblastica?
Ocorre por deficiência de ácido fólico e/ou vitamina b12. Leva a bloqueio na síntese de DNA, ocorrendo assíncronia núcleo/citoplasma, com um citoplasma maduro e grande e um núcleo que não se divide. Os,progenitores megaloblasticos tendem a ser destruídos na própria medula óssea, levando a eritropoiese ineficaz.
Quais as células mais afetadas na anemia megaloblastica
Ocorre defeito na produção de DNA, levando ao sofrimento as células que tem maior turn over, ex.: hemacias, plaquetas (vida média de 7 dias) e neutrofilos (vida média de horas). Pode levar a pancitopenia.
Achados laboratoriais da anemia megaloblastica
- Na medula óssea: presença de megaloblastos (células que não se dividiram), levando a eritropoiese ineficaz (hemolise dentro da medula ossea)
- No sangue periférico: macrocitose, pancitopenia, neutrofilos hipersegmentados
Deficiência de ácido fólico
- Combustível para produção de DNA. É consumido em cerca de 3 meses.
- Fonte: Folhas
- Metabolismo: absorvido pelo intestino -> passa para circulação sob forma de MTHF (metiltetrahidrofolato). Perde seu grupamento metil através da vitamina B12 (transforma homocisteina em metionina), transformando-se em THF, que atua no DNA.
- Causas de depleção: má nutrição (não come verde, ex.: crianças), alcoólatras, aumento da necessidade (gestantes, hemolise Cronica)
Deficiência de cobalamina (VitB12)
- Fonte: alimentos de origem animal. Demora anos para depleção de suas reservas.
- Absorção: ingerido pela dieta, no estômago a B12 é ligada ao ligante R (em ambiente ácido). No duodeno/pâncreas, com o ambiente alcalino, se separa e é ligado ao Fator Intrinseco. Que transporta a B12 até o ileo terminal onde é absorvido.
- Deficiência de B12 não permite a transformação do folato em seu metabólito ativo, impedindo a produção de DNA.
- Causas: anemia perniciosa (dça autoimune contra células parietais é fator Intrinseco, mais comum em mulheres idosas), vegetariano, gastrectomia (perda das células parietais), pancreatite crônica, doença ileal
- A vitb12 catalisa a reação do ácido metilmalonico (gera toxicidade neuronal) em succinil coa
Quadro clinico da anemia megaloblastica
- Deficiência de B12 e ácido fólico: síndrome anêmica, glossite, queilite, diarreia
- Só na deficiência de B12: síndromes neurológicas (neuropatia periférica, mielopatia, demência). Pode ser reversível se descoberto precocemente.
Laboratório da anemia megaloblastica
Anemia Macrocitica (geralmente maior que 110), neutrofilos hipersegmentados, RDW aumentado, normocromica, plaquetas e leucócitos levemente diminuídos, aumento de LDH e BI (eritropoiese ineficaz)
Como diferenciar laboratorialmente a deficiência de B12 e de folato?
- Pode ser feita a dosagem direta de vit b12 e de folato, mas sofrem bastante variações.
- Se permanecer a dúvida, pode ser dosado:
Homocisteina: os dois podem aumentar
Ácido metilmalonico: só B12 pode aumentar
Tratamento da Anemia Megaloblastica
- Deficiência de B12: repor b12 IM (não absorve VO) - 1000 1x/dia por 1 semana, 1000 2x/semana por 1 semana, 1000 1x/ semana por 4 semanas e 1000 1x/mês por toda a vida (se causa não reversível)
- Deficiência de Folato: Reposicao de ácido fólico via oral (1-5mg/dia)
Classificação da Hemolise: intravascular e extravascular
- Intravascular: ocorre por trauma mecânico, destruição imunológica do sistema complemento, exposição a fatores tóxicos
- Extravascular: a hemacia é destruída por macrofagos no baço ou no fígado. Ocorre por revestimento da hemacia por anticorpos ou alterações estruturais que dificultem a passagem na fendas endoteliais do baço
Classificação de hemolise: imune/não imune
O diferencial será o teste de coombs! Raramente uma anemia imune pode ocorrer com teste negativo.
Teste de coombs avalia aglutinação de anticorpos na membrana da hemacia
Classificação de hemolise: congênito/adquirido
- Congênito: defeitos Intrinseco na hemacia (na membrana, complexo enzimático, na hemoglobina)
- Adquirido: defeitos extrínsecos nas hemacias. Podem ocorrer na microcirculacao ou na macrocirculacao
Laboratório da anemia hemolítica
Reticulocitose, aumento de vcm, aumento de LDH, aumento de bilirrubina indireta, diminuição de haptoglobina
Mecanismos de crise anêmica na anemia hemolítica,
Sequestro esplênico: falcemicos <2a, + grave (o baço cresce, sequestrando sangue, podendo causar até choque hipovolêmico)
Aplasia: parvovirus b19
Megaloblastica: deficiência do folato
Hiper hemolítica: rara
Abordagem aos casos de hemolise
- Coombs positivo: autoimune = AHAI
- Coombs negativo
- Congenita: defeito na membrana (esferocitose)
Defeito na enzima (G6PD)
Defeito na hemoglobina (talassemia/falciforme)
- Adquirida: hiperesplenismo, fragmentação (SHU), hemoglobinuria paroxistica noturna
Esferocitose Hereditaria
Defeito genético que ocorre na membrana da hemacia. Diminuição da produção de anquirina e espectrina, que levam a mudança da forma biconvexa a forma de esfera, o que torna a hemacia mais frágil e mais propensa a ser destruída no baço.
- Clínica: Hemolise + Esferocitose + coombs negativo +hipercromia
- Diagnóstico: teste de fragilidade Osmótica
- Tratamento:
- Alteração hematológica: não tem cura, pois se trata de defeito congênito
- Quadro clínico: tratado com esplenectomia
Obs.: pelo risco de crise megaloblastica é realizada a Reposicao de ácido fólico
Patologia hemolítica que melhor responde a esplenectomia
Esferocitose Hereditaria
Qual cuidado devemos ter com o paciente com doença hemolítica em preparo para realização de esplenectomia?
- Vacinação contra Pneumococo e haemophilus tipo B 2 semanas antes da cirugia
- Pesquisar colelitiase antes da cirurgia
Característica da doença falcemica
Doença hemolítica multissistemica. Troca de ácido glutamico pela valina na cadeia B do cromossomo 11 -> isso leva a uma alteração que torna mais fácil a polimerizacao da hemoglobina ao ser
desoxigenada (fica afoiçada).
S S = anemia falciforme (homozigose)
B S = traço falcemico (heterozigoto - avaliar aconselhamento genético)
Variantes: S B0/B+ = S - talassemia
S C = hemoglobinopatia SC
Fisiopatologia da Anemia Falciforme
Em situações de maior estresse (diminuição do ph, diminuição da oxigenação), a hemoglobina modifica suas propriedades, levando a achatamento da hemoglobina, o que leva ao afoiçamento (drepanocitos)
- > hemolise - > Isquemia: as hemacias polimerizam-se e obstruem a circulação de diversos órgãos, levando a manifestações sistêmicas, com disfunção dos órgãos/achados agudos = atinge ossos, cérebro, coração, fígado, pulmões...
Manifestações crônicas da anemia falciforme
- Baço: infartos isquemicos suscetivos. Autoesplenectomia ocorre até os 5 anos (risco de sepse pneumocócica).
Presença de corpúsculos de howel jolly(núcleo não removido das hemacias) - Rim: GEFS (isquemia de alguns glomérulos que leva a sobrecarga de outros, causando esclerose), hematuria (ocorre pela necrose de papila)
- Outros: úlceras, retinopatia, osteonecrose de fêmur…
Manifestações agudas da anemia falciforme
Ocorre processo vasoclusivo, que leva a isquemia
- Crise Álgica:
- Mãos e Pés: 6m a 3a -> ocorre dactilite (edema e dor nas mãos e pés)
- Ossos longos, vértebras e arcos costais: diagnóstico diferencial com osteomielite; causa dor intensa.
- Abdominal (simula abdome agudo), hepática (pode causar hepatite isquemica), priaprismo - Síndrome Torácica aguda: causa febre, dor torácica, dispneia, infiltrado pulmonar. Multifatorial: infeccao, TEP, embolia gordurosa.
- SNC: AVEi (2-15anos) e AVEh (adultos)
Diagnóstico de Anemia Falciforme
Eletroforese de Hemoglobina (HbS >85%)
Tratamento crônico da Anemia Falciforme
- Evitar infecções: pen V oral 3m - 5anos
- hemolise Cronica: ácido fólico 1mg/dia
- aumentar fração de HbF: hidroxiureia se >= 3crises algumas/ano; síndrome torácica aguda/ave, priaprismo grave ou recorrente, anemia grave sintomática
- Transplante de medula óssea
Tratamento das complicações agudas da Anemia Falciforme
- Hidratação e O2 (se hipoxemia)
- Analgesia: não poupar na analgesia, pois é um fator que propicia afoiçamento -> uso de opioides
- Febre: internar se <3 anos/grave + ceftriaxone
- Transfusao: não é para fazer de rotina, pelo risco de hemotransfusap de repetição! Só fazer em crise anêmica, crise Álgica, AVE, síndrome torácica, priaprismo
Obs.: se priaprismo > 3-4h = drenagem de seio cavernoso
Anemia Hemolítica Autoimune
Origem idiopática ou secundaria, com formação de anticorpos contra antígenos presentes na membrana das hemacias. (Coombs+)
- Anticorpos quentes (IgG -75%): quente pois funciona melhor a 37oC. Opsoniza as hemacias e leva para o baço para ser destruída. Pode ser idiopática, secundaria (LES, viral, LLC), drogas (penicilamina, Metildopa).
Tratamento: corticoides, esplenectomia, rituximab
- Anticorpos Frios (IgM): ocorre em temperatura mais fria, Mediada por complemento, com destruição no interior do próprio vaso. Causada por forma idiopática, Mycoplasma, mieloma.
Tto: evitar exposição ao frio, rituximab .
Obs.: a AHAI pode causar Esferocitose por destruição incompleta das hemacias
Hemolise por deficiência de G6PD
Estresse oxidativo por medicações e infecções. Leva a hemolise intravascular, com hemoglobinuria e hemossiderina.
- Hematoscopia: Celulas mordidas (bite cells)/corpúsculo de Heinz
- tratamento: suporte clínico e evitar lista de medicações (G SeisPD = sulfa, primaquina, dapsona)
