Síndrome De Obstrução Intestinal - Cirurgia Flashcards
Fisiopatologia da obstrução intestinal
Parada de eliminação de fezes e flatos -> acumulação no lumen e aumento da pressão -> aumento da peristalse (de luta) -> compressão de pequenos vasos na parede intestinal -> isquemia -> ingurgitamento de venulas -> edema de parede -> diminuição da absorção -> secreção de líquidos para o lumen; supercrescimento bacteriano e comprometimento arterial -> ruptura e peritonite fecal
Quadro clínico clássico da obstrução intestinal
Dor abdominal + distensão abdominal + parada de eliminação de fezes e flatos
Classificação da obstrução intestinal quanto o mecanismo
- Mecânica: barreira física ocluindo o lumen
- Funcional: perda da função motora
Classificação das obstruções intestinais quanto à altura
- Alta: sem distensão, vômitos precoces (alcalose metabólica)
- Baixa: bastante distensão, vômitos tardios (fecaloides)
Classificação da obstrução intestinal quanto ao grau de obstrução
- Total: quadro clássico de obstrução intestinal
- Suboclusão: o aumento da pressão no lumen pelas fezes permite o escape de pequena quantidade pela obstrução = DIARREIA PARADOXAL
Qual o marcador de gravidade da obstrução intestinal
O comprometimento do suprimento arterial (ESTRANGULADA)
Como é a evolução da obstrução intestinal complicada
Necrose e perfuração (acidose metabólica). Há aperistalse (tecido isquêmico) e dor continua (necrose)
Ondas de Kusmaull
Ondas de peristalse que podem ser visualizadas
Causas de obstrução intestinal
- Funcional: Íleo paralítico e síndrome de Olgivier
- Mecânico:
- Delgado: aderência, hérnia, câncer e íleo biliar
- cólon: câncer, volvo, diverticulo
- infância: intussuscepcao, ascaris, bezoar, hérnia
Importância do toque retal na obstrução intestinal
Primeiro passo na investigação. Diferencia entre obstrução funcional e mecânica. Pode palpar fezes, massas e fecalomas.
Rotina do abdome agudo
Rx de tórax + abdome em ortostase e decúbito
Primeiro exame de imagem na obstrução intestinal
Radiografia
Aspecto radiografico nas obstruções intestinais
- delgado: periférico + empilhamento de moedas
- cólon: central + haustracoes
Em que se baseia o tratamento das obstruções intestinais
- Suporte Clínico: SNG, DHE
- Obstrução parcial: observação por 24-48
- avaliar cirurgia de imediato: estrangulamento e obstrução total
Causas de obstrução intestinal funcional
Íleo paralítico e síndrome de Ogilvie
Qual o DHE mais relacionado a obstrução intestinal funcional
Hipocalemia
Local acometido pelo íleo paralítico
Todo o intestino
Principais causas de ileo paralitico
Pós operatório de cirurgia abdominal (fisiológico), drogas (opioides), DHE (hipocalemia), processos inflamatórios
Clínica do íleo paralítico
Dor abdominal (sem cólica), distensão, vômitos.
Ordem dos órgãos que voltam a funcionar no pós operatório
Delgado, estômago e cólon
Tratamento do íleo paralítico
Suporte e tratamento dos causadores: dieta zero, SNG, HV, DHE, suspender drogas e pesquisar causa mecânica.
Definição de síndrome de Ogilvie
Pseudo obstrução colonica. Obstrução intestinal aguda que ocorre na ausência de lesões anatômicas intestinais associada a patologias de fora do Tgi. Ocorre no cólon.
Local mais acometido pela síndrome de Ogilvie
Cólon direito e ceco
Principais causas da síndrome de Ogilvie
Pacientes graves, trauma, sepse, processos inflamatórios
Tratamento da síndrome de Ogilvie
Suporte + neostigmina (anticolinesterasico)
Colonoscopia se >11-13cm para descompressão
Como podem ser divididas as obstruções intestinais mecânicas
Compressão do lumen intestinal:
- Extrínseca: brida, hérnias, neoplasias, volvo
- Intrínseca: dça inflamatoria, malformações congênitas, trauma, intussuscepcao
Obstrução do lumen : íleo biliar, corpo estranho, bezoar, fecaloma
Características das bridas
Formada por regeneração de peritonio visceral lesado na cirurgia. Pode ocorrer formação de traves entre alças, alça e órgão e alça e parede. Mais comum pela laparotomia.
Principal fator de risco para formação de bridas
Cirurgia abdominal previa
Atresia duodenal
Malformação do duodeno que permanece fechado. Causa vômitos biliosos precoces e contínuos.
Diagnóstico da atresia duodenal
Pre tremo: USG = polidramnio, ascite e alça dilatada
Pôs termo = sinal da dupla bolha
Tratamento de atresia duodenal
Suporte clínico + cirurgia com bypass
O que é intusussecpcao?
Invaginação de uma alça intestinal
Quais os principais motivos de intussuscepcao
Em crianças menores = idiopática
Em crianças maiores e adultos = secundaria. Ex: Meckel, câncer
Principal causa de emergência abdominal em memores de 2a
Intussuscepcao intestinal
Local mais frequente de intussuscepcao
Junção ileocecal
Tríade clássica da intussuscepcao
Dor abdominal + massa palpável + geleia em framboesa
Exames complementares utilizados no diagnóstico da intussuscepcao e qual preferir
Rx, USG e enema. Preferir usar o enema pelo potencial terapêutico.
Tratamento da intussuscepcao
Redução: enema com bario
Refratários ou neoplasias: cirurgia
Conceito de ileo biliar
Colelitiase que evoluiu com colecistite e formação de fistula entre a vesícula e o delgado, com passagem de cálculo que obstrui a a região ileocecal (não a válvula!!!)
Sítio mais comum do ileo biliar
Íleo terminal. Próximo a válvula.
Tríade de Rigler
Pneumobilia + alças dilatadas + cálculo ectrópio. Íleo biliar.
Tratamento do íleo biliar
Retirada cirúrgica do cálculo + colecistectomia
Síndrome de bouveret
Quadro semelhante ao íleo biliar, mas a fistula ocorre com o estômago e há obstrução do piloro
Síndrome de Wilkie
Pinçamento duodenal aortomesenterico. Ocorre por emagrecimento rápido.
Qual o principal sítio de ocorrência do volvo?
Sigmoide.
Principais fatores de risco para volvo de sigmoide
Idosos e sigmoide redundante
Sinal do grão de café
Volvo de sigmoide
Tratamento do volvo de sigmoide
- Não complicados: descompressão endoscópica. Para evitar recidivas: sigmoidectomia eletiva
- Casos complicados: cirurgia de urgência = sigmoidectomia a Hartmann
Diferença ente hérnia direta e indireta
Direta: passa pela parede abdominal
Indireta: atravessa a parede através de um canal
Quem compõe a parede posterior do canal inguinal?
Fáscia transversalis, músculo transverso e músculo oblíquo interno
Anel inguinal interno
Marca o início do canal inguinal
Canal femoral
Passagem de artéria e veia femoral, se anuncia abaixo do ligamento inguinal
Parede anterior do canal inguinal
Aponeurose do músculo oblíquo externo.
Ligamento de Poupart
Ligamento inguinal. Reflexão da aponeurose do músculo oblíquo externo sobre ela mesma. Liga a crista ilíaca a sinfise púbica
Canal inguinal e o que passa por ele
“Togogã” superior -> inferior e lateral -> medial
- Homem: funículo espermatico -> cilindro que contém plexo venoso pampiniforme, músculo cremaster, ducto deferente, conduto peritoneovaginal
- Mulher: Ligamento redondo do útero
Características da hérnia inguinal indireta
Mais comum em todos. Se anuncia pelo canal inguinal INterno, relacionada com a INfancia (defeito congênito), é a que mais INcarcera
- Causa: patência do conduto peritoneovaginal, associada à fraqueza da parede posterior. Se for completa: hérnia inguinoescrotal.
Trígono de Hesselbach
Ligamento inguinal (limite inferior) + borda lateral do músculo reto do abdome (parede medial) + vasos epigastricos inferiores (parede lateral)
Característica da Hérnia Inguinal Direta
Atravessa diretamente a parede do músculo, defeito adquirido.
- Causa: enfraquecimento da parede posterior (trígono de Hesselbach)
Diferença entre hérnia inguinal direta e indireta com base nos vasos epigastricos inferiores
- indireta: passa lateralmente aos vasos epigastricos inferiores
- direta: passa medialmente aos vasos epigastricos inferiores
Como diferenciar entre hérnia inguinal direta e indireta pelo exame físico
Palpa o anel inguinal externo e coloca o dedo. Se o conteúdo vier de encontro com a ponta do dedo = indireta; passagem pelo canal inguinal interno. Se tocar com a polpa do dedo = direta; passagem pela parede posterior.
Características da hérnia femoral
Se anuncia abaixo do ligamento inguinal, mais comum em mulheres, mais comum do lado direito, maior risco de encarceramento
Organização vascular do canal femoral
Artéria -> lateral
Veia -> intermediária
Canal femoral -> medial
Classificação de NYHUS
I = indireta com canal interno preservado II = indireta com canal interno aumento e parede posterior preservada III = defeito da parede posterior. a) direta, b) indireta - aumento importante do canal interno ou destruição da parede posterior C) crural IV = recidiva. A) direta B) indireta C) crural D) mista
Tratamento das hérnias inguinofemorais
- Redutível: cirurgia eletiva
- Encarcerada: redução manual (não pode reduzir alça com sofrimento isquêmico); cirurgia de urgência em caso refratario ou obstrucao
- Entrangulada (com sofrimento isquêmico): NÃO REDUZIR (risco de fazer peritonite), cirurgia de emergência = inguinotomia, avaliar alça, se necrose = ressecção e anastomose.
Se reduzir espontaneamente na anestesia = laparotomia xifopubiana, procurar alça isquemia
Técnicas cirúrgicas na abordagem das hérnias
Pode ser acesso anterior ou posterior.
Acesso anterior = herniorrafia anterior + reforço posterior
- Lichtenstein (de escolha): tela livre de tensão. LichtensTELA
- Shouldice: imbricação de músculos. Técnica difícil, com pouca recidiva
- McVay: de escolhe para hérnia femoral.
O que fazer em casos de hérnia inguinal indireta em crianças
Cirurgia eletiva o quanto antes pelo risco de encarceramento. Exploração contra lateral se sexo feminino, prematuro.
Complicações cirúrgicas da hérnia
Dor crônica (sutura de ramo nervoso causando dor) e orquite isquemica (trombose do plexo pampiniforme)
Hérnia de Richter
Pinçamento da borda anti mesenterica. Estrangulamento sem obstrução intestinal. Mais comum na hérnia femoral.
Hérnia de Littré
Conteúdo é diverticulo de Meckel
Hérnia por deslizamento
Presença de um órgão interno no saco herniario
Hérnia de Amyand
Apêndice vermiforme no saco herniario inguinal
Características da hérnia umbilical
- crianças: defeito congênito com fechamento espontâneo até 4-6 anos. Operar se: não fechar até 4-6a, >2cm, associada com DVP e associada com hérnia inguinal
- Adultos: defeito adquirido, relacionada com gravidez, obesidade. Operar se: sintomática, muito grande, encarcerada
