Medicina Intensiva Flashcards
Choque
Lembrar da classificação!
Dica: a partir de III tem hipotensão e precisa além de cristaloides, transfundir hemácias
Hipovolêmico: PVC baixa
Cardiogênico: PAC baixa (dobuta é a droga daqui: inotropica positiva (aumenta contratilidade) e diminui PA (cuidado se a PA tive muito baixa PAS < 85 não pode). O gapCO2 (PVCO2 -PAO2= >=6)
Obstrutivo: PVC baixa
*TODOS ACIMA TEM DC BAIXA E RVP ALTA
Distributivo: diferente das outras: DC ALTA e RVP BAIXA e NÃO tem taquicardia reflexa (gera uma bradicardia porque como tem RVP baixa ele vasodilata e não vasoconstringe que nem os outros)
SEPSE E CHOQUE SÉPTICO:
Qsofa:
o PAS ≤ 100 mmHg = 1 PONTO
o FR ≥ 22 irpm = 1 PONTO
o alteração nível consciência (Glasgow < 13)
Tem que ter 2 ou mais critérios
PARA CHOQUE SEPTICO:
o sepse
o vasopressor NECESSÁRIO: PAM > 65 mmHg
OU
o lactato > 2 mmol/L mesmo após reposição
volêmica adequada
Lactato alto indica mal prognóstico
ATB na primeira hora, mas se sepse possível e ausência de choque ATB em 3 horas
A droga da sepse é a NORADRENALINA
PROCALCITONINA: serve pra guiar tempo de uso de ATB!!! Se alta, manter.
Ver sobre SARA
Se refratariedade do choque mesmo com reposição volêmica, DVA, etc, melhor fazer CORTICOIDE pq pode estar tendo INSUFICIÊNCIA ADRENAL
o corticoides: não são rotina!
o indicação:
• choque séptico quando norepinefrina
0.25mg/kg/min por 4 horas ou mais (choque refratário)
• hidrocortisona: 50 mg a cada 6 horas (dose máxima 200 mg por dia)
Repor volume (no geral):
Adulto: 1l (exceto choque séptico que é 30ml/kg nas 3 primeiras horas)
Criança: 20ml/kg
Neurogênico-> único que começa logo com vasopressor , segundo volume(noraadrenalina -> vasoconstrição)
Intoxicação
1)Adrenérgica: tudo aumentado no simpático, midríase, euforia, taquicardia. Cocaína, anfetaminas, catinonas (benzoiletanamina)…
Antídoto: benzodiazepínico
2)Anticolinérgica: é igual a adrenérgica, mas por outro mecanismo: diminuição de Ach. Tem diminuição de peristalse, retenção urinária, síndrome seca. Muito causado por antidepressivos tricíclicos . Dica! “eletroTriciclico”-> pra lembrar que causa muita alteração de ecg: arritmias (alargamento de QRS) e também convulsões. Outros agentes: quetiapina, anti-histamínico,…
Antídoto: fistogmina
3)Colinérgica: parassimpático- efeito muscarínico ou nicotínico. Organofosforados e carbamatos.
-Muscarínico (Lembra: “molhado”): parassimpático. É o que mais cai na prova! DUMBLES: diarreia/diaforese, urina muito, miose, broncorreia/broncoespasmo/bradicardia, lacrimejamento, êmese e salivação. Antídoto: atropina
-Nicotínico: simpático que enfraquece e vira parassimpático (fraqueza e fasciculações). Antídoto: pradolixima.
4)Hipoatividade
Opioides (antídoto: naloxona), álcool e derivados,
anticonvulsivantes e benzodiazepínicos
bradipneia, hipoatividade, rebaixamento do
nível de consciência,
o pupila muito miótica: opioides (reversão com naloxona)
o pupila não miótica: álcool e derivados, anticonvulsivantes e benzodiazepínicos
5)ACIDOSE METABÓLICA GRAVE
Agentes
• acetona, ácido valproico, cianeto, metanol,
formaldeído, etilenoglicol, metformina,
monóxido de carbono e salicilatos (o do salicilatos também causa junto alcalose respiratória)
Pros álcoois: ácido etílico a 100% é o antídoto
Monóxido de carbono: O2 a 100%
Casos com gap osmolar > 10msm considere intoxicação por metanol, etilenoglicol e etanol
Gap osmolar = osmolaridade medida -
osmolaridade calculada
Osm = 2xNa + 1,15* Gli/18 + ureia/2,8
7)Síndrome extrapiramidal
É causada pelo bloqueio de receptores dopaminérgicos, causados principalmente pela clorpromazina, haloperidol, metoclopramida. Sintomas : distorções faciais, opistótonos, contrações musculares. distonia, parkinsonismo, acatisia.
Lavagem não tão indicada mais. O que é eficaz mesmo é o carvão ativado
CARVÃO ATIVADO
o quelante universal
• reduz até 70% quando usado < 30 min
• até 2 horas da ingestão (eficácia variável após)
• 1 g de carvão/kg de peso (até 100 g)
• diluição: 10 mL de solução/ g de carvão
Drogas vasoativas
Receptores alfa: vasoconstrição
Receptores beta: vasodilata
Dobutamina: PARA O CORAÇÃO!
Pega receptor beta 1 e b2, discreto no alfa. No miocárdio, atua nos receptores beta-1 e, na parede vascular, sobre os beta-2, causando vasodilatação. Usado na IC DESCOMPENSDA -> tem efeito INOTROPICO e VASODILATADOR -> por isso que se a PA tiver baixa não pode usar ele
Noradrenalina: pega alfa e beta. Vasoconstrição. Usa no choque séptico. Choque séptico com componente cardiaco pode ser usado dobutamina e nora ao mesmo tempo. Usado também no choque cardiogênico ou IC que PA está abaixo de 85
Vasopressina: quando a nora não da conta e fica refratário no choque séptico
Adrenalina: no geral -> situações de choque com hipotensão grave não responsiva à expansão do intravascular ou as demais aminas vasoativas. No tratamento emergencial de uma REAÇÃO ANAFILÁTICA, não se deve retardar a administração de adrenalina, oxigênio e volume.
Específico do coração: Milrinona (é uma segunda opçãoa dobutamina)-> tem efeito INOTROPICO e CRONOTROPICO. Pelo aumento da concentração do AMP cíclico intracelular.
Vasodilatadores:
Nitroprussiato (nipride): vasodilatador arterial e venoso (mais arterial). Cuidado! Ele não é usado em SCA porque faz sequestro de fluxo ( ele perfunde mais a área boa e deixa a área obstruida com o fluxo pior ainda). Reduz pré e pós carga.
Nitroglicerina: vasodilatador predominantemente venoso. Grande vasodilatador coronariana -> usado na SCA (não faz sequestro) e No leito arterial coronariano, há efeito vasodilatador significativo, observa-se vasodilatação seletiva
em áreas estenóticas e isquêmicas, principalmente subendocárdicas. Reduz pré-carga direta e pós-carga indireto.
O que fazer na golden hour do choque séptico?
Em até 1 hora fazer:
• Dosagem de lactato (coleta e resultado em até 1h) -> 2ª dosagem pra pacientes com
valor incial ≥ 2mmol/L em 2 a 4 horas do início da ressuscitação volêmica.
• Coleta de hemoculturas (antes da introdução do antibiótico de amplo espectro ->
evitar a esterilização da amostra). Importante lembrar que coleta não deve atrasar o início da antibioticoterapia em hipótese alguma.
• Antibioticoterapia de amplo espectro dentro da 1ª hora.
• A reposição volêmica de 30mL/kg de cristaloides, caso paciente apresente hipotensão ou lactato ≥ 4mmol/L, sendo necessário sua finalização completa em até 3 horas.
• Antibioticoterapia de amplo espectro
dentro da 1ª hora.
• A reposição volêmica de 30mL/kg de cristaloides, caso paciente apresente hipotensão ou lactato ≥ 4mmol/L, sendo
necessário sua finalização completa em até 3 horas.
Antibioticoterapia de amplo espectro
dentro da 1ª hora.
• A reposição volêmica de 30mL/kg de cristaloides, caso paciente apresente hipotensão ou lactato ≥ 4mmol/L, sendo
necessário sua finalização completa em até 3 horas.
• Uso de vasopressores (leia-se, noradrenalina
como 1ª droga) imediatamente após constatação de hipotensão persistente à reposição volêmica para meta de pressão arterial média (PAM) ≥ 65 mmHg.
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA METABÓLICA
PRESSÃO INTRACRANIANA - PIC
o valor normal < 10 mmHg
o valores > 20 mmHg por mais de 10 min necessitam de intervenção
• PPC = PAM - PIC
• PPC > 60 mmHg
• PAM entre 70 a 110
Uma coisa importante pra lembrar que causa aumento de PIC: Tríade de Cushing: bradicardia, bradpneia e HIPERTROFIA INTRACRANIANA
TTO:
-Drenar
-Normoventilação (deixar CO2 entre 30 e 35 -> evitar acidez pra não piorar problemas neurológicos)
-Sedação
-Elevar cabeceira
Segunda linha:
-Hiperventilação leve (CO2 entre 30-35)
-Manitol: mas não pode muito porque como ele faz diurese osmótica: gera hipernatremia
Tanto hipo quanto hipernatremia causa problema cerebral. Hipo: edema; Se aumentar de vez: mielinólise pontina. E na hiper pode causar edema tbm
PCR x PROCALCITONINA
PCR: é inespecífico, mas se positivo faz pensar em inflamação ou se entre 10-100 infecção. Ele serve também pra depois saber se precisa tirar ou não ATB
PROCALCITONINA: ela é mais específica, SERVE PARA PREDIZER INFECÇÃO BACTERIANA. Indica fortemente prognóstico bom ou ruim
SDRA
- tempo: dentro de até 7 dias de um insulto clínico
- imagem de tórax (raios X ou TC): opacidades
bilaterais não explicadas por derrames, atelectasias ou nódulos - origem do edema (aqui o edema é inflamatório e exsudativo): Insuficiência respiratória não totalmente explicad por insuficiência cardíaca ou sobrecarga de fluidos
- hipoxemia (Pa02/ FiO2)
• leve: entre 200 e 300
• moderada: entre 100 e 200
• grave: menor que 100
Insuficiência respiratória agudas
Hipoxêmica: pO2 <60, relação Alveolo-arterial aumentada
Hipercapnia: pCO2 > 50 e pH <7.3 ( a acidemia é o que vai mostrar que o retentor crônico de CO2 está tendo IRA)
PaO2/FiO2
Leve: <300
Moderado: 200-300
Grave: <100
Mecanismos hipoxemia:
1.Distúrbio de ventilação/perfusão (V/Q)
1.1: shunt (Atelectasia): perfusão boa, mas ventilação ruim
1.2: espaço morto (TEP): ventilação boa e perfusão ruim
2.Distúrbio de difusão
Limitação da difusão: edema, inflamação
3.Redução da FIO2
Mecanismo de hipercapnia:
1.Redução drive respiratório
Edema, AVC
2.Comprometimento de vias aéreas
Obstrução
3.Doenças neuromusculares
ELA, miastenia gravis
Via aérea
Máscara não invasiva: é uma opção. Mas se o paciente tiver instável, chocado, obstrução, trauma de face, deteriorando mesmo recebendo muito O2 não dá pra usar -> opção é a intubação
IOT: a depender do grau de obstrução também não dá -> opção traqueostomia
Traqueostomia: pega a 2 a3 ou 3 a 4 anel traqueal (a partir daqui é subglotica) -> menos chance de estenose. Mais fácil de limpar porque ela faz uma comunicação com a via aérea mais curta, porém o risco de broncoaspiração é o mesmo pra IOT
Ver classificação MALLAMPATI e LEMON
Malampati: DICA! III -> 3 palavras: base da úvula.
L: lado de fora -> tem algo que indica via aérea difícil?
E: Examina -> 3 dedos oral, 3 mento-hiode e 2 hiotireoide
M: Malampati
O: obstrução/ obesidade
N: não movimenta pescoço
*Distância mentotireoidiana de pelo menos 6 cm
Resumo das drogas
Analgesia: lidocaína ou fentanil
Sedação: etomidato ( risco de supressão adrenal), quetamina (tem efeito extra de analgesia tbm), propofol (hipotensão), midazolam (hipotensão)
BNM: suxametonio (é despolarizante, não usar em hipercalemia) e rocurônio (não despolarizante)
Gasometria
Acidose metabólica
-Anion Gap aumentado: intoxicação (alcool, acidos, salicilatos), cetoacidose metabólica, choque, acidose láctica, descompensação aguda de DRC
*Salicilato: acidose metabólica + alcalose respiratória
-Anion Gap normal: diarreias, hipoaldo, acidoses tubulares, DRC
*Hiperplasia adrenal congênita: acidose metabólica hipercalemica
Alcalose metabólica
-Vômitos
*EHP e feocromo: alcalose metabólica hipocloremica e hipocalemica
