Script 14 - Fixation et allocation des prestations

Question 1

Quels sont les questions que l’assureur doit se poser pour pouvoir déterminer si un cas est couvert ?

Answer 1

• S’agit il d’un événement assuré ?
• Faut il envisager une réduction ou un refus des prests?
• L’accident est-il dû à la responsabilité d’un tiers ?
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Question 2

A qui incombe l’obligation de déclarer sans retard l’accident si le travailleur décède ?

Answer 2

à ses survivants qui on droit aux prestations

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Question 3

A qui doit, une personne au chômage, déclarer l’accident ?

Answer 3

il doit informer l’organe compétent de l’assurance chômage

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Question 4

Que se passe t-il en cas de retard inexcusable de l’avis d’accident ?

Answer 4

l’assureur peut imputer une privation de la moitié au plus des prestations en espèces.
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Question 5

Que se passe t-il en cas de retard inexcusable de l’avis d’accident de plus de 3 mois ?

Answer 5

L’assureur peut réduire de moitié toute prestation

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Question 6

L’assureur peut-il procéder à une réduction des prestations en cas de retard non imputable à l’assuré ou les survivants ?

Answer 6

non

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Question 7

L’assureur peut-il réduire les prestations si le retard de l’avis d’accident est imputable à l’employeur ?

Answer 7

non

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Question 8

Que se passe t-il en cas de fausse déclaration intentionnelle ?

Answer 8

L’assureur est en droit toute prestation.

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Question 9

L’assuré ou ses survivants doivent collaborer à l’enquête, qui d’autre le doit également ?

Answer 9

L’employeur

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Question 10

Que se passe t-il si l’assuré ou d’autre requérants refusent de collaborer (de manière inexcusable) ?

Answer 10

L’assureur peut se prononcer en l’état du dossier ou clore l’instruction et ne pas entrer en matière.
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Question 11

L’assureur peut-il exiger un examen médical ? si oui sous quelle condition ?

Answer 11

oui pour autant que l’on puisse raisonnablement le lui imposer (pas de danger pour sa vie ou sa santé)
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Question 12

L’assureur LAA peut-il ordonner une autopsie ?

Answer 12

seulement si les proches ne s’y oppose pas ou que cela ne soit pas contraire à la volonté du défunt. (47LAA)
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Question 13

L’assureur peut-il décider du traitement médical à suivre ?

Answer 13

oui art 48 LAA pour autant que cela soit raisonnable

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Question 14

Quel article impose à l’assuré de collaborer aux investigation de l’assureur ?

Answer 14

l’art 55.2 OLAA

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Question 15

Peut-on récuser un expert désigner pour établir un diagnostic ?

Answer 15

oui art 44 LPGA mais pour des raisons pertinentes et doivent présenter des contres propositions.
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Question 16

Comment sont en principe payées les rentes ?

Answer 16

Selon le 19 LPGA par mois et payée par avance pour un mois entier
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Question 17

Quand intervient le changement lorsqu’une prestation en espèce en remplace une autre ?

Answer 17

le mois suivant, le changement ne se fait jamais en cours de mois.
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Question 18

Quand sont payées au plus tard les rentes ?

Answer 18

le 1er jour ouvrable du mois pour lequel la prestation est due. 62 OLAA
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Question 19

Selon quel article de loi l’assureur peut-il vérifier si les assurés sont toujours en vie ? et pourquoi le fait-il ?

Answer 19

Ils le font car souvent ils ne sont pas informés du décès des assurés (en particulier à l’étranger) selon l’art. 62.3 OLAA ils peuvent le faire.
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Question 20

Quel document est communément accepté pour attester de la vie d’un assuré ?

Answer 20

Une attestation de l’administration publique

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Question 21

Si l’assureur ne reçoit pas de réponse à sa requête pour attester de la vie d’un assuré, peut-il suspendre les prestations ?

Answer 21

oui

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Question 22

Dans quel but les prestations en espèces sont elles versées ? Pourquoi ne peut-on pas les mettre en cession ?

Answer 22

Car elles doivent servir à l’entretien de l’assuré et des personnes dont il a la charge 22 LPGA
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Question 23

Pourquoi l’assureur LAA peut-il compenser ses prestations avec des prestations échues d’autre assureur sociaux ? (50 LAA)

Answer 23

pour éviter la surindemnisation de l’assuré car il y a souvent (toujours) des décisions rétroactives
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Question 24

Dans quel délai un assuré peut-il demander le versement de prestations qu’il n a pas reçu ?

Answer 24

art 24 LPGA dans un délai de péremption de 5 ans

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Question 25

L’assureur doit-il verser des prestations (manquantes ou partiellement manquantes) sans que l’assuré ne l’ait demandé ?

Answer 25

oui il en a l’obligation même sans mot de l’assuré art 66 OLAA
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Question 26

L’assuré doit-il restituer des prestations à l’assureur qu’il aurait reçu par erreur ?

Answer 26

Art 25.1 LPGA, l’assuré doit restituer les prestations sauf s’il était de bonne foie et que la restitution le mettrait dans une situation difficile.
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Question 27

Quelle est la limite temporelle de restitution des prestations touchées indûment ?

Answer 27

Art 25.2 LPGA 1 an après la connaissance du fait mais au plus tard 5 après le versement de la prestation. sauf si délai pénal plus long (escroquerie)
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Question 28

L’assureur pourrait-il verser des intérêts moratoire ?

Answer 28

26 LPGA oui dans un délai de 24 mois dès la naissance du droit mais au plus tôt 12 mois dès la demande de l’assuré pour autant que ce le retard ne lui soit pas imputable.
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