Pneumonias Flashcards
Gram positivos das pneumonia e ATB
Estreptococos, estafilococos. Betalactamicos: penicilinas, cefalosporinas de 3a
Gram negativos na pneumonia e ATB
E. Coli, klebsiella. Cefalosporinas de 3a, quinolona, aminoglicosideo (genta, amica)
Germes atípicos da pneumonia e ATB
Mycoplasma, chlamydia. Macrolideos, doxiciclina
Germes anaeróbios da pneumonia e ATB
Peptoestreptococus. Metronidazol, clindamicina, clavulin.
Definição de pneumonia
Processo inflamatório do parenquima pulmonar Secundario a processo infeccioso, com presença de infiltrado alveolar necroinflamatorio (debril celular e exsudato).
Ponto de corte da pneumonia adquirida na comunidade em pacientes internados
Manifestação até 48h do internamento
Pneumonia associada a cuidados de saúde
Pacientes com internação < 90d, em hemodiálise, internação domiciliar, moradores de casa de repouso, ATB IV e qt < 30d
Como os agentes infecciosos atingem as vias aéreas inferiores e os alvéolos
- Aspiração: colonização de orofaringe pelo estreptococo, gram negativos, anaeróbios
- inalação de micro partículas: Mycoplasma, legionella.
Tipos histopatologicos das pneumonias
- Pneumonia Lobar: consolidação alveolar extensa, ocupando grande área do parenquima, como um lobo inteiro. Principal causa é o pneumococo
- Broncopneumonia: consolidação alveolar multifocal, predominante na região peribronquica. É a apresentação mais comum.
Fatores de risco para pneumonia
Idade avançada, tabagismo, DPOC, alcoolismo, DM, IC, DRC…
Pneumonia por agentes típicos
- Clínica: febre, calafrios, tosse purulenta, sinais de consolidação, sinais de derrame pleural,mantenha, mialgia, artralgia, dor pleuritica.
- Laboratório: leucocitose, desvio a esquerda, granulações tóxicas.
Pneumonia do lobo pesado
Relacionada com klebsiella
Pneumonia por micro-organismos atípicos
- Clínica: “virose respiratória prolongada”. Instalação subaguda, sintomas gripais,menor de garganta, mal estar, mialgia, cefaleia, tosse seca)…
- Rx: dissociação clínico radiológica (clínica pouco exuberante para os achados, que podem ser broncopneumonia, reticulonodular)
Qual o agent etiológico atípico de pneumonia que cursa com manifestações típicas
Legionella
Quando solicitar exames complementares em pacientes com pneumonia
Solicitar em casos de paciente grave e/ou com indicação de internamento hospitalar. Usado para direcionar o tratamento. Não deve atrasar o início da terapia empírica.
Pode ser solicitado exame de escarro/hemocultura
Padrão ouro para o diagnóstico de pneumonia e agente etiológico
Biópsia
Quando e onde internar paciente com pneumonia?
Julgamento clínico é o critério mais importante. Mas pode ter auxílio de escores:
- CURB 65: Confusão mental, Ureia > 43 (50 br), frequência Respiratória > 30, Baixa pressão artérial (PAS <90, PAD <= 60), idade >= 65a. Se 0 ou 1 = ambulatório, >= 2 = internar, >= 3 internar na UTI
- Escore Port (PSI- Índice de severidade da pneumonia): precisa ser Port 4 (>90) = internamento. Avalia: CURB, comorbidades, Pleural Ph, Oxigênio, Residência (abrigo), Temperatura.
Quando indicar UTI ao paciente com pneumonia
- critérios maiores: choque séptico, ventilação mecânica invasiva
- Critérios menores: C, U, R, B, multilobar, pao2/fio2 <250, leucopenia, plaquetopenia, hipotermia
UTI se 1 maior ou 3 menores
Quais agentes cobrir e drogas para usar no tratamento da pneumonia ambulatorial
- Sempre cobrir pneumococo: baixa resistência. Amoxicilina, macrolideo, doxiciclina
- Pensar em pneumococo resistente se: comorbidades, etilismo, uso de ATB nos últimos 30dias. Amoxicilina (dose dobrada), cefalosporinas de 2a, 3a, levofloxacino
- Pensar em Mycoplasma se: paciente jovem, miringite bolhosa, hemolise. Macrolideos, doxiciclina.
Agente etiologicos mais comuns na pneumonia em paciente com DPOC
Hemofilos influenza, Pseudomonas
Agente etiologicos mais comuns na pneumonia em paciente com doenças pulmonares estruturais (bronquiectasia)
Pseudomonas
Agente etiologicos mais comuns na pneumonia em paciente com aspiração
Gram negativo entérico, anaeróbios
Quais agentes cobrir e drogas para usar no tratamento da pneumonia (PAc) na enfermaria
Além dos germes ambulatoriais, pensar em cobrir:
- Gram negativos: ex.: klebsiella pneumoniae -> estilistas, DM /causa pneumonia necrosante. Levofloxacino ou cetriaxone
- Staphylococos aureus: causa pneumonia necrotisante, Pneumatoceles, derrame pleural, pôs influenza, drogas IV. Oxacilina (penicilina com cobertura Staphylo), ceftriaxone, levofloxacino
Obs.: se Staphylo MRSA, tratar com vancomicina, linezolida
Quais agentes cobrir e drogas para usar no tratamento da pneumonia (PAc) na UTI
Pensar em sempre cobrir:
- Legionella pneumophilla: gosta de ficar em ar condicionado, encanamentos; causa hiponatremia por siadh, dor abdominal, diarreia, aumento de AST/ALT. Tratar com macrolideos ou levofloxacino.
Como são os esquemas de tratamento da pneumonia comunitaria?
- Ambulatorial (so uma droga): macrolideo ou amoxicilina ou doxiciclina. Se comorbidade = levofloxacino, amoxicilina 2x, cefalosporina 2 ou 3a
- internamento (1 ou 2 drogas): levofloxacino ou macrolideo + ceftriaxone
- na UTI (sempre 2 drogas): levofloxacino + ceftriaxone ou macrolideo + ceftriaxone
Quando suspender o ATB na pneumonia comunitaria?
Se afebril há 3 dias
- se pneumonia atípica = tratamento por 2 semanas.
- se pneumonia necrotizante: >= 3 semanas.
Complicações da pneumonia
- Derrame parapneumonico/empiema
- Pneumonia Necrotisante: cavilações < 2cm
- Abscesso pulmonar: cavitação > 2 cm e presença de nível hidroaéreo
- Sepse grave e choque séptico
Características e conduta do abscesso pulmonar
Relacionado com infecção por Gram negativo e anaeróbios, geralmente por broncoaspiracao.
- quadro indolente, com febre baixa, sudorese noturna, fadiga e tosse produtiva.
- diagnóstico é através de imagem (rx,tc)
- tratamento: clindamicina, amox clav por 4-6 semanas.
Se não houver melhora do quadro após 7 dias de ATB, avaliar drenagem.
Lobos pulmonares mais relacionados com a broncoaspiracao
Segmento posterior do lobo superior e segmento superior do lobo inferior DIREITO
Característica da pneumonia por Streptococcus pneumonia
Diplococo Gram positivo. O mais comum agente etiológico, pode causar qualquer complicação: derrame pleural, pnm redona, pseudotumoral
Característica da pneumonia por Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis
São Gram negativos. Relacionados com exacerbação no DPOC, juntamente com o pneumococo.
Característica da pneumonia por Klebsiella
Bacilo Gram negativo. Causa pneumonia grave. Relacionada com etilista e diabético. Pneumonia do lobo pesado.
Característica da pneumonia por Staphylo aureus
Bacteria Gram positiva.
- causa pneumonia grave. Acomete lactentes, usuários de droga IV, pôs influenza, fibrose cística, bromquiectasias.
- pode causar pneumatocele, derrame pleural.
Principal bacteria causadora de pneumonia por via hematogenica
Staphylo aureus
Característica da pneumonia por anaeróbios
Ocorrem geralmente por macroaspiração (estilistas, sequela neurológica) + dentes em mau estado de conservação (aumenta a flora bacteriana)
- 24 a 48h: ocorre pneumonite química ou síndrome de Mendelson (quadro semelhante à pneumonia que ocorre por irritação). Tto: suporte.
- Dias: ocorre necrose pulmonar, formação de abscessos (quadro mais grave). Tto: clindamicina ou amoxicilina clavulontao
Característica da pneumonia por Legionella
É uma bactéria intracelular obrigatória, Gram negativo, atípica, contraída por inalação de micro partículas. Gosta de viver na água do ar-condicionado.
- Quadro típico grave: sinal de faget, diarreia, dor abdominal, hiponatremia, aumento de transaminases
- não aparece no escarro. Pesquisar antígeno urinário.
Pneumonia nosocomial e PAVM
- PN: ocorre após 48h de internamento
- pneumonia associada a ventilação mecânica: ocorre 48h após início de VM
Como ocorre a infecção na pneumonia nosocomial
Microaspiracao de partículas da orofaringe colonizada por bactérias hospitalares; secreção acima do balonete do tubo; biofilme no tubo…
Agentes etiologicos envolvidos na pneumonia nosocomial
Podem estar envolvidos agentes da comunidade, principalmente naqueles com pouco tempo de internamento -> pneumococo, hemofilos, enterobacterias (sem MDR)
Com o passar do tempo da internação, a flora que coloniza a orofaringe muda completamente, com predomínio de enterobacterias: Pseudomonas, enterobacteriaeae, acinetobacter, e até MRSA, podendo ser ou não MDR
Característica da pneumonia por Pseudomonas
Causa pneumonia nosocomial. Gram negativo com resistência natural a vários antibióticos.
Sensível a ATB anti Pseudomonas: ceftazidima, cefepime, pipetazo, ticarciclina, carbapenemico, poliB
Característica da pneumonia por enterobacterias ESBL
Bactérias produtoras estendidas de betalactmase. Enterobacter, Klebsiella, Serratia. Sensíveis a carbapenemicos.
Característica da pneumonia por Acinetobacter
Bactéria resistente a várias drogas, comum em CTI. Sensível só a carbapenemico e polimixina B
Característica da pneumonia por MRSA
Staphylo aureus resistente a oxacicilina. Sensível a vancomicina, teicoplanina, linezolida
Diagnóstico da pneumonia nosocomial
- Clínico: Febre, leucocitose, escarro purulento ou secreção traqueal purulenta, piora da oxigenação, infiltrado pulmonar novo.
- Bacteriológico: cultura de secreções respiratórias, que podem ser obtidas por broncoscopia ou por aspirado emdotraqueal
Colher 2 amostras de hemocultura antes do início de ATB.
Quais são as bactérias MDR?
Enterobacterias ESBL, acinetobacter…
Quais são os passos que devemos avaliar na pneumonia nosocomial?
- tanto PN ou PAVM devem cobrir Pseudomonas
- Avaliar bactérias MDR: enterobacterias ESBL e acinetobacter
- Avaliar presença de Staphylo MRSA
Fatores de risco para bactérias MDR na pneumonia nosocomial
ATB IV nos últimos 90 dias, choque séptico, SDRA, > 5d de internamento
Fatores de risco para bactérias MRSA na pneumonia nosocomial
ATB IV nos últimos 30d, flora bacteriana do hospital com mais de 20% de MRSA
Como organizar o tratamento da pneumonia nosocomial/PAVM
- Pseudomonas: ceftazidima/cefepime ou piperaciclina tazobactam ou carbapenemico
+ - MDR?: Ciprofloxacino/levofloxacino ou genta/amica ou polimixina B/ colistina
+ - MRSA? Vancomicina ou linezolida
Critérios diagnósticos da síndrome gripal
Febre + dor de garganta ou tosse + algias
O que é síndrome respiratória aguda grave e critérios diagnósticos
Síndrome gripal + dispneia/Sat O2 < 95%/ aumento da FR ou desconforto respiratório/ hipotensão / piora de doença de base
Como é feito o diagnóstico da infecção pelo influenza?
Através da secreção nasofaringea… Pcr, sorologia -> nos casos de SRAG ou vigilância em casos esporádicos
Como é feito o tratamento do vírus Influenza?
Deve ser iniciado nas primeiras 48h dos casos que tem indicação (Doenca não grave em pct sem fator de risco, faz só sintomático)
- Com SRAG OU Alto risco: idade < 2a, >60a ou < 19a em uso de aas (risco de síndrome de reye), imunodeprimidos/comorbidades (doença crônica, drogas), gestantes/puérperas, indígena, IMC > 40
O que pensar se o tratamento da pneumonia nosocomial não responder?
Pensar em complicação não tratada, germes oportunistas, ATB sem cobertura, causando infecciosa de infiltrado. Avaliar em 72h após o início do ATB.
Complicacoes da influenza
Pneumonia primária (pelo próprio vírus), pneumonia Sedundaria (infeccao subjacente bacteriana)
Quimioprofilaxia para influenza
Feita como oseltamivir por 10 dias para pacientes de alto risco que não são vacinados ou são vacinados há menos de 15 dias, exposta a caso suspeito ou confirmado de influenza
Tipos de derrame pleural
- Transudato: doenças sistêmicas. Ex.: IC (maior à direita), síndrome nefrótica, cirrose
- exsudato: doenças pleuropulmonares. Ex.: pneumonia, tuberculose, câncer, pancreatite
Quais os exames de imagem para detectar derrame pleural e sua sensibilidade
USG de tórax: 3-5ml
Rx na incidência de laurel: 10-15ml
Rx de tórax em PA: 300-500ml
Rx de laurel = raio x de tórax em decúbito lateral com raios horizontalizados. Positivo se lâmina de derrame maior que 1 cm. Serve para avaliar se o derrame está loculado ou se “correu”
Critérios de Light para derrame pleural
- Proteina do líquido / Proteina serica > 0,5
- DHL do líquido / DHL serico > 0,6
- DHL do líquido maior que 2/3 do limite superior da normalidade serico
1 dos critérios já é positivo
Celularidade do líquido pleural
Predomínio de polimorfo: parapneumonico, empiema, tb inicial
Predomínio de linfomono: câncer, tuberculose
Aspectos bioquímicos do Derrame pleural complicado (empiema)
Ph < 7,2, glicose < 50, DHL > 1000, pus ou bactérias no Gram = indicação de drenagem
Importância do ADA no derrame pleural
Se > 40 sugestivo de tb pleural. Mas pode acontecer na AR, empiema, câncer
Causas de derrame pleural com glicose baixa
Pneumonia (empiema) Lupus Esôfago (ruptura) Câncer Tuberculose Artrite reumatoide
Causas de derrame pleural com aumento de amilase
Pancreatite, ruptura espfagica, câncer
Citopatologico no derrame pleural
- carcinomas geralmente são positivos.
- Mesoteliomas e linfomas geralmente causam derrame negativo
Derrame pleural com aumento de triglicérides
Pensar em quilotorax (líquido leitoso) e tuberculose
