Script 14 - Fixation et allocation des prestations Flashcards
Quels sont les questions que l’assureur doit se poser pour pouvoir déterminer si un cas est couvert ?
- S’agit il d’un événement assuré ?
- Faut il envisager une réduction ou un refus des prests?
- L’accident est-il dû à la responsabilité d’un tiers ?
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A qui incombe l’obligation de déclarer sans retard l’accident si le travailleur décède ?
à ses survivants qui on droit aux prestations
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A qui doit, une personne au chômage, déclarer l’accident ?
il doit informer l’organe compétent de l’assurance chômage
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Que se passe t-il en cas de retard inexcusable de l’avis d’accident ?
l’assureur peut imputer une privation de la moitié au plus des prestations en espèces.
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Que se passe t-il en cas de retard inexcusable de l’avis d’accident de plus de 3 mois ?
L’assureur peut réduire de moitié toute prestation
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L’assureur peut-il procéder à une réduction des prestations en cas de retard non imputable à l’assuré ou les survivants ?
non
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L’assureur peut-il réduire les prestations si le retard de l’avis d’accident est imputable à l’employeur ?
non
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Que se passe t-il en cas de fausse déclaration intentionnelle ?
L’assureur est en droit toute prestation.
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L’assuré ou ses survivants doivent collaborer à l’enquête, qui d’autre le doit également ?
L’employeur
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Que se passe t-il si l’assuré ou d’autre requérants refusent de collaborer (de manière inexcusable) ?
L’assureur peut se prononcer en l’état du dossier ou clore l’instruction et ne pas entrer en matière.
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L’assureur peut-il exiger un examen médical ? si oui sous quelle condition ?
oui pour autant que l’on puisse raisonnablement le lui imposer (pas de danger pour sa vie ou sa santé)
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L’assureur LAA peut-il ordonner une autopsie ?
seulement si les proches ne s’y oppose pas ou que cela ne soit pas contraire à la volonté du défunt. (47LAA)
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L’assureur peut-il décider du traitement médical à suivre ?
oui art 48 LAA pour autant que cela soit raisonnable
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Quel article impose à l’assuré de collaborer aux investigation de l’assureur ?
l’art 55.2 OLAA
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Peut-on récuser un expert désigner pour établir un diagnostic ?
oui art 44 LPGA mais pour des raisons pertinentes et doivent présenter des contres propositions.
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Comment sont en principe payées les rentes ?
Selon le 19 LPGA par mois et payée par avance pour un mois entier
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Quand intervient le changement lorsqu’une prestation en espèce en remplace une autre ?
le mois suivant, le changement ne se fait jamais en cours de mois.
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Quand sont payées au plus tard les rentes ?
le 1er jour ouvrable du mois pour lequel la prestation est due. 62 OLAA
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Selon quel article de loi l’assureur peut-il vérifier si les assurés sont toujours en vie ? et pourquoi le fait-il ?
Ils le font car souvent ils ne sont pas informés du décès des assurés (en particulier à l’étranger) selon l’art. 62.3 OLAA ils peuvent le faire.
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Quel document est communément accepté pour attester de la vie d’un assuré ?
Une attestation de l’administration publique
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Si l’assureur ne reçoit pas de réponse à sa requête pour attester de la vie d’un assuré, peut-il suspendre les prestations ?
oui
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Dans quel but les prestations en espèces sont elles versées ? Pourquoi ne peut-on pas les mettre en cession ?
Car elles doivent servir à l’entretien de l’assuré et des personnes dont il a la charge 22 LPGA
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Pourquoi l’assureur LAA peut-il compenser ses prestations avec des prestations échues d’autre assureur sociaux ? (50 LAA)
pour éviter la surindemnisation de l’assuré car il y a souvent (toujours) des décisions rétroactives
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Dans quel délai un assuré peut-il demander le versement de prestations qu’il n a pas reçu ?
art 24 LPGA dans un délai de péremption de 5 ans
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L’assureur doit-il verser des prestations (manquantes ou partiellement manquantes) sans que l’assuré ne l’ait demandé ?
oui il en a l’obligation même sans mot de l’assuré art 66 OLAA
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L’assuré doit-il restituer des prestations à l’assureur qu’il aurait reçu par erreur ?
Art 25.1 LPGA, l’assuré doit restituer les prestations sauf s’il était de bonne foie et que la restitution le mettrait dans une situation difficile.
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Quelle est la limite temporelle de restitution des prestations touchées indûment ?
Art 25.2 LPGA 1 an après la connaissance du fait mais au plus tard 5 après le versement de la prestation. sauf si délai pénal plus long (escroquerie)
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L’assureur pourrait-il verser des intérêts moratoire ?
26 LPGA oui dans un délai de 24 mois dès la naissance du droit mais au plus tôt 12 mois dès la demande de l’assuré pour autant que ce le retard ne lui soit pas imputable.
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