Script 11 - Réduction et refus

Question 1

Quelles sont les groupes de réduction et refus de prestations en LAA?

Answer 1

• Diverses causes du dommage
• Faute de l’assuré
• Danger extraordinaire et entreprise téméraires

Question 2

Qu’est ce qu’un concours de diverses causes du dommage en LAA ?

Answer 2

C’est lorsque une atteinte à la santé n’est que partiellement due a un accident assuré.
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Question 3

Que se passe t-il en cas de concours de diverses causes du dommage en LAA ?

Answer 3

Les prestations en espèces sont réduites de manière équitable mais les prestations pour soins et remboursement de frais ne peuvent pas être réduite.
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Question 4

A quoi faut-il faire attention lors de réduction sur les prestations en espèce (rente)?

Answer 4

on ne tient pas compte de des états antérieur qui ne porte pas atteinte à la capacité de gain.
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Question 5

Que faut-il pour utiliser le concours de diverses causes du dommage en LAA ?

Answer 5

Une corrélation mutuelle c’est à dire que l’accident et l’événement non assuré on causé ensemble le préjudice
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Question 6

Que se passe t-il si l’assuré provoque intentionnellement l’atteinte à la santé ou le décès (suicide) ?

Answer 6

Aucune prestation n’est servie saut pour les frais funéraires

Question 7

Que se passe t-il si l’assuré commet une négligence grave ?

Answer 7

les indemnités journalières (ANP) peuvent être réduite les deux premières années
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Question 8

Quelle est la particularité quand un assuré commet une négligence grave mais qu’il doit pourvoir à l’entretien d’une famille ?

Answer 8

La réduction des IJ ANP ne peut pas excéder la moitié du montant des prestations mais ceci pour autant que la le décès de l’assuré ouvrirait le droit aux rentes des survivants.
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Question 9

Que se passe t-il si l’assuré commet un délit ou un crime ?

Answer 9

Dans les cas graves, toutes les prestations en espèces peuvent être refusées mais en tenant compte la particularité si l’assuré à une famille à charge.
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Question 10

Que se passe t-il s’il y a faute d’un tiers ?

Answer 10

L’assureur est tenu de fournir les prestations sauf si les prestations en espèces sont dues a/aux personnes qui ont commis intentionnellement le dommage ou par un crime ou un délit (épouse assassinant son mari) si les autres proche n’ont pas provoqué le dommage ils ont droit aux prestations.
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Question 11

Quelle est la définition de la négligence grave ?

Answer 11

commet une négligence grave celui qui viole les règles élémentaires de prudence que tout homme raisonnable eût observé dans la même situation et dans les mêmes circonstances, afin d’éviter des conséquences dommageable prévisible dans le cours naturel des choses (causalité adéquate entre la faute et l’événement dommageable) + capacité de discernement 16CC
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Question 12

Quels sont les cas de refus total/exclusion de prestation selon la OLAA ?

Answer 12

• service militaire à l’étranger
• participation à des actes de guerre / terrorisme / banditisme
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Question 13

Dans quels cas les prestations d’assurance sont au moins réduites de moitié ? (danger extraordinaire)

Answer 13

• participation à une rixe / bagarre
• participation à des désordres
• danger lié à la provocation grave d’autrui
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Question 14

Que faut-il entendre par rixes ou bagarre ?

Answer 14

Selon le CP 133, c’est une querelle violante accompagnée de coups ou une mêlée de gens qui se battent (c’est prendre part mais aussi dès que l’assuré s’est engagé dans l’altercation qui précède éventuellement)
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Question 15

Quelle est la définition de l’entreprise téméraire ?

Answer 15

C’est lorsque l’assuré s’expose à un danger particulièrement grave sans prendre de mesures destinées à ramener celui-ci à des proportions raisonnables ou sans pouvoir prendre de telles mesures
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Question 16

Qu’est ce qu’une l’entreprise téméraire absolue ?

Answer 16

C’est celles qui ne peuvent pas être réduite afin d’être ramenée à un niveau admissible de danger.
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Question 17

Quelles sont les deux types d’entreprise téméraires ?

Answer 17

• Absolue
• Relative
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Question 18

Qu’est ce qu’une l’entreprise téméraire relative ?

Answer 18

C’est celles à propos desquelles il faut se demander si l’assuré remplit toutes les qualifications/exigences pour s’y exposer, en surmonter les difficultés et ramener ainsi les risques à des niveaux admissibles.
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Question 19

Citez deux exemple d’entreprise téméraire absolue

Answer 19

• Course de automobile
• Expédition en haute Montagne
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Question 20

Lorsqu’il y a concours de prestation avec les assurances sociales que doit faire l’assureur accident ?

Answer 20

En l’absence de norme spécifique, il doit réduire ses prestations en espèces (rente) à l’exception des allocations pour impotent et du capital pour atteinte à l’intégrité mais seulement si elles excèdent le gain présumé.
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Question 21

L’assuré doit-il spontanément indiqué qu’il est au bénéfice d’autres prestations sociales ? et dans le cas de prestations étrangères? et les survivants bénéficiaires ?

Answer 21

Dans tous les cas l’assuré et les survivants doivent annoncé qu’il est/sont au bénéfice de prestations suisses ou étrangères (51 OLAA)
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Question 22

Que peut faire l’assureur si l’assuré ne le renseigne pas sur les éventuelles prestations d’assurance sociale qu’il toucherait ?

Answer 22

Il peut en faire dépendre ses prestations 51 OLAA

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Question 23

Que se passe t-il en cas de retard inexcusable de l’avis d’accident ?

Answer 23

il peut en résulter une privation de la moitié au plus des prestation en espèces pour le temps précédant l’avis art.46 LAA
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Question 24

Que se passe t-il en cas de retard inexcusable de l’avis d’accident de plus de 3 mois ?

Answer 24

Il en résulte une réduction de moitié pour toute la prestation art.46 LAA
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Question 25

Que se passe t-il en cas de déclaration frauduleuse ?

Answer 25

L’assureur peut refuser entièrement la prestation

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