Pneumologia Flashcards
Derrame pleural
Critérios de Light
CRITÉRIOS DE LIGHT
EXSUDATO
Proteína pleural/ Proteína sérica> 0.5
LDH pleural/LDH sérica: > 0.6
LDH pleural (em relação ao sérico): > 2/3
TRANSUDATO
Proteína pleural/ Proteína sérica ≤ 0,5
LDH pleural/LDH sérica: ≤ 0,6
LDH pleural (em relação ao sérico): < 2/3
SITUAÇÃO ESPECIAL (USO DE FUROSEMIDA)
CRITÉRIO
Alb sérica - Alb pleural
EXSUDATO: ≤ 1,2 g/dL
TRANSUDATO: > 1,2 g/dL
1)Neoplásico
-Linfócitos aumentados
-Pode ser proveniente primário como mesotelioma mas é raro, geralmente é por metástases (pulmão, mama, ovário…)
Fazer pleurodese: depois da toracocentese, é feita a pleurodese pra tentar deixar o pulmão mais aberto (tem que karnofsky >70)
2)Parapneumonico: tem a ver infecção, pneumonia
-Neutrófilos aumentados
-Se não complicado só faz toracocentese, se complicado (septações, empiema pleural) tem que fazer também drenagem
-ATB 14 a 21 dias
TRANSUDATO (Lembrar! “Doenças que levam consequência o derrame”)
Insuficiência cardíaca congestiva
Insuficiência hepática - cirrose
Síndrome nefrótica
Hipoalbuminemia
EXSUDATO (Lembrar! O derrame é causa!”): Infecções (tuberculose, parapneumonico), Neoplasias, Digestivas, Ginecopatias, Colagenopatias, Drogas, Hemotórax, Quilotórax
DRENAGEM EM INFECÇÃO PLEURAL
DERRAME PRAPNEUMONICO COMPLICADO (o não complicado não precisa drenar!)
• purulento / organismos (Gram e/ou cultura +)
• pH < 7,2 / evolução clínica desfavorável
o glicose < 40 / DHL > 1000
o coleção septada -› abordagem precoce
Se continuar com septos grosseiros, coleções, purulência, mesmo depois da drenagem, partir pra PLEUROSCOPIA ou até CIRURGIA
PAC
acomete o paciente fora do ambiente hospitalar
ou até 48 horas de sua admissão
Diagnóstico: CLÍNICO E IMAGEM (Rx)
Tríade: tosse + febre + expectoração
Mas se tiver forte suspeita clínica e não tem como fazer Raio X, pode tratar empiricamente
Tc de tórax é mais sensível
A imagem da pneumonia atípica pode confundir com COVID-19 porque é a mesma -> vidro fosco
Agente: streptococo pneumoniae, haemophilus influenza e mycoplasma pneumoniae (esse última atípico) -> principais
Outros atípicos: legionela, chlamydophila
Vírus: 10 a 30%. Influenza A e B.
C = confusão mental
U = ureia acima de 50 mg/dl.
R = respiração (FR s 30 irpm)
B = pressão arterial (PAS « 90 mmHg e/ou PAD « 60 mmHg)
65 = idade maior que 65 anos
Se tiver fator de risco faz o CURB-65
0-1: ambulatorial
2: enfermaria
3 ou +: UTI
Se for leve e sem comorbidades faz o CRB-65 (e não precisa pedir lab)
0: ambulatorial
1-2: enfermaria
3-4: UTI
Tratamento:
Ambulatorial: Amoxicilina ou Amoxicilina/Clavulanato. Se resistência, falha terapêutica, uso de ATB nos últimos 3 meses ou doença grave, comorbidades, > 70 anos-> associar betalactamico + macrolideo (amoxi+ azi). 5 a 7 dias.
Enfermaria: ceftriaxona + azitromicina. Opcional: quinolona sozinha. 7 a 10 dias.
UTI: sempre 2 ATB: ou cef + azi ou cef + levo. 10 a 14 dias.
Outras opções:
Ao ceftriaxone: cefotaxima
A azi: clari
Ao levo: moxifloxacino
Tuberculose
A maioria da pop (1/3) tem a infecção e 5-10% vem desenvolver doença ativa
O agente: Mycobacterium tuberculosis. O BAAR também pode estar positivo no Mycobacterium não tuberculosis
A forma extrapulmonar não expele bacilos:
TUBERCULOSE PLEURAL
• líquido pleural: exsudato linfocítico (diferencial com o parapneumonico que é neutrófilos)
o BAAR positivo < 5% casos
• cultura positiva < 15% dos casos
• ADA (adenosina deaminase > 40 U/L permite
o diagnóstico de TB pleural no nosso meio (pi
de alta prevalência) sem a identificação da micobatéria
o mesoteliócitos < 5%
o falso-positivo: linfomas, artrite reumatoide, lúpus
Pedir Raio x: tanto pulmonar quanto extrapulmonar
Quem é imunodeprimido pode ter até raio x normal
Alteração em ápice do pulmão (assim como o enfisema, silicose) que é a área mais aerada do pulmão
TUBERCULOSE MILIAR
• caracterizada por opacidades retículo-micronodulares difusas decorrentes da disseminação hematogênica do M. tuberculosis pelo parênquima pulmonar
o pode estar associada à tuberculose no SNC
o mais frequente em imunossuprimidos
o forma muito grave, porém com baixa positividade dos exames de escarro
Quem for ter que usar ANTI-TNF (infliximabe) tem que fazer PPD pra confirmar que não tem tuberculose, pq se tiver esse remédio pode tirar a pessoa da latência
DIAGNÓSTICO:
-BAAR: para diagnosticar casos novos e acompanhamento de tratamento
-TRM (O MELHOR): para diagnosticar casos novos e não serve para acompanhamento de tratamento. Mais sensível e específico porque ele vê o DNA do bicho. Serve também pra ver se tem resistência a rifampicina
-PPD: NÃO pra diagnóstico, MAS SIM pra dizer que teve contato
-Cultura: para os que tem sintomas mas o BAAR e TRM negativos ou pra quem já tem tuberculose diagnosticada
Tratamento:
RIPE (2m) e RI (4m)
RIPE (2m) e RI (10m): para o meningoencefalico e osteomuscular
No geral são 4 cps, se >70kg são 5 cps
Rifampicina: rins -> hematuria, suor, urina cor de laranja -> beber mais água que resolve. Cuidado com o efeito maior: nefrite intersticial
Etambutol: E -> eyes: neurite óptica e o único não hepatotóxico. Não usa esse antes dos 10 anos.
Isoniazida: neuropatia periférica -> dar vit B6 (piridoxina) e toxicidade neurológica
Pirazinamida: hiperuricemia -› se ácido úrico > 10 e sintomas-> medicar, o mais hepatotóxico
Efeito maiores: hepatotoxicidade, alterações hematológicas, neurite óptica, nefrite intersticial, etc -> suspender medicação, reavaliar posteriormente
TUBERCULOSE LATENTE
Latente é assintomático, PPD + e Raio X normal, mas suspeitar quando teve contato
Tem que pedir PPD: se <= 5mm, esperar 8 semanas e repetir se aumentar >10mm então pedir raio X se normal: TB latente; se anormal: investigar outras causas
Se > 5mm e raio x normal: latente, se raio x alterado: investigar outras causas
Tratamento de TB latente:
-Isoniazida por 9 meses
-Rifampicina por 4 meses: para > 50 anos ou hepatopata
TUBERCULOSE E HIV
Todo caso de tuberculose tem que fazer teste de HIV
Tratar TB antes do HIV
*Dica! As 5 patologias pulmonares que atinge região apical do pulmão: histiocitose, tuberculose, silicose, enfisema, fibrose cística (da fibrose cística: lembrar padrão de bronquiectasias apical e periferico, mais em criança, cultura com staphylococus!!!) e DPOC.
Pneumoconioses
Doença fibrótica crônica
Tecido granulomatoso (fibrose)
1)Asbestose
-Fibra de amianto
-Indústria de fibrocimento: telhas, caixa d’água; embreagem, lonas, mineração, tecelagem
-Dispneia, estertoraçao, tosse é expectoração
-Opacidades reticulonodulares - as bases (ASBestose) posteriores do pulmão
-Faveolamento: mesmo padrão da FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA (a diferença é que a asbestose tem placa pleural bilateral)
-Mais relacionado ao CA
2)Silicose
-Forma amorfa: menos tóxica
-Forma cristalina: mais tóxica, na areia, rochas, arenito, granito. A forma mais comum: quartzo
-Muito relacionado a TUBERCULOSE (polo inflamatório forte)
-Opacidades MICRONODULARES
-Vidro, cerâmica, perfuração de poços, perfuração de pedra, jateamento de areia
-Alteração mais pra ápices: micronódulos e imagem de calcificação em eggshell -> casca de ovo
-Partículas com birrefrigência a luz polarizada
3)Carvão
-Muito relacionado a ARTRITE REUMATOIDE: “síndrome de Caplan”
-Formação de grandes massas negras
4)Substâncias químicas
Cloro e amônia: Fácil dissolução
Irritação boca, nariz e garganta
Partes inferiores pulmonares com inalação profunda
Dióxido de nitrogênio: Difícil dissolução, Sem sinais precoces exposição -> maior Probabilidade de inalação profunda
5)Hidrocarboneto
-Potencial carcinogênico!!!
CA de pulmão
Mais na região Sul
Tabagismo: principal fator de risco
Risco forte se mais de 20 anos fumando
Se parar de fumar o risco diminui porém nunca vai se igualar ao risco de por exemplo alguém que não fuma
Tipos:
-Pequenas células
-Não pequenas células : nesse grupo entra o adenocarcinoma, epidermoide e grandes células anaplasicas
1)ADENOCARCINOMA: mais comum
-Periferico
-Menor relação com tabagismo (dentre os CA, porém ainda alta kkk)
-Dica! Quando de mulher, de meia idade, que tem lesão isolada no pulmão
-Padrão lepídico: “atapetamento” -> disseminação
-Osteoartropatia hipertrófica
2)CEC
-Central, Cavita e Cálcio (os 3 C)
-Muita relação com tabagismo
3)Pequenas células
-Minoria
-Central
-O diferencial: “ele é o pequeno que gosta de se aparecer” -> FAZ MUITA METÁSTASE e SÍNDROMES PARANEOPLÁSICAS (SIADH, Cushing)
-Extenso (geralmente) ou local
4)Carcinoma de grandes células
-Periferico
-Grande massa
-Tumor anaplasico
-Mais minoria ainda
No começo é assintomático ou oligo, quando descobre já ta bem invadido
Síndromes:
-Pancoast: é o acometimento do plexo braquial + pode estar associado a horner
-Horner (atinge gânglio estrelado): miose, enoftalmia, prose e anidrose -ápice do pulmão
Essas 2 acima associado a adeno e CEC
-Síndrome da veia cava superior: obstrução de >90% da veia cava; edema de face e MMSS, pletora facial, ingurgitamento veias cervicais -> mais de pequenas células
TC: exame melhor de imagem (tórax e abdome pra ver adrenal pq é silencioso)
PET SCAN: avaliar metástases a distância
Biópsia
Metástases:
“FIASCO”:
FIgado
Adrenais
SNC
Ossos
Rastreamento:
-TC baixa dose anual: 50 a 80 anos + fumante (20 anos-maço) ou ex-fumante até há 15 anos
Tratamento:
Precoce: dá pra fazer a cirurgia + quimio e radio
Tardio (geralmente): quimio
*Nódulo pulmonar solitário: lesão < 3 cm, sem outros achados ao redor (atelectasia, derrame , etc…)
-Diferenciar benigno de maligno (fazer biópsia )- características malignas: espiculado, excêntrico, microcalcificacoes, irregular, >1,5cm
TEP
Tromemboliapulmonar
O sítio mais comum: veias iliofemorais -> desprendre o trombo e vai para artéria pulmonar
Taquipneia (sinal mais comum), dispneia súbita, dor torácica ventilatorio-dependente (atelectasia, pneumotórax,…), hemoptoico…
Padrão-ouro: arteriografia pilmonar
Eleição: angio TC (trombo tem falha de enchimento) e ecocardiograma (VD > VE -> pior prognóstico)
RX de tórax: sinais clássicos, como a corcova de Hampton (opacidade voltada para pleura- infarto pulmonar), sinal de palla (dilatação da a. Pulmonar) e o sinal de Westermark (oligoemia dos vasos pulmonares), são observados em menos de 15% dos casos
• ECG: alterado em 70% dos casos - taquicardia sinusal (mais comum) e S1Q3T3 (específico mas não sensível)
o USG venosa MMII
o gasometria arterial normal na maioria dos casos, a alteração mais comum é hipocapnia
Pode ser que o Raio X e o ECG venham normais
Escore de WELLS
FC > 100 bpm
Imobilização ou cirurgia nas 4 últimas semanas
TEP ou TVP prévios
Hemoptise
Neoplasia maligna
Sinais clínicos de TVP
Diagnóstico alternativo menos provável TEP
Cada ponto tem 1 ponto. Se tiver estável: Se 0-1: improvável-> pedir D-dímero, se - descarta, se + pede angio Tc. Se >= 2 (provável): angio Tc. Confirmou TEP? Fazer o Pesi: se 0-> pode liberar pra casa com rivaroxabana. Se Pesi >= 1: fazer eco ou tc -> sem alteração: hospitalizar; alterado: trombólise
Se instável e é TEP: faz trombólise!
Anticoagulação por mínimo 3 meses
D-dímero: alta sensibilidade, baixa espeficidade! Exclui TEP se negativo (alto valor preditivo negativo)
TEP crônico: uso de ACO por pelo menos 3 meses. Melhor exame: CINTILOGRAFIA
o gestação
• D-dímero aumenta (>500)
• angio-TC pode ser feita (dose da radiação é segura)
• cintilografia pulmonar é uma opção com menor radiação ou usg doppler MMII
• tratamento: HBPM = enoxaparina
Fibrose pulmonar idiopática
o mais frequente (60% intersticiopatias)
o pior prognóstico
o causa desconhecida; limitada aos pulmões
o piora progressiva da dispneia e da função
pulmonar
o função pulmonar: restrição e v DLCO (VEF1 e CVF diminuídos)
o Faz uma pneumonia chamada UIP: pneumonia intersticial pulmonar (lembrar! “FIP UIP”)-> padrão em U: pegar base e periferia
Faveolamento (diagnóstico diferencial com ASBESTOSE)
Atinge mais: “F I P” -> Fumo Idoso Pai
Sarcoidose
2a a 4ª décadas de vida (sexo feminino)
Doença granulomatose sistêmica crônica que atinge não só pulmão, mas tbm outros órgãos
Imagem: “colas de contas” -> nódulos perilinfáticos e GRANULOMA NÃO CASEOSO - igual doença de chron e diferente de TB que é caseoso)
Assim como todas doenças intersticiais: tratar com corticoide. Opcional: imunosupressor
Tabagismo
CAI NA PROVA
Revisar o questionário de fargestrom (a partir de 5 pontos é média dependência -> indicado começar medicamentos) e pré-comtemplação, comtemplação, preparação, ação e manutenção
O TRATAMENTO ABAIXO É PRIMEIRA LINHA, mas cuidado -> SITUAÇÕES DE PRECAUÇÃO -
FARMACOTERAPIA
• TRN (adesivo, goma…)-> IAM recente e arritmias graves
• bupropiona -› antecedente de epilepsia, risco de insônia
• vareniciclina -› depressão com ideação suicida
Espirometria
Restritivo: VEF1/CVF normal. VEF1 diminuido
Obstrutivo: VEF1/CVF diminui. VEF1 diminui
Parâmetros:
-VEF1: volume expiratório forçada no primeiro segundo
-CVF: capacidade vital forçada
-CV: capacidad resp inspiratorio + volume corrente + capacidade resp experitaorio
VC: volume corrente -> volume de ar inspiratorio e experitorio livre
CPT: capacidade pulmonar total: que é o fica no pulmão dps de uma inspiração forçada
VR: volume residual: que é o fica no pulmão dps de uma expericao forçada
Pneumotórax
Murmurio baixo
FTV baixo
Drenagem:
O sítio da incisão se localiza no 4° ou 5° espaços intercostais (a nível da linha mamilar), entre a linha axilar anterior e a média, dentro da área que chamamos de “Triângulo de Segurança” -> delimitado pela borda anterior do latíssimo do dorso, borda inferior do peitoral maior e o centro da axila.
Pneumotórax hipertensivo:
É feita TORACOCENTESE DE ALÍVIO, que é feita neste caso de pneumotórax hipertensivo através da inserção de uma agulha de grande calibre no segundo espaço intercostal, logo acima do bordo superior da terceira costela, na linha hemiclavicular do hemitórax afetado (desta
forma, o pneumotórax hipertensivo se converte em um pneumotórax simples quando a toracocentese com agulha é bem sucedida). O ponto chave é que este não é o tratamento definitivo (a toracocentese de alívio foi feita para tirar o paciente de condição de risco iminente de parada cardiorrespiratória). Para tratar de forma definitiva, um dreno torácico deverá ser colocado na cavidade torácica. Aí que vai entrar o que é o TORACOSTOMIA (pela palavra, ostomia significa que foi criada uma abertura cirúrgica em algum lugar, que neste caso é a parede torácica, com ou sem retirada de alguma parte de arco costal) quando se faz um orifício na parede torácica para ter acesso à cavidade e aí colocar um dreno torácico.
ASMA
inflamacao crônica (sempre vai estar presente)-> paciente asmático tem que usar corticoide inalatorio
Mastócito, basófilos e eosinófilos
Problema nos brônquios, então parênquima vai estar normal!!!
Chiado no peito = “miado do gato”
Associação com atopias, infância, história familiar
Diagnóstico clínico! Exames: espirometria, rx … -> podem estar normais
Não tem muita dor no peito
Broncoconstricao pior a noite
Achados da Espirometria:
-VEF1/CVF abaixo (porque o VEF1 fica baixo) do limite inferior (um contraponto: quando está acima do limite inferior -> padrão restritivo)
-VEF1 e/ou CVF aumenta 12% ( em outra referência diz quando > 7% ou > 200ml) ou depois da prova broncodilatadora
-Teste de broncoprovocação: resposta do VEF1 >= 20%
Lembrar! Nem tudo que sibila é asma, e nem toda asma sibila mesmo em exacerbação (prestar atenção se pct que tem asma e ta com exacerbação-> importante ver se MV reduzido -> “tórax silencioso” -> sinal de gravidade
TRATAMENTO:
Etapa 1 e 2: asma leve. 1: CI/LABA dose baixa se necessário. 2: CI/LABA dose baixa manutenção
Etapa 3 e 4: asma moderada. 3 e 4: CI/ LABA dose média
Etapa: 5: asma grave. Ou CI/LABA dose alta ou acrescenta LAMA (ipratrópio (atrovent): anti-muscarínico) ou aqueles anti-interleucinas, montelucaste, etc
No geral p/ resgate: CI/formoterol dose baixa
Ou seja, SABA NÃO ENTRA MAIS NA TERAPIA (só se for alternativa)
Controle:
0 pontos: bem controlada
1-2 pontos: parcialmente controlada
3-4 pontos: mal controlada
DELISIA
DE: despertares noturnos
LI: limitação
SI: sintomas diurnos >2 x na semana
A: alívio, resgate > 2x na semana
Reavaliar a cada 3 meses
Crise asmatica:
Leve- moderada (estável?): ciclo de SABA ( 4 a 10 jatos) de 20-20 minutos até 3 vezes + prednisona oral 40-60mg (depois continuar em casa até 7 dias)
Grave (instável? Sinais de gravidade? PFE 35 a 50%? Sat < 90?) mantem SABA (4 a 10 jatos) no mesmo esquema + corticoide EV (metilprednisolona ou hidrocortisona), outras opções ipratropio ou sulfato 2mg EV em 20 min ou CI doses altas
Corticoide oral = Corticoide EV: tem efeitos iguais
ATB não é de rotina, até porque a exacerbação geralmente é causado por vírus (assim como na DPOC)
Ventilação não invasiva não é de rotina, pq geralmente não tem dessaturacao
SpO2: 93-95% o ideal
DPOC
DPOC
Tratável e previnível
Afeta uma boa parte da pop (15%)
Terceira maior causa de morte no mundo
Vai ter acometimento mais do ápice do pulmão porque como é área mais aerada, é onde a fumaça se aloja mais
Mas… Tem a deficiência de alfa tripsina 1 (mutação, em jovens e não fumantes)- que é contrário, pq atinge mais as bases. Mas é a minoria que vai ter esse tipo e é raro. Além disso nela vai ter lesão hepática (cirrose)
Diagnóstico: clínica + espirometria
Tríade: tosse + dispneia + expectoração
Espirometria: (VEF‹/CVF pós-broncodilatador < 0,70)
*Até 20% dos pacientes tem resposta ao BD
Assim como as asma, exame físico, raio x pode ser normal, mas na DPOC obrigatoriamente tem espirometria anormal (diferente da asma)
Pra as bronquiectasias e DPOC o corticoide não é tão importante (o que faz a imunomodulação boa neles é a azitromicina), diferente da asma que corticoide é o remédio mais importante
Classificação e Tratamento está no grupo Lives
VACINAÇÃO: pneumococo, influenza, covid, pertuszis e herpes zoster
EXACERBAÇÃO:
1)Aumento da dispneia
2) Aumento da expectoração
3) Mudança na cor da expectoração
Tratamento da exacerbação:
1) -Se eosinófilos > 300: CI + LAMA + LABA
-Se eosinófilos < 300: LAMA + LABA
2)Se não funcionar
-Eos >100: CI + LAMA + LABA
-Eos <100: + azitromicina
3) Dar oxigênio: deixar > 92%
4) Usar ATB!
*O que diminui mortalidade:
- Paciente no estágio E em terapia tripla
- Cessar tabagismo
-OXIGENOTERAPIA
o > 15 horas por dia
o Pa02 ≤ 55mmHg ou SatO2 ≤ 88% com ou sem
hipercapnia
OU
• Pa02: 55 e 60mmHg, SatO, de 88% a 90%, HP,
edema periférico ou policitemia (Ht > 55%)
-Reabilitação pulmonar
*Corticoide inalatório: pode aumentar risco de pneumonia na DPOC, por isso que ele não tão importante no tto!!!
