Fisiologia da Deglutição + Distúrbios motores primários do esôfago Flashcards
Quais as musculaturas do esôfago?
MEE: EES (músculo cricofaríngeo) e terço proximal do esôfago (terço superior, esôfago cervical).
Músculo liso: 2/3 inferiores do esôfago e EEI.
Quais as fases da deglutição?
Orofaríngea e esofágica.
Quais os acontecimentos da fase orofaríngea de deglutição? Quem controla essa fase?
A contração da língua empurra o bolo para a faringe e esta se contrai para levar o bolo para o esôfago, havendo relaxamento do EES. Essa fase é controlada pelo SNC (NC IX - sensitivo -, X e XII - motores).
O que ocorre na fase esofágica da deglutição e quem controla essa fase?
Ocorre o movimento de peristalse, que irá empurrar o bolo alimentar em direção ao estômago. Ocorre na porção esofágica com m. liso e é controlado pelo plexo nervoso mioentérico.
Como ocorre a peristalse esofágica e quais seus tipos?
Ocorre como um movimento sincronizado de relaxamento e contração, empurrando o alimento. Pode ser primária (resposta ao reflexo da deglutição), secundária (resposta à distensão mecânica do esôfago) ou terciária (são não peristálticos e não sincronizados, podendo ocorrer espontaneamente).
O que ocorre com o EEI quando chega bolo alimentar nele?
A peristalse eficiente é capaz de promover o relaxamento fisiológico do EEI, permitindo a passagem do bolo alimentar. A distensão gástrica pode levar a um leve relaxamento do EEI, permitindo a eructação.
Quais as funções do esôfago?
Conduzir o alimento da faringe ao estômago (peristalse e relaxamento dos esfíncteres), evitar deglutição de ar (ou aerofagia) durante a respiração (por tônus do EES) e evitar que o alimento retorne do estômago (EEI).
Quais os principais sintomas esofagianos e o que significam?
Disfagia (dificuldade na deglutição), odinofagia (dor à deglutição), pirose (sensação de queimação retroesternal), regurgitação (retorno do alimento através do esôfago para a boca), cólica esofagiana (dor retroesternal em aperto), hematêmese (vômito de sangue - vivo ou coagulado) e sialose (hipersalivação).
Quais os tipos de disfagia de acordo com a região?
De transferência ou de condução.
Quais os tipos de disfagia de acordo com o mecanismo?
Mecânica: estreitamento anatômico do conduto até o estômago ou um volume de bolo alimentar muito grande.
Motora: o problema está na coordenação da motilidade do conduto (orofaríngeo ou esofágico).
O que é a disfagia de transferência?
É a disfagia que ocorre na fase inicial da deglutição (na transferência do alimento da boca para o esôfago - fase orofaríngea). A dificuldade é no início da deglutição, não conseguindo TRANSFERIR o alimento da boca para o esôfago.
Qual o sintoma da disfagia de transferência?
Há engasgo, podendo haver regurgitação nasal e aspiração traqueal (seguida de tosse). Ocorre tanto para sólidos quanto para líquidos. Pode ocorrer também sialorreia e disfonia.
Onde atuam as causas da disfagia de transferência?
São aqueles que afetam os MEE ou o SNC responsável por controlar o movimento voluntário (oral) e involuntário (reflexo) da deglutição.
Quais as causas da disfagia de transferência?
Anatômicas: fendas, estenoses cicatriciais, compressão intrínseca (tumores, sd de Plummer-Vision) e extrínseca (divertículo de Zenker, aumento da tireoide, osteófitos de vértebra).
Neurológicas: AVC, EM, ELA, Parkinson, etc.
Musculares: miastenia gravis e polimiosite (fraqueza de MEE).
Qual a peculiaridade dos AVCs causando disfagia de transferência?
A inervação piramidal dos núcleos bulbares é bilateral, fazendo com que o AVC mais relacionado com essa disfagia seja o AVC de tronco, como na síndrome de Wallenberg (isquemia da porção dorsolateral do bulbo).
Qual o melhor exame para avaliar a disfagia de transferência?
A videofluoroscopia baritada (videoesofagografia), testando a deglutição de “bolos” com diversas consistências.
Comente sobre a disfunção cricofaríngea.
É uma causa especial de disfagia de transferência, que ocorre por uma dificuldade de impelir o bolo alimentar pelo EES por uma contratura exacerbada do m. cricofaríngeo, promovendo um QC de disfagia de transferência associada à disfonia intermitente.
O que é a disfagia de condução?
É a dificuldade no transporte do bolo alimentar pela musculatura LISA do esôfago.
Qual o QC da disfagia de condução?
É uma sensação de interrupção e estagnação do bolo alimentar no tórax (“entalado”). Pode ser intermitente ou progressiva, para sólidos e líquidos.
Qual a importância da disfagia de condução para sólidos E líquidos?
Indica uma obstrução mecânica SEVERA ou um distúrbio MOTOR (doença na PERISTALSE) do esôfago (neurológico ou muscular).
Qual a importância da disfagia de condução apenas para sólidos?
Provavelmente é um distúrbio exclusivamente mecânico, no geral uma lesão anatômica obstrutiva.
Quais as causas da disfagia de condução?
Motor: acalásia, espasmo esofagiano difuso (EED), esclerodermia.
Mecânico: tumor, estenose péptica, compressão extrínseca.
Qual a importância da progressão da disfagia de condução para sólidos?
É um sinal fortemente sugestivo de câncer de esôfago.
Qual a importância da disfagia intermitente de condução para sólidos?
Sugere a presença de membranas e anéis esofágicos.
O que é a pseudodisfagia? Comente.
Também chamado de globus hystericos, é a sensação de “bolo na garganta”, estando relacionada ao estresse emocional e é muito comum (ocorre pelo menos 1x na vida na metade da população). É diferente da disfagia verdadeira pela sensação estar presente ENTRE as refeições e não sentir o “entalamento” do alimento quando o engole. O tratamento é tranquilizar o paciente e psicoterapia quando necessário.
Como a dispepsia pode variar? Explique.
De acordo com a localização da dispepsia, diferenciando na origem do problema.
Retroesternal: pirose - esôfago.
Epigástrica: azia - estômago.
Quem é o grande causador da dispepsia em todos os casos?
O esfíncter esofagiano inferior (EEI).
O que são os distúrbios motores do esôfago?
São doenças da peristalse (ou tem pouca ou tem muita).
Quais as doenças no distúrbio motor?
Acalásia (pouca peristalse) e espasmo esofagiano difuso (muita peristalse).
Quais as camadas da parede do esôfago?
Mucosa - submucosa - muscular da mucosa.
Nas camadas submucosa e muscular estão o plexo nervoso. O plexo na submucosa é o plexo de Meissner (submucoso) e o entre as camadas musculares é o de Auerbach (mioentérico).
Ele não possui serosa.
Qual a importância da acalásia?
É o distúrbio motor primário MAIS COMUM do esôfago.
Qual a epidemiologia da acalásia?
25-60 anos (especialmente antes dos 40).
O que caracteriza a acalásia?
Um déficit no relaxamento fisiológico do EEI durante a deglutição (p), graus variados de hipertonia do EEI e substituição total (100%) da peristalse normal do esôfago por contrações anormais, que podem ser fracas e com pequena amplitude na acalásia clássica ou extremamente vigorosas na acalásia vigorosa.
Qual a fisiopatologia da acalásia?
Ocorre uma degeneração dos plexos de Auerbach (mioentérico), que é o grande responsável pela coordenação motora do esôfago. Isso promove a obstrução da passagem do bolo alimentar, ocorrendo disfagia de condução para sólidos E para líquidos.
O que é um paciente típico com acalásia?
Segundo o Sabinston: os pacientes com
acalásia comem devagar, bebem grandes quantidades
de água para empurrar o alimento para
o estômago e podem até contorcer o corpo
(inclinando a parte superior do tronco, elevando
o queixo e estendendo o pescoço), para
ajudar o alimento a “descer”. Conforme mais
água é deglutida, o peso da coluna líquida do
esôfago aumenta, assim como a sensação de
plenitude retroesternal, até que o EEI seja forçado
a se abrir e um alívio repentino seja sentido
à medida que o esôfago esvazia
Qual a consequência da obstrução à passagem do bolo na acalásia?
Retenção de material não digerido no esôfago, promovendo dilatação de seu corpo, podendo ocorrer queixas de regurgitação e broncoaspiração em associação à disfagia de condução. Podem ocorrer episódios repetidos de pneumonia e abcesso pulmonar, podendo ocorrer bronquiectasias.
*A maioria dos pacientes com acalásia avançada desenvolve halitose.
Qual o QC da acalásia?
Disfagia de condução para sólidos E líquidos, podendo estar associado a regurgitação e broncoaspirações (pneumonias, abcesso pulmonar, bronquiectasia), halitose. A perda de peso é uma constante, sendo geralmente insidiosa e leve a moderada (não é importante e rápida, como no câncer). Pode ocorrer a cólica esofagiana no início da doença.
Quando eu devo suspeitar de acalásia?
Sempre que houver disfagia e perda de peso ao longo de meses ou anos, associados a regurgitação e tosse crônica (especialmente noturna).
Por que ocorre cólica esofagiana no início da acalásia?
Pois o esôfago ainda possui capacidade de se contrair e a cólica representa contrações vigorosas tentando vencer o EEI (acalásia vigorosa). A medida que a doença progride, esse sintoma tende a desaparecer/inexistir.
Qual a relação da acalásia com o câncer? Explique.
É uma lesão PRÉ-MALIGNA, sendo o carcinoma escamoso o tipo mais comum. O mecanismo é a irritação da mucosa pelo alimento não digerido estagnado no corpo do esôfago.
Quais as causas da acalásia?
Primária (idiopática - p) ou secundária (Chagas, amiloidose, sarcoidose).
Qual o principal ddx de acalásia?
Câncer de esôfago (pois causa disfagia e perda de peso também).
Como diferenciar ca de esôfago e acalásia?
É o tempo dessa perda de peso: em anos, fala a favor da acalásia, enquanto que em meses eu penso em ca de esôfago.
Quais exames complementares são importantes serem realizados na acalásia?
Rx tórax, esofagografia baritada, esofagomanometria (padrão-ouro) e EDA.
Quais achados no rx de tórax sugerem acalásia?
Ausência de bolha gástrica, massa mediastínica tubular ao lado da aorta e nível hidroaéreo no mediastino na posição ereta (material estagnado).
Quais achados na esofagografia baritada sugerem acalásia?
Dilatação do esôfago (megaesôfago), estreitamento em “bico de pássaro” no EEI, atraso no esvaziamento esofagiano e contrações esofagianas não peristálticas.
Qual a importância da esofagografia baritada no contexto da acalásia?
É o exame usado para ESTADIAMENTO da acalásia.
Como estadiar a acalásia?
Através da classificação de Rezende-Mascarenhas:
I: calibre normal (até 4 cm), com pequena retenção de contraste após 1 min da deglutição (anectásico).
II: calibre 4-7 cm e franca retenção do contraste (discinético - megaesôfago leve).
III: calibre 7-10 cm, atividade motora reduzida e grande retenção do contraste (francamente dilatado).
IV: calibre > 10 cm ou tortuoso (dólico - dolicomegaesôfago).
Quais achados na esofagomanometria sugerem acalásia?
Não relaxamento do EEI em respsota à deglutição (p), graus variados de hipertonia do EEI e aperistalse (ou ausência de contrações eficazes).
Qual a importância da EDA na acalásia?
Confirma dilatação do corpo do esôfago e exclui possível obstrução mecânica. A EDA é útil para fazer bx do esôfago distal e da cárdia, excluindo com segurança uma condição maligna (fazer em todos os pacientes com acalásia).
Comente sobre a acalásia Chagásica.
Ocorre por disfunção e posterior destruição do plexo mioentérico (Auerbach) pelo T. cruzi. Acomete os indivíduos na fase crônica da doença, sendo que o diagnóstico deve ser sorológico (ELISA como escolha ou reação de Machado-Guerreiro).
Qual o objetivo do tratamento da acalásia?
Promover o relaxamento do EEI, pois não há método terapêutico que normalize a contratilidade do corpo do esôfago.
Quais as opções terapêuticas para o tratamento da acalásia? Quando usar cada uma?
Clínico: nitratos e BCC antes das refeições (diminuem o tônus do EEI) ou injeção intramural e circunferencial de toxina bolulínica (quando resultados imediatos são esperados, porém com duração de apenas 3-6 m).
Intervencionista (quando o tto clínico foi ineficaz ou sintomatologia proeminente): dilatação endoscópica e cirurgia de miotomia do EEI.
Como fazer dilatação endoscópica do EEI na acalásia e quais seus problemas?
Através de um balão, sendo eficaz em até 85% dos casos. Os problemas são: perfuração esofágica (2-6%) e recidiva dos sintomas (50%). Pode haver DRGE após.
Quando está indicada a abordagem cirúrgica da acalásia?
Em casos recidivantes ou refratários.
Como é a cirurgia para tratamento da acalásia?
É a secção das camadas longitudinal e circular da musculatura lisa do esôfago distal (miotomia de Heller). O acesso pode ser por toracotomia esquerda ou laparoscopia (escolha). Outra cirurgia é a esofagectomia, sendo recomendada no estágio IV de Mascarenhas (megaesôfago avançado).
No geral, como tratar a acalásia?
Depende do estadiamento de Mascarenhas/Rezende:
I: medicamentoso (nitrato, nifedipina).
II: dilatação endoscópica pneumática (relaxo o EEI por destruição de fibras) ou cardiomiotomia (é a melhor conduta para o tto de acalásia) ou botox.
III: cardiomiotomia a Heller +/- fundoplicatura (válvula antirrefluxo).
IV: esofagectomia ou cardiomiotomia.
O que é o EED?
É um distúrbio motor do esôfago com etiologia neurogênica em que o peristaltismo normal é substituído por intensas contrações propulsivas fásicas.
Qual a diferença PATOLÓGICA entre acalásia e EED?
A degeneração da acalásia é no CORPO dos neurônios, enquanto que na EED é nos AXÔNIOS dos neurônios inibitórios do plexo de Auerbach.
Qual a relação entre o EED e a acalásia?
O EED é menos frequente que a acalásia, porém ele curiosamente pode evoluir para acalásia.
Qual a patogenia do espasmo esofagiano difuso (EED)?
Contrações simultâneas, vigorosas e prolongadas.
Qual o QC do EED?
Dor retroesternal (cólica esofagiana) ASSOCIADA à disfagia para sólidos e líquidos.
Qual condição pode ser indistinguível clinicamente do EED e como fazer essa diferenciação?
A angina do peito!!! Pode ser diferenciado pelo ECG e marcadores de necrose miocárdica.
Qual a epidemiologia do EED?
Mulheres com distúrbios psicossomáticos (ansiedade e depressão estão presentes em mais de 80% dos casos).
Como dx o EED?
Os mesmos exames:
1) Esofagomanometria + teste provocativo (betanecol - facilita o aparecimento do EED): contações simultâneas, vigorosas/intensas (> 120 mmHg) e prolongadas (t > 2,5s).
2) Endoscopia: normal.
3) Esofagografia baritada: esôfago em saca rolhas (ou em contas de rosário).
O esôfago em contas de rosário visualizado na esofagogarfia baritada é patognomônico de EED?
Não, pois pode ocorrer em indivíduos idosos sem EED (assintomáticos), situação chamada de presbiesôfago (literalmente “esôfago velho”).
Qual o tto do EED?
Ansiolíticos (grande relação da doença com fatores psicosomáticos), nitratos (relaxam a m. esofágica), nifedipina e dilatação endoscópica. Caso nada deu certo: miotomia longitudinal.
Qual doença pode desencadear as crises do EED?
A DRGE, sendo que quando há essa associação, o uso de IBPs pode aliviar os sintomas. A cirurgia para restituir competência do EEI pode tratar tanto a DRGE quanto o EED.
O que é esofago em quebra-nozes?
É uma forma grave de EED em que a amplitude pressórica ultrapassa 180 mmHg.
