Apendicite e Diverticulite Flashcards
Qual a importância da apendicite aguda?
É a causa mais comum de abdome agudo não traumático.
Qual a epidemiologia da apendicite aguda (AA)?
Pode ocorrer em qualquer idade, porém com predomínio entre 10-30 anos e no sexo masculino.
Qual a anatomia do apêndice?
Tubo de 2-20 cm (média de 9 cm no adulto) com origem na parede posteromedial do ceco, na confluência das tênicas cólicas. Apresenta o mesoapêndice que contém a artéria e veia apendiculares (ramos dos vasos ileocólicos). A base é fixa porém a ponta apresenta localização variável (clínica variável).
Qual a fisiopatologia da AA?
Se inicia com a obstrução do lúmen apendicular (p fecalito, porém também por hiperplasia de folículo linfoide, áscaris e CE, tumores), evoluindo rapidamente para obstrução em alça fechada, o que promove um grande aumento da pressão intraluminal com supercrescimento bacteriano, comprometendo o retorno venoso e a irrigação arterial, resultando em isquemia do apêndice, podendo evoluir para necrose e perfuração.
Quais as principais bactérias presentes na apendicite?
As duas principais são o Bacteroides fragilis (anaeróbio estrito) e a E. coli (aeróbica ou anaeróbica facultativa).
*Semelhante à flora colônica.
Há vantagem na coleta de cultura do líquido peritoneal na apendicite aguda?
No geral, não, pois já sei quais germes estarão envolvidos. No entanto, pelo Sabinston, é interessante realizá-la em casos de IMSP, uso de ATB recente e indivíduos provenientes de locais de cuidados de saúde (maior risco de flora atípica).
Qual a HND da AA?
Obstrução > secreções e supercrescimento bacteriano > aumento da pressão intraluminal > isquemia > necrose > perfuração (48h do início dos sintomas).
O que a perfuração é capaz de causar clinicamente?
Pode seguir em 2 caminhos: abcesso (contida por omento e gordura - mais comum) ou peritonite difusa (não foi contida).
Sempre há perfuração do apêndice para a cavidade peritoneal? Explique.
Não, pois o ID e o omento podem bloquear a região (fleimão), formando um abcesso localizado (periapendicular).
Quais as consequências da perfuração da AA para o peritônio?
Extravasamento do líquido para a cavidade peritoneal, peritonite difusa, múltiplos abcessos intraperitoneais e choque séptico.
Quais as bactérias que mais proliferam na AA?
Bacterioides fragilis (anaeróbio estrito) e E. coli. Porém a infecção é polimicrobiana.
Por que ocorre a dor da AA?
Pois a distensão do órgão promove estímulo das fibras aferentes VISCERAIS, produzindo a dor VISCERAL (periumbilical ou epigástrica mal definida) inicialmente. No entanto, com a progressão do processo inflamatório (quando ultrapassar a serosa e acometer o peritônio parietal), a dor se torna REFERIDA, mudando seu padrão e se localizando (maioria) no QID acompanhada de DB+.
Qual o QC da AA?
Começa, inicialmente, como uma dor vaga mesogástrica/epigástrica inespecífica (peritônio visceral), correspondendo à fase de inflamação e pode ser acompanhada de náuseas e anorexia. Após 12-24h, a dor tende a se localizar na FID (ponto de McBurney) por acometimento do peritônio parietal (dor localizada). Pode haver: alteração do hábito intestinal (constipação > diarreia), vômitos, febre (sem complicação raramente ultrapassa 38,3°).
Quando complica: plastrão/abcesso (palpável) ou peritonite difusa (febre alta, leucocitose importante).
Quais as variações possíveis no QC da AA?
Fome ao invés de anorexia, manifestações urinárias (se a ponta do apêndice estiver na pelve próximo à bexiga/ureter) de hematúria e disúria, toque retal e exame ginecológico dolorosos. Alterações da localização da dor: apêndice retrocecal = lombar ou em flanco; pélvico = dor suprapúbica ou ao toque retal
Quais as possíveis evoluções da perfuração e qual a diferença de QC?
1) Bloqueada por ID ou omento, formando um abcesso periapendicular: oligossintomático ou desconforto em FID, podendo haver massa palpável (plastrão).
2) Perfuração para o peritônio livre: dor abdominal de grande intensidade e difusa, com abdome em tábua (rigidez generalizada). A T° é muito elevada (39-40°) e pode evoluir para sepse.
Quais os possíveis achados de EF da AA?
Febril (~38°), hipersensibilidade à palpação (p ponto de McBurney), hipersensibilidade cutânea no QID (pinçamento da pele com o polegar e indicador).
1) Blumberg: DB+ em FID.
2) Rovsing: dor na FID ao palpar a FIE (desloco o ar da FIE para a FID).
3) Lapinsky: dor à compressão da FID enquanto eleva o membro inferior direito esticado.
4) Lenander: T°retal > T°axilar em mais de 1°C.
5) Psoas: dor à extensão da coxa direita seguida de sua abdução com o paciente em decúbito lateral esquerdo.
6) Obturador: dor em hipogástrio ao fazer rotação interna passiva da coxa direita flexionada com o paciente em decúbito dorsal. Sinal tardio e de pouca ajuda diagnóstica.
7) Dunphy: dor em FID que piora com a tosse.
8) Markle: inespecífico para qualquer irritação peritoneal = paciente na ponta dos pés, peço para ele chocar os calcanhares no chão. O choque irá suscitar a dor no ponto do peritônio inflamado.
9) Percussão calcânea (lógica idem ao Markle): percussão do calcanhar direito do paciente deitado com a palma da mão.
10) Ten Horn: dor promovida pela tração do testículo direito.
11) Aaron: dor epigástrica durante compressão do ponto de McBurney.
12) Chutro: desvio da cicatriz umbilical para a direita.
Qual cirurgia para apendicectomia é mais indicada de acordo com o trimestre gestacional?
2°: videolaparoscopia.
1° e 3°: aberta.
Quais as possíveis alterações laboratoriais da AA?
Leucocitose moderada (10-15k) com neutrofilia e desvio à esquerda. O EAS pode estar com hematúria e piúria por inflamação adjacente da bexiga, mas sem bactérias. *Servem mais para avaliar complicação ou ddx.
Quais os achados no exame de imagem sugerem AA? Qual o de maior acurácia?
Raio x: fecalito em QID, presença de ar em íleo, escassez de gás no QID, escoliose côncava para a direita (antálgica), perda da sombra do psoas e borramento da gordura pré-peritoneal na região do apêndice.
USG: apêndice não compressível, ≥ 6-7 mm, imagem em alvo, espessamento da parede, aumento do fluxo vascular ao doppler.
TC (com contraste EV): maior acurácia, inflamação periapendicular (abcesso, coleção, edema, fleimão), espessamento do apêndice e distensão (≥ 7 mm), borramento da gordura mesentérica.
Como avaliar a probabilidade de um paciente apresentar AA de acordo com sua clínica e laboratório?
Através do escore de Alvarado:
0-3: dx improvável, avaliar outras causas.
4-6: dx provável, observar por 12h e, se escore igual, cirurgia.
7+ pontos: apendicectomia.
*Desvio à esquerda pode ou não ser considerado como 01 ponto.
Quando os exames de imagem devem ser solicitados na AA?
Somente em QC duvidosos ou suspeita de outro dx.
Como é feito o dx de AA?
É eminentemente clínico. Caso dúvida: exames de imagem, como a TC (padrão-ouro) ou USG/RM (para crianças e gestantes).
Qual a conduta caso não fechar dx mesmo com exames complementares?
VLC diagnóstica.
Quais os ddx da AA?
Linfadenite mesentérica, ectópica rota, DIP, GECA, ileíte de Crohn.
Comente sobre a linfadenite mesentérica.
É uma afecção principalmente em crianças, ocorrendo após IVAS ou GECA. Há dor em FID com discreta defesa voluntária, pode haver náuseas e vômitos, pode haver linfadenopatia generalizada (20%). A USG de abdome evidencia linfonodos aumentados no mesentério do íleo e apêndice sem anormalidade.
Qual o tto da AA?
Depende do QC:
1) Simples (< 48h e sem complicações): ATB profilático (única dose) + apendicectomia.
2) Suspeita de complicação (> 48h ou massa):
a) Sinais de peritonite difusa (gangrena ou perfurou): ATB 7-10d e cirurgia de urgênica.
b) Sem peritonite difusa: fazer imagem para avaliar se tem ou não abcesso.
b. 1) Sem complicação: tratar como simples (ATB dose única + apendicectomia).
b. 2) Fleimão: ATB 7-10d + colonoscopia após 4-6s +/- cirurgia após 6-8s (apendicectomia de intervalo).
b. 3) Abcesso (> 4cm), ATB 7-10d + drenagem percutânea + colono após 4-6s + cirurgia após 6-8s.
* Escolha pela técnica: pref por vídeo.
Por que pode-se realizar ou não apendicectomia após semanas da apendicite no caso de abcesso ou fleimão?
Pois a taxa de recorrência nesses casos é muito baixa (8%), sendo defendida pelo Sabinston apenas em casos de apendicolito ou sintomas recorrentes.
Por que fazer colonoscopia na presença de fleimão?
Para fazer ddx com CCR, sendo realizado apenas em > 40a.
O que a massa abdominal palpável na AA pode significar?
É um plastrão, podendo ser um fleimão (inflamação supurativa do TCSC profundo) ou um abcesso.
Quais as incisões possíveis para apendicectomia aberta?
Rockey-Davis (transversal) ou McBurney.
O que é a apendicectomia incidental?
É a apendicectomia em um apêndice de aspecto saudável. É indicada em algumas situações, como mulheres com dor pélvica crônica em que se abriu a cavidade abdominal e doença de Crohn em pacientes que sofreram laparotomia.
*Ou seja, se tiver cirurgia abdominal por motivo qualquer em investigação de alguma dor abdominal.
Quais as possíveis complicações da apendicectomia? Como se manifestam?
ISC (p) (abcesso de parede, ocorrendo principalmente na aberta - devo explorar a FO e dreno percutâneo), abcesso intracavitário (febre + FO de aspecto normal -> solicitar TC), deiscência de planos da parede abdominal, fístulas, pileflebite (trombose séptica da porta = febre alta, calafrios e icterícia e hipertensão porta), obstrução intestinal (2p - especialmente se perfurada e no 1° ano de pós-op).
Qual a conduta, pelo Sabinston, da indicação correta da cirurgia para apendicite porém com apêndice normal? Justifique.
Apendicectomia, pois a apendicite aguda não pode ser ddx em outro caso de abdome agudo e por identificação de inflamação histopatológica em alguns casos mesmo com macroscopia normal.
O que é a diverticulite aguda (DA)?
É a macro ou microperfuração de um divertículo.
Qual a fisiopatologia da DA?
Muito semelhante à AA: obstrução do divertículo (geralmente mecânica por fecalito), comprometendo a irrigação arterial do divertículo e promovendo isquemia. Como a parede é muito frágil (apenas de mucosa e submucosa, diferentemente do apêndice cecal), ocorrem as perfurações facilmente, gerando um processo inflamatório pericolônico (maioria das vezes: bloqueado por deflexões do peritôneo - peridiverticulite).
Quais as possíveis complicações da DA?
Extensão local do processo infeccioso e formação de abcessos mesentéricos e pericólicos, adesão a órgãos adjacentes gerando fístulas, macroperfurações livres para a cavidade peritoneal (peritonite generalizada) e obstrução progressiva da parede (por inflamação repetida).
Qual o QC da DA?
Casos graves: febre, leucocitose, dor abdominal baixa (sigmoide) que piora com defecação e sinais de irritação peritoneal (defesa e DB+). Ocorrem principalmente em QIE pois é onde tem mais divertículos.
Leves: dor em FIE (mais insidiosa), diarreia ou constipação e febre. É a apendicite à esquerda no idoso.
*Um dado da anamnese que sugere fortemente é o histórico de episódios prévios semelhantes.
Qual a principal fístula formada na DA e como suspeitar?
A colo-vesical (é a principal causa de fístula colo-vesical), sendo suspeitada por dor associada à micção e pneumatúria.
Qual o lab da DA?
Leucocitose neutrofílica com desvio à esquerda e elevação dos marcadores de fase aguda (PCRQ).
Como dx a DA?
Pode ser clínico. Caso dúvida: exame de imagem (TC de escolha - hiperatenuação da gordura peridiverticular).
Quais os ddx da DA?
CCR (p) e DII. Pode-se diferenciar pela colonoscopia e clister opaco.
Quais os achados da TC que sugerem DA?
Sigmoide com paredes espessadas (> 4 mm), abcessos peridiverticulares, fístulas e coleções líquidas intra-abdominais.
*Fístula vesico-cólica: ar na bexiga.
Quais os cuidados que devem ser tomados na realização de uma colonoscopia ou clister opaco na DA?
Caso haja DA, existe um risco muito grande de macroperfuração do divertículo com consequências catastróficas, devendo ser EVITADOS na suspeita de DA. Portanto, devem ser feitos após 4-6s de resolução do processo inflamatório para excluir os ddx (DII e CCR).
Quais as possíveis complicações da DA?
Abcesso (mais comum), peritonite difusa (mais grave), fístula (principalmente vesical) ou obstrução intestinal (principalmente em delgado).
Como pode ocorrer obstrução intestinal na DA?
Ocorre por essa parade inflamada do cólon se ligando a uma borda mesentérica do ID e podendo pinçar ela.
Como a DA pode ser classificada?
A classificação de Hinchey:
- Estágio 0: DA não complicada.
- Estágio I: abcesso pericólico. Ia fleimão e Ib abcesso pericólico.
- Estágio II: abcesso pélvico.
- Estágio III: peritonite purulenta difusa.
- Estágio IV: peritonite fecal.
Qual outra forma de classificação da DA? Explique.
A classificação de Kaiser, sendo uma escala tomográfica da DA, tentando representar Hinchey porém na TC:
0 - Espessamento da parede colônica.
Ia - Espessamento da parede colônica + densificação da gordura pericólica.
Ib - Ia + abcesso pericólico.
II - Ia + abcesso à distância (geralmente pélvico).
III - Gás com coleções locais/generalizadas e espessamento peritoneal.
IV - Idem III.
Qual o tto da DA?
Depende da classificação de Hinchey:
1) Não Complicada: suporte + ATB 7-10d. Devo fazer clister opaco ou colonoscopia (pref) após 4-6s em TODOS os casos. Caso sem melhora após 72h (esperado), suspeitar de abcesso pélvico.
2) Complicada (abcesso ≥ 4 cm, peritonite ou obstrução refratária): a) Abcesso: ATB + drenagem + colono (4-6s) + cirurgia eletiva para ressecção do segmento afetado (6-8s). b) Peritonite/Obstrução refratária: ATB + cirurgia de urgência (Hartmann). Outra possibilidade é lavagem laparoscópica e cir apenas se evolução desfavorável após. c) Fístulas: ATB + colono em 4-6s + cx para correção da fístula
* Uma opção para estágio III (peritonite purulenta): lavagem laparoscópica + ATB.
* *Abcessos pequenos (< 4 cm) respondem bem à ATB isoladamente, sem necessidade de drenagem.
Quais as fístulas mais comuns na DA?
Para a bexiga (pneumatúria, fecalúria, ITU repetição - melhor exame é a TC = ar dentro da bexiga), vagina e ID.
Quais as indicações de cirurgia eletiva para DA?
Falah terapêutica, após 1° ep com diverticulite complicada com abcessos, DA com fístula, 1° ep em IMSP, impossibilidade de excluir CCR, obstrução parcial persistente, 3° ep de DA não complicada (questionável), após 1° ep em < 40 anos (questionável).
Qual uma forma que tem sido discutida atualmente para se tratar as recorrências da DA de forma conservadora?
Uso de mesalazina com ou sem probióticos. Outra medicação que tem sido estudada é a rifamixina.
Comente sobre a obstrução intestinal por DA.
A mais comum é no ID (aderência ao fleimão ou abcesso) e o tto á SNG + ATB. Se total ou refratária = cirurgia.
Comente sobre o divertículo colônico gigante.
Complicação rara da DA, sendo muito mais comum no sigmoide e podendo chegar até 40 cm. Aparece como um globo aéreo ao raio X. O enema opaco evidencia diversos divertículos e a radiopacificação desse divertículo aumentado. O QC é de dor, distensão abdominal, náuseas, vômitos e diarreia, podendo perfurar e gerar um abdome agudo inflamatório bem mais grave que a DA simples. O tto é a ressecção dele com o cólon adjacente.
Qual analgésico é bom para a dor da DA e qual é CI? Explique.
Bom: meperidina, pois apresenta efeito de relaxar a musculatura lisa do cólon.
CI: morfina, pois aumenta a pressão intracolônica.
Quais as indicações de cx de urgência na DA?
Peritonite difusa ou obstrução intestinal refratária. Todas as outras receberão algum tratamento clínico antes do cirúrgico.
Qual o tto da obstrução intestinal por DA?
Drenagem por SNG + ATB. Cx se refratária.
Qual a cx usada no tto da DA?
Cx eletiva: ressecção do segmento acometido + anastomose primária terminoterminal.
Emergência: geralmente necessário fazer em 2 tempos: sigmoidectomia + colostomia terminal e fechamento do coto retal (Hartmann). A reconstrução do trânsito é feita em um 2° momento. É a cirurgia da urgência colônica.
