Neurologia Flashcards
AVC
Anatomia: a artéria carótida interna é a principal que irriga o cérebro. E a artéria cerebral média é o ramo, é a mais importante para irrigação do parênquima cerebral. A parte posterior é irrigada pelo sistema vertebrobasilar (as artérias vertebrais irrigam as basilares)-> relacionado ao infarto do tronco encefálico
AVC ISQUÊMICO
Principal causa: aterosclerose. Outro tipo de causa é cardioembólica: a mais comum FA.
Fatores associados: apneia do sono, migrânea com aura, uso de ACO, doença de Chagas, anemia falciforme, negros, tabagismo, etilismo
Geralmente atinge circulação anterior (artéria cerebral anterior, média e coroidea anterior): acomete sensitivo, motor (crural: MMII) e córtex : problemas na linguagem, consciência
Artéria cerebral média: pega mais MMSS (braquial), acometimento mais importante, porque ela pega uma grande extensão (se pegar mais de 50% ou 2/3 é considerado AVC MALIGNO): Hemiparesia/hemiplegia à direita, hipoestesia/anestesia à direita, Afasia, Hemianopsia homônima à direita, Desvio conjugado do olhar para esquerda, Rebaixamento do nível de consciência e Prognóstico ruim
Circulação posterior: principal acometimento VISUAL (lembrar região occipital), acometimento de tronco -> síndrome dos pares cranianos e por estar perto do 4 ventrículo pode ter edema e comprimir, acometimento do bulbo pode dar disfagia, rouquidão vômitos, síndrome de horner
Lacunar: pequena extensão de infarto, bem limitado, artérias lemticuloestriadas, o único que tem um prognóstico melhor
Cerebelo: problemas com equilíbrio e ataxia. É O ÚNICO QUE O PROBLEMA MOTOR NÃO É CONTRALATERAL, E SIM IPSILATERAL!!!!
Diagnóstico
TC sem contraste: sangue é imagem hiperdensa (branco) na fase aguda. Isquemia imagem hipodensa, pode ter também dilatação dos ventrículos ou apagamento dos sulcos e giros
Se não tiver sangue, então trombolisar:
PRÉ-REQUISITOS PARA TROMBÓLISE
AVC isquêmico com déficit mensurável
> Até 4,5 horas do ictus
Idade ≥ 18 anos
Sinais: PA < 185x110 mmHg, glicemia normal, SatO, > 94%
Checar uso de anticoagulantes
> NIHSS ≥ a 6 (0 - 42)
ASPECT > 6 - escala tomográfica (O - 10)
Dose: 0,9 mg/kg (10% em bolus e 90% sob BIC em uma hora)
alteplase 0,9mg/kg se for até 4,5h do ictus, porque se tiver mais tempo é só tratamento clínico. Mas tem um detalhe: se atingir grandes vasos (ACM ou carótida interna) e tiver até 4,5h então assim que fazer a trombólise fazer também trombectomia (terapia endovascular mecânica)
O ideal da trombólise é até 4,5h
O ideal da trombectomia (se tiver indicação) até 6h
CONTRAINDICAÇÕES DA TROMBÓLISE
• AVC leve (NIHSS 0 - 5)
• Atingir mais de 1/3 da cerebral média
• TC com sinais de sangramento
• TC com grande atenuação
• AVC isquêmico nos último 3 meses
• TCE grave nos últimos 3 meses ou TCE agudo
• Neoplasia intracraniana
• História de hemorragia intracraniana
• História de hemorragia gastrintestinal nos últimos 2 meses
• Plaq. ‹ 100 mil, RNI > 1,7, uso de heparina nas últimas 24h
• Uso de NOAC nas últimas 48h
• Suspeita de HSA, dissecção aórtica, endocardite
Se ver que o NIIHS diminuiu ou rebaixou a consciência, pode ser sinal de mal prognóstico
MANEJO DOS NÃO CANDIDATOS À TROMBÓLISE
• Reduzir a PA se > 220x120 mmHg
• Reduzir PA em emergências
hipertensivas
• SatO, > 94%
• Controle glicêmico
• Antiagregante plaquetário (AAS e clopidogrel e estatina)
•Terapia endovascular mecanica é primeira escolha para quem contraindicação absoluta a trombólise e escolha para aqueles casos que acometem ACM e carótida interna
No geral:
•NÃO PODE ANTICOAGULANTE EM AVC! Só depois de 24h da trombólise e como profilaxia de TVP
O tratamento clínico do AVC e profilaxia: AAS, clopidogrel e estatina a pessoa vai tomar por 3 meses (exceção no lacunar que é por 3 semanas), depois só fica tomando AAS e estatina pro resto da vida. Não entra anticoagulação (só se tiver associado com FA)
Diferente pro AIT: ele não gera lesão tecidual
AVC HEMORRÁGICO
Principal causa: HAS
1)Hemorragia intraparenquimatosa: maior localidade é o PUTÂMEN
Angiopatia amiloide: é outra causa de AVC lobar, comum em IDOSOS que são NORMOTENSOS, com deposição de beta- amiloide no cérebro. É tranquilo. É um tipo de hemorragia intraparenquimatosa que no geral é tranquila
2)Hemorragia subaracnoide: a mais comum, é a mais perigosa, comum em mulher jovem, cefaleia em trovoada súbita, pode dar crise convulsiva -> exames: TC, se ainda houver dúvida ou clínica forte mas TC sem nada -> pedir líquor. A maior causa é por ruptura de aneurisma
Cefaleia
Enxaqueca:
-Olhar critérios
-É agravada pela atividade física
-Estado migranoso: aquela enxaqueca que persiste >72h -> tto dexametasona EV
-Cefaleia por abuso de analgésicos: >15 vezes no mês. Evitar analgésicos e opioides
-Evitar os opiodes para enxaqueca: muito efeito colateral
-TTO abortivo: leve: AINE e analgésico/ moderada a grave: ergotamina, triptanos para os que tem aura, clorpromazina EC
-TTO profilático: para aquelas que tem 2 ou mais crises no mês: propanolol, valproato de sódio, flunarizina, amitriptilina… (bb não pode em quem tem asma)
-Nova droga: anticorpo monoclonal (antagonista do peptídeo relacionado ai gene de calcitonina): intervalo de 1-3 meses, é subcutâneo
Tensional
-É A MAIS COMUM
-Não é agravada por atividade física
-Pode ter também fonofobia e fotofobia
Cefaleia em salvas
-É um tipo de cefaleia trigemeoautonomicas: sintomas de miose, ptose, edema palpebral, rinorreia
-Dor mais lancinante: orbitrária ou supraorbitária
-P/ crise aguda: Oxigênio úmido a 100% ou sumatriptana injetável. P/ manutenção: corticoide
-As cefaleias no geral mais em mulheres, mas a desse tipo é mais no homem
Hemicrania paroxística:
-Tem mais crises por dia do que a em salvas (>40 por exemplo)
-Responde a indometacina
Sinais de alarme:
1)Início recente
2)Pior cefaleia já sentida ou mudança de padrão
3)Sintomas focais
4)Desencadeada por tosse, espirro ou atividade sexual
5)Cefaleia nova em pacientes imunsuprimidos
6)Cefaleia após 50 anos de idade
7)Instalação rápida
8)Cefaleia em trovoada
9)Manifestações sistêmicas ou neurológicas
10)História de uso de drogas ilícitas
Epilepsia
• Duas crises não provocadas ocorrendo em intervalo superior a 24 horas
• Uma crise não provocada e um risco de crises subsequentes >
60%
• Diagnóstico de uma síndrome
Tipos:
Focal -> que pode virar generalizada
Generalizada
Início desconhecido: não sabe se é focal ou generalizada
Não classificadas
É de origem epiléptica?
Transtornos somatiformes, crises não epilépticas psicogenicas, Síncope, vertigem
Crise provocada (portanto não é epilepsia -> não se trata antiepiléticos, trata a causa do problema):
Febre, TCE, HSA, AVC, hipoglicemia, intoxicação exógena, infecções. Crise provocada = crise sintomática aguda!
Os exames
-Eletroencefalograma: exame bom para avaliar, pode ser que no primeiro exame não apareça alteração, então precisa investigar com durante 1 ano. Esse exame pode ser realizado em sono ou vigília
- RM de crânio: EXAME DE ESCOLHA
-TC de crânio: é exame para urgência quando o pct tem a primeira crise, não serve para investigar ambulatorialmente porque tem baixa sensibilidade
-Tipos
1)Síndrome de West • Encefalopatia epiléptica idade determinada • Predomínio no sexo masculino • Início dos 3 aos 12 meses • Tríade: espasmos epilépticos (são aqueles reflexos de moro repetitivos, que duram menos que 2s), atraso neuropsicomotor, EEG com padrão de hipsarritmia(é típico, mas 30% das pessoas não vão ter isso) •Associação com síndrome de Down, hipóxia no nascimento, … •É gravr, tem mal prognóstico, a maioria evolui com atraso • Tratamento: ACTH, corticoides em altas doses e vigabatrina
2)Epilepsia rolândica ( chamada de “benigna da infância”). • Encefalopatia epiléptica idade determinada -> 7 a 10 anos. • EEG descargas centro-temporais •Bom prognóstico, chega uma idade que para de ter e raramente terá recorrência •Tto: as vezes nem precisa de medicação. Se precisar pode ser:carbamazepina, levitiracetam
3)Epilepsia mioclônica juvenil: pode ser desencadeada por uso de álcool, estresse ou fotoestimulação. TTO: ácido valproico
4)Ausência infantil: 2 a 4 anos de idade-> pode aparecer várias vezes ao dia, o paciente fica paralisado e depois retoma a consciência, pode ser causada por HIPERVENTILAÇÃO, EEG: complexo espicula lenta de 3Hz •Bom prognóstico, chega uma idade que para de ter e raramente terá recorrência
5)Epilepsia do lobo temporal • Epilepsia focal mais comum • Esclerose hipocampal • A única que se beneficia mais com tto cirúrgico
6)Crise convulsiva febril •Entre 3 meses e 5 anos •É um tipo de crise provocada, ou seja, a febre causou. Então não é epilepsia e não trata com anti-epiléticos •Ótimo prognóstico, geralmente não é recorrente. Só naqueles casos de história familiar, ter tido a convulsão com febre <40 ou menos de 1 hora entre o tempo da febre pra o da crise
Tratamento em geral:
-Inibidores do glutamato: topiramato e lamotrigina
-Potencializa ação GABA: fenobarbital, ácido valproico
Efeitos adversos:
Benzo: efeito rebote
Carbamazepina: Hiponatremia, SSJ
Fenitoína: ataxia cereberlar
Lamotrigina: rash cutâneo, SSJ
Topiramato: perda de peso, nefrolitiase
Ácido valproico: ganho de peso, tremores
Riscos de malformações fetais:
-Ácido valproico é o que mais tem risco
-Levetiracetam e lamotrigina: são os de escolha
Mal epilético: >5 minutos em crise: suspeitar. >30 minutos em crise: estabelecido.
-Monitorar paciente
-Diazepam ou midazolam EV
-Fenitoína 20mg/kg EV
Se continuar: é refratário-> interna!
Parkinson
Segunda doença neurodegenerativa mais comum. A primeira é Alzheimer.
É uma doença multissistemicA: atinge várias áreas do cérebro
Degeneração dos neurônios dopaminergicos da substância negra
Inclusão de alfa-sinucleina
Dano extranigral, além de dano na substância negra
90% é esporádico.
10% é genético. (Começa antes)
Presença de 2 dos 4 sintomas cardinais: o bradicinesia (lentidão, decréscimo na velocidade e amplitude do movimento) - obrigatório
° tremor (4 a 6 Hz, tremor de repouso, unilateral, e quando bilateral é assimétrico, predominante no repouso)
• rigidez muscular (plástica - sinal da roda denteada, unilateral)
o instabilidade postural (não causada por
distúrbios visuais, vestibulares, cerebelares etc.)- ele geralmente acontece bem depois, assim como bloqueio da marcha, demência
Sintomas não motores (precedentes):
o transtorno comportamental do sono REM- era pra ele estar em atonia mas começa a se mexer
(TCSREM) - maior especificidade (> 65%)
o hiposmia - maior sensibilidade (80% a 90%)
o depressão e ansiedade
o disfunção autonômica (constipação intestinal)
Parkinsonismo secundário: geralmente por medicamentos neurolépticos
Tremor essencial
critérios primários: tremor postural, bilateral e simétrico, predomínio cefálico e de membros superiores, ausência de outros sinais neurológicos
o critérios secundários: duração > 3 anos, reposta ao álcool, história
É um prognóstico bom
As vezes a pessoa tem a muito anos e procura ajuda.
A maioria é genético (diferente do Parkinson)
Tto: propranolol ou primodona
Demências
O melhor exame pra avaliar é a RM
Todas o diagnóstico é clinico e de exclusão
1)Demência leve: não tem comprometimento funcional e não precisa de tratamento medicamentoso
2) COMPROMETIMENTO
COGNITIVO VASCULAR (CCV)
o não ocorre por um processo neurodegenerativo o substrato patológico: infarto de pequenas e grandes artérias
o progressão em degraus
o corresponde a 15 a 20% das demências
• subdiagnosticada
o pode haver concomitância de DA e CV
3)Alzheimer: o é a forma mais frequente de demência em idosos
o sua prevalência aumenta com a idade (dobra a
cada 5 anos a partir dos 60 anos)
o fator de risco mais importante é a idade
• outros fatores de risco: HAS, DM, obesidade, LDL alto/ HDL baixo, tabagismo, TCE, homocisteína
elevada e fatores genéticos, síndrome de Down
• fatores protetores: alta escolaridade, atividade intelectual e atividade física
• Proteína tau hiperfosforilada aumentada e deposição de beta amiloide. Aumenta glutamato.
• Diagnóstico clínico, mas exame de inagem pode auxiliar
• Instalação de forma insidiosa e piora progressiva
o principal característica inicial: déficit de memória
episódica - córtex entorrinal e formação hipocampal
o evolução: demais alterações cognitivas e comportamentais (áreas corticais associativas)
o o exame neurológico, excetoela avaliação cognitiva, é normal nas fases iniciais -> lembrar que é uma doença progressiva, que vai antes de acontecer já se piorando
TRATAMENTO ALZHEIMER:
O tratamento farmacológico disponível atualmente é sintomático
(inibidores das vias colinérgicas ou glutamatérgicas):
• donepezila (5 e 10 mg): todas as fases da DA
• galantamina (8 mg, 16 mg, 24 mg e solução oral): DA com
doença cerebrovascular
• rivastigmina
• memantina -> inibidor da via dopaminérgico (dose final: 20 mg/dia): DA moderada a grave.
Pode ser combinado com qualquer anticolinesterásico
4)Corpúsculos de Lewy
Segunda causa de demência degenerativa em idosos
o prevalência de 2,8 a 30% dos casos de demência
o histopatologia: agregação anômala de alfa-sinucleina (corpos de Lewy intracelulares)
O DIFERENCIAL, é a ÚNICA demência que já começa com esses sinais: déficit de atenção, função executiva e funções visuoespaciais, ALUCINAÇÕES, flutuações da cognição e PARKINSONISMO
5)Demência frontotemporal
É MAIS <65 anos
MAIS distúrbio psiquiátrico- comportamental - desinibição
É bem degradante, prognóstico ruim, não tem tto medicamentoso
Doenças dismielinizantes
Só o que importa
Esclerose múltipla (EM)x Neuromielite óptica (NMO)
Ambas causam neurite óptica e mielite transversa
Neurite óptica na EM mais leve, na NMO mais intenso
Mielite transversa na EM é mais tranquilo, pega mais periferira. Na NMO é mais intenso e pega região centromedular
*Toda vez que ver ALTERAÇÃO ESFINCTERIANA lembrar MIELITE TRANSVERSA- síndrome medular completa (dica!)
Outra doença é a encefalomielite aguda disseminada (ADEM): déficit neurológico multifocal, muito associado com história pós-vacina ou INFECÇÃO
Doenças desmielinizantes e da junção neuromuscular (JNM)
1)Síndrome de Guillan-Barré
Tetraparesia flácida simétrica+ hiporeflexia. Radiculopatia. Atinge pares cranianos. ASCENDENTE. O maior agente: campylobacter jejuni e associado forte com zika vírus. Diagnóstico: clínica + liquor (dissociação proteino-celularidade, tem muito mais proteína) + ENMG. Tratamento: imunoglobulina + plasmaférese (não pode corticoide!)
Mais em jovens
Acontecer pós-vacina é raro
Desmielinizante (acomete bainha e até axônio) -> atinge o motor (porque é mais periferico, o sensitivo é mais medular é o que acontece mais nas mielites)
Síndrome de Miller fisher (é uma variante da SGB): oftalmoplegia + ataxia + arreflexia
As abaixo são da JNM:
1)Botulismo
É bem raro
É Grave e potencialmente fatal
Clostridium botulinum
Interfere de modo irreversível na liberação de acetilcolina
na fenda sináptica
o paralisia DESCENDENTE - musculatura bulbar (respiratória, disfagia, disartria), diparesia facial, ptose, diplopia,
sintomas gastrointestinais.
o suporte intensivo + soro antibotulínico (SAB)
2)Miastenia gravis
É A ÚNICA AUTOIMUNE
Problema na fenda PÓS-SINÁPTICA que degrada acetilcolina devido a anticorpos que se grudam nos receptores da Ach
Principal sintoma: diploplia (pega mais o músculo reto medial- nervo abducente)
Diagnóstico: clínica + Anti-ACHr (é o mais comum) ou anti-Musk. Se anticorpos negativos, ver ENMG
Tratamento: corticoides pode!, imunossupressores de longo uso, plasmaférese, etc
Mulheres jovens ou homens velhos
Crise miastênica: insuficiência respiratória
Relação com o timoma
3)Esclerose lateral amiotrófica
É O ÚNICO QUE PEGA NEURÔNIO MOTOR SUPERIOR E INFERIOR (é bem grave e pontecialmente fatal por isso)
Insidioso
Mais em homens idosos
Dá tetraparesia, e sintomas a depender de qual neurônio pega e sintomas bulbares
Infecção pelo HIV pode dar uma doença ELA-like
A maior parte é esporádico (10% genético)
4)Distrofia de Duchene
Mais em meninos crianças
Atraso na marcha
Pode parar de andar por volta dos 8 anos
Tumores SNC
CAI NA PROVA
Primários: do próprio tecido cerebral —> mais CRIANÇAS
Secundário: metástases (O LOCAL MAIS ACOMETIDO: pulmão - células claras, depois mama, colon e melanoma) —> mais ADULTOS
Mais Homens mais velhos
Mais em brancos
Os gliomas (astrocitomas -> mais comum) são bem comuns. Compreendem os tumores das células da glia (são as que suprem os neurônios).
• os meningiomas (tumores benignos) representam 36,4% dos tumores cerebrais, sendo o tumor primário mais comum do SNC
• os gliomas representam 80% dos tumores malignos, sendo cerca de 50% astrocitomas
• o glioblastoma multiforme (um tipo de astrocitoma) representa 15,1% dos tumores cerebrais - subtipo mais comum dos malignos
• os tumores hipofisários representam 15,5% dos tumores cerebrais primários
• linfomas primários do SNC, são raros na população geral e comuns em pacientes com HIV.
• Neuroblastoma: tumor maligno mais comum na pediatria -> comum da fossa posterior -> pega cerebelo
Tumores craniobasais: divide entre superior e inferior -> na região inferior relacionado ao tumor da hipófise (adenoma de hipófise) relacionado ao QUIASMA ÓPTICO-> PODE DAR HEMIANOPSIA BILATERAL!!!
Tumores tentoriais: supra e infra -> divide entre anterior e posterior-> na região posterior tem os tumores do cerebelos que acomete pares cranianos e pode obstruir 4 ventrículo
MELHOR EXAME: RM!!! (Todas as doenças do SNC vai ser RM com contraste o melhor, exceto quando é AVC que é TC sem contraste)
Edema vasogênico: é típico de CA, é bem delimitado. O edema isquêmico é espalhado, não respeita as estruturas
Schawanoma vestibular: paralelo ao tronco, relacionado com neurofibromatose tipo 2
Tratamento:
-O glioma se bem definido, imagem favorável, de baixo grau-> da pra fazer só seguimento. Se não, cirurgia.
-Metástases: dexametasona IV 6/6h
Meningites
Viral: grave -> mais em idoso
Bacteriana: mais comum
Clínica:
Febre + Rigidez na nuca (sinais de irritação meníngea) + Cefaleia
* Tríade clássica sem os 3: VPN
Agentes:
< 1 MÊS: ampi + genta ou cefotaxima
S. Agalactaie
E. coli
Listeria
DE 1 A 23 MESES: ceftriaxona ou cefotaxima
N. Meningitis
Pneumococo
H influenza
2 a 50 anos: ceftriaxona
S. oneumoniae
N. mentattides
> 50 anos: ceftriaxona ou ampi
Qualquer um dos anteriores
*No geral o mais comum é o meningococo. O segundo mais comum pneumococo
Diagnóstico: com líquor. Pedir TC antes pra avaliar se risco de AVC, tumor ou imunossupressão
*Olhar a tabela de diagnóstico diferencial do líquor
Quimioprofilaxia:
Profissionais de saúde
Ciprofloxaci + Rifam + Ceftriaxo
