Fisiologia da Deglutição + Distúrbios motores primários do esôfago

Question 1

Quais as musculaturas do esôfago?

Answer 1

MEE: EES (músculo cricofaríngeo) e terço proximal do esôfago (terço superior, esôfago cervical).
Músculo liso: 2/3 inferiores do esôfago e EEI.

Question 2

Quais as fases da deglutição?

Answer 2

Orofaríngea e esofágica.

Question 3

Quais os acontecimentos da fase orofaríngea de deglutição? Quem controla essa fase?

Answer 3

A contração da língua empurra o bolo para a faringe e esta se contrai para levar o bolo para o esôfago, havendo relaxamento do EES. Essa fase é controlada pelo SNC (NC IX - sensitivo -, X e XII - motores).

Question 4

O que ocorre na fase esofágica da deglutição e quem controla essa fase?

Answer 4

Ocorre o movimento de peristalse, que irá empurrar o bolo alimentar em direção ao estômago. Ocorre na porção esofágica com m. liso e é controlado pelo plexo nervoso mioentérico.

Question 5

Como ocorre a peristalse esofágica e quais seus tipos?

Answer 5

Ocorre como um movimento sincronizado de relaxamento e contração, empurrando o alimento. Pode ser primária (resposta ao reflexo da deglutição), secundária (resposta à distensão mecânica do esôfago) ou terciária (são não peristálticos e não sincronizados, podendo ocorrer espontaneamente).

Question 6

O que ocorre com o EEI quando chega bolo alimentar nele?

Answer 6

A peristalse eficiente é capaz de promover o relaxamento fisiológico do EEI, permitindo a passagem do bolo alimentar. A distensão gástrica pode levar a um leve relaxamento do EEI, permitindo a eructação.

Question 7

Quais as funções do esôfago?

Answer 7

Conduzir o alimento da faringe ao estômago (peristalse e relaxamento dos esfíncteres), evitar deglutição de ar (ou aerofagia) durante a respiração (por tônus do EES) e evitar que o alimento retorne do estômago (EEI).

Question 8

Quais os principais sintomas esofagianos e o que significam?

Answer 8

Disfagia (dificuldade na deglutição), odinofagia (dor à deglutição), pirose (sensação de queimação retroesternal), regurgitação (retorno do alimento através do esôfago para a boca), cólica esofagiana (dor retroesternal em aperto), hematêmese (vômito de sangue - vivo ou coagulado) e sialose (hipersalivação).

Question 9

Quais os tipos de disfagia de acordo com a região?

Answer 9

De transferência ou de condução.

Question 10

Quais os tipos de disfagia de acordo com o mecanismo?

Answer 10

Mecânica: estreitamento anatômico do conduto até o estômago ou um volume de bolo alimentar muito grande.
Motora: o problema está na coordenação da motilidade do conduto (orofaríngeo ou esofágico).

Question 11

O que é a disfagia de transferência?

Answer 11

É a disfagia que ocorre na fase inicial da deglutição (na transferência do alimento da boca para o esôfago - fase orofaríngea). A dificuldade é no início da deglutição, não conseguindo TRANSFERIR o alimento da boca para o esôfago.

Question 12

Qual o sintoma da disfagia de transferência?

Answer 12

Há engasgo, podendo haver regurgitação nasal e aspiração traqueal (seguida de tosse). Ocorre tanto para sólidos quanto para líquidos. Pode ocorrer também sialorreia e disfonia.

Question 13

Onde atuam as causas da disfagia de transferência?

Answer 13

São aqueles que afetam os MEE ou o SNC responsável por controlar o movimento voluntário (oral) e involuntário (reflexo) da deglutição.

Question 14

Quais as causas da disfagia de transferência?

Answer 14

Anatômicas: fendas, estenoses cicatriciais, compressão intrínseca (tumores, sd de Plummer-Vision) e extrínseca (divertículo de Zenker, aumento da tireoide, osteófitos de vértebra).
Neurológicas: AVC, EM, ELA, Parkinson, etc.
Musculares: miastenia gravis e polimiosite (fraqueza de MEE).

Question 15

Qual a peculiaridade dos AVCs causando disfagia de transferência?

Answer 15

A inervação piramidal dos núcleos bulbares é bilateral, fazendo com que o AVC mais relacionado com essa disfagia seja o AVC de tronco, como na síndrome de Wallenberg (isquemia da porção dorsolateral do bulbo).

Question 16

Qual o melhor exame para avaliar a disfagia de transferência?

Answer 16

A videofluoroscopia baritada (videoesofagografia), testando a deglutição de “bolos” com diversas consistências.

Question 17

Comente sobre a disfunção cricofaríngea.

Answer 17

É uma causa especial de disfagia de transferência, que ocorre por uma dificuldade de impelir o bolo alimentar pelo EES por uma contratura exacerbada do m. cricofaríngeo, promovendo um QC de disfagia de transferência associada à disfonia intermitente.

Question 18

O que é a disfagia de condução?

Answer 18

É a dificuldade no transporte do bolo alimentar pela musculatura LISA do esôfago.

Question 19

Qual o QC da disfagia de condução?

Answer 19

É uma sensação de interrupção e estagnação do bolo alimentar no tórax (“entalado”). Pode ser intermitente ou progressiva, para sólidos e líquidos.

Question 20

Qual a importância da disfagia de condução para sólidos E líquidos?

Answer 20

Indica uma obstrução mecânica SEVERA ou um distúrbio MOTOR (doença na PERISTALSE) do esôfago (neurológico ou muscular).

Question 21

Qual a importância da disfagia de condução apenas para sólidos?

Answer 21

Provavelmente é um distúrbio exclusivamente mecânico, no geral uma lesão anatômica obstrutiva.

Question 22

Quais as causas da disfagia de condução?

Answer 22

Motor: acalásia, espasmo esofagiano difuso (EED), esclerodermia.
Mecânico: tumor, estenose péptica, compressão extrínseca.

Question 23

Qual a importância da progressão da disfagia de condução para sólidos?

Answer 23

É um sinal fortemente sugestivo de câncer de esôfago.

Question 24

Qual a importância da disfagia intermitente de condução para sólidos?

Answer 24

Sugere a presença de membranas e anéis esofágicos.

Question 25

O que é a pseudodisfagia? Comente.

Answer 25

Também chamado de globus hystericos, é a sensação de “bolo na garganta”, estando relacionada ao estresse emocional e é muito comum (ocorre pelo menos 1x na vida na metade da população). É diferente da disfagia verdadeira pela sensação estar presente ENTRE as refeições e não sentir o “entalamento” do alimento quando o engole. O tratamento é tranquilizar o paciente e psicoterapia quando necessário.

Question 26

Como a dispepsia pode variar? Explique.

Answer 26

De acordo com a localização da dispepsia, diferenciando na origem do problema.
Retroesternal: pirose - esôfago.
Epigástrica: azia - estômago.

Question 27

Quem é o grande causador da dispepsia em todos os casos?

Answer 27

O esfíncter esofagiano inferior (EEI).

Question 28

O que são os distúrbios motores do esôfago?

Answer 28

São doenças da peristalse (ou tem pouca ou tem muita).

Question 29

Quais as doenças no distúrbio motor?

Answer 29

Acalásia (pouca peristalse) e espasmo esofagiano difuso (muita peristalse).

Question 30

Quais as camadas da parede do esôfago?

Answer 30

Mucosa - submucosa - muscular da mucosa.
Nas camadas submucosa e muscular estão o plexo nervoso. O plexo na submucosa é o plexo de Meissner (submucoso) e o entre as camadas musculares é o de Auerbach (mioentérico).
Ele não possui serosa.

Question 31

Qual a importância da acalásia?

Answer 31

É o distúrbio motor primário MAIS COMUM do esôfago.

Question 32

Qual a epidemiologia da acalásia?

Answer 32

25-60 anos (especialmente antes dos 40).

Question 33

O que caracteriza a acalásia?

Answer 33

Um déficit no relaxamento fisiológico do EEI durante a deglutição (p), graus variados de hipertonia do EEI e substituição total (100%) da peristalse normal do esôfago por contrações anormais, que podem ser fracas e com pequena amplitude na acalásia clássica ou extremamente vigorosas na acalásia vigorosa.

Question 34

Qual a fisiopatologia da acalásia?

Answer 34

Ocorre uma degeneração dos plexos de Auerbach (mioentérico), que é o grande responsável pela coordenação motora do esôfago. Isso promove a obstrução da passagem do bolo alimentar, ocorrendo disfagia de condução para sólidos E para líquidos.

Question 35

O que é um paciente típico com acalásia?

Answer 35

Segundo o Sabinston: os pacientes com
acalásia comem devagar, bebem grandes quantidades
de água para empurrar o alimento para
o estômago e podem até contorcer o corpo
(inclinando a parte superior do tronco, elevando
o queixo e estendendo o pescoço), para
ajudar o alimento a “descer”. Conforme mais
água é deglutida, o peso da coluna líquida do
esôfago aumenta, assim como a sensação de
plenitude retroesternal, até que o EEI seja forçado
a se abrir e um alívio repentino seja sentido
à medida que o esôfago esvazia

Question 36

Qual a consequência da obstrução à passagem do bolo na acalásia?

Answer 36

Retenção de material não digerido no esôfago, promovendo dilatação de seu corpo, podendo ocorrer queixas de regurgitação e broncoaspiração em associação à disfagia de condução. Podem ocorrer episódios repetidos de pneumonia e abcesso pulmonar, podendo ocorrer bronquiectasias.
*A maioria dos pacientes com acalásia avançada desenvolve halitose.

Question 37

Qual o QC da acalásia?

Answer 37

Disfagia de condução para sólidos E líquidos, podendo estar associado a regurgitação e broncoaspirações (pneumonias, abcesso pulmonar, bronquiectasia), halitose. A perda de peso é uma constante, sendo geralmente insidiosa e leve a moderada (não é importante e rápida, como no câncer). Pode ocorrer a cólica esofagiana no início da doença.

Question 38

Quando eu devo suspeitar de acalásia?

Answer 38

Sempre que houver disfagia e perda de peso ao longo de meses ou anos, associados a regurgitação e tosse crônica (especialmente noturna).

Question 39

Por que ocorre cólica esofagiana no início da acalásia?

Answer 39

Pois o esôfago ainda possui capacidade de se contrair e a cólica representa contrações vigorosas tentando vencer o EEI (acalásia vigorosa). A medida que a doença progride, esse sintoma tende a desaparecer/inexistir.

Question 40

Qual a relação da acalásia com o câncer? Explique.

Answer 40

É uma lesão PRÉ-MALIGNA, sendo o carcinoma escamoso o tipo mais comum. O mecanismo é a irritação da mucosa pelo alimento não digerido estagnado no corpo do esôfago.

Question 41

Quais as causas da acalásia?

Answer 41

Primária (idiopática - p) ou secundária (Chagas, amiloidose, sarcoidose).

Question 42

Qual o principal ddx de acalásia?

Answer 42

Câncer de esôfago (pois causa disfagia e perda de peso também).

Question 43

Como diferenciar ca de esôfago e acalásia?

Answer 43

É o tempo dessa perda de peso: em anos, fala a favor da acalásia, enquanto que em meses eu penso em ca de esôfago.

Question 44

Quais exames complementares são importantes serem realizados na acalásia?

Answer 44

Rx tórax, esofagografia baritada, esofagomanometria (padrão-ouro) e EDA.

Question 45

Quais achados no rx de tórax sugerem acalásia?

Answer 45

Ausência de bolha gástrica, massa mediastínica tubular ao lado da aorta e nível hidroaéreo no mediastino na posição ereta (material estagnado).

Question 46

Quais achados na esofagografia baritada sugerem acalásia?

Answer 46

Dilatação do esôfago (megaesôfago), estreitamento em “bico de pássaro” no EEI, atraso no esvaziamento esofagiano e contrações esofagianas não peristálticas.

Question 47

Qual a importância da esofagografia baritada no contexto da acalásia?

Answer 47

É o exame usado para ESTADIAMENTO da acalásia.

Question 48

Como estadiar a acalásia?

Answer 48

Através da classificação de Rezende-Mascarenhas:
I: calibre normal (até 4 cm), com pequena retenção de contraste após 1 min da deglutição (anectásico).
II: calibre 4-7 cm e franca retenção do contraste (discinético - megaesôfago leve).
III: calibre 7-10 cm, atividade motora reduzida e grande retenção do contraste (francamente dilatado).
IV: calibre > 10 cm ou tortuoso (dólico - dolicomegaesôfago).

Question 49

Quais achados na esofagomanometria sugerem acalásia?

Answer 49

Não relaxamento do EEI em respsota à deglutição (p), graus variados de hipertonia do EEI e aperistalse (ou ausência de contrações eficazes).

Question 50

Qual a importância da EDA na acalásia?

Answer 50

Confirma dilatação do corpo do esôfago e exclui possível obstrução mecânica. A EDA é útil para fazer bx do esôfago distal e da cárdia, excluindo com segurança uma condição maligna (fazer em todos os pacientes com acalásia).

Question 51

Comente sobre a acalásia Chagásica.

Answer 51

Ocorre por disfunção e posterior destruição do plexo mioentérico (Auerbach) pelo T. cruzi. Acomete os indivíduos na fase crônica da doença, sendo que o diagnóstico deve ser sorológico (ELISA como escolha ou reação de Machado-Guerreiro).

Question 52

Qual o objetivo do tratamento da acalásia?

Answer 52

Promover o relaxamento do EEI, pois não há método terapêutico que normalize a contratilidade do corpo do esôfago.

Question 53

Quais as opções terapêuticas para o tratamento da acalásia? Quando usar cada uma?

Answer 53

Clínico: nitratos e BCC antes das refeições (diminuem o tônus do EEI) ou injeção intramural e circunferencial de toxina bolulínica (quando resultados imediatos são esperados, porém com duração de apenas 3-6 m).
Intervencionista (quando o tto clínico foi ineficaz ou sintomatologia proeminente): dilatação endoscópica e cirurgia de miotomia do EEI.

Question 54

Como fazer dilatação endoscópica do EEI na acalásia e quais seus problemas?

Answer 54

Através de um balão, sendo eficaz em até 85% dos casos. Os problemas são: perfuração esofágica (2-6%) e recidiva dos sintomas (50%). Pode haver DRGE após.

Question 55

Quando está indicada a abordagem cirúrgica da acalásia?

Answer 55

Em casos recidivantes ou refratários.

Question 56

Como é a cirurgia para tratamento da acalásia?

Answer 56

É a secção das camadas longitudinal e circular da musculatura lisa do esôfago distal (miotomia de Heller). O acesso pode ser por toracotomia esquerda ou laparoscopia (escolha). Outra cirurgia é a esofagectomia, sendo recomendada no estágio IV de Mascarenhas (megaesôfago avançado).

Question 57

No geral, como tratar a acalásia?

Answer 57

Depende do estadiamento de Mascarenhas/Rezende:
I: medicamentoso (nitrato, nifedipina).
II: dilatação endoscópica pneumática (relaxo o EEI por destruição de fibras) ou cardiomiotomia (é a melhor conduta para o tto de acalásia) ou botox.
III: cardiomiotomia a Heller +/- fundoplicatura (válvula antirrefluxo).
IV: esofagectomia ou cardiomiotomia.

Question 58

O que é o EED?

Answer 58

É um distúrbio motor do esôfago com etiologia neurogênica em que o peristaltismo normal é substituído por intensas contrações propulsivas fásicas.

Question 59

Qual a diferença PATOLÓGICA entre acalásia e EED?

Answer 59

A degeneração da acalásia é no CORPO dos neurônios, enquanto que na EED é nos AXÔNIOS dos neurônios inibitórios do plexo de Auerbach.

Question 60

Qual a relação entre o EED e a acalásia?

Answer 60

O EED é menos frequente que a acalásia, porém ele curiosamente pode evoluir para acalásia.

Question 61

Qual a patogenia do espasmo esofagiano difuso (EED)?

Answer 61

Contrações simultâneas, vigorosas e prolongadas.

Question 62

Qual o QC do EED?

Answer 62

Dor retroesternal (cólica esofagiana) ASSOCIADA à disfagia para sólidos e líquidos.

Question 63

Qual condição pode ser indistinguível clinicamente do EED e como fazer essa diferenciação?

Answer 63

A angina do peito!!! Pode ser diferenciado pelo ECG e marcadores de necrose miocárdica.

Question 64

Qual a epidemiologia do EED?

Answer 64

Mulheres com distúrbios psicossomáticos (ansiedade e depressão estão presentes em mais de 80% dos casos).

Question 65

Como dx o EED?

Answer 65

Os mesmos exames:

1) Esofagomanometria + teste provocativo (betanecol - facilita o aparecimento do EED): contações simultâneas, vigorosas/intensas (> 120 mmHg) e prolongadas (t > 2,5s).
2) Endoscopia: normal.
3) Esofagografia baritada: esôfago em saca rolhas (ou em contas de rosário).

Question 66

O esôfago em contas de rosário visualizado na esofagogarfia baritada é patognomônico de EED?

Answer 66

Não, pois pode ocorrer em indivíduos idosos sem EED (assintomáticos), situação chamada de presbiesôfago (literalmente “esôfago velho”).

Question 67

Qual o tto do EED?

Answer 67

Ansiolíticos (grande relação da doença com fatores psicosomáticos), nitratos (relaxam a m. esofágica), nifedipina e dilatação endoscópica. Caso nada deu certo: miotomia longitudinal.

Question 68

Qual doença pode desencadear as crises do EED?

Answer 68

A DRGE, sendo que quando há essa associação, o uso de IBPs pode aliviar os sintomas. A cirurgia para restituir competência do EEI pode tratar tanto a DRGE quanto o EED.

Question 69

O que é esofago em quebra-nozes?

Answer 69

É uma forma grave de EED em que a amplitude pressórica ultrapassa 180 mmHg.