Doença calculosa biliar Flashcards
Comente sobre a anatomia da via biliar extra-hepática.
A bile é produzida ao nível dos hepatócitos, que é drenada pelos ductos hepáticos direito e esquerdo, que se unem formando o ducto hepático comum. A via biliar que sai da vesícula biliar é o ducto cístico, que, ao se unir com o ducto hepático comum, passa a se chamar de ducto colédoco (ducto hepático principal). O colédoco irá se unir ao ducto pancreático principal (Wirsung) para formar a ampola de Vater (fechada pelo esfincter de Oddi), desaguando na 2a porção duodenal.
Como ocorre o armazenamento de bile na VB?
É uma retroalimentação, em que o esfincter de Oddi fechado represa a bile na via biliar principal (colédoco), fazendo com que uma parte da bile escoa para dentro da vesícula pelo ducto cístico.
O que é o triângulo de Calot?
É uma região identificada na colecistectomia, sendo delimitado superiormente pela borda hepática, pelo ducto cístico e pelo ducto hepático comum.
Qual a importância do triângulo de Calot?
É dentro dele que percorre a artéria cística, clampeada na colecistectomia videolaparoscópica.
Quais as doenças calculosas da via biliar e qual o local do cálculo?
Colelitíase: cálculo dentro da VB.
Colecistite: cálculo passa a impedir a drenagem da VB no ducto cístico ou no infundíbulo, promovendo uma infecção/inflamação.
Coledocolitíase: cálculo impactado no colédoco.
Colangite aguda: coledocolitíase complicada (infecção).
Pancreatite aguda de origem biilar
O que é uma icterícia obstrutiva?
É quando a bile produzida no fígado não consegue ser eliminada para dentro do TGI. Não ocorre na colelitíase ou colecistite, porém ocorre na coledocolitíase.
Quais os tipos de cálculos podem ser encontrados nas vias biliares? Comente sobre a constituição de cada um?
São 3 tipos distintos: Amarelo, Preto e Marrom/Castanho.
- Amarelo: formado por colesterol, é não pigmentado, radiotransparente e é FORMADO NA VESÍCULA.
- Preto: bilirrubinato de cálcio, pigmentado, radiopaco, formado na vesícula.
- Marrom/castanho: é mais raro, bilirrubinato de cálcio, diferenciando do preto pela concentração dele (alternância de camadas com colesterol). É pigmentado, formado na via biliar principa (coledocolitíase primária).
Qual o tipo de cálculo biliar mais comum?
O amarelo. O preto é o 2° mais comum.
Quais os FR para cálculo amarelo?
Mulher, estrogênio, idade, obesidade, emagrecimento rápido, drogas (clofibrato), doenças ileais (Crohn, ressecção).
Qual a fisiopatogenia do cálculo amarelo?
Há uma supersaturação da bile com uma grande quantidade colesterol, ultrapassando a capacidade de solubilização do colesterol, fazendo com que ele precipite na forma de um cálculo amarelo.
Por que as doenças ileais sao FR para cálculos amarelos?
Pela ocorrência da circulação entero-hepática dos sais biliares: a produção de sal biliar demanda muita energia, fazendo com que parte desse sal biliar eliminado é reabsorvido no íleo distal, fazendo com que doenças ileais dificultem essa reabsorção, diminuindo a quantidade de sais biliares na bile, que é o solvente do colesterol na bile.
Qual o grande FR para cálculo preto?
HEMÓLISE CRÔNICA (anemia hemolítica, prótese valvar metálica) e cirrose.
Qual o grande FR para cálculo marrom?
Obstrução (estenose) com colonização bacteriana do colédoco.
Qual o QC da colelitíase?
A maioria é assintomático (geralmente é um achado de exame)! Quando o cálculo obstruir a vesícula, o QC é de dor em cólica (principalmente associado a libação alimentar) que vai aliviando (~6h).
Como fazer o dx da colelitíase?
USG (padrão-ouro).
Quais os achados USG da colelitíase?
Imagem hiperecoica associada a sombra acústica. Posso pedir para o paciente se movimentar no leito e essa imagem hiperecoica se movimenta.
Qual o tto da colelitíase?
Colecistectomia videolaparoscópica (padrão-ouro).
Quando realizar o tratamento cirúrgico para colelitíase?
Para o paciente sintomático, com complicações (ex: pancreatite aguda), assintomático (SE: > 2,5-3 cm; associado a pólipos; vesícula em porcenala; anomalia congênita; anemia hemolítica; cx bariátrica e tx cardíaco).
Por que devo remover a vesícula biliar em um cálculo grande mesmo se assintomático?
Pelo risco de desenvolvimento de câncer de vesícula.
Quando devo operar um pólipo de vesícula?
Sempre que estiver associado a cálculo ou, se não estiver associado a cálculo, quando: > 60 anos, > 1 cm.
Qual a principal complicação da colelitíase?
A colecistite aguda (CA).
O que é a CA?
É a inflamação/infecção da vesícula por um cálculo obstruindo a VB. Existe uma forma incomum que é a CA alitiásica.
Qual o QC da CA?
Dor que dura mais que 6h, febre, sinal de Murphy.
Qual a fisiopatologia da CA?
A obstrução é duradoura/persistente no infundíbulo ou ducto cístico. A obstrução favorece a proliferação bacteriana e a distensão da vesícula, favorecendo a isquemia da vesícula e desenvolvendo o processo inflamatório.
O que é o sinal de Murphy?
É um sinal semiológico em que há interrupção súbita da inspiração profunda durante a compressão do ponto cístico.
Como fazer o dx da CA?
USG, cintilografia biliar (padrão-ouro - ausência de contraste dentro da vesícula biliar).
Quais os achados USG da CA?
Além da imagem hiperecoica com sombra acústica no infudíbulo, há a parede espessada (> 3mm).
Qual o tto da CA?
Medidas gerais (analgesia, DHE, hidratação s/n) + ATB + colecistectomia videolaparoscópica (CVL) precoce (< 72h). Se ultrapassou 72h, ainda é segura para ser feita até 1s. *Se não toleram a CVL (ex: instável hemodinamicamente) - colecistostomia percutânea.
O que é o guideline de Tokyo-18 (TG-18) da CA?
É um guideline usado para manejo da CA.
Como fazer dx da CA pelo TG-18?
Leva em consideração a clínica, laboratório e imagem:
A: sinais de inflamação local - Murphy, dor/massa em QSD.
B: sinais de inflamação sistêmica - febre, leucocitose e elevação da PCR.
C: achados USG compatíveis.
O dx é suspeito quando A + B e é confirmado quando A + B + C.
Qual a classificação da CA pelo TG-18?
Grau I (CA leve): ausência de critérios para moderada ou grave. Grau II (CA moderada): algum dos achados a seguir mas sem disfunção orgânica: leuco > 18k, massa/dor em QSD, evolução > 72h, sinal de complicação local. Grau III (CA grave): disfunção orgânica.
Qual o tto da CA segundo o TG-18?
Sempre vou fazer ATB + suporte.
CA leve: CVL. Se não tolera CVL - ATB + cirurgia tardia.
CA moderada: CVL em centros especializados. Se não tolera CVL - colecistostomia + ATB.
CA grave: conservador até correção da disfunção orgânica, resolvendo o foco infeccioso. Se não tolerar - idem.
Quais as complicações da CA?
Perfuração e CA enfisematosa.
Quais as possíveis evoluções da perfuração da CA? Explique e qual a conduta em cada?
Livre: não conseguiu controlar a perfuração, fazendo com que a bile infectada espalhe pelo peritôneo e faça peritonite (febrão, piora do leucograma) - cx de urgênica (pode ser pode vídeo se estável).
Bloqueada: formação de um abcesso - avaliar colecistostomia.
Fístula: a principal é o íleo biliar - obstrução de delgado, cálculo ectópico e pneumobiliar (tríade de Rigler).
O que é a CA enfisematosa?
É a presença de gás na parede da vesícula (pensar em infecção por Clortridium).
Qual exame na suspeita de CA enfisematosa?
Pelo TG-18, a TC é o grande exame.
Qual o quadro da CA enfisematosa?
É um quadro mais grave, ocorrendo principalmente em idosos e DM.
Qual a frequência da CA alitiásica?
Corresponde apenas a 5-10% dos casos de CA.
Quais os pacientes mais suscetíveis à CA alitiásica?
Pacientes mais grave (grande queimado, UTI), em jejum, que precisa de NPT.
Qual o QC da CA alitiásica?
IGUAL à CA litiásica, porém como é um paciente grave (sedado, intubado), eu perco o parâmetro clínico. Portanto o paciente que está em CTI que está apresentando febre e leucocitose, devo lembrar de CA alitiásica (USG) após pensar no mais comum (infecção do catéter, pnm, etc).
Qual a fisiopatologia da CA alitiásica?
Como esse paciente está mais grave, não há estímulo para a contração da vesícula, fazendo com que o conteúdo biliar alí não seja eliminado (obstrução funcional), gerando as mesmas repercussões da litiásica.
Qual o tto da CA alitiásica?
Igual a CA litiásica, porém caso o paciente pode não tolerar a CVL, sendo realizada então a colecistostomia.
O que é a sd de Mirizzi?
É a compressão do ducto hepático comum por um cálculo impactado no infundíbulo ou ducto cístico. Ocorre em 1% dos casos de CA.
Quando pensar na sd de Mirizzi?
Quando houver uma clínica compatível com CA + icterícia.
Qual a classificação da sd de Mirizzi?
Tipo I: sem fístula.
Tipo II: fístula que acomete 1/3 do hepático comum.
Tipo III: 2/3.
Tipo IV: toda a circunferência.
Como dx a sd de Mirizzi?
O dx geralmente é dado durante a cirurgia - CPRE intraoperatória.
Qual o tto da sd de Mirizzi?
O ideal é CVL +/- drenagem (se fístula) +/- anastomose biliodigestiva (se necessário).
Quais os tipos de coledocolitíase?
Primária (cálculo originado dentro do colédoco - castanho, < 5% dos casos) ou secundário (formado na vesícula - amarelo, > 90% dos casos).
Qual o QC da coledocolitíase?
Assintomático em 50% dos casos, sendo eliminado junto com a bile. Caso fique impactado, o quadro é de icterícia FLUTUANTE (pois o cálculo pode se deslocar e permitir a saída de uma certa quantidade de bile, melhorando momentaneamente a icterícia). Além disso, a vesícula é IMPALPÁVEL (pois a maioria é secundária, fazendo com que a colelitíase torne a vesícula escleroatrófica).
Como fazer o dx da coledocolitíase?
USG é o 1° passo, porém não é um exame tão bom. Outros exames são: colangioRNM e CPRE, que confirmam o dx.
Quais os achados USG da coledocolitíase?
Dilatação do colédoco (> 5 mm) e cálculos.
Quais as vantagens e desvantagens da colangioRNM?
Não é tão invasiva quanto a CPRE, porém não é terapêutica (a CPRE é terapêutica).
Como investigar a possibilidade de coledocolitíase no paciente com colelitíase?
USG + brb + FAL e transaminases. Quanto maior for o risco para coledocolitíase, maior a chance de eu indicar a CPRE.
O que é um pcte com alto risco para coledocolitíase? Qual a conduta nesses casos?
USG com cálculo no colédoco, icterícia flutuante e colestase. A conduta, nesses, casos é a CPRE, pois é dx e terapêutico.
O que é um pcte com médio risco para coledocolitíase? Qual a conduta nesses casos?
USG com colédoco > 5mm (mas não vejo cálculo) + 2: HPP de colecistite, pancreatite ou colangite, elevação de brb/FAL/transaminases. A CD é a colângioRNM. Se positiva, realizar a CPRE.
O que é um pcte com baixo risco para coledocolitíase? Qual a conduta nesses casos?
Idem médio risco porém com colédoco < 5mm. A CD é a colângio intra-operatória.
O que é um pcte com muito baixo risco para coledocolitíase? Qual a conduta nesses casos?
Nenhum fator. A conduta é a CVL.
Quanto tratar a coledocolitíase? Justifique.
SEMPRE (mesmo assintomático), pois a principal complicação é a colangite.
Como fazer o tratamento da coledocolitíase?
Se a descoberta foi antes da CVL: CPRE.
Se for durante a CVL: exploração cirúrgica.
Se cálculo intra-hepático ou coledocolitíase primária: derivação biliodigestiva.
Explique a CPRE.
Faço a papilotomia endoscópica, passo um cateter balonado e faço a extração dos cálculos
Quais as complicações da CPRE?
Perfuração do duodeno (retropneumoperitônio), sangramento.
Como é a exploração cirúrgica da coledocolitíase?
Cateterizo o ducto cístico e retiro o cálculo. Outra forma é por videolaparoscopia. Sempre que manipulo a via biliar eu devo colocar um dreno de Kerr para garantir o escoamento da bile e previne a formação de fístula.
O que é a colangite aguda?
É a infecção bacteriana das vias biliares?
Qual a fisiopatologia da colangite aguda?
Devo ter algum grau de obstrução + infecção das vias biliares. A coledocolitíase representa cerca de 60% dos casos de colangite aguda. Outras: tumor, estenose cicatricial.
Quais os espectros de colangite aguda? Explique.
Não grave: presença da tríade de Charchot (essa tríade dá o dx de colangite aguda).
Grave/Supurativa/Tóxica aguda: pêntade de Reynolds (tríade de Charchot + hipotensão e depressão do SNC = indica que a infecção extrapolou as vias biliares).
O que é a tríade de Charcot?
Febre + icterícia + dor abdominal.
Como tratar a colangite aguda não grave?
ATB (a resposta é DRAMÁTICA ao ATB) + drenagem das vias biliares (eletiva após estabilização, pois a resposta ao ATB foi DRAMÁTICA).
Como tratar a colangite aguda grave?
ATB (a resposta não é tão boa quanto a não grave - não resolve sozinho) + drenagem das vias biliares IMEDIATAMENTE.
Como dx colangite aguda pelo TG-18?
Clínica, laboratório e imagem.
A: sinais de inflamação sistêmica (febre e/ou calafrios e achados laboratoriais).
B: colestase (icterícia, laboratório com função hepática alterada).
C: exame de imagem alterado (dilatação das vias biliares e evidência de obstrução).
1) Suspeita dx: pelo menos 2 (A + B ou C).
2) Confirmado: A + B + C.
Qual a classificação da colangite aguda pelo TG-18?
Grau III (grave): disf. org. Grau II (moderado): apostila. Grau I: ausência de critérios para moderado/grave.
Qual o tto da colangite aguda pelo TG-18?
Grau I: suporte + ATB. Drenagem para pcte refratário.
Grau II: idem + drenagem de urgência.
Grau III: idem, mas a drenagem é de emergência.
Quais outras condições podem causar icterícia obstrutiva?
Tumores periampulares e tu de Klatskin.
O que é um tu periampular?
Um tu que se origina na região da ampola de Vater.
Quais os tu periampulares?
Cabeça de pâncreas (p), colangiocarcinomas distais, neoplasia de duodeno e da ampola de vater (tu de papila).
Qual o QC da tu periampular?
Icterícia PROGRESSIVA, colúria, acolia, prurido, vesícula de COURVOISIER (vesícula palpável e indolor em paciente ictérico).
Quais as dicas para tu da ampola de Vater?
Períodos de atenuação + MELENA. Isso pois o tu cresce tão rápido que a vascularização não acompanha, fazendo com que chega um momento que o tumor isquemia e necrosa, aliviando um pouco a obstrução e sangrando (melena e alívio momentâneo da obstrução).
Qual o tto do tumor periampular?
Duodenopancreatectomia.
O que é o tu de Klatskin?
É um colangiocarcinoma peri-hilar (proximal).
Qual o QC do tu de Klatskin?
Icterícia PROGRESSIVA, AUSÊNCIA de vesícula de Courvoisier, vesícula impalpável, USG com vesícula MURCHA + dilatação intra-hepática.
Como classificar o tu de Klatskin?
Pela classificação de Bismuth: Tipo I: lesão restrita ao hepático comum. Tipo II: junção dos hepáticos. Tipo III: a direito; b esquerdo. Tipo IV: pega ambos os hepáticos.
