Doença calculosa biliar Flashcards
Comente sobre a anatomia da via biliar extra-hepática.
A bile é produzida ao nível dos hepatócitos, que é drenada pelos ductos hepáticos direito e esquerdo, que se unem formando o ducto hepático comum. A via biliar que sai da vesícula biliar é o ducto cístico, que, ao se unir com o ducto hepático comum, passa a se chamar de ducto colédoco (ducto hepático principal). O colédoco irá se unir ao ducto pancreático principal (Wirsung) para formar a ampola de Vater (fechada pelo esfincter de Oddi), desaguando na 2a porção duodenal.
Como ocorre o armazenamento de bile na VB?
É uma retroalimentação, em que o esfincter de Oddi fechado represa a bile na via biliar principal (colédoco), fazendo com que uma parte da bile escoa para dentro da vesícula pelo ducto cístico.
O que é o triângulo de Calot?
É uma região identificada na colecistectomia, sendo delimitado superiormente pela borda hepática, pelo ducto cístico e pelo ducto hepático comum.
Qual a importância do triângulo de Calot?
É dentro dele que percorre a artéria cística, clampeada na colecistectomia videolaparoscópica.
Quais as doenças calculosas da via biliar e qual o local do cálculo?
Colelitíase: cálculo dentro da VB.
Colecistite: cálculo passa a impedir a drenagem da VB no ducto cístico ou no infundíbulo, promovendo uma infecção/inflamação.
Coledocolitíase: cálculo impactado no colédoco.
Colangite aguda: coledocolitíase complicada (infecção).
Pancreatite aguda de origem biilar
O que é uma icterícia obstrutiva?
É quando a bile produzida no fígado não consegue ser eliminada para dentro do TGI. Não ocorre na colelitíase ou colecistite, porém ocorre na coledocolitíase.
Quais os tipos de cálculos podem ser encontrados nas vias biliares? Comente sobre a constituição de cada um?
São 3 tipos distintos: Amarelo, Preto e Marrom/Castanho.
- Amarelo: formado por colesterol, é não pigmentado, radiotransparente e é FORMADO NA VESÍCULA.
- Preto: bilirrubinato de cálcio, pigmentado, radiopaco, formado na vesícula.
- Marrom/castanho: é mais raro, bilirrubinato de cálcio, diferenciando do preto pela concentração dele (alternância de camadas com colesterol). É pigmentado, formado na via biliar principa (coledocolitíase primária).
Qual o tipo de cálculo biliar mais comum?
O amarelo. O preto é o 2° mais comum.
Quais os FR para cálculo amarelo?
Mulher, estrogênio, idade, obesidade, emagrecimento rápido, drogas (clofibrato), doenças ileais (Crohn, ressecção).
Qual a fisiopatogenia do cálculo amarelo?
Há uma supersaturação da bile com uma grande quantidade colesterol, ultrapassando a capacidade de solubilização do colesterol, fazendo com que ele precipite na forma de um cálculo amarelo.
Por que as doenças ileais sao FR para cálculos amarelos?
Pela ocorrência da circulação entero-hepática dos sais biliares: a produção de sal biliar demanda muita energia, fazendo com que parte desse sal biliar eliminado é reabsorvido no íleo distal, fazendo com que doenças ileais dificultem essa reabsorção, diminuindo a quantidade de sais biliares na bile, que é o solvente do colesterol na bile.
Qual o grande FR para cálculo preto?
HEMÓLISE CRÔNICA (anemia hemolítica, prótese valvar metálica) e cirrose.
Qual o grande FR para cálculo marrom?
Obstrução (estenose) com colonização bacteriana do colédoco.
Qual o QC da colelitíase?
A maioria é assintomático (geralmente é um achado de exame)! Quando o cálculo obstruir a vesícula, o QC é de dor em cólica (principalmente associado a libação alimentar) que vai aliviando (~6h).
Como fazer o dx da colelitíase?
USG (padrão-ouro).
Quais os achados USG da colelitíase?
Imagem hiperecoica associada a sombra acústica. Posso pedir para o paciente se movimentar no leito e essa imagem hiperecoica se movimenta.
Qual o tto da colelitíase?
Colecistectomia videolaparoscópica (padrão-ouro).
Quando realizar o tratamento cirúrgico para colelitíase?
Para o paciente sintomático, com complicações (ex: pancreatite aguda), assintomático (SE: > 2,5-3 cm; associado a pólipos; vesícula em porcenala; anomalia congênita; anemia hemolítica; cx bariátrica e tx cardíaco).
Por que devo remover a vesícula biliar em um cálculo grande mesmo se assintomático?
Pelo risco de desenvolvimento de câncer de vesícula.
Quando devo operar um pólipo de vesícula?
Sempre que estiver associado a cálculo ou, se não estiver associado a cálculo, quando: > 60 anos, > 1 cm.
Qual a principal complicação da colelitíase?
A colecistite aguda (CA).
O que é a CA?
É a inflamação/infecção da vesícula por um cálculo obstruindo a VB. Existe uma forma incomum que é a CA alitiásica.
Qual o QC da CA?
Dor que dura mais que 6h, febre, sinal de Murphy.
Qual a fisiopatologia da CA?
A obstrução é duradoura/persistente no infundíbulo ou ducto cístico. A obstrução favorece a proliferação bacteriana e a distensão da vesícula, favorecendo a isquemia da vesícula e desenvolvendo o processo inflamatório.
O que é o sinal de Murphy?
É um sinal semiológico em que há interrupção súbita da inspiração profunda durante a compressão do ponto cístico.
Como fazer o dx da CA?
USG, cintilografia biliar (padrão-ouro - ausência de contraste dentro da vesícula biliar).
Quais os achados USG da CA?
Além da imagem hiperecoica com sombra acústica no infudíbulo, há a parede espessada (> 3mm).
Qual o tto da CA?
Medidas gerais (analgesia, DHE, hidratação s/n) + ATB + colecistectomia videolaparoscópica (CVL) precoce (< 72h). Se ultrapassou 72h, ainda é segura para ser feita até 1s. *Se não toleram a CVL (ex: instável hemodinamicamente) - colecistostomia percutânea.
O que é o guideline de Tokyo-18 (TG-18) da CA?
É um guideline usado para manejo da CA.
Como fazer dx da CA pelo TG-18?
Leva em consideração a clínica, laboratório e imagem:
A: sinais de inflamação local - Murphy, dor/massa em QSD.
B: sinais de inflamação sistêmica - febre, leucocitose e elevação da PCR.
C: achados USG compatíveis.
O dx é suspeito quando A + B e é confirmado quando A + B + C.
Qual a classificação da CA pelo TG-18?
Grau I (CA leve): ausência de critérios para moderada ou grave. Grau II (CA moderada): algum dos achados a seguir mas sem disfunção orgânica: leuco > 18k, massa/dor em QSD, evolução > 72h, sinal de complicação local. Grau III (CA grave): disfunção orgânica.
Qual o tto da CA segundo o TG-18?
Sempre vou fazer ATB + suporte.
CA leve: CVL. Se não tolera CVL - ATB + cirurgia tardia.
CA moderada: CVL em centros especializados. Se não tolera CVL - colecistostomia + ATB.
CA grave: conservador até correção da disfunção orgânica, resolvendo o foco infeccioso. Se não tolerar - idem.
