Reumatologia Flashcards
Vasculites sistêmicas
Grandes vasos:
1.Arterite de takayasu
-Mulher jovem, lembra da japonesa maquiada
-Acomete grandes vasos
-Aorta e seus principais ramos (mesentérica, renal, carótidas)
-Ausência de pulso, diferença de PA e carotidínea
2.Arterite temporal (arterite de células gigantes)
-Mais em idosas, >50 anos, brancos
-Acomete grandes vasos
-Aorta, ramos, ARTÉRIA TEMPORAL (cefaleia temporal, perda súbita da visão, VHS e PCR ALTO)
-Pode estar associado a: Polimialgia reumática (30-40% vão ter): dor e rigidez (matinal) da cintura escapular e pélvica
-Tratamento: corticoide (pra polimialgia), metrotexato (arterite temporal)
Médios vasos (ataque celular direto no vaso, oclusão fe vasos intraviscerais e microaneurismas):
1.Poliarterite nodosa
-Isquemia intestinal ou esplânico ou testicular ou renal ou digital. Não compromete pulmão. Associada a hepatite B. Mononeurite múltipla. Dá nefropatia vascular, e não glomerulonefrite
2.Doença de Kawasaki: já explicado em pediatria
3.Tromboflebite obliterante: obstrução dos vasos: necrose. O único tto é vasodilatador (é paliativo)
Pequenos vasos (pulmão-rim)
1.Granulomatose de Wegener (hoje em dia se chama “granulomatose com poliangeíte (GPA)”)
-Acomete pulmão (sinusite, mastoidite, nódulos) + rim. C-ANCA positivo.
-Pega mais pulmão
- Poliangeíte microscópica
-Fica na meieira: nem pega muito o rim nem muito o pulmão
-Vasculite SEM PADRÃO GRANULOMATOSO
- P-ANCA +
3.Granulomatose eosinofílica com poliangeíte (GEPA)
-Pulmão-rim. Atopia + glomerulonefrite. P-ANCA positivo.
-Pega mais rim
*ANCA: anticitoplasma de neutrófilos
4.Síndrome de Goodpasture
-Acomete pulmão-rim, mas ela é associada a antimembrana basal glomerular
-Associado a GESF
Outro de pequenos vasos: Púrpura de Henoch Scholein -> critério diagnóstico obrigatório é ter púrpura palpável e não tem plaquetopenia (diferente da púrpura trombocitopênica idiopática), pode ter dor abdominal (mas é leve porque aqui não atinge muito a vascularização por ser de pequeno vaso, diferente por exemplo da poliartrite nodosa) + acometimento de rim (depósito de IgA), mas é um quadro leve comparado a essas granulomatoses. Geralmente começa com uma IVAS
Não encaixa nem em grandes vasos nem em médios vasos: DOENÇA DE BEÇET -> úlceras orais e úlceras genitais (dolorosas)
Febre reumática
Não é doença autoimune: os linfocito reconhecem as células normais como se fosse a bactéria (Streptococus o grup A) que é uma bactéria forte porque tem uma camada envolta dela que anti-fagocitica. Causada exclusivamente por IVAS.
Pode ser por crises agudas ou subclínica (a mais comum é a aguda). Ambas podem levar a forma crônica, mas é difícil acontecer a forma crônica
As crises agudas são cíclicas e tem resolução espontânea. Geralmente começa a manifestar sintomas a partir da segunda crise. Na primeira crise que ele só tem uma faringoamigdalite e febre.
Subclínico: a pessoa tem o ataque suficiente porém não tão suficiente para gerar clínica. Esse é o mais perigoso, porque o paciente vai tendo ataques silenciosos e com o tempo sem tratamento pode evoluir pra forma crônica. Quanto mais crises, mais risco de ter sequelas
As crônicas -> essa pode gerar sequelas
Os surtos agudos ainda são bem frequentes no BR
• crianças 5-15 anos
• sem predominância racial/sexual
E o crônico:
o doença sequelar
• cardiopatia: 80% mitral, 20% aórtica (pode ter acometimento das duas válvulas ao mesmo tempo)
SURTO AGUDO:
ACOMETIMENTO ARTICULAR: O MAIS COMUM
Articulares
o poliartrite
o migratória
o grandes articulações (geralmente MMII- joelhos e tornozelos)
o 2-3 dias em cada articulação
o duração: 2-4 semanas
*Diferente da artropatias automimues que tem acometimento primário de articulação por isso que é algo mais crônico, mais carregado onde a articulação tem bastante sinal flogístico, derrame articular, etc. E na FR o acometimento articular é secundário, porque não é autoimune, é algo sistêmico causado pela infecção, então as articulações não sofrem tanto
2)Acometimento cardíaco (o único que gera sequela crônica): bem comum nas crises agudas -> pode ter sinais de taquicardia (fora do episódio de febre), sinais de insuficiência cardíaca e pode ser que não tenha sinal clínico mas tenha o sopro cardíaco. É obrigatório pedir - ecocardiograma pra avaliar
Pode acometer: endocárdico-> as válvulas (80% EM; 20% EA. Obs.: em surto agudo -> mais IM); miocárdio-> bloqueio do AV (aumento do intervalo PR) e até atingir pericárdio. 60% dos pcts com FA vão ter problemas cardíacos.
3)Acometimento neurológico:
Coreia de Sydenham -> hiperexcitação da via dopaminérgica
e movimentos cefálicos e apendiculares -> descontrolados, piora durante o di e melhora ao dormir (porque tem menos dopamina dormindo)
o alterações comportamentais
o hipotonia muscular
Mais em mulheres
É o acometimento que mais dura tempo, os outros acometimentos agudos tem resolução com 2-4 semanas, a coreia pode durar 6 semanas, meses ou até ano. Não costuma dar sequelas
4)Cutâneo:
-Eritema marginado: fugaz, serpiginoso, bordas eritematosas e centro normal, sem outros sinais
-Nódulos: crônico, pega áreas extensoras que tenha osso embaixo, fibroelástico, sem outros sinais. Relação com mau prognóstico na cardite grave
DIAGNÓSTICO
CRITÉRIOS DE JONES -> cai na prova!
CRITÉRIOS DE JONES
Maiores
1) Obrigatório: infecção prévia por GAS: evidência clínica ou microbiológica (cultura, teste rápido, sorologia (ASLO))
2)Artrite
3)Cardite
4)Nódulos subcutâneos
5)Eritema marginado
6)Coreia
Menores
1)Poliartralgia
2) febre
3) provas de atividade inflamatória (VHS >60 e PCR)
4) BAV 1° grau
Para áreas de alto/moderado risco: os critérios maiores passam a ser: poliartralgia, monoartrite, VSH >30 e BAV
Precisa de:
Evidência do strepcocus do grupo A (obrigatório) + 2 criterios maiores ou + 1 maior e 2 menores
Ou
Ter coreia
Ou
Valvopatia típica comprovada
Se recidiva: considerar 2 maiores ou 1 maior + 2 menores ou 3 menores
TRATAMENTO:
-AGUDO
o todos
•erradicação do GAS
•penicilina G benzatina (BZT): <27kg: 600.000/ >27kg: 1.200.000
o artrite
• anti-inflamatório não esteroide (naproxeno, salicilato, aas): o ideal que com 7 dias melhore
o cardite
* medicações para IC
•furosemida, enalapril, digoxina (controle de FC para os com estenose mitral), etc.
•corticoide: miocardite (nódulos de Aschoff)
o coreia
• haloperidol
PREVENTIVO - pra evitar sequela de valvopatia
o Bezentacil na mesma dose de acordo com peso
• se não houver manifestação cardíaca
› até os 21 anos
› 5 anos após o último surto
• se houver manifestação cardíaca
› não sequelar
• até 21 anos
• 10 anos após o último surto
› sequelar
• até os 40 anos
› cirurgia valvar
• pra vida toda
*SEMPRE A APLICAÇÃO DO QUE FOR MAIS LONGO
medicamentoso
• sintomático: para leve e moderado
› diurético
› vasodilatador
› cronotrópico negativo
Cirurgia: para grave
Plastia é a preferência. Se não tiver jeito faz troca (por uma biológica-> mas degrada e depois tem que colocar outra ou mecânica que precisa de coagulação pro resto da vida)
Lombalgia
Normalmente não pedir exame
Só pedir quando tiver red flags (15%):
Osteoporose com fratura
Radiculopatia
Mielopatias
Causas inflamatórias
Persistência por mais de 30 dias
Infecções
Neoplasias
Trauma
Dor referida
O exame a ser pedido: RM da coluna
Lombalgia aguda <4 semanas
- tratar com AINE POR 1 semana
- repouso relativo
Lombalgia crônica > 4 semanas
-Exercício físico
-Fisioterapia
-Duloxetina, pregabalina, amitriptilina,…
*Pacientes com dor lombar de mais 6 semanas devem ser avaliados para causas associadas. Na avaliação inicial desses pacientes solicitamos radiografia simples e exames laboratoriais
Mas o exame padrão-ouro é a RM
Cirurgico só quando tem radiculopatia, perde de algo sistema nervoso, bem incapacitante que não melhors com nada
Fibromialgia
Dor crônica em todo corpo
Ação principal da sensibilização central: na via do glutamato e substância P
Não precisa dos tender points pra fazer o diagnóstico
Pode dar: cefaleia, síndrome das pernas inquietas, sono não-reparador, problemas psiquiátricos
TTO: exercício físico e outras atividades (NÃO PODE ACUNPUNTURA) + medicação (no SUS se da a pregabalina, mas pode ser duloxetina por exemplo)
Doenças do colágeno
Síndrome de Sjogren
-Associado a produção de linfócitos e ativação da IL 7
-É a síndrome SECA: xeroftalmia e xerostomia
-Além disso compõe a tríade (síndrome de sicca) a paroidite
-Primária: mais em mulheres, a partir 60 anos
-Secundária: lúpus, hepatites autoimunes, cirrose
-Anti-Ro (prognóstico e evolução do Sjogren pra linfome -> 5% dos pcts vão ter) e Anti-La
-Associação com linfoma não Hodgkin, MALT
-TTO: hidro (se tiver mialgia, fadiga,…), manifestações graves (metrotexato, ciclofosfamida)
1Miopatias inflamatórias
1)Polimiosite: fraqueza muscular proximal: disfagia, não conseguir fazer coisas básicas, insidioso, não tem anticorpos, não tem alterações de pele.
2)Dermatomiosite: fraqueza muscular simétrica e proximal, disfagia. Tem anticorpos-especificos: Anti-jo 1 (+ específico) e Anti-mi 2 (diferença pra polimiosite). Acometimento pulmonar: associação com neoplasia em qualquer lugar. Clássico: sinal de Gottron, heliotropo, sinal do xale e fenômeno de Reynaud. Aumento de DHL e CPK.
*Polimiosite e dermatomiosite NÃO TEM ACOMETIMENTO NEUROLÓGICO -> diferentes da MIASTENIA GRAVIS
Esclerose sistêmica (ou esclerodermia)
-Muita fibrose! No rosto e nos órgãos
-Fator raynaud (palidez, cianose e rubor): PRINCIPAL!
-Esclerodactilia
-Esofagopatia
-Problemas pulmonares
-Problemas renais: IECA resolve
-Anti- SCL 70 (associado a forma difusa) e Anti-centrômero (associado a forma cutânea limitada)
* Limitada:
-Manifestação renal é rara
-Hipertensão pulmonar
—Anticentromero
*Difusa:
-Acomete vários órgãos
-Crise renal esclerodérmica
-Doença pulmonar intertiscial
-Anti Scl 70
Lúpus eritematoso sistêmico
Mais em mulheres, idade fértil (relação com o estrógeno e prolactina), negras
Associação com epigenética ( se história familiar positiva tem 10x mais chance de ter, gêmeos monozigóticos 10x mais chance de ter)
Pode ser causado também por medicamentos: hidralazina, isoniazida, anti-TNFa, metildop, etc -> associado ao anti-histona
Manifestações clínicas:
Cutânea aguda:
Lúpus cutâneo agudo: eritema malar,
lúpus bolhoso, eritema fotossensível
do lúpus ou lúpus cutâneo subagudo- associado ao anti-Ro]
(psoriasiforme/anular)
Lúpus cutâneo crônico: lúpus discoide -> lesões cicatriciais
Ulcera mucosa: palato, cavidade oral, língua, ou úlcera nasal (na ausência de outras causas) - não dolorosa
Alopecia não cicatricial
Poliartrites/Poliartralgias
pega várias articulações, geralmente simétrico e bilateral, pega mais grandes articulações (igual FR, mas é diferente porque LES é uma artropatia autoimune então dá muito sinal flogístico na articulação, outra diferença é que na FR é assimétrico e migratório), rigidez matinal, faz uma artropatia não reativa ou seja não causa deformidades (diferente da AR)
sinovite (edema/derrame articular)
≥ 2 articulações
Envolvimento pulmonar/coração
Serosite, pleurite, pericardite, derrame pleural, HP
Hematológico
Leucopenia (< 4.000/mm3, em pelo
menos uma ocasião) ou linfopenia
(<1.000/mm3, em pelo menos uma ocasião)
Plaquetopenia (< 100.000/mm3, em pelo
menos uma ocasião)
Anemia hemolítica -> associação a lúpus grave
Neurológico
não tem comum, pode ser qualquer tipo, geralmente mais leve, gera sequelas
MANIFESTAÇÕES RENAIS DO LES
Critério: proteinúria > 500
mg/24h
Classificação: classes l a VI
Classe IV -> É A MAIS COMUM, MAIS GRAVE, COM MAIS ACOMETIMENTO (HEMATÚRIA, LEUCOCITÚRIA, PROTEINÚRIA) - glomerulonefrite difusa
Acometimento renal e neurológico -> indica MAL PROGNÓSTICO
QUAIS EXAMES PEDIR?
FAN nuclear homogêneo positivo - bem específico (80% do lupus vai ter FAN positivo, e existem outras doenças que também dão FAN positivo)
Anti-DNA - específico- nefrite lúpica
Anti-P - específico- neuroPsiquiátrico
AntiSm - o mais específico
Anti-Ro e Anti-La -> associado a Jhogren
Anticorpo antifosfolípide
positivo: anticoagulante lúpico
positivo, anticardiolipina
positivo (pode ter associação com SAF)
Complemento baixo
VDRL falso positivo
Coombs direto positivo na ausência de anemia
hemolítica)
*Anti-Ro associado a Jogren, manifestações cutâneas e Lúpus Neonatal
Critérios diagnósticos
o Pelo menos 4 critérios
o Obrigatório: pelo menos 1 clínico + pelo menos 1 laboratorial
Tratamento
o Repouso relativo
o Protetor solar
o Hidroxicloroquina -
todos os tipos -efeito colateral principal: RETINOPATIA. Se acontecer ou a pessoa vir a ter ele é CONTRAINDICADO
o Corticoide nas formas
moderadas a graves
o Imunossupressão -
formas moderadas a graves
o Ciclofosfamida ou micofenolato -nefrite lúpica
O índice de perda fetal é maior em mulheres lúpicas e há um risco de reativação da doença. Os antimaláricos devem ser mantidos durante a gestação (inde-pendentemente da atividade) e corticoides podem ser usados no resgate dos quadros de reativação de doença. Anticorpos antifosfolipides podem estar associados a síndrome antifosfolipide gestacional (50% das SAF são pelo LES) com risco de perdas gesta-cionais de repetição (anticoagulante lúpico (AL), anticardiolipina (aCL) e anti-ß2-glicoproteína I (anti-ß2-GPI))- tto da SAF é anticoagulante (varfarina) vitalício
No geral:
*O anticorpo mais associado a todas essas doenças juntas é o anti-RNP
*O melhor exame é biópsia
Resumo dos acometicamentos articulares
FR: grandes articulações, mais joelho, não acomete muito articulação
LES: grandes articulações, mais mão, acomete muito (sinovite, derrame), mas não ao ponto de deformidades, simétrico e bilateral
Espondiloartrites: grande articulação, mono ou oligoarticular, e faz dactilite, entesite, uveite…
AR: pequenas articulações, interfalangianas proximais, metacarpofalangeanas e punho, acomete muito (sinovite, derrame) e ao ponto de deformidades (pq ela é erosiva)
Artrite psoriática: pequenas articulações, parece AR mas pega interfalangianas distais e gera manchas
Artrite séptica: monoartrite aguda-> TODA MONOARTRITE AGUDA TEM QUE FAZER ARTROCENTESE!! Obs.: Diferente de artrite reativa que a pessoa tem a infecção e depois tem a artrite que dura depois mesmo curada a infecção. A artrite séptica que é uma artrite infecciosa se curar infecção então cura a artrite!
Artrite gonocócica: artrite + tenossinovite + dermatite
Osteoartrite: somente articulações proximais e distais, não pega metacarpo nem punho nem nada. Nódulos de herberden: distal e nódulos de bouchard: proximal
Osteaoartrite
Tem no nome artrite, mas não é inflamação e sim MECÂNICA
A dor é procinética: doi quando movimenta
Mais em homens
Idoso, sobrepeso, sedentarismo
Grandes articulações (joelhos, mãos, etc), interfalangianas distais proximais, nódulos de Heberden e Bouchard (bem comum na OA, mas não exclusivo), simétrico, rigidez matinal menor 30 minutos
Não precisa de exame de imagem para diagnóstico, rx: diminuição do espaço, esclerose, osteófitos
NÃO TEM SINAL FLOGÍSTICO
Tratamento: exercício físico, fisioteparia e AINE oral ou tópico
Ela tem um grande diagnóstico diferencial que a artrite reumatoide, elas são bem opostas
Artrite reumatoide
Inflamação-> dor inflamatória-> quando movimenta melhor
Mulher entre 40-60 anos (no geral não é doença de idoso)
Tabagismo
Baixo nível socioeconômico
Pequenas articulações, interfalangianas proximais, SIMÉTRICO, metacarpo e punho, rigidez matinal > 1hora,
Panus: proliferação de tecido
Dedo em botoeira
Dedo em pescoço de cisne
Desvio ulnar
TEM SINAL FLOGÍSTICO
Não precisa de exame de imagem para diagnóstico, rx: rarefação óssea, erosões, edema
DEFORMIDADES!!! Ela literalmente come articulação
Diagnóstico: clínica + > 6 semanas + VHS/PCR positivos. Então não precisa de anti-ccp (mais específico e sensível) e FR positivos? Não!!!!!!!!!!!! Agora se positivos indicam acometimento SISTÊMICO
SISTÊMICO
1)Derrame pleural (exsudato- diferencial com tuberculose)
2)Episclerite, síndrome sicca (jogren)
3)Nódulos reumatoides
4)Vasculite reumatoide
Tratamento: metotrexato (hepatotoxidade), corticoide
Se não funcionar: DMARD
Se não funcionar: Anti-TNF (imunobiológico)
*Síndrome de Caplan: AR + nódulos pulmonares múltiplos (trabalhadores de carvão mineral e sílica)
*Síndrome de Felty: AR + neutropenia
Espondiloartrites - lembrar: HLAB7 -> uveíte, dactilites, entesites
1)Espondilite anquilosante:
-Mais axial
-3Н: 1 M
• Jovens < 45 anos
• Lombalgia inflamatória
-Uveíte anterior UNILATERAL e RECORRENTE
-Teste de shober e patrick-fabere positivos
-Não pode corticoide nem imunosintético
2)Artrite psoriática
-Mais periférica
-Oligoarticular: parece uma AR mas pega distal e tem as manchas placas acizentadas em regiões extensoras
• AR-like
• M:H
• 50-60 anos
• Síndrome metabólica
Dactilite
3)Artrite reativa
-Ambos axial e periferica
Infecção
Associado a DII
Agentes: Chlamydia,
Campylobacter, Shigella e
Salmonella
• Entesites e dactilites
• Síndrome de Reiter: artrite + conjuntivite (ceratoderma blenorrágica, uveíte) + uretrite (balanite)
Resumindo tratamento:
AINE, se não funcionar IMUNOSUPRESSOR, se não funcionar IMUNOBIOLÓGICO
*Pra usar imunobiológico tem que se certifcar que não tem tuberculose ou doença imunossupressora
AIJ -Lembrar HLAB27
artrite reumatoide juvenil
É crônico
Se é artrite é inflamatória
Mais de escolar
1)Pode ser sistêmico- Doença de STILL: rash cutâneo rosa salmão evanescente e hepatoesplenomegalia
2)Pode ser OLIGOARTICULAR - MAIS COMUM (pega <4 articulações) essa forma tem associação com FAN POSITIVO e UVEITE ANTERIOR CRÔNICA. FR NEGATIVO.
3)Poliarticular - segundo mais comum. Pode ter FR positivo ou negativo.
4)Relacionada a entensite: parecida com espondiloartrite
5)Relacionada a psoríase
Gota
Ácido úrico
Interleucina 1
Álcool e fruto do mar
Em períodos de crise a articulação (mono ou oligoartrite) inflama muito (podagra) dirante 2-3 dias, depois melhora, depois volta de novo
Causas: diuréticos e remédios da tuberculose
Crônica (quem não trata):
-Tofos
-Pode depositar no rim
Artrocentese: porque é monoartrite! Ou seja, diagnóstico diferencial com artrite séptica!!!!!!!
CAI NA PROVA——> TRATAMENTO
CRISE AGUDA: bons resultados nas primeiras 48h, dps ñ faz tanto efeito
Colchicina, prednisona (pode associar junto com a colchicina casos mais graves), infiltração e/ou AINES (tem que manter por 48h após desaparecer sintomas)
***Pode se usar alopurinol já na crise aguda, nos casos mais leves
CRÔNICA: alopurinol 300-800 mg (a vida toda)
Artrites infecciosas -> FAZER ARTROCENTESE
Artrite séptica: monoartrite aguda-> TODA MONOARTRITE AGUDA TEM QUE FAZER ARTROCENTESE!! Obs.: Diferente de artrite reativa que a pessoa tem a infecção e depois tem a artrite que dura depois mesmo curada a infecção. A artrite séptica que é uma artrite infecciosa se curar infecção então cura a artrite! Maior agente: staphylo. Tto: oxaciclina e clinda 14 dias, casos com protese vanco por 28 dias
Artrite gonocócica: artrite + tenossinovite + dermatite
Tto: ceftri 14 dias + azi 1g única
Artrites virais: relacionado a HIV, hepatites -> síndromes monolike (linfocitose atípica)
Todas acima são agudas
Das artrites infecciosas crônicas a que tem que lembrar que é o maior agente: TUBERCULOSE
