Polipose e Neoplasia Intestinal Flashcards
Qual o pólipo intestinal mais comum?
O adenomatoso.
Qual a importância do pólipo adenomatoso?
Apesar de ser benigno, é uma lesão pré-maligna que antecede em 7-10 anos o carcinoma colorretal (CCR) - sequência adenoma-carcinoma.
O que é um pólipo?
Qualquer massa que surja na superfície interna do TGI e projeta-se para sua luz, causando elevação da mucosa.
Quais os tipos de pólipos de acordo com a histopatologia?
Neoplásicos: benigno (adenomatoso) ou maligno (adenocarcinoma).
Não neoplásicos: hiperplásico, inflamatório e hamartoma.
*Serrilhados: contém hiperplásico e adenomatoso ao mesmo tempo.
Quais os tipos de pólipos de acordo com sua característica macroscópica?
Pedunculados ou sésseis.
Quais as complicações básicas dos pólipos?
Sangramento e potencial de malignização.
Quais pólipos possuem potencial de malignização?
Os adenomatosos e os serrilhados apenas.
Qual a epidemiologia dos pólipos adenomatosos?
Incidência aumenta com a idade, com prevalência de 30-40% acima de 50 anos e 50% nos idosos.
Como os pólipos podem ser classificados de acordo com a etiologia?
Isolados (esporádicos) ou fazendo parte de alguma síndrome de polipose (familiar e não familiar).
Qual a definição histopatológica dos pólipos adenomatosos?
Pela presença de epitélio displásico (células diferentes das normais, sendo um precursor do câncer, embora nem sempre evolua para tal).
Quais os tipos de pólipos adenomatosos de acordo com a histopatologia? Quais os diferentes prognósticos de cada um?
Tubular (mais comum e de melhor prognóstico), viloso (pior prognóstico) e tubuloviloso (prognóstico intermediário).
O que significa o termo “carcinoma invasivo” para o CCR? Explique.
Significa que o câncer invadiu a submucosa, sendo importante pois a mucosa colônica não apresenta vasos sanguíneos ou linfáticos (ou seja, quando atinge a submucosa é que ocorre o potencial de mx).
Quais aspectos do pólipo colônico falam mais a favor de câncer?
Viloso (~tapete), se tiver ≥ 1 cm e se displasia de alto grau.
Como deve ser abordado o pólipo adenomatoso?
Todos devem ser ressecados e analisados histopatologicamente.
Qual o tto dos pólipos adenomatosos?
A polipectomia endoscópica, sendo dx e terapêutica. No entanto, caso não preencher critérios de cura, deve-se realizar a colectomia segmentar.
Qual o QC dos pólipos adenomatosos?
Maioria assintomático. Se sintomas: hematoquezia (p).
Como um pólipo adenomatoso pode ser identificado?
Por um clister opaco ou exames endoscópicos (sigmoidoscopia flexível ou colonoscopia).
Qual a importância de encontrar um pólipo adenomatoso na sigmoidoscopia flexível?
Eu DEVO fazer uma colonoscopia para procurar mais, pois podem ser múltiplos (sincrônicos).
Quais as características dos pólipos hiperplásicos?
Tendem a ser pequenos, sésseis e assintomáticos, com hiperplasia das criptas e do epitélio, porém normais, sem displasia. O encontro deles na sigmoidoscopia não faz necessário fazer a colonoscopia.
Quais as características dos pólipos hamartomatosos?
São estruturas formadas pelo crescimento focal e excessivo de células maduras, sendo normais, porém não reproduzindo a arquitetura do tecido sadio.
Podem ser de 2 tipos:
1) Juvenis: geralmente pedunculados e grandes, predominando em < 5 anos. Há tendência ao sangramento, II e prolapso do pólipo pelo reto. São múltiplos cistos com muco.
2) De Peutz-Jeghers: ilhas de células colunares circundadas por m. liso.
Quais as possíveis complicações dos pólipos hamartomatosos? Quais as síndromes possivelmente associadas?
Por serem geralmente grandes e pedunculados, podem complicar com sangramento, II e prolapso pelo reto. A polipose juvenil e a sd de Peutz-Jeghers.
Quais as características dos pólipos inflamatórios?
Ocorrem nas DII resultando dos processos de inflamação e cicatrização do tecido, sendo pseudopólipos
Qual a conduta após encontrar um pólipo colorretal?
Polipectomia para análise histopatológica. Se pólipo adenomatoso ou encontrado pelo exame baritado, devo fazer colonoscopia pela possibilidade de pólipos sincrônicos proximais.
Quando a polipectomia foi curativa de um pólipo maligno?
Quando todos os critérios foram respeitados: polipectomia total, margens livres, histologia bem diferenciada e ausência de invasão linfática ou vascular.
Qual a conduta para rastreio após a polipectomia?
Repetir colonoscopia em 3 anos. Se ausência de pólipos, repetir em 5 anos.
Quais as principais síndromes hereditárias de polipose? Qual a mais comum?
Polipose adenomatosa familiar (PAF - mais comum) e variantes (Sd Gardner e Turcot), polipose juvenil e Sd de Peutz-Jeghers.
O que caracteriza a PAF?
O surgimento de numerosos pólipos adenomatosos (centenas a milhares) que atapetam o cólon e reto. No entanto, não se restringe ao cólon, podendo aparecer em todo o TGI ou fora do TGI (como na retina).
Quando surge a PAF?
Na adolescência, aumentando o n° de pólipos com o passar dos anos. Podem aparecer em estômago e duodeno também.
Qual o QC da PAF?
Assintomático ou podem causar sangramento e diarreias. Um achado clássico é a HIPERPIGMENTAÇÃO RETINIANA HIPERTRÓFICA. Podem ocorrer outros tumores também.
Qual o gene mais envolvido na PAF?
APC.
Qual o maior risco da PAF? Qual a consequência disso?
A chance de desenvolver CCR é de 100% aos 40 anos de idade. Por isso, a colectomia profilática deve ser realizada assim que a síndrome for identificada.
Quais as opções de colectomia para a PAF?
Colectomia total (proctocolectomia) + ileostomia OU colectomia total + anastomose ileoanal com bolsa ileal (IPAA) OU colectomia subtotal (preserva reto) + anastomose ileoretal (IPDRA).
Quando deve ser realizada a cirurgia e como deve ser o acompanhamento após?
Preferencialmente antes dos 20 anos mas evitando-se realizar na infância. Caso múltiplos > 1 cm ou com displasia de alto grau, realizar imediatamente. O acompanhamento deve ser com EDA 1-3 anos como screening para tumores gastroduodenais.
Como dx a PAF?
Através da identificação de pelo menos 100 pólipos na colonoscopia.
Qual a CD para os familiares de alguem com PAF?
Fluxograma:
- Teste genético de mutação do APC:
- Negativo: retossigmoidoscopia em todos os familiares em risco a partir de 10-12 anos de idade anual até 35-40 anos.
- Positivo: realizar teste genético em todos os familiares em risco a partir dos 10-12 anos.
- Negativo: nenhuma medida adicional.
- Positivo: retossigmoidoscopia em todos os familiares em risco a partir de 10-12 anos de idade anual até 35-40 anos e EDA anual após os 20 anos.
O que é a síndrome de polipose intestinal?
Há a presença do pólipo associado a outros sinais e sintomas (faz parte de uma síndrome).
Quais as variantes da PAF e suas características?
São variantes com as mesmas carcterísticas da PAF porém com manifestações extraintestinais específicas (mesmo prognóstico e mesma CD em relação à terapia e rastreio familiar:
- Sd de Gardner: osteomas (p mandibulares e cranianos), tumores de tecidos moles (eg, lipomas, fibromas), hipertrofia do epitélio retiniano e dentes supranumerários.
- Sd de Turcot: tumores do SNC (p meduloblastoma e glioblastoma).
O que é a polipose juvenil familiar?
É uma sd caracterizada pelo aparecimento de 10 ou mais pólipos HAMARTOMATOSOS juvenis colorretais (pode haver no estômago e ID, mas raramente).
Qual o QC da polipose juvenil familar?
Hematoquezia e anemia ferropriva, podendo ocorrer II e obstrução.
O que é a sd de Cowden?
Possui as mesmas características da polipose juvenil familiar, porém associada a pólipos hamartomatosos em pele e mucosa (triquilemomas), hiperceratose palmoplantar e outros tumores faciais e orais. Não há potencial de malignização.
Qual a importância da sd de Cowden?
Maior risco de ca de tireoide e de mama.
Quais as síndromes familiares relacionadas aos pólipos hamartomatosos?
Sd Peutz-Jeghers, polipose juvenil familiar e Sd de Cowden.
O que é a sd de Peutz-Jeghers?
É uma sd com numerosos pólipos hamartomasosos ao longo de todo TGI (principalmente delgado), associados a manchas melanóticas na pele e mucosas.
Qual o QC da sd de Peutz-Jeghers?
Episódios recorrentes de II, obstrução intestinal, hematoquezia e anemia ferropriva.
*Pólipos + manchas melanóticas = SPJ.
Qual a importância da SPJ?
Cânceres extraintestinais estão presentes em 50% dos casos (ovários, testículos, pâncreas, mama), além de aumentar o risco de CCR.
Qual a conduta na SPJ?
A conduta gira em torno do rastreio de neoplasias: colonoscopia + EDA + trânsito de delgado a cada 2 anos e USG de pâncreas anualmente.
Qual o tipo mais comum de CCR e sua epidemiologia?
O adenocarcinoma (epitélio glandular das criptas colônicas), sendo 3/4 esporádico. A incidência aumenta com o passar da idade, sendo mais da metade > 60 anos.
Quais os FR para o CCR?
Síndromes de polipose familiar, Lynch, dieta (ricas em calorias e gorduras animais, carboidratos refinados, carne vermelha), obesidade, tabagismo, etilismo, HF (1° grau), DII, DM 2.
A lesão precursora do CCR nas DII é um pólipo? Explique.
Não, mas sim uma displasia epitelial que surge na parede colônica.
O que é a sd de Lynch e qual outro nome para essa sd? Quais os tipos?
Também chamado de câncer colorretal hereditário não polipose (o termo não polipose se refere a não fazer parte de síndrome de polipose, mas o CCR na síndrome se desenvolve de um pólipo adenomatoso), é a sd de CCR hereditário mais comum. Apresenta 2 tipos: Lynch I (apenas CCR) e Lynch 2 (outras malignidades, como endométrio, ovário, ID, trato urinário superior, pâncreas).
Quais os critérios para se definir a sd de Lynch?
Todos os critérios a seguir: CCR ou outros cânceres da síndrome (pelve renal, endométrio, ID e ureter) dx em 3 ou mais familiares com: pelo menos 1 caso de CCR antes dos 50 anos, CCR em pelo menos 2 gerações e ausência de sd de polipose hereditária.
Qual a região mais envolvida na sd de Lynch e quando desenvolvem o CCR?
Principalmente o cólon direito e o ceco, ocorrendo precocemente (35-45 anos). São geralmente sincrônicos (ao mesmo tempo) e metacrônicos (surge outro após a ressecção do anterior).
Qual o QC da sd de Lynch?
Depende do tipo:
1) Lynch I: apenas CCR.
2) Lynch II: CCR + tu ginecológicos (p endométrio e ovário) + outros tumores, sendo comuns manchas café com leite na pele.
Como acompanhar o paciente com Lynch?
- Ambos os sexos:
- Colonoscopia bienal a partir dos 20 anos. Após os 35, passa a ser anual.
- Sangue na urina anual
- Mulheres: curetagem a vácuo, USGTV e dosagem de CA-125 a partir dos 25 anos.
Quais os fatores protetores para o CCR?
Grandes quantidades de frutas e vegetais (> 800 g/dia)*, consumo regular de peixe e ômega 3, EXERCÍCIOS FÍSICOS e CONTROLE DA OBESIDADE (!!!), AAS e AINEs
*PARECE reduzir a incidência para os distais mas não para os proximais.
Como deve ser o rastreio para CCR na população geral?
American Cancer Society: 45-75/85.
USPSTF: 45-75 anos, sendo individualizado dos 76 aos 85.
- As estratégias são:
- Sangue oculto nas fezes anualmente (se positivo = colonoscopia).
- Sigmoidoscopia flexível a cada 5 anos.
- Enema baritado de duplo contraste a cada 5 anos.
- Colonoscopia a cada 10 anos.
- Colonoscopia virtual a cada 5 anos.
Qual o problema do sangue oculto nas fezes para rastreio do CCR?
Os adenomas e adenocarcinomas colorretais podem eliminar sangue no lúmen intestinal, porém isso ocorre de forma intermitente, podendo ter resultados falso-negativos.
Como deve ser o rastreio para CCR na população com HF positiva?
HF positiva = 1 parente de 1° grau antes dos 60 anos ou 2 parentes de 1° grau. O rastreio é com colonoscopia aos 40 anos (ou 10 anos antes de quando o parente teve o CCR, o que for mais precoce) repetida a cada 5 anos.
*Se acometer o parente de 1° grau acima dos 60 anos, a estratégia deve ser igual para a população geral.
Quais os tipos patológicos do CCR e qual sua implicância clínica?
Podem ser polipoides (p cólon direito e ceco) ou anulares constritivos (p cólon esquerdo, sigmoide e reto). Estes podem causar sintomas de obstrução intestinal.
Quais as vias de disseminação do CCR e os principais locais de mx?
Vias: contiguidade para órgãos adjacentes, linfática para linfonodos regionais, vascular para o fígado, pulmões e óssos.
Qual o QC do CCR?
- Principais: sangramento, dor abdominal, alteração do hábito intestinal e massa abdominal palpável.
- Cólon direito: anemia ferropriva (cresce, necrosa e sangra) e massa palpável, febre origem obscura, emagrecimento.
- Cólon esquerdo: alteração do hábito intestinal (constipação e/ou diarreia).
- Reto: hematoquezia (mais comum), tenesmo.
- Avançado: emagrecimento, obstrução intestinal, perfuração, ascite carcinomatosa e mx hepática (hepatomegalia dolorosa).
Quando suspeitar do CCR?
Todo paciente (especialmente idoso) que: sangramento retal, dor abdominal, alteração dos hábitos intestinais, emagrecimento e ANEMIA FERROPRIVA (!!!).
Como dx o CCR?
Colonoscopia (escolha) + bx.
*Outros: retossigmoidoscopia flexível e clister opaco (enema baritado) com duplo contraste.
**Se lesão estenosante não permitindo passagem do colonoscópio = colonoscopia virtual (reconstrução com TC).
Qual o achado do CCR no clister opaco?
Sinal da maçã mordida (lesão estenosante). Detecta apenas os tumores avançados.
Como fazer o estadiamento do CCR?
Através do TNM, sendo importante para a conduta.
Como fazer acompanhamento do CCR? Quais seus usos?
Através do CEA, que é um biomarcador de prognóstico antes da cx e de controle de cura no pós-operatório.
O CEA pode ser usado para dx do CCR?
Não, pois apresenta baixa sensibilidade e baixa especificidade.
Qual o local mais comum de mx a distância do CCR?
Fígado, seguido pelos pulmões.
Se houver mx a distância, eu devo ressecar o CCR? Explique.
Sim, pois assim eu evito futuras complicações abdominais, como obstrução ou perfuração.
Como é a ressecção cirúrgica do CCR?
Deve ser feita a ressecção em bloco (segmento acometido com margens de segurança, pelo menos 12 linfonodos regionais, meso e suprimento vascular).
Quais as margens de segurança para a ressecção do CCR?
5 cm para o cólon e 2 cm para o reto.
Defina: margem anal, esfíncter anal superior, mesorreto e canal anal anatômico.
Margem anal: transição entre a pele do períneo e o ânus.
Esfíncter anal superior: coincide com a linha pectínea (3 cm proximal à margem anal).
Mesorreto: tecido gorduroso que envolve o reto e contém a maior parte de sua drenagem linfática.
Canal anal anatômico: tem 3 cm e se estende da margem anal.
Comente sobre a anatomia do reto.
12-15 cm, terço proximal é intra-peritoneal e o resto é retro-peritoneal, vai até a linha pectínea (transição do reto com o canal anal), ocupa a curvatura do sacro.
Quais dados do estadiamento são importantes no tratamento do CCR? Quais os exames?
No cólon: o M é o grande determinante = TC abdome (especialmente para fígado) e rx ou TC de tórax.
No reto: o T e o N são extremamente importantes para a decisão terapêutica (USG endorretal e RNM).
Quais os estágios do CCR?
I: T1 e T2.
II: T3 e T4.
III: N+.
IV: M+.
Qual a divisão anatômica do reto?
Reto baixo (até 5 cm da margem anal), médio (6-11 cm) e alto (> 11 cm).
Qual o tto do CCR no reto?
RT + QT neoadjuvante (se T3, T4 ou N+, invasão de mesorreto e tumores de reto baixo - diminuir a massa para tentar poupar o esfíncter anal na cirurgia) + cirurgia com margem de segurança (mínimo 2 cm) + QT adjuvante se neoadjuvante realizado + QT/RT adjuvante se em estágio II e III que não receberam neoadjuvância.
Qual o tto do CCR no cólon?
Ressecção cirúrgica com margens de segurança (mínimo 5 cm) + linfadenectomia regional (mínimo 12-13) + mesocólon + suprimento vascular +/- QT adjuvante a depender do estadiamento patológico da peça cirúrgica (T e N após ressecção):
Estágio I: sem necessidade de QT adjuvante.
II: QT adjuvante se alto risco.
III: sempre QT adjuvante.
*Geralmente sem RT.
Qual o uso da QT adjuvante?
Eliminar possíveis focos de micrometástases remanescentes, reduzindo a recidiva e aumentando o potencial de cura do tumor.
Quais as possíveis cirurgias empregadas nos CCRs de reto?
Depende da localização do tumor:
a) > 5 cm da margem anal (reto médio e alto): RAB (ressecção abdominal baixa) + excisão do mesorreto com anastomose colorretal, pois está longe do esfíncter. Margem de segurança: 5 cm proximal e 2 distal.
b) < 5 cm da margem anal:
b. 1) Excisão local transanal (endoanal): até T2, sem N, < 4 cm.
b. 2) Ressecção abdominoperineal + colostomia definitiva (cirurgia de Miles - ressecção de todo reto e sigmoide).
como está muito próximo do esfícter, posso usar a técnica de Miles em que eu faço ressecção abdominoperineal + excisão do mesorreto + COLOSTOMIA DEFINITIVA (pois está muito próximo do esfíncter).
Como fazer o rastreamento para CCR em PAF?
A partir dos 10-12 anos de idade e anualmente.
Como fazer o rastreamento para CCR em sd de Lynch?
A partir dos 20-25 anos de 2/2 anos e acima dos 35 anos de idade eu faço anualmente.
Comente sobre o estadiamento do CCR.
Dukes:
A = submucosa e N0.
B = invade mais na parede e N0. B1 até muscular própria. B2 até gordura pericólica. B3 órgãos adjacentes.
C = B (e seus respectivos números) + linfonodos regionais.
D = mx.
Qual o principal local do CCR?
Cólon direito.
Explique a classificação de Haggitt.
É uma classificação da invasão do CCR que se desenvolve no pólipo, sendo:
0: restrito à mucosa.
1: submucosa apenas na cabeça do pólipo.
2: submucosa no colo do pólipo.
3: submucosa no pedículo do pólipo.
4: submucosa da parede intestinal além do pólipo.
Como é o estadiamento T do CCR?
T1: submucosa.
T2: muscular própria.
T3: subserosa e gordura pericólica.
T4: estruturas adjacentes.
Como acompanhar o paciente após tratamento de CCR?
Dosagem do CEA a cada 3 meses por 2 anos, depois a cada 6 meses até completar 5 anos do tratamento (se aumentar, indica recidiva) + colonoscopia após 1 ano (se negativa, repetir em 3 anos e então a cada 5 anos) + TC tórax e abdome.
