Grandes Síndromes Bacterianas Flashcards
Definição de endocardite infecciosa
Infecção microbiana da superfície endocardica do coração. Acomete principalmente as valvas cardíacas, defeitos septais, cordoalhas tendineas, e o próprio endocardio mural. A lesão característica é uma vegetação composta por plaquetas, fibrina, células inflamatórias e micro organismos
Patogenia envolvida na endocardite
1) lesão do endocardio: causada por turbilhonamento de sangue, uso de drogas IV, cardiopatias estrutural, Cateter profundo, prótese valvar…
2) Formação de vegetações estéreis: o endocardio exposto forma agregados de plaquetas e fibrina (trombos) -> Endocardite Trombotica Não Bacteriana (ETNB -> como uma rede de fibrina e plaquetas)
3) Bacteremia: principalmente às custas de Gram positivos -> estafilococo e estreptococo, que se aderem a rede de fibrina e plaquetas -> endocardite bacteriana (a válvula fica inflamada e disfuncional, causando sopro cardíaco)
4) Embolização: os trombos com bactérias podem embolização e fazer disseminação sistêmica; pode haver também formação de imunocomplexos -> levam a glomerulonefrite.
Cardiopatias estrutural mais relacionada com endocardite
Prolapso de valva mitral
Fator com maior risco de apresentar endocardite
Prótese valvar
Como estudado os agentes etiologicos da endocardite infecciosa?
Variam de acordo com o tipo de válvula, se nativa ou protética
Agentes etiologicos da endocardite infecciosa em válvulas nativas
Estafilococos, estreptococos e enterococos são responsáveis por 90% dos casos.
- Subagudo: início insidioso, com febre baixa arrastada, perda ponderal e sudorese noturna. Estreptococo viridans (mais comum), enterococo faecallis (2 mais comum), estreptococo bovis (fazer colonoscopia)
- Agudo: desenvolvimento rápido dos sintomas, febre alta, queda do estado geral. O agente mais envolvido é o estafilococo aureus. Relacionado com usuários de droga IV, lesa a válvula tricúspide, não causa sopro, pode ser MRSA
Agente etiológico da endocardite em usuários de droga IV
Staphylo aureus. Acomete a tricúspide.
Agentes etiologicos da endocardite infecciosa em válvulas protéticas
O agente varia de acordo com o tempo de instalação da prótese.
<2m: pensar em infeccao adquirida no hospital -> Staphylo epidermidis e s. Aureus
> 1a = valva nativa
Manifestações clínicas clássicas da endoçardite infecciosa
Febre (90%), sudorese, calafrios
Sopro (85%); clássico = sopro de regurgitação.
Se lesão mural ou de coração direito = sem sopro
Manifestações periféricas da endocardite infecciosa
- Embolização: relacionada a EI aguda. Emboliza os pequenos vasos. Causa petequias (principalmente em conjuntiva, palato e extremidades), manchas de Janeway (manchas hemorrágicas em região palmar e plantar), hemorragia subungueal, infecção em outros sítios, aneurisma micotico.
- Imunológicas: GNDA (deposição de imunocomplexos), FR +, Nódulos de Osler (nódulos pequenos, dolorosos, região palmar), Manchas de Roth (hemorragia de vasos retinianos, com periferia com sangue e centro isquêmico), poliartralgia
Algumas complicações relacionadas a Endocardite Infecciosa
- Local: insuficiência cardíaca, bav, bloqueio de ramo, iam
- Êmbolos: pulmão, rim, baço, cérebro (pode ser causa de AVC)
- Infecção metastatica: osteomielite, artrite séptica, abscesso epidural, renal, meningite…
Critérios de Duke (diagnóstico de endocardite)
2 maiores OU 1 maior e 3 menores OU 5 menores
- Maiores: representam a doença
- Hemocultura: agentes típicos em 2 amostras; culturas persistentemente positivas com agentes possíveis; Coxiella Burnett positiva em uma hemocultura ou sorologia.
- ECO: presença de vegetação ou abscesso ou deiscência de prótese ou regurgitamento valvar novo - Menores: completam a doença -> os 5 F
- Fator de risco (predisposição ou uso de droga IV)
- Febre >= 38oC
- Fenômenos vasculares: aneurisma micotico, mancha de Janeway, petequias, hemorragia craniana.
- Fenômenos imunológicos: mancha de Roth, nódulo de Osler, GNDA, FR +
- Faltou uma hemocultura (tem hemoc positiva mas não fecha critério maior)
Tratamento da endocardite infecciosa
Se quadro agudo = iniciar o ATB imediatamente após a coleta de hemoc
Se quadro Subagudo = colher hemoc e aguarda resultado para iniciar ATB.
- Valva Nativa: Penicilina (estreptococos) + oxacilina (estafilo) + gentamicina (enterococo)
- Drogas IV ou cateter: Vancomicina (MRSA) + gentamicina (enterococo)
- Valva protéticas < 1a: Vancomicina (MRSA) + gentamicina (enterococo) + rifampicina (potencializar os outros ATB e descolonizar a valva)
Duração do tratamento = 4-6sem
Principal indicação de cirurgia na endocardite infecciosa. Qual o melhor procedimento?
Insuficiência cardíaca grave secundaria a disfunção valvar. Valvoplastia.
Profilaxia para endocardite infecciosa
- Quando? Gengiva, dentes (periapical), perfuração de mucosa oral ou trato respiratório
- Para quem? Válvulas protéticas, endocardite anterior, cardiopatia cianotica não reparada, reparo incompleto de cardiopatia congenita
- Com o que? Amoxicilina 2g VO 1h antes do procedimento.
Principais aspectos da epidemiologia da Itu
Ocorre nos extremos de idade. Na vida adulta, predomina nas mulheres (uretra mais curta, maior proximidade da região anal), principalmente após início de vida sexual.
Porque coleta de urina com jato médio
O jato inicial limpa a uretra da colonização bacteriana
Principal agente etiológico da ITU
E. Coli. Bacteria com presença de fímbrias que pode aderir ao uroepitelio, pode ascender e infectar os rins.
Definição de bacteriuria assintomática
Paciente sem queixas mas com urocultura que mostra contagem bacteriana >10^5 UFC/ml ou >10^2 UFC/ml em paciente cateterização
Tratamento da bacteriuria assintomática
Não devemos fazer, exceto em gestantes e pacientes que serão submetido a procedimento urológico invasivo
Clínica e diagnóstico de cistite
É uma mucosite. As bactérias não ascendem até o trato urinário superior; não é infecção com caráter sistêmico.
- Clínica: disuria, polaciuria, urgência miccional, nocturia… SEM FEBRE!
- diagnóstico: EAS - Piocitos, esterase leucocitária, nitrito positivo; Urocultura (nem sempre é preciso): >10^2
Obs.: quando a clínica é sugestiva, o diagnóstico pode ser clínico.
Tratamento de cistite
Fosfomicina (dose única), quinolona (3dias), nitrofurantoina, beta lactários…
Se Itu recorrente ou em homem, tratar por 7 dias.
Classificação de pielonefrite aguda
- Não complicada: trato urinário normal
- Complicada: presença de doença urológica, uso de cateter, presença de cálculos, abscessos…
Clínica da pielonefrite aguda
Febre + dor no flanco + calafrio + sinal de giordano (distensão da cápsula renal) +- sintomas de cistite
Alterações que acontecem na pielonefrite aguda
Ascensão bacteriana facilitada por fatores anatômicos, aderência a mucosa do ureter. Após chegada na pelve renal, há influxo de células inflamatórias e citocinas bacterianas -> edema, dano tecidual, intensa vasoconstriccao renal -> necrose tubular
Fatores de risco para pielonefrite e para cistite
Mulheres, atividade sexual, menopausa, uso de espermicida, instrumentação urinária, anormalidades anatômicas e funcionais.
Agentes etiologicos da pielonefrite
- Não complicada: E. Coli, Staphylo saprophyticus (mulheres jovens com atividade sexual), Gram negativos (klebsiella, Proteus), enterococos
- Complicada: E. Coli, Pseudomonas, enterobacter, fungos…
Diagnostico de pielonefrite aguda
Clínico e laboratorial
- EAS: pesquisar piuria, bacterioscopia, urinocultura
- Imagem?? Não é feita de rotina. Indicada para casos duvidosos, falha terapêutica, suspeita de abscesso ou obstrucao
Obs.: preferencialmente tac
Indicação de internamento de pielonefrite
Queda do estado geral, vômitos, gravidade da doença, presença de complicações, homens, crianças…
Quando fazer tratamento domiciliar para pielonefrite?
Em casos de mulheres com pielonefrite não complicada, estáveis
Tratamento empírico para pielonefrite
- Não complicados: ciprofloxacino, levofloxacino, ceftriaxone
- complicados: cobrir pseudomonoas-> pipetazo, cefepime, imipenem
Duração: 10 a 14 dias
Definição de osteomielite
Infecção do osso, com destruição progressiva e debilidade resultante.
Osteomielite hematogenica
Corresponde a 20% dos casos de osteomielite. Acomete principalmente crianças.
- Crianças: causa doença aguda; acomete mais placa metafisaria de ossos longos, que é hipervascularizada.
- Adultos: Causa doença subaguda; acomete principalmente coluna lombar (presença de hipersensibilidade a percussão)
Agente etiológico mais comum: Staphylo aureus.
Osteomielite secundaria a infecção contígua
Representa 80% dos casos. Secundaria a a lesão penetrante, punção, fratura aberta, procedimento cirúrgico, extensão direta de infecção de partes moles adjacentes.
Agente etiológico mais comum é o Staphylo aureus, causa infecção cronica. Geralmente é polimicrobiana. Pode estar relacionada com Gram negativa, anaeróbias.
Lesão penetrante=’pensar em Pseudomonas.
Característica da osteomielite cronica
Mais comum na infecção secundaria por contiguidade, quadro clínico arrastado; pode ocorrer fistula entre o osso e a pele, com drenagem de material purulento.
Opções diagnósticas de osteomielite
- Rx simples: alterações so aparecem após 10d
- RNM: maior acuraria
- Cintilografia: deve ser feita quando há contra indicação a RNM (ex: prótese)
- Hemoculturas, vhs, pcr
Abscesso de Brodie
Osteomielite piogenica subaguda
Tratamento empírico para osteomielite
- Cobrir Staphylo aureus: oxacicilina ou cefazolinaou vancomicina
- Se pensar em Gram negativo: associar quinolona, aminoglicosideo, ceftriaxone
- Se pé diabético: pensar em anaeróbios
- se lesão penetrante: pensar em Pseudomonas
Duração 4-6 semanas, vertebral 6-8 semanas.
O que fazer se hemocultura negativa no diagnóstico de osteomielite?
Fazer biópsia do osso acometido
Conceito de Febre de Origem Obscura
Febre >= 38,3 (em duas ocasiões)+ ha pelo menos 3 semanas + após 1 semana de investigação clínica + falta de imunocomprometimento
De acordo com o harrison é necessário investigação mínima com anamnese, exame físico, exames laboratoriais, incluindo PPd, FAN, Hemoculturas, uroculturas, radiografia de tórax
Outro conceito fala em diagnóstico incerto após 3D de investigação hospitalar
Causas de Febre de Origem Obscura
As causas podem ser divididas em grandes grupos:
- Neoplasias
- Doenças Inflamatórias Não Infecciosas: LES, doenças reumatológicas…
- Doenças infecciosas: principal grupo. Relacionada com tb extrapulmonares, abscessos, sinusite…
Principal causa de febre de origem obscura em idosos
Arterite temporal
Drogas causam febre de origem indeterminada?
Todas as classes de drogas podem causar. Lembrar de Fenitoina.
Quadros hospitalares de febre de origem obscura
São pacientes que foram internados por outros motivos sem ser a FOO, que começam a apresentar quadro febril. Levar em consideração complicações potenciais da própria internação, além dos diagnóstico da FOO clássica. Ex.: flebite séptica, abscessos intravasculares, infecção de próteses
Quando trocar ATB IV por ATB VO na pielonefrite?
Quadro clínico estável, sem instabilidade hemodinâmica, possibilidade de ingerir líquido e disponibilidade de ATB VO.
Relação de pielonefrite e cateter vesical de demora
O valor preditivo dos sintomas não é bom. O paciente com SVD pode ter febre e bacteriuria, sem ter Itu. Todo paciente com SVD vai apresentar bacteriuria pela formação do biofilme. Confirmar diagnóstico com UROC com > 10^3 em pacientes com sintomas. Necessidade de guiar o tto com antibiograma.
Importante retirar o cateter; se necessidade de uso contínuo, não há confirmação de profilaxia.
Prognóstico da pielonefrite
Em geral os pacientes respondem bem após 48h de tratamento
O que fazer se não houver melhora da pielonefrite após 48h de ATB?
Pensar em presença de complicações, erro diagnóstico, erro de ATB, complicações anatômicas.
Repetir anamnese, exame físico, exames, imagem…
Quando suspeitar e como abscesso renal por pielonefrite?
Persistência de febre após 48h de ATB, urinocultura com flora polimicrobiana, piuria importante. Idealmente ATB + drenagem, mas pode ser conduzido de forma conservadora em casos de coleções pequenas.
Obstrucao de via urinária e pielonefrite
Causada por cálculos, tumores. Tratamento com ATB e desobstrução/drenagem alternativa. Ex.: cateter duplo J, nefrostomia percutanea…
Indicação de profilaxia para Itu
Fazer em >= 2 casos por ano, gestantes com pielonefrite, procedimento urológico. Não fazer para vítima de TRM (causa maior seleção bacteriana e episódios mais graves de infecção)
O que pensar se homem com história de ITU baixa de repetição?
Pensar em prostática cronica com reservatório bacteriano local, ascendendo para bexiga. Diagnosticado após expressão prostática com cultura positiva. Tratamento por 6 semanas. Quinolona, smxtmp
Complicações da pielonefrite
Pielonefrite enfisematosa, necrose de papila, obstrucao, abscesso.
Tipos de prostatite
- Prostatite aguda: cistite com febre
- Prostatite cronica: Itu baixa de repetição por reservatório de bactérias
- síndrome da dor pélvica: semelhante a prostatite aguda, mas sem febre e sem bacteria na cultura. Pode ser causada por DST,
Controle de cura na pielonefrite
Urocultura após 2-4 semanas de controle
Definição de abscesso hepático piogenico
Coleção inflamatoria de debris celulares, desencadeados por infecção bacteriana. Causado por bactérias que chegam ao fígado (órgão estéril e com boa defesa) -> concentração de bactérias acima da capacidade de eliminação -> formação de abscessos
Vias de contaminação para abscesso hepático
Veia porta, artéria hepática, vias biliares, contiguidade e trauma
Causas de abscesso hepático
Colangite, colecistite previa (contiguidade), embolia séptica (hematogenica)
Local mais acometido pelo abscesso hepático
Lobo direito
Principais agentes etiologicos relacionados com abscesso hepático
Principalmente Gram negativos e anaeróbios.
- É. Coli, klebsiella
- se disseminação hematogenica: Staphylo aureus
Clinica do abscesso hepático
Febre é a principal manifestação, pode ser só FOO. dor em hipocôndrio direito, ictericia (raro)
Leucocitose (80%) dos casos, aumento de vhs
Pode apresentar aumento de transaminases e aumento de FA (mais específico)
Diagnostico de abscesso hepático
Clínica + imagem (RNM > tac com contraste > USG)
RNM: padrão ouro, consegue caracterizar o conteúdo como pus
TAC com contraste: massa hipodensa, consegue visualizar múltiplos abscessos pequenos…
USG: massa hipoecogemica, facilmente distinguível de outros cistos hepáticos
Principal diagnóstico diferencial do abscesso hepático piogenico
Abscesso amebiano. O tratamento é completamente diferente.
Tratamento do abscesso hepático
Consiste em ATB + drenagem. Começar ATB o mais rápido possível. Cobrir Gram negativos e anaeróbios, principalmente.
- beta lactamico + inibidor da betalactmase: ampicilina-sulbactam, piperaciclina tazobactam, imipenem
OU
- cefalosporina de 3a + metronidazol
+ drenagem percutanea: deixar Catete drenando. Melhora com 7 dias, no máximo.
Quando indicar tratamento cirúrgico para abscesso hepático piogenico
Quando houver falha terapêutica ou complicação, como peritonite.
Pode ser laparotomia ou videolaparoscopia, com incisão, aspiração e colocação de dreno.
Classificação das Infecções de Corrente Sanguínea
- Primária: relacionadas a cateter venoso central
- Secundaria: aquelas que possuem origem em outro sítio. Ex.: pulmão, ferida operatória, urinariom
Fisiopatologia da Infecção de Corrente Sanguínea
Colonização do cateter que pode ocorrer durante a punção, contiguidade pela pele, contaminação do conector, uso de soluções contaminadas, via hematogenica
- superfície externa do cateter: cateter de curta duração
- superfície interna do cateter/lumen: cateter de longa duração
Agentes etiologicos relacionados a infecção de corrente sanguínea primária
Staphylo coagulasse negativo, Staphylo aureus, enterococo, Cândida
Manifestações clínicas da infecção de corrente sanguínea
Febre sem outro foco + uso de AVC. Pode haver lesão exsudativa no local de inserção do cateter. Pode cursar com sepse, hipotensão.
Diagnóstico de infecção de corrente sanguínea
Clínico + microbiológico
- Cateter de curta duração: retirada (ou troca) com cultura da ponta + cultura de sangue periférico -> mesmo organismo na ponta e no sangue periférico
- cateter de longa duração: cultura do sangue aspirado pelo cateter + cultura de sangue periférico -> concentração no sangue (periférico e cateter) > 10^2 UFC/ml; concentração no cateter >= 3x sangue periférico; o cateter positiva a cultura 2h ou mais antes do sangue periférico.
Tratamento da infecção de corrente sanguínea
- Se cateter de curta duração: retirar, trocar sítio de punção.
- Se cateter de longa duração: mantém. So retira se sepse grave, endocardite, Staphylo aureus.
-> Vancomicina! + antipseudomona (se sepse grave) + fluconazol (tratar candida- se sepse com ATB prolongado, NPT)
Principais agentes etiologicos da infecção de pele e partes moles
Gram positivos: Staphylo aureus e Streptococcus pyogenes
Impetigo
Acomete a pele.
- Descrição: comum na infância, lesão maculo eritematosa, que evolui para vesicopapula e muda rapidamente para lesões crostosas melicéricas. Principalmente ao redor da boca, nariz.
- Agente: Streptococcus pyogenes (pode complicar com GNPE) / Staphylo aureus
- tratamento: cefalexina por 10 dias
Obs.: se impetigo bolhoso = Staphylo
Foliculite
- Descrição: pústula ao redor do folículo
- Agente: Staphylo aureus
- Tratamento: compressa morna, suspensão da depilação. ATB tópico se caso resistente.
Furúnculo e Carbúnculo
- Descrição: Furúnculo é complicação natural da foliculite, acúmulo de secreção purulenta na derme e subcutâneo-> nódulo eritematoso, doloroso e contornos definidos. Carbúnculo é formação de múltiplos furúnculos em área de pele inelastica com vários pontos de drenagem-> causa sintomas sistêmicos
- Agente: Staphylo aureus
- Tratamento: se furúnculo grande/complicado (celulite > 3cm) ou carbúnculo = drenagem + ATB (cefalexina, clindamicina)
Erisipela
- Descrição: superficial, só pele, bordas bem delimitadas, vermelhidão. Relacionada com insuficiência linfática (qualquer região com def. Linf. é predisposta. Início abrupto de edema, calor e dor. Ex: insuficiência venosa, linfedema. Causa sintomas sintemicos. Porta de entrada a distância, o Streptococcus viaja pelo sistema linfático.
- Agente: Streptococcus pyogenes
- Tratamento: penicilina 10-14d
Celulite
- Descrição: infecção na derme profunda e subcutâneo. Área eritematosa rósea, com limites imprecisos. Associa-se com sintomas gerais, dor, febre. Pode ocorrer infecção severa. Relacionada com lesões de porta de entrada, principalmente por trauma. Sem relação com deficiência linfática.
- Agente: Streptococcus pyogenes ou Staphylo aureus
- Tratamento: oxacilina ou cefalosporina de 1a
Abscessos cutâneos
- Descrição: supuração na derme e subcutâneo, sem relação com foliculo piloso. Lesão eritematosa, dolorosa, bem circunscrita, cercada por halo eritematoso.
- Agente: Staphylo aureus/ polimicrobiana
- Tratamenro: drenagem
