Sindrome Álgica 3 - Dor Lombar COPY Flashcards
Causas de dor lombar
- Doenças dos rins e vias urinárias
- Osteomioarticular
- Neoplasica
Osteoartrose
Doença degenerativa articular, osteoartrite.
É a artropatia mais comum do mundo.
Mais comum em mulheres, idosos e acima do peso.
Ocorre inicialmente degeneração da cartilagem hialina articular. A degeneração progressiva da cartilagem articular leva a exposicao do osso subcondral, que é traumatizado. Esse estímulo leva a produção de mais matriz óssea, formando os osteofitos.
Articulações mais acometidas na Osteoartrose
Cervical e lombar, quadril e joelho, interfalangeanas
Manifestações clinicas da Osteoartrose
Principal manifestação é dor articular que piora com a movimentação / melhora com repouso.
Rigidez pos repouso <30min
Sem manifestações sistêmicas, poucos sinais inflamatórios
Exames normais (vhs, FR)
Dor unilateral com progressao.
Obs.: ao exame físico pode apresentar presença de osteofitos nas articulações interfalangeanas distais (Heberden) e IFP (Bouchard)
Obs.: a Osteoartrose do joelho pode levar a genovalgo/ganovaro
Diagnóstico de Osteoartrose
O exame de maior valor é a radiografia: achados de degeneração articular
- Presença de osteofitos: a cartilagem não regenera. Os osteofitos são uma tentativa para estabilizar a articulação.
- Redução do espaço articular: refletindo a degeneração
- Esclerose subcondral
Tratamento da Osteoartrose
- Fisioterapia: reforçar musculatura para sustentar melhor a articulação
- Perda de peso: diminuir a sobrecarga articular
- Sintomáticos: paracetamol, AINES, corticoide intra articulares, opioides…
Obs.: algumas drogas vem sendo utilizadas, como a condroitina e glucosamina - Cirurgia: reservada a casos mais graves, com incapacidade funcional importante…
Lomabalgia Idiopática
Também chamada de lombalgia mecânica. É a principal causa de dor lombar no mundo.
Causada por espasmo muscular doloroso (semelhante à torcicolo)
- Clínica: dor lombar, raramente irradia, pode ser subita. Dura em ia 3-4 dias.
- Tratamento: repouso e sintomáticos
Obs.: pode apresentar escoliose antalgica com dor a palpacao muscular
Fisiopatologia da Hérnia de disco
Entre as vértebras há o disco intervertebral. Núcleo polposo é a área mais interna do disco, região mais preparada para absorver impacto, envolto pelo anulo fibroso.
O anulo fibroso pode ficar fragilizado, permitindo que o núcleo polposo se hernie. A região que mais comumente encontra-se fragilizada é a posterolateral, próxima à raiz nervosa de nervo periférico (alterações sensitivas)
Local mais comum de hérnia de disco
L4-L5, L5-S1
Essa topografia é responsável pela inervação dos membros inferiores.
Dor radicular/dor ciática = lombalgia com irradiação para membros inferiores.
Clinica da Hérnia de Disco
Lombociatalgia: dor lombar que irradia para membros inferiores
Diminuição de força, sensibilidade e reflexos (a depender da raiz nervosa acometida)
Sinal de Lasegue: é positivo. Sinal de irritação da raiz. Ipsilateral a raiz acometida. Pode ser cruzado (levanta uma e sente a outra). Se for bilateral = sinal de irritação meningea.
Topografia da hérnia de disco
C5 Dói no Ombro e Face anterior do braço, fraqueza no deltoide e bíceps, reflexo bicipital
C6 = dói na face lateral do braço e antebraço, fraqueza no bíceps e braquioradio, reflexo supinador
C7 = dói na face posterior do braço e antebraço, fraqueza no triceps, reflexo tricipital
L4 = dói na face anterior da coxa e pernas, fraqueza no quadríceps, reflexo patelar L5 = dói na face lateral da coxa e perna, fraqueza na dorsiflexao do pé S1 = dói na face posterior da coxa e perna, fraqueza na flexao plantar, altera o reflexo aquileu
Melhor exame para diagnóstico de Hérnia de Disco
Ressonância magnética
Tratamento da Hérnia de Disco
- repouso: não sobrecarregar o disco. Decúbito dorsal com os membros inferiores fletidos.
- Analgésico/AINES
- Corticoide
- Cirúrgico: se refratario ao tratamento clínico; Fraqueza progressiva se membros inferiores; síndrome da cauda equina (incontinência, anestesia em sela)
Técnica: hemilaminectomia parcial com excisão do disco herniado
Artrites Inflamatórias
Podem ser:
- Soropositivas: Artrite reumatoide
- Soronegativas: Reyter, enteropatica, psoriásica, anquilosante
Obs.: rigidez prolongada, piora com repouso
Espondilite anquilosante
Entensite anquilosante ascendente.
Entesite = inflamação no local de inserção de partes moles (ligamento, tendão, aponeurose) no osso.
Pode acometes qualquer articulação, mas prefere aquelas ricas em ligamentos (ex.: sacro, pelve)
Mais comum em homens jovens (média de 23 anos)
Fisiopatologia da Espondilite Anquilosante
A doença cursa com inflamacao crônica da entese e erosão do osso subcondral, seguida por um processo de reparação tecidual, durante o qual ocorre neoformacao ossea. O osso neoformado origina uma protuberância óssea, chamada de sindesmofito. Na coluna vertebral os sindesmofitos vizinhos podem se unir, causando anquilose.
Clínica da espondilite anquilosante
- Lombalgia (início insidioso) + rigidez matinal (>30min)
- melhora com atividade física (piora com repouso)
- com a evolução da doença ocorre anquilose de várias vértebras -> coluna rígida -> posição do esquiador (nesse ponto não há mais dor lombar)
- Teste de Schoeber: até 15cm
- Uveite anterior: extra articular mais comum
Diagnóstico de espondilite anquilosante
- Clínica >3m + sacroileite (em imagem)
- HLA B27 positivo (90%)
- FR e Anti ccp negativos
Tratamento da espondilite anquilosante
- Fiisioterapia: alongar e permitir a mobilidade articular
- Parar de fumar
- AINE
- Anti TNF alfa (infliximab)
Obs.: corticoide sistêmico não deve ser utilizado, pois não melhora os sintomas e aumenta o risco de osteoporose vertebral
Obs.: avaliar infeccao previa ou infeccao latente de tuberculose antes de iniciar o tratamento com infliximab
Mieloma Múltiplo
Tumor de plasmocitos, que são originados dos linfócitos B (responsáveis pela produção e secreção de anticorpos). O plasmocito é ativado na medula óssea, em múltiplos sítios. Produz anticorpos -> levando a níveis elevados de Imunoglobulinas… Pico monoclonal (componente M)
Imunoglobulinas e mieloma múltiplo
As Imunoglobulinas são constituídas por uma cadeia leve e uma pesada. Dependendo do tipo de cadeia pesada será chamada de IgA, IgE, IgM, IgG.
O plasmocito neoplasico secreta excessivamente o mesmo tipo de imunoglobulina (IgG)
Eletroforese de proteínas e o mieloma múltiplo
A eletroforese de proteínas separa as proteínas plasmáticas de acordo com o peso molecular -> alb, alfa1, alfa2, beta, Gama)
No MM há gamopatia monoclonal (componente M ou paraproteina)
Lesão óssea do mieloma múltiplo
A presença de clones neoplasicos plasmocitarios ocupa a medula óssea vermelha, o que leva a anemia e destruição óssea (lesões líticas). Os clones neoplasicos produzem substâncias que ativam os osteoclastos, levando a reabsorção óssea (com hipercalcemia)
As lesões mais comuns são na coluna lombar, crânio, costelas e esterno.
Causam dor óssea e fraturas patológicas.
Além disso, os clones inibem a ação dos osteoblastos, e dessa forma não há elevação da FA e as lesões não são detectadas pela cintilografia óssea.
Poupam o pedículo vertebral (diferente das lesões neoplasicas)
Diferença entre as lesões ósseas do mieloma múltiplo e das metástases ósseas
- Mieloma múltiplo: poupa pedículo e a dor é movimento dependente
- Metastase Óssea: prefere pedículo vertebral e a dor é continua, que piora a noite.
Formas de lesão renal no mieloma múltiplo
- Nefropatia por cadeias leves (Bence-jones): as cadeias leve das Imunoglobulinas sao filtradas pelo glomérulo e quando em excesso causam lesão no tubulo contorcido proximal (podendo causar síndrome de Fanconi)
Obs.: as proteínas podem se agrupar no tubulo coletor, juntamente com as proteínas de Tamm Horsefal, levando a obstrucao (nefropatia obstrutiva crônica) - Nefrocalcinose: a hipercalcemia produzida pelas lesões ósseas levam a deposição de cálcio no parenquima, o que pode levar a insuficiência renal crônica.
- Amiloidose: amiloidose primária, relacionada com a deposição de proteínas de cadeia leve e que podem causar síndrome nefrotica
- Acido urico: ocorrem pelo alto turnover celular.
Anemia no mieloma múltiplo
Ocorre pela ocupação medular promovida pelo tumor + doença inflamatória crônica
Status imunológico do paciente com mieloma múltiplo
Ocorre predisposição a infecções pela queda dos níveis sericos de imunoglobulina funcional
Diagnóstico de Mieloma Múltiplo
- Plasmocitos >10% na medula óssea
+ - Componente M serico >3G/dL ou componente M na urina
+ - Lesão de órgão alvo: hipercalcemia, lesão lítica, anemia e insuficiência renal
Obs.: se componente M + plasmocitos, sem lesão de órgão alvo =mieloma indolente
Se só plasmocitos na medula = plasmocitoma
Principal fator prognóstico no mieloma multiplo
Dosagem de B2 microglobulina (secretado pelo tumor) - principal fator prognóstico
Tratamento do Mieloma Múltiplo
Não é curativo. Uso de quimioterapia ou transplante de medula óssea.
Obs.: algumas complicações = crise hipercalcemica, IRA, IRC, compressão medular
Gamopatia monoclonal por IgM
Macroglobulinemia de Walderstron.
Causa síndrome de hiperviscosidade e não tem lesão lítica
Doenças urinárias e lombalgia
Causado por doenças dos rins e das vias urinárias. Na maioria das doenças das vias urinárias só ocorre lombalgia após obstrucao importante ao fluxo urinário, ao ponto de causar hidronefrose.
Importância de diferenciar os tipos de cálculos renais
Apesar de geralmente não influir no tratamento agudo, a composição do cálculo é que guiará l tratamento para prevenção da formação de novos.
Tipos de cálculos renais mais comuns
- Oxalato de Cálcio: é motivo mais comum (70-80%). Causado pela associação de diversos fatores:
- HipoCitraturia: o citrato é um quelante de cálcio. Quando em pequenas quantidades permite a saturação de cálcio, levando a formação de cálculos.
- HiperOxaluria: acontece em doenças disabsortivas. O intestino passa a absorver mais Oxalato, já que o cálcio é eliminado junto à esteatorreia (o Oxalato liga-se ao cálcio no lumen intestinal)
- HiperCalciuria: é o fator mais comum. - Estruvita: 10-20%. Calculo coraliforme -> causado por ITU por Proteus, pH >6,0
Obs.: outros tipos de cálculos: ácido úrico, hidroapatita, cistina.
Locais mais comuns de obstrucao por cálculos renais
- Junção ureteropelvica
- Terço médio do ureter
- Junção Vesicoureteral
Clínica da nefrolitiase
- A grande maioria é assintomática (expele o cálculo na urina sem queixas). Os sintomas só aparecem quando obstrui as vias urinárias, mesmo que parcialmente.
- Hematuria: manifestação mais comum
- Cólica nefretica: dor lombar com ou sem irradiação, que pode vir associados dor abdominal, náuseas, vômitos e sudorese.
Melhor exame diagnóstico para avaliar nefrolitiase
TC de abdome sem contraste
Conduta na Nefrolitiase de acordo com o momento da doença
- Abordagem de evento agudo: diagnóstico e tratamento de paciente com nefrolitiase
- Abordagem crônica: observação da composição do cálculo e tratamento para evitar novas crises.
Tratamento agudo da nefrolitiase
- Analgesia: AINES, opioides
- Hidratação venosa: não hiper-hidratar para não piorar a distensão
- Alfabloqueador: tamsulosim -> relaxar o ureter e facilitar a saída do cálculo
- Avaliae intervencao urológica: a maioria é expelida espontaneamente. A necessidade de intervenção ou não depende da presença de sintomas, localização (mais distal sai mais fácil) e do tamanho
Indicações de intervenção urológica para a retirada do cálculo
> 7mm, refratario ao tratamento clínico, recorrente, causando sintoma obstrutivo, infeccao concomitante
Intervencao urológica no cálculo renal
- Litotripsia Extracorporea por Ondas de Choque (LECO): cálculos proximais (rim/ureter proximal) + densidade < 1000ui
Obs.: não pode usar em grávidas - Nefrolitotomia Percutanea: faz a puncao da pelve renal, insere um necroscópico e é realizada a litotripsia intracorporea.
Usada de cálculos proximais (rim/ureter proximal) >2cm ou densidade >1000Ui
Obs.: pode ser usada em cálculos coraliformes. - Ureteroscopia: utilizada para abordar cálculos em ureter médio e distal. Podem ser removidos diretamente ou ser realizada tripsia.
Obs.: em casos de litíase complicada: pielonefrite por cálculo não drenado, obstrucao ureteral total em rim único - devemos fazer a desobstrução o mais rápido possível, podendo usar um cateter duplo J
