Script 13 - Fixation et allocation des prestations Flashcards
Quelles sont les questions que doit se poser un assureur afin de déterminer s’il est en présence d’un cas couvert ?
- Est-ce un événement assuré ?
- Faut-il envisager une réduction ou un refus ?
- Y a t-il responsabilité d’un tiers engagée?
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Quand l’assuré doit-il annoncer son accident et à qui ?
Il doit aviser sans retard son employeur ou l’assureur de tout accident nécessitant un traitement médical
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Quand et à qui doit une personne au chômage doit elle annoncé qu’elle a été victime d’un accident ?
La personne doit annoncer sans retard à l’organe compétent de l’assurance chômage son accident.
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Qu’est ce qu’une déclaration tardive d’accident ?
C’est lorsque le retard d’annonce de sinistre est inexcusable.
Quelles sont les conséquences d’une déclaration de sinistre tardive ?
Si inexcusable = avant 3 mois= S’il en résulte des complications importantes pour l’assureur, une privation de la moitié au plus des prestations en espèces. (46.1 LAA)
Si après 3 mois = L’assureur peut réduire toutes les prestations de moitié au plus
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Quelle est le délai légal pour une annonce tardive ?
3 mois
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Que se passe t-il si l’employeur n’a pas fait suivre la déclaration d’accident dans le délai de 3 mois ?
L’assureur ne peut pas réduire les prestations.
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Que se passe t-il si l’assuré n’a pas fait suivre la déclaration d’accident dans le délai de 3 mois ?
si inexcusable = L’assureur peut réduire les prestations de moitié au plus
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Que se passe t-il si les survivants de l’assuré n’ont pas fait suivre la déclaration d’accident dans le délai de 3 mois ?
si inexcusable = L’assureur peut réduire les prestations de moitié au plus
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Que se passe t-il si l’assuré fait de son plein gré une fausse déclaration ?
L’assureur est en droit de refuser toute la prestation
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L’assureur est-il en droit de refuser les prestations si l’assuré dit qu’il est tombé dans l’escalier alors qu’il s’est battu ?
oui sur la base d’une fausse déclaration
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L’assureur accident peut-il demander assistance aux autorité dans sa procédure de détermination de prestation ?
oui si la motivation est valable et gratuitement selon l’art 32 LPGA
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Que peut faire l’assureur si l’assuré refuse de collaborer au dossier ?
Il peut se prononcer en l’état ou clore le dossier et décider de ne pas entrer en matière mais doit au préalable envoyer une sommation écrite avertissant des conséquences de la non-collaboration avec délai de réflexion
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L’assureur accident peut-il ordonner un examen médical ? si oui à quelle condition ?
oui si nécessaire mais ne doit pas représenter un danger pour la vie ou la santé de l’assuré
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Pourquoi l’assureur accident fait-il appel à des experts pour évaluer l’état de santé de l’assuré ?
Pour qu’ils le renseignent sur la capacité de gain de l’assuré (ila apprécient)
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L’assureur est-il dans l’obligation de rembourser les frais de l’assuré lié une expertise ordonnée par lui ?
oui
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L’assureur accident peut-il ordonner une autopsie ?
Que avec l’accord des proches et si cela n’est pas contraire à la volonté de l’assuré
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L’assureur accident peut-il ordonner un prélèvement musculaire destiné à déterminer le taux d’alcoolémie ?
Cette pratique est analogue à l’autopsie donc elle est autorisée que avec l’accord des proches et si cela n’est pas contraire à la volonté de l’assuré
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L’assureur est-il en mesure de déterminer le traitement médical ?
oui selon le 48 LAA cette responsabilité lui revient.
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Quand ext ce que les rentes sont en principe payée ?
mensuellement et payée d’avance et pour le mois entier mais au plus tard le 1er jour ouvrable du mois pour lequel la prestation est due.
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Dans le cas de versement de rente, comment l’assureur peut-il savoir s’il doit encore payer des prestations ?
En demandant un certificat de vie ou une attestation de la commune (surtout pour les personnes habitants l’étranger)
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Que fait l’assureur si l’obtient pas de réponse en cas de vie (attestation) ?
Il peut cesser de verser les prestations tant qu’il n a pas de réponse.
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L’assureur LAA peut-il compenser les prestations qu’il doit fournir avec celles d’autres assureurs sociales ?
oui art 50. LAA
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A quoi sert le droit de compensation dans la LAA ?
facilite les règles de coordination et évite la sur-indemnisation lorsque intervient une décision rétroactive
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Après quel délai s’éteint le droit aux prestation en LAA ?
5 ans
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Quelles sont les conditions pour que l’assureur puisse demander les prestations versées faussement ?
L’assuré doit être de bonne foi et que ca ne le mette pas dans une situation difficile.
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Pour quelles prestations l’assureur peut-il demander la restitution des prestations versées par erreur ?
toutes
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Peut-on demander aux survivants la restitution des prestations versées par erreur ?
oui
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Dans quel délai l’assureur peut-il demander la restitution des prestations versées par erreur ?
Un an dès la connaissance du fait mais au plus tard 5 ans dès la fourniture de la prestation (sauf si pénal et délai plus long)
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Dans quel délai peut-on demander des intérêts moratoires ?
24 mois dès la naissance du droit mais au plutôt 12 mois dès que l’assuré à fait valoir son droit et pour autant que l’assuré ait satisfait à l’obligation de collaborer
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Comment est calculer l’intérêt moratoire ?
il est de 5 % et selon l’OPGA Art.7
