Pancitopenias Flashcards
Definição de pancitopenia
Diminuição na contagem dos elementos celulares do sangue: hemacias, leucócitos e plaquetas (plaquetas são fragmentos celulares de uma célula maior -> megacariocito)
Hb <12
Plaquetas < 150.000
Leucócitos < 4.500
Diferença entre aspirado e biópsia de medula óssea
- Aspirado de medula óssea: espécie de hemograma da medula. Colhido líquido sanguinolento. Faz estudo da celularidade. Não permite que seja vista a estrutura da medula óssea
- Biospia de medula óssea: retirado um fragmento maior de osso. Quando precisamos de maior estrutura da medula óssea, ou quando a relação anatômica exata deve ser precisada, e a estrutura do tecido avaliada
Manifestações clínicas da pancitopenia
- Sangramentos de mucosa, petequias, equimoses, hematomas, púrpura
- Astenia, palidez
- infeccao
Em geral: pálido, febril e com petequias.
Tratamento de suporte na Pancitopenia
- Anemia: Transfusao de hemacias se Hb < 10 e paciente grave ou com comorbidade (iam, ave, pneumopatia…). Hb >6 é o limite recomendado para anemia crônica estável.
01CH aumenta 1g/dL - Plaquetopenia: Transfusao de plaquetas profilaticamente se <10.000 pelo risco de AVEh
<30.000 = se sangramento espontaneo
<50.000 = se sangramento grave
1U a cada 10kg -> aumenta 10.000 plaquetas
Obs.: tentar definir a causa do sangramento antes de realizar a Transfusao - Neurropenia: por definição <1500 aumenta o risco de infecção. Se <500 (Neutropenia grave) + febre >38,5ºC = neutropenia febril
Neutropenia febril
- Definição: neutrofilos < 500 + febre > 38,5ºC (01 pico ou 3 pico de 38C em 24h)
- Pode ocorrer em qualquer pancitopenia, mas apresenta maior relação com ciclos de quimioterapia. É uma urgência médica, pelo risco de desenvolvimento de sepse grave.
- A neutropenia pode ocorrer por produção reduzida, destruição periférica, acúmulo periférico
- Conduta: o paciente pode não apresentar foco e a diminuição da resposta imune contribui para isso.
Colher culturas + rx de tórax + exames laboratoriais
+
ATB de amplo espectro precocemente = betalactamico (cobrir Pseudomonas, ex: cefepime) + vancomicina (se suspeita de MRSA -> mucosite, cateter inflamado, celulite - quando suspeitar de gram +) + antifúngico (se >4 a 7 dias com febre -> anfotericina B, casporfungina, voriconazol)
Obs.: o antibiótico deve ser mantido até resolução da neutropenia e da febre
Como avaliar as causas de pancitopenia?
A partir do aspirado de medula óssea
- MO vazia (hipocelular): aplasia e fibrose
- MO cheia (normo ou hipercelular): o resto
Fibrose de medula óssea (Mielofibrose)
Ocorre infiltração da medula óssea, que acaba expulsando as células hematopoieticas jovens para o sangue periférico (leucoeritroblastose) e evolução para fibrose tecidual na medula óssea.
Como não há produção hematopoieticas na medula, ela ocorre em outros órgãos -> figado, baço, linfonodos
- Clínica: pancitopenia + megalias (figado, baço, linfonodos)
Achados laboratoriais na Fibrose de Medula Óssea
No sangue periférico = hemacias em lágrima (dacriocito) + leucoeritroblastose
Classificação da Fibrose de Medula Óssea
- Primária (idiopática): Metaplasia Mieloide Agnogenica
- Secundaria: Mieloftise (pode ocorrer por diversas patologias, como leucemia, linfoma, mieloma, doenças mieloproliferativas…)
Diagnóstico e tratamento da Fibrose de Medula Óssea
Biópsia de medula óssea = medula hipocelular + Fibrose
Tratamento: suporte! (Pessimo prognóstico)
Aplasia de medula óssea
Ocorre lesão na célula tronco. Pode ser idiopática ou secundaria a drogas, produtos químico (benzeno, inseticidas), radiação, vírus…
- Clínica: pancitopenia e mais nada!! Não ocorre liberação de blastos pois a medula é hipofuncionante.
Diagnóstico da Anemia Aplásica
- Biópsia de medula óssea: hipocelular + gordura (substituição da célula tronco por gordura -medula óssea amarela)
A morfologia das células remanescentes é normal.
Tratamento da anemia aplásica
- <45a: transplante de medula óssea (alogênico)
- >45a: imunossupressor
Blastos na biópsia de Medula Óssea
- Leucemia aguda: >20% de blastos
- Mielodisplasia: <20% de blastos (estágio anterior a neoplasia, antes de iniciar grande multiplicação dos clones)
Mielodisplasia ou síndrome Mielodisplasica
- Grupo de doenças que envolve um clone defeituoso de células hematopoieticas, causa uma maturação defeituosa.
- ocorre em idosos ou pessoas que foram expostas a benzeno, quimioterápicos
Achados clínicos de Mielodisplasia
Idoso + citopenias (pode ser bicitopenia, pancitopenia. A série mais alterada é a vermelha) + células anormais (produzidas pelo clone defeituoso -> sideroblastos em anel, plaquetas gigantes, eliptocitos, acantocitos…)
Diagnóstico de Mielodisplasia
Citopenias + células anormais + <20% de bastões na medula óssea
Tratamento da síndrome Mielodisplasica
Suporte, qt, TMO
Pode tentar tratar outras causas de citopenias, mas sem resultado efetivo.
Toda Mielodisplasia deve ser encarada como tendo potencial para evoluir para leucemia aguda.
Leucemia agudas
Ocorre bloqueio na maturação (estaciona em blastos) na linha de produção das células na medula óssea, com replicação neoplasicas de blastos (levando a ocupação e infiltração da medula óssea)
Proliferacao do clone leucemico (excesso de blastos) que acabam por ocupar a medula (levando a diminuição da produção celular, culminando com pancitopenia). Os blastos em excesso podem ganhar a circulação (reação leucemica - leucocitose por blastos), e também podem infiltrar outros órgãos (metastase - Gengiva, orbita, figado, baço)
Linha de maturação da célula tronco da medula óssea
A célula tronco vai originar duas grandes linhagens: Linfoide e Mieloide
- Linfoide se diferencia em Pre B (linfócito B) e Pre T (linfócitos T)
- Mieloide se diferencia em mieloblasto (granulocitos), monoblastos (monócito e macrofago), eritroblasto (Eritrocitos) e megacarioblasto (plaquetas)
Leucemia mieloide aguda
Mais comum em homens, idosos.
- Clínica: pancitopenia + cloromas (invasão tecidual de blastos), CIVD (M3), hiperplasia gengival (M4, M5)
- Diagnóstico: >= 20% de blastos na medula óssea
(Importância de diferenciar entre blastos linfoides e mieloides)
Características dos blastos na leucemia mieloide aguda
- Morfologia: bastonete de auer
- Citoquimica: Mieloperoxidase, Sudan Black B
- Imunofenotipagem: CD 34, 33, 13, 14
- Citogenetica: t(8,21) t(15,15) inv/del 16
Subtipos de Leucemia Mieloide Aguda
São 8 subtipos, que variam do M0 ao M7. Cada número representa um estágio em que a maturação foi bloqueada.
M3 = promielocitica aguda -> cursa com CIVD, apresenta melhor prognóstico
M4 e M5 -> cursam hiperplasia gengival
M0,1,2,6,7 = apresentam pior prognóstico
Tratamento da Leucemia Mieloide Aguda
- Suporte da doença de base: neutropenia febril, CIVD, HTF…
- quimioterapia, transplante
- Se M3: ácido transretinoico (ATRA). Mudou a sobrevida da LMA M3
Tipo de leucemia mieloide aguda mais comum na síndrome de down
Subtipo M7
Leucostase
Hiperviscosidade sanguínea que ocorre pela presença de blastos na circulação
Leucemia Linfocitica Aguda
Neoplasia mais comum nas crianças! Ocorre bloqueio na maturação de blastos. Pre linfócitos multiplicam-se, ocupam a medula óssea, e depois caem na circulação sistemica, e podem chegar em órgãos extra medulares.
Manifestações clínicas da Leucemia Linfocitica Aguda
Pancitopenia + infiltração de SNC, infiltração de testículo (Celulas neoplasicas ficam escondidas), dor óssea (infiltração da medula óssea), adenomegalias (os linfócitos tem preferência por se alojar nos linfonodos), febre neoplasica
Diagnóstico de Leucemia Linfocitica Aguda
> = 20% de blastos na medula óssea
- Característica dos blastos:
Citoquimica: PAS positivo
Imunofenotipagem: CD 10, 19, 20 -> Linfócito B (80%)
CD 2, 3 e 5 -> Linfócito T
Citogenetica: t(8,14), t(9,22) -> cromossomo philadelfia, t(4,11)
Subtipos da Leucemia Linfocitica Aguda
L1 = infantil -> melhor prognóstico L2 = adulto -> pessimo prognóstico L3 = Burkitt like
Tratamento da leucemia Linfocitica aguda
Quimioterapia (os ciclos duram bastante tempo!)
Proliferacao celular NÃO blastica
Grupo de doenças hematológicas em que a célula tronco neoplasica prolifera-se e consegue atingir a maturidade. ocorre acúmulo lento e progressivo dos clones na medula e no sangue
Exemplos de patologias que cursam com Proliferacao celular NÃO blastica
- Síndrome mieloproliferativa: Eritrocitos (Policitemia Vera), Plaquetas (trombocitemia essencial), granulocitos (leucemia mieloide crônica)
- Síndrome linfoproliferativa: linfócitos (leucemia linfoide crônica
Características da Leucemia Crônica
Excesso de linfócitos maduros na medula que acabam por cair na corrente sanguínea.
Definição de Leucemia Mieloide Crônica
Celula neoplasica se prolifera na medula óssea com capacidade de diferenciar-se preservada. Gerando um grande número de neutrofilos e seus precursores (pro mielocitos, mielocitos, meta mielocitos, bastões - INFECCAO MORTAL), que extravasam da medula e caem na corrent sanguínea, podendo ocupar órgãos extra medulares, como o baço
Fator genético relacionado com a Leucemia Mieloide Crônica
Cromossomo Philadelfia (t9,22) -> leva a produção de granulocitos. Linhagem hiperestimulado. Funciona como “Eritropoietina”
Quadro clínico da Leucemia Mieloide Crônica
Leucocitose granulocitica acentuada com desvio para esquerda (presença de células jovens) + esplenomegalia (por infiltração neoplasica do órgão). Pode haver anemia e trombocitose
Pode haver síndrome de Leucostase (hiperviscosidade por leucócitos), pode evoluir para LMA (a crise blastica - medula “cansou”)
Obs.: não é comum apresentar quadro infeccioso devido à presença de neutrofilos maduros.
Como diferenciar a LMC da Reação leucemoide
Através da pesquisa de fosfatase alcalina leucocitária ->
- LMC: estará baixa
- Reação leucemoide: estará alta
Laboratório da Leucemia Mieloide Crônica
Leucocitose granulocitica acentuada com desvio para a esquerda (igual a quem tem infeccao)
Diagnóstico da Leucemia Mieloide Crônica
Clínica + cromossomo philadelfia
Obs.: a medula óssea pode apresentar hiperplasia mieloide acentuada
Tratamento da Leucemia Mieloide Crônica
- Mesilato de imatinibe (ataca o cromossomo philadelfia)
- Se não responder, transplante de medula óssea
Principais características da Leucemia Linfoide Crônica
Ocorre mais em idosos. É considerada uma síndrome linfoproliferativa crônica, como os linfomas.
Fisiopatologia da Leucemia Linfoide Crônica
Clone neoplasico é um linfócito B maduro, mas que não se transforma em plasmocito, ou seja, não produz anticorpos. Isso leva a uma hipogamaglobulinemia e predisposição a infecções. Ocorre acúmulos desses linfócitos na medula, que passar a circular no sangue periférico e infiltram linfonodos, baço e figado.
Clínica da Leucemia Linfocitica Crônica
Idoso, adenomegalia, esplenomegalia, infecções de repetição (pouco anticorpo). Há associação com PTI e AHAI.
Diagnóstico de Leucemia Linfoide Crônica
> 4.000 linfócitos B CD5+ (não funcionam direito), tem que ter na medula também
Tratamento da leucemia linfoide crônica
Paliativo -> não há cura! Se penias = qt
Corticoide -> se AHAI ou PTI
Relação de LLC com linfoma
Existe o risco de transformação da LLC para linfoma não Hodgkin
Em qual diagnóstico pensar quando houver aumento de todas as células sanguíneos maduras?
Policitemia Vera
Policitemia Vera
Clone neoplasico eritroide que se multiplica, mesmo sem Eritropoietina. O clone eritroide pode estimular outras células maduras,
Clínica da Policitemia Vera
Prurido (excesso de basofilos liberando histamina, principalmente após banhos quentes) + esplenomegalia + “pancitose”
Síndrome de hiperviscosidade -> cefaleia, tontura, alteração visual, parestesias
Úlcera peptica (por estimulação histaminicos)
Pletora facial, eritromelalgia
Como realizar o diagnóstico da Policitemia Vera?
1- Medir a massa eritrocitaria (através de radioisótopos = estará aumentada)
2- Dosar Eritropoietina (estará diminuída) = afastar hipoxemia
3- Pesquisar mutação JAK2 (confirmatório)
Tratamento da Policitemia Vera
Flebotomia, hidroxiureia, fósforo radioativo
Diagnostico de Trombocitemia Essencial
Diagnostico de exclusão! O principal motivo de aumento de plaquetas é reacional!
Eritromelalgia
Dor subita em queimação na planta dos pés ou palma das mãos
Tratamento: aas em doses baixas
