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Assurance Accident > Script 10 - Les prestations d'assurance > Flashcards

Script 10 - Les prestations d'assurance Flashcards

1
Q

Quels sont les 2 types de prestations en LAA ?

A
  • Les prestations pour soin et remboursement de frais.
  • Les prestations en espèces
    page 27
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Q

Quels sont les prestation pour soin et remboursement de frais ?

A

Ce sont les prestations matérielles :
- traitement médical
- les moyens auxiliaires
- les dommages matériels
- les frais de voyage, de transport et de sauvetage
- les frais de transport du corps et les frais funéraires
page 27

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3
Q

Qu’est ce qu’un traitement médical approprié ?

A

Le patient doit recouvrir aussi rapidement que possible son état de santé afin de réintégrer son activité professionnelle.Les moyens engagés doivent être reconnus; donc seul les traitement scientifiquement reconnus sont remboursés.
page 27

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4
Q

Un assuré peut-il choisir librement ses médecins ?

A

Oui mais le traitement doit être reconnu - Exception art 48 LAA
page 27

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5
Q

Quel article réglemente le traitement médicale auquel un assuré peut se prévaloir ?

A

art 10 LAA

page 27

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6
Q

Un physiothérapeute peut-il intervenir dans le traitement d’un assuré ?

A

Oui mais seulement sur prescription médicale (10.1 LAA)

page 28

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7
Q

Un chiropraticien peut-il prescrire des médicaments ou des analyses ?

A

non selon l’art 10.1b LAA

page 28

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8
Q

Un assureur peut-il refuser un traitement dans un établissement de cure ?

A

oui s’il est pas indiqué d’un point de vue médical (art 48. LAA)
page 28

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9
Q

Qu’entendons par moyens et appareils servant à la guérison ? un exemple

A

Par exemple les cannes. Les moyens doivent améliorer le processus de guérison
page 28

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10
Q

Les soins à domicile effectué par une personne non autorisée sont-ils remboursés ?

A

oui s’ils sont prescrit par un médecin, qu’ils soient donnés de manière appropriée et qu’ils ne soient pas couverts par l’allocation pour impotent
page 28

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11
Q

Qu’est ce que les moyens auxiliaires ?

A

C’est des moyens destinés à compenser un dommage corporel ou une perte de fonction (art.11 LAA)
page 28

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12
Q

Qu’entendons par dommage matériel dans les prestations pour soin et remboursement de frais ?

A

C’est les dommages causés par un accident aux objets qui remplacent morphologiquement ou fonctionnellement une partie du corps. (art.12 LAA)
page 28

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13
Q

Les frais de voyages sont-ils remboursés pour la famille ?

A

Seulement si c’est justifiable art 20 OLAA

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14
Q

Comment sont remboursés les frais de voyage, transport et de sauvetage à l’étranger ?

A

l’indemnisation ne pourra pas dépasser 1/5 du gain maximum annuel assuré art 20 OLAA
page 29

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15
Q

Quel est le montant maximum remboursé pour les frais d’ensevelissement ?

A

au maximum 7x le gain journalier maximum art 14 LAA

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16
Q

Quel est le montant maximum remboursé pour les frais de transport du corps à l’étranger ?

A

l’indemnisation ne pourra pas dépasser 1/5 du gain maximum annuel assuré art 21 OLAA
page 29

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17
Q

Des prestations sont-elles servies en cas de suicide ?

A

non sauf une indemnité pour frais funéraire

page 29

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18
Q

Quelles sont les dispositions légales qui tentent de remédier, sur le plan économique, à la perte de gain ?

A

la LAA
le droit du travail
le droit de responsabilité civil
page 29

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19
Q

A quoi sert le gain annuel maximum assuré ?

A 
à déterminer :
les indemnités journalières 
les rentes 
les primes  
page 29
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20
Q

Que prend on en compte lors de la détermination des indemnités journalières ?

A

le dernier salaire qu’a reçu l’assuré avant l’accident

page 29

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21
Q

Que prend on en compte lors de la détermination des rentes ?

A

Le salaire que l’assuré a reçu durant l’année qui précède l’accident.
page 29

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22
Q

Quelle est la définition de l’incapacité de travail ?

A

Est réputée incapacité de travail toute perte, totale ou partielle, de l’aptitude de l’assuré à accomplir dans sa profession ou son domaine d’activité le travail qui peut
raisonnablement être exigé de lui, si cette perte résulte d’une atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique.
art 6 LPGA

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23
Q

Quand naît le droit à l’indemnité journalière ?

A

Lorsque l’assuré est incapable de travailler à la suite d’un accident et dès le 3ème jour d’incapacité (délai d’attente)
page 29

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24
Q

Qui paye le salaire pendant le délai d’attente ? selon quelle disposition et à combien se monte l’obligation minium ?

A

le patron, selon le CO art. 324b.3 et le montant minium s’élève à 4/5 du salaire
page 30

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25
Q

Une femme en congé maternité, se blesse à t-elle le droit à des IJ selon la LAA ?

A

non elle n’y a pas le droit, selon la lois sur les allocations pour perte de gain (LAPG)
page 30

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26
Q

Quels sont les motifs de suppression des IJ ?

A
  • retour à une pleine capacité de travail
  • ouverture d’une rente
  • décès de l’assuré
    page 30
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27
Q

A quel pourcentage correspond une incapacité total de travail ?

A

A 80% du gain assuré

page 30

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28
Q

A quel pourcentage correspond une incapacité à 50% de travail ?

A

40% du gain assuré

page 30

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29
Q

Pour les personnes au chômage à quoi correspond l’indemnité journalière ?

A

à l’indemnité nette de l’assurance chômage

page 30

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30
Q

Pour les personnes au chômage quelle est l’indemnité journalière si l’incapacité de travail est à 50% ?

A

à la moitié de l’indemnité nette de l’assurance chômage

page 30

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31
Q

Pour les personnes au chômage quelle est l’indemnité journalière si l’incapacité de travail est à 75% ?

A

à l’indemnité nette de l’assurance chômage

page 30

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32
Q

Pour les personnes au chômage quelle est l’indemnité journalière si l’incapacité de travail est à 25% ?

A

Aucune indemnité

page 30

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33
Q

L’assureur peut-il procéder à des déductions en cas de séjour hospitalier ?

A

oui selon l’art. 27 OLAA la situation familiale de l’assuré doit être prise en compte.
page 30

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34
Q

Quelle est la définition de l’invalidité ?

A

art 8 LPGA Est réputée invalidité l’incapacité de gain totale ou partielle qui est présumée permanente
ou de longue durée.
page 30

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35
Q

Pour ouvrir le droit à une rente LAA, quelle est le taux minium d’invalidité ?

A

selon art 18 LAA 10%

page 31

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36
Q

Comment détermine t-on le degré d’invalidité ?

A

On applique la méthode de générale de comparaison des revenus (16 LPGA) revenu valide VS revenu invalide
page 31

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37
Q

Quelles sont les deux conditions pour le droit à la rente invalidité LAA ?

A

dès qu’il n’y a plus lieu d’attendre de la continuation
du traitement médical une sensible amélioration de l’état de l’assuré et que les éventuelles mesures de réadaptation de l’assurance-invalidité ont été menées à
terme (19 LAA)
page 30

38
Q

A combien s’élève la rente invalidité LAA ?

A

à 80% du gain assuré si l’incapacité est totale selon art.20 LAA
page 30

39
Q

comment appelle t-on la rente LAA invalidité lorsque des rentes du 1er pilier sont déjà allouées et pourquoi ?

A

Une rente complémentaire car la rente est allouée en fonction de la rente du 1er pilier en faisant 90 % du gain assuré moins la rente du 1er pilier.
page 31

40
Q

La LAA doit-elle prendre en compte les prestations servies par LPP lors de la fixation de la rente LAA ?

A

non c’est la LPP qui doit prendre en compte (coordination) la LAA
page 32

41
Q

A partir de quand la rente d’invalidité LAA ne peut plus être révisée ?

A

Dès le mois au cours duquel l’ayant droit perçoit une rente de l’AVS art. 22 LAA
page 32

42
Q

Quelles sont les conditions d’octroi de l’indemnité pour atteinte à l’intégrité ? Et qu’est ce que cela veut dire exactement ?

A
  • une atteinte (physique ou psychique)
  • importante (altération évidente/grave) et durable (subsiste avec la même gravité)
    page 32
43
Q

Quel est le but par l’octroi d’une indemnité pour atteinte à l’intégrité ?

A

De permettre à l’assuré de réorganiser sa vie

page 32

44
Q

Quand l’indemnité pour atteinte à l’intégrité est-elle fixée ?

A

lors de la détermination de la rente d’invalidité ou si pas de rente lorsque le traitement médical est terminé
page 33

45
Q

Quand l’indemnité pour atteinte à l’intégrité est-elle versée pour les maladies professionnelles (tumeur/cancer)?

A

Quand le pronostic est “très” défavorable lors de l’apparition de la maladie
page 33

46
Q

Quelle est l’indemnité maximum pour atteinte à l’intégrité ?

A

Le gain annuel maximum assuré. art. 25 LAA

47
Q

Comment détermine t-on le montant alloué pour atteinte à l’intégrité ?

A

Selon l’annexe 3 OLAA

page 33

48
Q

Comment procède t-on lorsqu’il y a plusieurs atteinte à l’intégrité resultant d’un même accident ?

A

On calcule séparément les atteintes à l’intégrité puis on les additionne mais l’indemnité ne peut pas dépasser le gain annuel maximum art.36 OLAA
page 33

49
Q

Qu’est ce qu’une indemnité pour impotent ?

A

C’est une indemnité allouée pour toute personne qui en raison d’une atteinte à sa santé a besoin de façon permanente de l’aide d’autrui ou d’une surveillence pour accomplir des actes élémentaires de la vie quotidienne. art.9 LPGA
page 33

50
Q

Qui prend en charge l’allocation pour impotent lorsque l’AI ou l’AVS doivent également verser des prestions pour impotent ?

A

C’est toujours l’assureur LAA qui prend en 1er en charge cette prestation mais lorsque l’impotence n’est que partiellement due à un accident, l’assureur LAA peut réclamer au 1er pilier la part non imputable a l’accident. 38.5 OLAA
page 33

51
Q

Selon la jurisprudence, quels sont les actes ordinaire de la vie sur lesquels ont se base pour déterminer les degré d’impotence ?

A
  • se vêtir / dévêtir
  • se lever / s’asseoir / se coucher
  • manger
  • faire sa toilette (soin corporel)
  • aller aux WC
  • se déplacer (intérieur-extérieur), établir des contacts
    page 34
52
Q

Comment détermine l’indemnité a versé pour l’allocation d’impotent ?

A

En fonction du degré d’impotence qui est soit, grave, moyen, faible.
page 34

53
Q

Qu’est ce qu’un degré d’impotence grave ?

A

C’est lorsque l’assuré a besoin d’une aide régulière et importante d’autrui pour accomplir tous les actes ordinaire de la vie et si son état nécessite des soins permanent ou une surveillence régulière.
page 34

54
Q

Qu’est ce qu’un degré d’impotence moyenne ?

A

C’est lorsque l’assuré, même avec des moyens auxiliaires, a besoin d’une aide régulière et importante d’autrui pour accomplir la plupart des actes ordinaire de la vie (au moins deux) et si son état nécessite une surveillence régulière.
page 34

55
Q

Qu’est ce qu’un degré d’impotence faible ?

A

C’est lorsque l’assuré, même avec des moyens auxiliaires, a besoin d’une aide régulière et importante d’autrui pour accomplir la plupart des actes ordinaire de la vie (au moins deux) ou si son état nécessite une surveillence régulière ou de soins particulièrement astreignants ou si en raison d’une grave atteinte il ne peut entretenir des contacts sociaux avec son entourage
page 34

56
Q

Quelle est le problème avec importance ?

A

La definition est complexe et difficile à classifier en degré
page 34

57
Q

Quelle est le montant versé pour une impotence grave ?

A

Il s’agit de 6 x le montant maximum du gain journalier assuré (soit 406*6= 2436) est c’est une allocation versée mensuellement
page 34

58
Q

Quelle est le montant versé pour une impotence moyenne ?

A

Il s’agit de 4 x le montant maximum du gain journalier assuré (soit 406*4= 1624) est c’est une allocation versée mensuellement
page 34

59
Q

Quelle est le montant versé pour une impotence faible ?

A

Il s’agit de 2 x le montant maximum du gain journalier assuré (soit 406*2= 816) est c’est une allocation versée mensuellement
page 34

60
Q

Un assuré peut-il prétendre aux allocations pour impotent lorsqu’il séjourne dans un établissement hospitalier ?

A

non car c’est une assurance qui prend en charge ces frais par le biais de l’hospitalisation.
page 34

61
Q

Quelle est l’objectif de l’allocation pour impotent ?

A

L’objectif de l’allocation pour impotent est de décharger l’assuré de tous les frais qui lui incombe
page 34

62
Q

Les survivants ont-ils le droit à une rente si l’assuré ne décède pas immédiatement après l’accident ?

A

oui si l’assuré décède des suites de l’accident ou de la maladie professionnelle et s’ils remplissent les conditions légales de l’octroi.
page 35

63
Q

Comment est considéré le partenariat enregistré dans les assurances sociales ?

A

il est mis sur un pied d’égalité avec le mariage.

page 35

64
Q

Quel est le droit du conjoint en cas de décès de l’assuré et sous quelle condition ?

A

Le conjoint survivant à doit soit à une rente ou à une indemnité en capital si le mariage était en vigueur au moment de l’accident
page 35

65
Q

Un conjoint divorcé peut-il prétendre à une rente de survivant ?

A

Oui si la personne assurée versait une pension qui résulte d’un jugement ou d’une convention acceptée par un juge.
page 35

66
Q

Quelles sont les conditions d’octroi d’une rente (veuf et veuve) ?

A
  • si des enfants ayant droit ont une rente ou vit en ménage commun avec de tels enfants
  • si l’ayant droit est invalide au 2/3 ou dans les 2 ans suivant le décès
67
Q

Qu’est ce que le privilège de la veuve ?

A

Elle a le droit à une rente si elle a accompli sa 45 ème année ou qu’elle a des enfants qui n’ont plus droit a une rente et si ces conditions ne sont pas remplie, elle a le droit a une indemnité en capital pour veuve
page 35

68
Q

Peut-on verser une indemnité en capital (survivant) pour les veufs ?

A

non

page 35

69
Q

Peut-on verser une indemnité en capital (survivant) pour les épouses divorcées ?

A

oui

page 36

70
Q

A combien se monte une rente pour veuf/veuve ?

A

40% du gain assuré

page 36

71
Q

A combien se monte une rente pour veuve divorcée ?

A

20% du gain assuré mais ne peut excéder le montant de la pension alimentaire
page 36

72
Q

A combien se monte l’indemnité pour veuve / divorcée ?

A

1 x la rente si le mariage a duré moins de 1 an
3 x la rente si le mariage a duré plus que 1 an mais moins de 5 ans
5 x si le mariage a duré plus que 5 ans

73
Q

Quand prend naissance le droit à la rente ?

A

le mois qui suit le décès ou lorsque le conjoint survivant devient invalide au moins au 2/3.
page 36

74
Q

Quand prend fin le droit à la rente de survivant ?

A
  • au remariage
  • au décès
  • au rachat de la rente
    page 36
75
Q

Suite à un remariage, un ayant droit perd le droit à la rente de survivant mais a t-il de nouveau droit à sa rente en cas de divorce ?

A

oui art 33 LAA
si le mariage est dissout moins de 10 ans après sa conclusion le droit à la rente renaît le moins suivant
page 36

76
Q

A combien s’élève la rente pour orphelin ?

A

15% pour une demi rente
25% pour une rente complète
page 36

77
Q

A quelle rente a droit un orphelin que d’un parent ?

A

une demi rente

page 36

78
Q

A quelle rente a droit un orphelin des deux parents ?

A

une rente complète

page 36

79
Q

A quelle rente a droit un orphelin qui n’avait qu’un seul parent reconnu et que celui ci décède ?

A

une rente complète

page 36

80
Q

A quelle rente a droit un orphelin qui voit son parent survivant décédé par la suite (sans rapport avec l’accident) ?

A

une rente complète dès le décès du 2ème parent

page 36

81
Q

Les enfants recueillis ont-ils le droit à une rente ?

A

Oui si les parents subvenait gratuitement et de manière durable les frais d’entretien et d’éducation
page 36

82
Q

Quand prend naissance le droit à la rente d’orphelin ?

A

le mois qui suit le décès de l’assuré ou le mois qui suit le décès du parent qui avait survécu
page 37

83
Q

Quand prend fin le droit à la rente d’orphelin ?

A

Elle s’éteint par l’accomplissement de la 18ème année mais peut-être prolongée jusqu’à la fin de la formation mais au plus tard jusqu’à l’âge de 25 ans. le mois entier durant lequel le droit s’éteint est dû.
page 37

84
Q

Que représente la réduction de la rente à 70 ou 90% ?

A

C’est la part qu’aurait utilisé l’assuré pour ses dépenses.

page 37

85
Q

A t-on prévu l’adaptation au renchérissement de la vien dans la LAA ?

A

oui selon l’art 34 C’est le Conseil Fédéral qui adapte tous les 2 ans selon l’indice suisse des prix à la consomation

86
Q

Un assureur peut-il racheter une rente ?

A

Oui en tout temps si le montant mensuel de la rente n’atteint pas la moitié du gain journalier maximum (donc montant faible)

87
Q

Un assureur peut-il racheter une rente importante (montant élevé) ?

A

Oui tant que les intérêts de l’assuré sont sauvegardés à long terme et qu’il y soit constant
page 37

88
Q

Après le rachat d’une rente un assuré peut-il demander une rente pour une aggravation de son état de santé ?

A

Oui mais que pour la péjoration de son état de santé

page 37

89
Q

Le rachat d’une rente a-il une influence sur la rente de survivant si l’assuré venait a décéder ?

A

non cela n’a pas d’effet

page 37

90
Q

Le rachat d’une rente doit-elle faire l’objet d’une décision ?

A

Oui

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