Apendicite e Diverticulite Flashcards
Qual a importância da apendicite aguda?
É a causa mais comum de abdome agudo não traumático.
Qual a epidemiologia da apendicite aguda (AA)?
Pode ocorrer em qualquer idade, porém com predomínio entre 10-30 anos e no sexo masculino.
Qual a anatomia do apêndice?
Tubo de 2-20 cm (média de 9 cm no adulto) com origem na parede posteromedial do ceco, na confluência das tênicas cólicas. Apresenta o mesoapêndice que contém a artéria e veia apendiculares (ramos dos vasos ileocólicos). A base é fixa porém a ponta apresenta localização variável (clínica variável).
Qual a fisiopatologia da AA?
Se inicia com a obstrução do lúmen apendicular (p fecalito, porém também por hiperplasia de folículo linfoide, áscaris e CE, tumores), evoluindo rapidamente para obstrução em alça fechada, o que promove um grande aumento da pressão intraluminal com supercrescimento bacteriano, comprometendo o retorno venoso e a irrigação arterial, resultando em isquemia do apêndice, podendo evoluir para necrose e perfuração.
Quais as principais bactérias presentes na apendicite?
As duas principais são o Bacteroides fragilis (anaeróbio estrito) e a E. coli (aeróbica ou anaeróbica facultativa).
*Semelhante à flora colônica.
Há vantagem na coleta de cultura do líquido peritoneal na apendicite aguda?
No geral, não, pois já sei quais germes estarão envolvidos. No entanto, pelo Sabinston, é interessante realizá-la em casos de IMSP, uso de ATB recente e indivíduos provenientes de locais de cuidados de saúde (maior risco de flora atípica).
Qual a HND da AA?
Obstrução > secreções e supercrescimento bacteriano > aumento da pressão intraluminal > isquemia > necrose > perfuração (48h do início dos sintomas).
O que a perfuração é capaz de causar clinicamente?
Pode seguir em 2 caminhos: abcesso (contida por omento e gordura - mais comum) ou peritonite difusa (não foi contida).
Sempre há perfuração do apêndice para a cavidade peritoneal? Explique.
Não, pois o ID e o omento podem bloquear a região (fleimão), formando um abcesso localizado (periapendicular).
Quais as consequências da perfuração da AA para o peritônio?
Extravasamento do líquido para a cavidade peritoneal, peritonite difusa, múltiplos abcessos intraperitoneais e choque séptico.
Quais as bactérias que mais proliferam na AA?
Bacterioides fragilis (anaeróbio estrito) e E. coli. Porém a infecção é polimicrobiana.
Por que ocorre a dor da AA?
Pois a distensão do órgão promove estímulo das fibras aferentes VISCERAIS, produzindo a dor VISCERAL (periumbilical ou epigástrica mal definida) inicialmente. No entanto, com a progressão do processo inflamatório (quando ultrapassar a serosa e acometer o peritônio parietal), a dor se torna REFERIDA, mudando seu padrão e se localizando (maioria) no QID acompanhada de DB+.
Qual o QC da AA?
Começa, inicialmente, como uma dor vaga mesogástrica/epigástrica inespecífica (peritônio visceral), correspondendo à fase de inflamação e pode ser acompanhada de náuseas e anorexia. Após 12-24h, a dor tende a se localizar na FID (ponto de McBurney) por acometimento do peritônio parietal (dor localizada). Pode haver: alteração do hábito intestinal (constipação > diarreia), vômitos, febre (sem complicação raramente ultrapassa 38,3°).
Quando complica: plastrão/abcesso (palpável) ou peritonite difusa (febre alta, leucocitose importante).
Quais as variações possíveis no QC da AA?
Fome ao invés de anorexia, manifestações urinárias (se a ponta do apêndice estiver na pelve próximo à bexiga/ureter) de hematúria e disúria, toque retal e exame ginecológico dolorosos. Alterações da localização da dor: apêndice retrocecal = lombar ou em flanco; pélvico = dor suprapúbica ou ao toque retal
Quais as possíveis evoluções da perfuração e qual a diferença de QC?
1) Bloqueada por ID ou omento, formando um abcesso periapendicular: oligossintomático ou desconforto em FID, podendo haver massa palpável (plastrão).
2) Perfuração para o peritônio livre: dor abdominal de grande intensidade e difusa, com abdome em tábua (rigidez generalizada). A T° é muito elevada (39-40°) e pode evoluir para sepse.
Quais os possíveis achados de EF da AA?
Febril (~38°), hipersensibilidade à palpação (p ponto de McBurney), hipersensibilidade cutânea no QID (pinçamento da pele com o polegar e indicador).
1) Blumberg: DB+ em FID.
2) Rovsing: dor na FID ao palpar a FIE (desloco o ar da FIE para a FID).
3) Lapinsky: dor à compressão da FID enquanto eleva o membro inferior direito esticado.
4) Lenander: T°retal > T°axilar em mais de 1°C.
5) Psoas: dor à extensão da coxa direita seguida de sua abdução com o paciente em decúbito lateral esquerdo.
6) Obturador: dor em hipogástrio ao fazer rotação interna passiva da coxa direita flexionada com o paciente em decúbito dorsal. Sinal tardio e de pouca ajuda diagnóstica.
7) Dunphy: dor em FID que piora com a tosse.
8) Markle: inespecífico para qualquer irritação peritoneal = paciente na ponta dos pés, peço para ele chocar os calcanhares no chão. O choque irá suscitar a dor no ponto do peritônio inflamado.
9) Percussão calcânea (lógica idem ao Markle): percussão do calcanhar direito do paciente deitado com a palma da mão.
10) Ten Horn: dor promovida pela tração do testículo direito.
11) Aaron: dor epigástrica durante compressão do ponto de McBurney.
12) Chutro: desvio da cicatriz umbilical para a direita.
Qual cirurgia para apendicectomia é mais indicada de acordo com o trimestre gestacional?
2°: videolaparoscopia.
1° e 3°: aberta.
Quais as possíveis alterações laboratoriais da AA?
Leucocitose moderada (10-15k) com neutrofilia e desvio à esquerda. O EAS pode estar com hematúria e piúria por inflamação adjacente da bexiga, mas sem bactérias. *Servem mais para avaliar complicação ou ddx.
Quais os achados no exame de imagem sugerem AA? Qual o de maior acurácia?
Raio x: fecalito em QID, presença de ar em íleo, escassez de gás no QID, escoliose côncava para a direita (antálgica), perda da sombra do psoas e borramento da gordura pré-peritoneal na região do apêndice.
USG: apêndice não compressível, ≥ 6-7 mm, imagem em alvo, espessamento da parede, aumento do fluxo vascular ao doppler.
TC (com contraste EV): maior acurácia, inflamação periapendicular (abcesso, coleção, edema, fleimão), espessamento do apêndice e distensão (≥ 7 mm), borramento da gordura mesentérica.
Como avaliar a probabilidade de um paciente apresentar AA de acordo com sua clínica e laboratório?
Através do escore de Alvarado:
0-3: dx improvável, avaliar outras causas.
4-6: dx provável, observar por 12h e, se escore igual, cirurgia.
7+ pontos: apendicectomia.
*Desvio à esquerda pode ou não ser considerado como 01 ponto.
Quando os exames de imagem devem ser solicitados na AA?
Somente em QC duvidosos ou suspeita de outro dx.
Como é feito o dx de AA?
É eminentemente clínico. Caso dúvida: exames de imagem, como a TC (padrão-ouro) ou USG/RM (para crianças e gestantes).
Quais as incisões possíveis para apendicectomia aberta?
Rockey-Davis (transversal) ou McBurney.
Qual a fisiopatologia da DA?
Muito semelhante à AA: obstrução do divertículo (geralmente mecânica por fecalito), comprometendo a irrigação arterial do divertículo e promovendo isquemia. Como a parede é muito frágil (apenas de mucosa e submucosa, diferentemente do apêndice cecal), ocorrem as perfurações facilmente, gerando um processo inflamatório pericolônico (maioria das vezes: bloqueado por deflexões do peritôneo - peridiverticulite).
