Script 13 - Fixation et allocation des prestations Flashcards
Quelles sont les questions que doit se poser un assureur afin de déterminer s’il est en présence d’un cas couvert ?
- Est-ce un événement assuré ?
- Faut-il envisager une réduction ou un refus ?
- Y a t-il responsabilité d’un tiers engagée?
page 46
Quand l’assuré doit-il annoncer son accident et à qui ?
Il doit aviser sans retard son employeur ou l’assureur de tout accident nécessitant un traitement médical
page 46
Quand et à qui doit une personne au chômage doit elle annoncé qu’elle a été victime d’un accident ?
La personne doit annoncer sans retard à l’organe compétent de l’assurance chômage son accident.
page 46
Qu’est ce qu’une déclaration tardive d’accident ?
C’est lorsque le retard d’annonce de sinistre est inexcusable.
Quelles sont les conséquences d’une déclaration de sinistre tardive ?
Si inexcusable = avant 3 mois= S’il en résulte des complications importantes pour l’assureur, une privation de la moitié au plus des prestations en espèces. (46.1 LAA)
Si après 3 mois = L’assureur peut réduire toutes les prestations de moitié au plus
page 46
Quelle est le délai légal pour une annonce tardive ?
3 mois
page 46
Que se passe t-il si l’employeur n’a pas fait suivre la déclaration d’accident dans le délai de 3 mois ?
L’assureur ne peut pas réduire les prestations.
page 46
Que se passe t-il si l’assuré n’a pas fait suivre la déclaration d’accident dans le délai de 3 mois ?
si inexcusable = L’assureur peut réduire les prestations de moitié au plus
page 46
Que se passe t-il si les survivants de l’assuré n’ont pas fait suivre la déclaration d’accident dans le délai de 3 mois ?
si inexcusable = L’assureur peut réduire les prestations de moitié au plus
page 46
Que se passe t-il si l’assuré fait de son plein gré une fausse déclaration ?
L’assureur est en droit de refuser toute la prestation
page 46
L’assureur est-il en droit de refuser les prestations si l’assuré dit qu’il est tombé dans l’escalier alors qu’il s’est battu ?
oui sur la base d’une fausse déclaration
page 46
L’assureur accident peut-il demander assistance aux autorité dans sa procédure de détermination de prestation ?
oui si la motivation est valable et gratuitement selon l’art 32 LPGA
page 46
Que peut faire l’assureur si l’assuré refuse de collaborer au dossier ?
Il peut se prononcer en l’état ou clore le dossier et décider de ne pas entrer en matière mais doit au préalable envoyer une sommation écrite avertissant des conséquences de la non-collaboration avec délai de réflexion
page 47
L’assureur accident peut-il ordonner un examen médical ? si oui à quelle condition ?
oui si nécessaire mais ne doit pas représenter un danger pour la vie ou la santé de l’assuré
page 47
Pourquoi l’assureur accident fait-il appel à des experts pour évaluer l’état de santé de l’assuré ?
Pour qu’ils le renseignent sur la capacité de gain de l’assuré (ila apprécient)
page 47
