Script 10 - Les prestations d'assurance Flashcards
Quels sont les 2 types de prestations en LAA ?
- Les prestations pour soin et remboursement de frais.
- Les prestations en espèces
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Quels sont les prestation pour soin et remboursement de frais ?
Ce sont les prestations matérielles :
- traitement médical
- les moyens auxiliaires
- les dommages matériels
- les frais de voyage, de transport et de sauvetage
- les frais de transport du corps et les frais funéraires
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Qu’est ce qu’un traitement médical approprié ?
Le patient doit recouvrir aussi rapidement que possible son état de santé afin de réintégrer son activité professionnelle.Les moyens engagés doivent être reconnus; donc seul les traitement scientifiquement reconnus sont remboursés.
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Un assuré peut-il choisir librement ses médecins ?
Oui mais le traitement doit être reconnu - Exception art 48 LAA
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Quel article réglemente le traitement médicale auquel un assuré peut se prévaloir ?
art 10 LAA
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Un physiothérapeute peut-il intervenir dans le traitement d’un assuré ?
Oui mais seulement sur prescription médicale (10.1 LAA)
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Un chiropraticien peut-il prescrire des médicaments ou des analyses ?
non selon l’art 10.1b LAA
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Un assureur peut-il refuser un traitement dans un établissement de cure ?
oui s’il est pas indiqué d’un point de vue médical (art 48. LAA)
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Qu’entendons par moyens et appareils servant à la guérison ? un exemple
Par exemple les cannes. Les moyens doivent améliorer le processus de guérison
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Les soins à domicile effectué par une personne non autorisée sont-ils remboursés ?
oui s’ils sont prescrit par un médecin, qu’ils soient donnés de manière appropriée et qu’ils ne soient pas couverts par l’allocation pour impotent
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Qu’est ce que les moyens auxiliaires ?
C’est des moyens destinés à compenser un dommage corporel ou une perte de fonction (art.11 LAA)
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Qu’entendons par dommage matériel dans les prestations pour soin et remboursement de frais ?
C’est les dommages causés par un accident aux objets qui remplacent morphologiquement ou fonctionnellement une partie du corps. (art.12 LAA)
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Les frais de voyages sont-ils remboursés pour la famille ?
Seulement si c’est justifiable art 20 OLAA
Comment sont remboursés les frais de voyage, transport et de sauvetage à l’étranger ?
l’indemnisation ne pourra pas dépasser 1/5 du gain maximum annuel assuré art 20 OLAA
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Quel est le montant maximum remboursé pour les frais d’ensevelissement ?
au maximum 7x le gain journalier maximum art 14 LAA
Quel est le montant maximum remboursé pour les frais de transport du corps à l’étranger ?
l’indemnisation ne pourra pas dépasser 1/5 du gain maximum annuel assuré art 21 OLAA
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Des prestations sont-elles servies en cas de suicide ?
non sauf une indemnité pour frais funéraire
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Quelles sont les dispositions légales qui tentent de remédier, sur le plan économique, à la perte de gain ?
la LAA
le droit du travail
le droit de responsabilité civil
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A quoi sert le gain annuel maximum assuré ?
à déterminer : les indemnités journalières les rentes les primes page 29
Que prend on en compte lors de la détermination des indemnités journalières ?
le dernier salaire qu’a reçu l’assuré avant l’accident
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Que prend on en compte lors de la détermination des rentes ?
Le salaire que l’assuré a reçu durant l’année qui précède l’accident.
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Quelle est la définition de l’incapacité de travail ?
Est réputée incapacité de travail toute perte, totale ou partielle, de l’aptitude de l’assuré à accomplir dans sa profession ou son domaine d’activité le travail qui peut
raisonnablement être exigé de lui, si cette perte résulte d’une atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique.
art 6 LPGA
Quand naît le droit à l’indemnité journalière ?
Lorsque l’assuré est incapable de travailler à la suite d’un accident et dès le 3ème jour d’incapacité (délai d’attente)
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Qui paye le salaire pendant le délai d’attente ? selon quelle disposition et à combien se monte l’obligation minium ?
le patron, selon le CO art. 324b.3 et le montant minium s’élève à 4/5 du salaire
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Une femme en congé maternité, se blesse à t-elle le droit à des IJ selon la LAA ?
non elle n’y a pas le droit, selon la lois sur les allocations pour perte de gain (LAPG)
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Quels sont les motifs de suppression des IJ ?
- retour à une pleine capacité de travail
- ouverture d’une rente
- décès de l’assuré
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A quel pourcentage correspond une incapacité total de travail ?
A 80% du gain assuré
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A quel pourcentage correspond une incapacité à 50% de travail ?
40% du gain assuré
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Pour les personnes au chômage à quoi correspond l’indemnité journalière ?
à l’indemnité nette de l’assurance chômage
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Pour les personnes au chômage quelle est l’indemnité journalière si l’incapacité de travail est à 50% ?
à la moitié de l’indemnité nette de l’assurance chômage
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Pour les personnes au chômage quelle est l’indemnité journalière si l’incapacité de travail est à 75% ?
à l’indemnité nette de l’assurance chômage
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Pour les personnes au chômage quelle est l’indemnité journalière si l’incapacité de travail est à 25% ?
Aucune indemnité
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L’assureur peut-il procéder à des déductions en cas de séjour hospitalier ?
oui selon l’art. 27 OLAA la situation familiale de l’assuré doit être prise en compte.
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Quelle est la définition de l’invalidité ?
art 8 LPGA Est réputée invalidité l’incapacité de gain totale ou partielle qui est présumée permanente
ou de longue durée.
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Pour ouvrir le droit à une rente LAA, quelle est le taux minium d’invalidité ?
selon art 18 LAA 10%
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Comment détermine t-on le degré d’invalidité ?
On applique la méthode de générale de comparaison des revenus (16 LPGA) revenu valide VS revenu invalide
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Quelles sont les deux conditions pour le droit à la rente invalidité LAA ?
dès qu’il n’y a plus lieu d’attendre de la continuation
du traitement médical une sensible amélioration de l’état de l’assuré et que les éventuelles mesures de réadaptation de l’assurance-invalidité ont été menées à
terme (19 LAA)
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A combien s’élève la rente invalidité LAA ?
à 80% du gain assuré si l’incapacité est totale selon art.20 LAA
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comment appelle t-on la rente LAA invalidité lorsque des rentes du 1er pilier sont déjà allouées et pourquoi ?
Une rente complémentaire car la rente est allouée en fonction de la rente du 1er pilier en faisant 90 % du gain assuré moins la rente du 1er pilier.
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La LAA doit-elle prendre en compte les prestations servies par LPP lors de la fixation de la rente LAA ?
non c’est la LPP qui doit prendre en compte (coordination) la LAA
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A partir de quand la rente d’invalidité LAA ne peut plus être révisée ?
Dès le mois au cours duquel l’ayant droit perçoit une rente de l’AVS art. 22 LAA
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Quelles sont les conditions d’octroi de l’indemnité pour atteinte à l’intégrité ? Et qu’est ce que cela veut dire exactement ?
- une atteinte (physique ou psychique)
- importante (altération évidente/grave) et durable (subsiste avec la même gravité)
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Quel est le but par l’octroi d’une indemnité pour atteinte à l’intégrité ?
De permettre à l’assuré de réorganiser sa vie
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Quand l’indemnité pour atteinte à l’intégrité est-elle fixée ?
lors de la détermination de la rente d’invalidité ou si pas de rente lorsque le traitement médical est terminé
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Quand l’indemnité pour atteinte à l’intégrité est-elle versée pour les maladies professionnelles (tumeur/cancer)?
Quand le pronostic est “très” défavorable lors de l’apparition de la maladie
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Quelle est l’indemnité maximum pour atteinte à l’intégrité ?
Le gain annuel maximum assuré. art. 25 LAA
Comment détermine t-on le montant alloué pour atteinte à l’intégrité ?
Selon l’annexe 3 OLAA
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Comment procède t-on lorsqu’il y a plusieurs atteinte à l’intégrité resultant d’un même accident ?
On calcule séparément les atteintes à l’intégrité puis on les additionne mais l’indemnité ne peut pas dépasser le gain annuel maximum art.36 OLAA
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Qu’est ce qu’une indemnité pour impotent ?
C’est une indemnité allouée pour toute personne qui en raison d’une atteinte à sa santé a besoin de façon permanente de l’aide d’autrui ou d’une surveillence pour accomplir des actes élémentaires de la vie quotidienne. art.9 LPGA
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Qui prend en charge l’allocation pour impotent lorsque l’AI ou l’AVS doivent également verser des prestions pour impotent ?
C’est toujours l’assureur LAA qui prend en 1er en charge cette prestation mais lorsque l’impotence n’est que partiellement due à un accident, l’assureur LAA peut réclamer au 1er pilier la part non imputable a l’accident. 38.5 OLAA
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Selon la jurisprudence, quels sont les actes ordinaire de la vie sur lesquels ont se base pour déterminer les degré d’impotence ?
- se vêtir / dévêtir
- se lever / s’asseoir / se coucher
- manger
- faire sa toilette (soin corporel)
- aller aux WC
- se déplacer (intérieur-extérieur), établir des contacts
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Comment détermine l’indemnité a versé pour l’allocation d’impotent ?
En fonction du degré d’impotence qui est soit, grave, moyen, faible.
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Qu’est ce qu’un degré d’impotence grave ?
C’est lorsque l’assuré a besoin d’une aide régulière et importante d’autrui pour accomplir tous les actes ordinaire de la vie et si son état nécessite des soins permanent ou une surveillence régulière.
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Qu’est ce qu’un degré d’impotence moyenne ?
C’est lorsque l’assuré, même avec des moyens auxiliaires, a besoin d’une aide régulière et importante d’autrui pour accomplir la plupart des actes ordinaire de la vie (au moins deux) et si son état nécessite une surveillence régulière.
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Qu’est ce qu’un degré d’impotence faible ?
C’est lorsque l’assuré, même avec des moyens auxiliaires, a besoin d’une aide régulière et importante d’autrui pour accomplir la plupart des actes ordinaire de la vie (au moins deux) ou si son état nécessite une surveillence régulière ou de soins particulièrement astreignants ou si en raison d’une grave atteinte il ne peut entretenir des contacts sociaux avec son entourage
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Quelle est le problème avec importance ?
La definition est complexe et difficile à classifier en degré
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Quelle est le montant versé pour une impotence grave ?
Il s’agit de 6 x le montant maximum du gain journalier assuré (soit 406*6= 2436) est c’est une allocation versée mensuellement
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Quelle est le montant versé pour une impotence moyenne ?
Il s’agit de 4 x le montant maximum du gain journalier assuré (soit 406*4= 1624) est c’est une allocation versée mensuellement
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Quelle est le montant versé pour une impotence faible ?
Il s’agit de 2 x le montant maximum du gain journalier assuré (soit 406*2= 816) est c’est une allocation versée mensuellement
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Un assuré peut-il prétendre aux allocations pour impotent lorsqu’il séjourne dans un établissement hospitalier ?
non car c’est une assurance qui prend en charge ces frais par le biais de l’hospitalisation.
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Quelle est l’objectif de l’allocation pour impotent ?
L’objectif de l’allocation pour impotent est de décharger l’assuré de tous les frais qui lui incombe
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Les survivants ont-ils le droit à une rente si l’assuré ne décède pas immédiatement après l’accident ?
oui si l’assuré décède des suites de l’accident ou de la maladie professionnelle et s’ils remplissent les conditions légales de l’octroi.
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Comment est considéré le partenariat enregistré dans les assurances sociales ?
il est mis sur un pied d’égalité avec le mariage.
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Quel est le droit du conjoint en cas de décès de l’assuré et sous quelle condition ?
Le conjoint survivant à doit soit à une rente ou à une indemnité en capital si le mariage était en vigueur au moment de l’accident
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Un conjoint divorcé peut-il prétendre à une rente de survivant ?
Oui si la personne assurée versait une pension qui résulte d’un jugement ou d’une convention acceptée par un juge.
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Quelles sont les conditions d’octroi d’une rente (veuf et veuve) ?
- si des enfants ayant droit ont une rente ou vit en ménage commun avec de tels enfants
- si l’ayant droit est invalide au 2/3 ou dans les 2 ans suivant le décès
Qu’est ce que le privilège de la veuve ?
Elle a le droit à une rente si elle a accompli sa 45 ème année ou qu’elle a des enfants qui n’ont plus droit a une rente et si ces conditions ne sont pas remplie, elle a le droit a une indemnité en capital pour veuve
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Peut-on verser une indemnité en capital (survivant) pour les veufs ?
non
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Peut-on verser une indemnité en capital (survivant) pour les épouses divorcées ?
oui
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A combien se monte une rente pour veuf/veuve ?
40% du gain assuré
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A combien se monte une rente pour veuve divorcée ?
20% du gain assuré mais ne peut excéder le montant de la pension alimentaire
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A combien se monte l’indemnité pour veuve / divorcée ?
1 x la rente si le mariage a duré moins de 1 an
3 x la rente si le mariage a duré plus que 1 an mais moins de 5 ans
5 x si le mariage a duré plus que 5 ans
Quand prend naissance le droit à la rente ?
le mois qui suit le décès ou lorsque le conjoint survivant devient invalide au moins au 2/3.
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Quand prend fin le droit à la rente de survivant ?
- au remariage
- au décès
- au rachat de la rente
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Suite à un remariage, un ayant droit perd le droit à la rente de survivant mais a t-il de nouveau droit à sa rente en cas de divorce ?
oui art 33 LAA
si le mariage est dissout moins de 10 ans après sa conclusion le droit à la rente renaît le moins suivant
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A combien s’élève la rente pour orphelin ?
15% pour une demi rente
25% pour une rente complète
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A quelle rente a droit un orphelin que d’un parent ?
une demi rente
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A quelle rente a droit un orphelin des deux parents ?
une rente complète
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A quelle rente a droit un orphelin qui n’avait qu’un seul parent reconnu et que celui ci décède ?
une rente complète
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A quelle rente a droit un orphelin qui voit son parent survivant décédé par la suite (sans rapport avec l’accident) ?
une rente complète dès le décès du 2ème parent
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Les enfants recueillis ont-ils le droit à une rente ?
Oui si les parents subvenait gratuitement et de manière durable les frais d’entretien et d’éducation
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Quand prend naissance le droit à la rente d’orphelin ?
le mois qui suit le décès de l’assuré ou le mois qui suit le décès du parent qui avait survécu
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Quand prend fin le droit à la rente d’orphelin ?
Elle s’éteint par l’accomplissement de la 18ème année mais peut-être prolongée jusqu’à la fin de la formation mais au plus tard jusqu’à l’âge de 25 ans. le mois entier durant lequel le droit s’éteint est dû.
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Que représente la réduction de la rente à 70 ou 90% ?
C’est la part qu’aurait utilisé l’assuré pour ses dépenses.
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A t-on prévu l’adaptation au renchérissement de la vien dans la LAA ?
oui selon l’art 34 C’est le Conseil Fédéral qui adapte tous les 2 ans selon l’indice suisse des prix à la consomation
Un assureur peut-il racheter une rente ?
Oui en tout temps si le montant mensuel de la rente n’atteint pas la moitié du gain journalier maximum (donc montant faible)
Un assureur peut-il racheter une rente importante (montant élevé) ?
Oui tant que les intérêts de l’assuré sont sauvegardés à long terme et qu’il y soit constant
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Après le rachat d’une rente un assuré peut-il demander une rente pour une aggravation de son état de santé ?
Oui mais que pour la péjoration de son état de santé
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Le rachat d’une rente a-il une influence sur la rente de survivant si l’assuré venait a décéder ?
non cela n’a pas d’effet
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Le rachat d’une rente doit-elle faire l’objet d’une décision ?
Oui
