Pancreatite Aguda Flashcards
1
Q
O que é a PA?
A
É uma inflamação aguda do pâncreas com acometimento peripancreático e órgãos à distância variáveis.
2
Q
Qual a gênese da PA?
A
Autodigestão tecidual pelas próprias enzimas pancreáticas.
3
Q
Qual a relação da PA com sequelas pancreáticas?
A
A PA não costuma deixar sequelas, sejam elas morfológicas ou funcionais.
4
Q
Como uma PA grave pode se manifestar?
A
Pode chegar a se manifestar como uma doença multissistêmica e evoluir com SIRS.
5
Q
Quais os tipos de PA e suas evoluções naturais?
A
Edematosa: 80-90%, cursa apenas com edema e pouca necrose. Sem complicações locais ou sistêmicas, autolimitada em 3-7d. Letalidade 1%.
Necrosante: extensa necrose parenquimatosa, hemorragia retroperitoneal, quadro sistêmica e evolução de 3-6s. Letalidade 30-60%.
6
Q
Quais os achados de patologia da PA?
A
Inflamação aguda difusa do pâncreas, necrose gordurosa (marco da doença - tanto no pâncreas quanto no mesentério e omento).
7
Q
Qual a patogenia da PA?
A
O processo inflamatório se inicia pela lesão das células acinares, que passam a liberar as enzimas pancreáticas ativas em seu interstício (ocorre uma alteração intracelular que faz a fusão de lisossomos com os zimogênios e a ativação de todos eles) pois as vesículas enzimáticas migram para a borda interstícial ao invés da luminal. Além disso, há todo o processo inflamatório com citocinas, lesão endotelial, translocação bacteriana, etc.
8
Q
O que ocorre após a liberação das enzimas pancreáticas em seu interstício?
A
Há a autodigestão do órgão, sendo que a lipase digere a gordura, liberando AG que irão ser saponificados com o cálcio, explicando a hipocalcemia desses pacientes.
9
Q
Quais as causas da PA?
A
Litíase biliar (p) e álcool são as principais.
10
Q
Como a litíase biliar pode promover PA?
A
Ocorre pela obstrução da ampola de Vater por um cálculo, promovendo aumento súbito da pressão intraductal e estímulo da fusão lisossomal que irá ativar os zimogênios. São geralmente pequenos (< 5 mm).
11
Q
Qual a relação da PA biliar com a coledocolitíase?
A
Até 50% dos pacientes com PA biliar apresentam coledocolitíase associada.
12
Q
Qual a epidemiologia da PA biliar?
A
Mulheres, 50-70 anos (dados da colelitíase).
*A PA complica até 7% das colelitíases.
13
Q
Qual a relação da PA biliar com a PC?
A
A PA biliar não evolui para PC.
14
Q
Como o alcoolismo pode promover PA?
A
A patogenia exata é desconhecida, mas envolve estímulo direto do álcool à liberação das enzimas, contração do esfíncter de Oddi, lesão tóxica direta acinar do etanol e formação de cilíndros proteicos que obstruem os dúctulos.
15
Q
Qual a relação da PA alcoólica com a PC?
A
É a principal causa de PC, sendo que esses pacientes geralmente já apresentam alguma lesão crônica no pâncreas, havendo agudização após libação alcoólica.
16
Q
Quais outras causas de PA?
A
HiperTGC, hiperCa, pós-op, fármacos (3p após idiopática), CPRE, trauma, viroses, bacteriana, parasitas, vasculite, veneno de escorpião.
17
Q
Comente sobre o pâncreas divisum.
A
Anomalia congênita do pâncreas, sendo a não fusão do pâncreas ventral com o dorsal, promovendo aumentos periódicos no ducto de Santorini (drena o pâncreas dorsal), podendo justificar episódios recorrentes de PA.
18
Q
Como a hiperTGC pode promover PA?
A
Geralmente em diabéticos mal controlados. Ocorre por digestão do excesso de TGC pela lipase, sendo que os AG são diretamente nocidos ao pâncreas. Geralmente níveis > 1000 ml/dl são necessários (mas pode ocorrer a partir de 500).
19
Q
Comente sobre a PA autoimune.
A
Causa rara de PA em que há lesão grave e esclerosante do pâncreas com intenso infiltrado linfoplasmocitário. Para prova: elevação de IgG circulante, tumoração inexplicada na cabeça do pâncreas e estenose do ducto pancreático principal.
20
Q
Qual a peculiaridade da amilase sérica na PA por hiperTGC?
A
A amilase pode estar falsamente baixa, pois a hiperTGC eleva também uma substância inibidora da amilase.
21
Q
Qual a principal causa de PA no HIV+?
A
Induzida por fármacos, principalmente a didanosina e a pentamidina.
22
Q
Qual o QC da PA?
A
Os principais sintomas são dor abdominal, náuseas e vômitos. EF: febre, desidratação, taquicardia, chqoue e coma. Pode haver toxemia se grave. DP à esquerda é comum. O exame abdominal é variável, podendo ser leve dor à palpação até DB+. Pode haver distensão abdominal por íleo paralítico pela inflamação (pode haver distensão de delgado e/ou cólon na radiografia).
23
Q
Como é a dor da PA?
A
Geralmente: andar superior (pode ser mesogástrica, difusa, QSD ou, raramente, à esquerda), contínua, com disposição em barra e irradiação para dorso, se mantendo por dias. O controle só é feito com opioides. Pode ser aliviada com a posição genupeitoral.
24
Q
Como são os vômitos da PA?
A
Geralmente incoercíveis, não aliviam a dor.
25
Quais sinais são sugestivos de PA?
SInal de Grey-Turner (equimose em flancos), sinal de Cullen (equimose periumbilical - estes 2 primeiros são muito característicos, porém ocorrem só em 1% dos casos - associados a mau prognóstico), paniculite (necrose gordurosa subcutânea - nódulos subcutâneos dolorosos e com eritema) e sinal de Fox (equimose na base do pênis). São causados por hemorragia retroperitoneal que vão dissecando o flanco e podendo chegar à cicatriz umbilical e base do pênis.
26
Quais as complicações da PA?
Retinopatia de Purtscher (escotomas e perda súbita da visão com exsudato algodonoso e hemorragia na mácula e papila óptica na fundoscopia), SDRA, atelectasia, DP, choque, IRA (pré, principalmente, mas NTA também).
27
Qual uma complicação rara e oftalmológica da PA?
A retinopatia de Purtscher, sendo uma perda súbita da visão com infiltrado agodonoso e hemorragia na fundoscopia. Provavelmente ocorre por oclusão da a. retiniana por aglomerados de neutrófilos.
28
Como é o choque como consequência da PA?
Ocorre por hipovolemia (a PA grave pode exudar 6-10L para o retroperitôneo) e vasodilatação sistêmica (distributivo - choque sirético/da SIRS - há vaso e venodilatação acentuada com aumento do DC).
29
Quais os achados laboratoriais inespecíficos da PA?
Leucocitose (comum - marco de gravidade), PCRQ (marco de gravidade), hiperglicemia, hipocalcemia (pela saponificação - marco de gravidade). Pode haver elevação de transaminases, FA e brb.
30
Quais os marcos de gravidade na PA?
PCRQ, leucócitos, cálcio, aumento das escórias nitrogenadas e alterações nas provas de coagulação \*(alargamento de TAP e KPTT), transaminases.
\*A amilase e lipase não indicam gravidade do quadro (não são prognósticas). Isso é IMPORTANTÍSSIMO.
31
Qual a importância da elevação das transaminases na PA?
Além do valor prognóstico, auxilia na identificação da etiologia da PA, sendo que uma TGP \> 150 tem especificidade de 96% para pancreatite biliar. Porém a TGP \< 150 possui sensibilidade de apenas 46%.
32
Como confirmar o dx da PA?
São necessários 2 dos 3 critérios:
1) Dor abdominal fortemente sugestiva (epimesogástrica que irradia para dorso).
2) Enzimas pancreáticas: amilase e/ou lipase ≥ 3x o normal.
3) Exames de imagem característicos.
\*A dosagem da amilase + lipase possui S e E de 95% quando ambas aumentadas. Ou seja, apenas 5% das PAs apresentam essas enzimas normais (que geralmente é a PC alcoólica agudizada).
33
Como é a alteração da amilase na PA?
Na PC agudizada por libação alcoólica, pode estar normal. Na PA, geralmente sobe após algumas horas se mantendo positiva por 3-5 dias. Possui alta sensibilidade e baixa especificidade, especialmente se \> 500 e \> 1000.
34
O que compromete a especificidade da amilase para PA?
A presença da amilase salivar (60% da amilase sérica é a salivar), absorção de amilase na luz intestinal, macroamilasemia e IRA (amilase é eliminada pelos rins). No entanto, essas causas raramente elevam ele acima de 3-5x o LSN. Por isso elevações \> 500 possuem maior especificidade para PA.
35
Comente sobre a PA com amilase normal.
Ocorre na PA por hiperTGC (inibidor da amilase pela hiperTGC) e PA com necrose grave, rápida e intensa do pâncreas (ele “derrete” e não dá tempo da amilase se elevar).
36
Como é a alteração da lipase na PA?
Se eleva junto com a amilase porém se manter por 7-10 dias. Possui a mesma S porém maior E que a amilase.
37
Qual método de imagem deve ser soliticado para todo paciente com PA e por quê?
A USG de abdome, pois é o padrão-ouro para colelitíase e a principal causa de PA é a litíase. Ou seja, serve para definir causa, não dx de PA.
38
Como avaliar a presença de complicações locorregionais da PA?
Através da TC com contraste venoso (melhor indicada após 72h - isso para haver estabilização da necrose e melhor visualização dele = se eu fizer antes, posso subestimar a gravidade). É o método padrão-ouro para dx e avaliação de gravidade da PA.
\*Se eu fizer em um primeiro momento, devo repetir em 72h.
39
Quais os achados da TC da PA?
Aumento focal ou difuso do pâncreas, borramento da gordura peripancreática e perirrenal, coleções líquidas peripancreáticas, pseudocistos e áreas não captantes de contraste (indicam necrose).
40
Quais as indicações de TC na PA?
Dx duvidoso, critérios de gravidade (distensão e dor abdominal, hipertermia - \> 39° - e leucocitose), Ranson ≥ 3 ou APACHE II ≥ 8, deterioração clínica apesar do tratamento conservador por 72h, deterioração aguda após melhora clínica.
41
Qual o melhor momento para se realizar a TC na PA?
Após o 3° dia da instalação do quadro, que é quando as complicações costumam estar bem estabelecidas.
42
Qual o uso da USG na PA?
Apesar de poder identificar achados ecográticos típicos da PA, muitas vezes a interposição de alças intestinais prejudica a realização do exame. No entanto, a USG está sempre indicada pois é o exame de escolha para avaliar a principal causa da PA, a colelitíase.
43
Qual a importância da radiografia simples na PA?
É um exame importante no quadro de abdome agudo. Pode revelar DP a esquerda, atelectasias ou SDRA. No rx de abdome: alça sentinela (íleo localizado), sinal do cólon amputado (paucidade de ar no cólon distal à flexura esplênica por espasmo de cólon descendente), dilatação de alças (íleo paralítico inflamatório), aumento da cabeça do pâncreas e irregularidades nas haustrações do transverso (por espasmo difuso).
44
Como diferenciar pelo exame de imagem a PA edematosa e a necrosante?
O contraste que vai me fazer essa diferenciação.
Edematosa: houve uma captação homogênea do contraste, fazendo com que não haja diferença de "cor" no pâncreas. É a mais comum.
Necrosante: captação heterogênea, pois existem regiões no pâncreas que necrosaram e não captaram contraste.
45
Qual a complicação mais temida da PA necrosante e como identificá-la?
A infecção dessa região de necrose, podendo ser identificada pela TC com contraste, aparecendo como gás na necrose pancreática.
46
Quais as classificações prognósticas da PA? Como fazer essa estratificação?
Leve, moderada e grave. Através de critérios clínicos e laboratoriais.
47
Quando deve-se realizar uma TC de abdome na PA? Como deve ser feita?
Quando esta for classificada como grave, devendo ser feita com contraste e em até 72h do início do quadro (para detectar necrose e outras complicações locorregionais).
48
Quais os escores prognósticos de PA?
Ranson, APACHE II, Balthazar (TC) e a PCR.
49
Qual a divisão dos critérios de Ranson para PA? Quantos são e o que refletem?
São 11 critérios, sendo que 5 são avaliados na admissão do paciente (refletem extensão e gravidade do processo inflamatório) e 6 são avaliados no decorrer das próximas 48h de internação (refletem o desenvolvimento das complicações sistêmicas e grau de perda volêmica para o 3° espaço).
50
Qual a importância dos critérios de Ranson para PA?
A PA leve geralmente apresenta média de 1,6, a grave 2,4 e a fatal 5,6. Os 11 critérios devem ser buscados para garantir maior eficácia dele: omitem 15-30% das PAs.
≥ 3 = pior prognóstico.
51
Quais os critérios de Ranson para PA?
Na admissão: idade \> 55a, leucocitose \> 16k, glicose \> 200, LDH \> 350, TGO/AST \> 250.
Ao longo das 48h de internação: queda no HT \> 10% (com reposição volêmica, sem hemotx), aumento na Ur \> 10, Ca \< 8, PaO2 \< 60, BE -4, estimativa de perda líquida \> 6L.
O macete é: Importante Lembrar TOtalmenta da Grande Lista Para Evitar Sequestro de Homens na UrCa. Respectivamente: idade, leucometria, TGO, glicemia, LDH, PO2, excesso de bases, sequestro de líquidos, hematócrito, ureia e cálcio.
52
Quais fatores não fazem parte do escore de Ranson?
TGP, amilase e lipase e brbs.
53
Qual a vantagem do APACHE II sobre o Ranson e quando eu digo que a PA é grave por ele? Quais as desvantagens? Quando usar o APACHE II na PA?
A vantagem é que ele pode ser calculado já nas primeiras 24h de doença e a PA é dita grave quando ≥ 8. As desvantagens dele é que são de difícil aplicação, necessitando de calculadores em computador. Usado nos pacientes gravemente enfermos (internação em UTI).
54
Qual a importância do escore BISAP?
É um escore de fácil aplicação, podendo ser feito a beira leito.
55
Como calcular o escore BISAP?
São 5 parâmetros para identificar a PA grave. B: blood ureia \> 44, impaired mental status, SIRS, age \> 60, pleural effusion.
\*SIRS: 2 ou mais dos seguintes: T° \< 36 ou \> 38, FC \> 90, FR \> 20, leuco \< 4k ou \> 12k ou \> 10% bastões.
56
Comente sobre o escore de Atlanta.
É o mais usado na prática, que tem como base que para definir a PA como grave depende da presença ou não de SIRS causada pela resposta inflamatória pancreática. A leve é a sem falência orgânica ou complicações locais/distantes. Moderada é aquela com falência orgânica transitória (\< 48h de duração) ou complicações locais/distantes. Grave é aquela com falência orgânica persistente (\> 48h de duração).
57
Qual o padrão ouro para dx de PA necrosante?
A TC abdome com contraste (S próxima a 100% quando 4-10 da doença).
58
Qual a importância da TC com contraste no contexto da PA?
É importante para diferenciarmos entre PA necrosante e intersticial/edematosa, pois altera o prognóstico e a conduta. Além disso, permite a visualização de coleções líquidas agudas e a extensão do processo inflamatório (peripancreático, retroperitônio, perirrenal, órgãos adjacentes).
59
Como a necrose pode ser detectada na TC contrastada?
Ausência focal de captação de contraste após reforço.
60
Qual valor dos critérios de Balthazar traduzem pior prognóstico na PA? Qual a limitação dele?
≥ 6. A limitação é que eu faço a TC, normalmente, apenas após 48-72h.
61
Qual a importância da PCRQ na PA?
Níveis superiores a 150 indicam mau prognóstico (bem como níveis elevados de IL-6).
62
Qual o escore de bom prognóstico da PA?
O HAPS, com acurácia de 98% para PA leve: ausência de defesa ou DB, HT normal e ausência de azotemia.
63
Qual a definição de PA leve e grave?
* Leve: restrita ao pâncreas, não havendo acometimento de órgãos vizinhos ou envolvimento à distância.
* Grave: acomete tecidos peripancreáticos por disseminação das enzimas. Pode evoluir com complicações locais e sistêmicas.
64
Relembre as definições de PA leve e grave.
Leve: APACHE II \< 8 e ausência de complicações orgânicas sistêmicas.
Grave: APACHE II ≥ 8, Ranson ≥ 3, complicações orgânicas sistêmicas ou locais (como necrose, abcesso e pseudocisto).
65
Como um quadro de PA deve ser abordado inicialmente?
1. Reposição volêmica, analgesia e dieta zero.
2. Definir se é leve ou grave (possível apenas após 48h).
3. Se grave, orientar conduta após TC com contraste (observar se há necrose \> 30% do pâncreas).
4. Observar surgimento de complicações tardias.
5. Recomeçar dieta enteral no momento adequado.
66
Por quanto tempo o paciente com PA leve deve ser mantido em dieta zero?
Até melhora do QC (principalmente da dor) e até que haja peristalse audível. Geralmente é possível em 3-5 dias no quadro leve. Outros fatores importantes para considerar retorno da dieta são ausência de vômitos e desejo de se alimentar.
67
Qual o tratamento de suporte na PA leve e como fazê-lo?
Analgesia: meperidina ou outros opiáceos. Hidratação (por perda para o 3° espaço e vômitos). Controle de DHE e AB.
68
A TC é necessária na PA leve?
Não, por ocorrer geralmente pela PA edematosa.
69
Cite possíveis complicações da PA grave.
Choque misto, IRA, queda do NC, ICC e SDRA.
70
Qual a medida mais importante na PA grave? Como fazê-la?
A ressucitação volêmica: deve ser vigorosa com objetivo de normalizar diurese, PA, FC e PVC, pois perdem MUITO líquido para o retroperitônio. Devo repor pelo menos 6L nas primeiras 24h.
71
Como estimar a perda volêmica na PA grave?
Pelo exame clínico, HT admissional (quanto maior, maior a hemoconcentração), queda no HT após 48h de reposição volêmica (quando \> 10% a queda, indica importante hemoconcentração) e balanço hídrico muito positivo.
72
Como deve ser o suporte nutricional na PA grave?
Vão ficar em dieta zero por longos períodos, portanto deve ser feito outro tipo de suporte nutricional, devendo ser iniciado em até 48h do quadro pelo estado hipercatabólico da PA. A mais indicada é a enteral (SNG ou SNE), sendo rica em ptn e pobre em lipídeos. A NPT apresenta indicações específicas.
73
Quais as indicações de NPT na PA grave?
Quando o paciente não tolerou a via enteral (VO ou por cateter - vômitos, diarreia, ...) ou quando eu não consigo acompanhar a demanda metabólica do paciente através da via enteral.
74
Devo fazer ATB profilático na PA grave?
NÃO!!! Não há qualquer benefício e parece aumentar o risco para superinfecções fúngicas (candidíase sistêmica). Só devo fazer ATB na PA caso haja comprovação de INFECÇÃO NA NECROSE.
75
Qual o risco de infecção de uma PA?
Uma PA com necrose de \> 30% do pâncreas apresenta cerca de 40% de chance de infectar.
76
Quando ocorre, geralmente, a infecção da PA e quando suspeitar?
Geralmente ocorre após 10d da doença, sendo suspeitada quando: piora clínica após melhora inicial, quadro novo de febre, leucocitose ou qualquer sinal de sepse.
77
Como identificar infecção na PA?
Aparecimento de gás no pâncreas ou no tecido peripancreático (sinal da bolha de sabão). Outra forma é pela punção do tecido necrótico guiado por TC + cultura (quando forte suspeita mas sem imagem compatível).
78
Como ocorre a infecção da PA? Qual a microbiologia?
Geralmente por translocação por queda da integridada da barreira intestinal. A microbiologia é, em 80% dos casos, monobacteriana, sendo os principais microrganismos envolvidos: GN entéricos (E. coli, Klebsiella), S. aureus, anaeróbios e Cândida.
79
Qual a conduta na PA com necrose infectada?
Em TODOS os casos deve ser feita uma NECROSECTOMIA (tratamento CIRÚRGICO!!!), que pode ser postergada, se a clínica permitir, para após 12d do início do quadro, quando o pâncreas já está mais estruturado. Além disso, devo fazer ATB.
80
Qual o ATB usado, geralmente, na PA infectada?
Um carbapenêmico.
81
Como pode ser feita a necrosectomia na PA necrosada complicada?
1) Quando encapsulada: drenagem endoscópica (melhor para encapsulada).
2) Se não estiver encapsulada: percutânea via TC (pode servir de ponte para cirurgia ou resolver de forma definitiva o paciente). Servir como ponte pois o paciente pode estar tão grave que pode não tolerar a cirurgia, portanto eu posso retirar essa necrose por via percutânea para melhorar o paciente e que ele melhore clinicamente para ir para a cirurgia.
3) Cirurgia: é mais indicada, hoje, quando a drenagem percutânea ou endoscópica não resolveram ou estas não estão disponíveis.
82
Qual o padrão-ouro para tratamento de PA necrosante infectada ou sintomática?
A CIRURGIA É O PADRÃO-OURO.
83
Paciente com dx de PA realizou TC às 72h de evolução evidenciando PA necrosante. Foi internado em CTI em que estava evoluindo mal e acabou piorando o quadro clínico. Foi realizada nova TC que evidenciou gás no pâncreas ou foi feito o dx invasivo com punção e cultura pois não havia gás na TC, fechando o dx de PA necrosante INFECTADA. A drenagem endoscópica e a drenagem percutânea não estão disponíveis. Qual a minha conduta e quando realizá-la?
Antes de tudo, devo iniciar ATB (carbapenêmico) para toda PA necrosante infectada. Após isso, como essas terapias não estão disponíveis, eu devo realizar a cirurgia para retirada dessa região necrosada (que é o padrão-ouro para necrosectomia). Porém, essa cirurgia será realizada apenas em um outro momento, pois é uma cirurgia difícil e extensa, fazendo com que eu possa retirar mais do que deveria ou menos do que deveria. Portanto, eu espero cerca de 3-4s do início do quadro, pelo alto risco de necrosectomia pouco anatômica (tiro muito ou pouco). Essa espera permite uma organização melhor dessa região necrosada e o que sobrou de pâncreas, permitindo uma ressecção mais anatômica. A CIRURGIA NÃO É IMEDIATA!!!
84
Quais as possíveis complicações pela diretriz de Atlanta de 2012? Quando suspeitar?
São divididas em agudas (\< 4s) e crônicas (\> 4s), infectadas ou estéreis e fluidas ou sólidas/mistas:
* Agudas: coleção fluida aguda (estéril - estrutura HOMOGÊNEA e PERIPANCREÁTICA), coleção fluida infectada (infectada - idem), necrose estéril (mista/sólida - coleção que INVADE o pâncreas e é HETEROGÊNEA) e necrose infectada (idem + gás na necrose).
* Crônicas: pseudocisto (estéril, fluido, de conteúdo homogêneo, retornando com dor abd, MP e elevação de amilase), pseudocisto infectado (idem), WON/necrose organizada (estéril, heterogêneo, invade) e WON infectada (idem).
85
Qual a conduta em cada complicação da PA pelo Atlanta 2012?
* CF: acompanhamento.
* CFI: punção guiada + ATB (imipenem).
* Nec: acompanhamento.
* Nec inf: punção + ATB (imipenem) + necrosectomia (endoscópica, por punção ou cirúrgica).
* Pseudocisto e WON: acompanhamento ou drenagem endoscópica (caso sintomático ou falha na progressão da dieta).
* Pseudocisto e WON infectados: punção + ATB + necrosectomia (idem nec inf).
86
Como tratar a PA biliar?
Depende da gravidade do quadro: leve, moderado ou grave.
87
Como tratar a PA biliar leve? Explique.
Na ENORME maioria das vezes, a pedra NÃO ESTÁ LÁ, portanto a prioridade é a pedra que está na VESÍCULA, que pode causar uma nova PA. Portanto o tratamento depende do risco cirúrgico: se bom, colecistectomia ainda nessa internação (internação índice); se ruim (não tolera videocolecistectomia), CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica) + papilotomia antes da alta.
88
Quando indicar CPRE com papilotomia na PA?
Quando a PA for biliar e na presença de colangite e/ou icterícia progressiva moderada a grave (brb \> 5). Deve ser empregada nas primeiras 72h do quadro, pois pode evoluir para um quadro muito grave.
89
Quando deve ser feita a colecistectomia na PA biliar?
Deve ser feita de caráter semieletivo, pois a de urgência apresenta maior morbimortalidade. Ou seja, deve ser feita nesta mesma internação (semieletiva) e somente após resolução do QC agudo.
90
Como tratar a PA biliar grave? Quais outras situações requerem esse tratamento também? Explique.
A colangite e a obstrução distal do colédoco, pois podem complicar com colangite e promover um quadro mais grave. Nesses, casos, a pedra provavelmente está obstruindo o pâncreas ainda, portanto a prioridade é a pedra e não a vesícula = CRPE + papilotomia para retirada da pedra IMEDIATAMENTE + videocolecistectomia ELETIVA (após 4-6s).
91
O que é o pseudocisto de pâncreas?
É uma coleção líquida intra ou peripancreática não infectada, envolvida por uma cápsula de fibrose e tecido de granulação, que se manteve ou se instalou APÓS 4 SEMANAS do início da PA. É chamado pseudocisto pois sua cápsula não contém epitélio, mas sim tecido de granulação, fibrose e debris. Há suco pancreático em seu interior.
92
Como são chamadas as coleções de líquido se aparecem em menos de 4s do início da PA?
São as coleções líquidas agudas, sendo comuns (até 50%) e transitórias (são reabsorvidas espontaneamente).
93
Como passa a ser chamado o pseudocisto que infectou?
Abcesso pancreático.
94
Como surgem os pseudocistos na PA?
Surgem por uma comunicação da coleção líquida aguda ou da região de necrose com a árvore ductal pancreática, sendo alimentado, geralmente, pelo ducto pancreático principal. O contraste da CPRE geralmente preenche o pseudocisto.
95
Quando suspeitar e como diagnosticar o pseudocisto?
Deve ser suspeitado quando há recorrência de dor epigástrica e/ou massa palpável no epigástrio, podendo haver novo aumento da amilase e lipase (ou quando elas não normalizam). O melhor exame para dx é a TC contrastada. Se TC indisponível, USG.
\*Essa MP pode não ser pseudocisto, mas sim o fleimão pancreático (massa inflamatória do pâncreas).
96
Quais as possíveis complicações do pseudocisto?
Obstrução gastroduodenal (compressão extrínseca), obstrução biliar, hemorragia e pseudoaneurisma (complicação mais temível: artéria adjacente ao pseudocisto pode ser invadida e parede corroída, formando pseudoaneurisma. Pode sangrar para o pseudocisto e transformá-lo em hemorrágico, podendo fazer HDA, ascite hemorrágica e choque hemorrágico), rotura para cavidade peritoneal (peritonite generalizada súbita), fístula pancreática (vazamento lento do pseudocisto - ascite e DP) e infecção.
97
Qual a conduta no pseudocisto?
Não complicado: expectante (aguardar 6s de evolução), pois a maioria regride espontaneamente.
Indicação de intervenção: expansão do pseudocisto, sintomas (dor, vômito), complicações (hemorragia, infecção, obstrução).
98
Quais as opções intervencionistas para o pseudocisto?
Cirurgia, punção por TC/USG e descompressão endoscópica ou por CPRE.
99
Qual a cirurgia para o pseudocisto?
Drenagem cirúrgica interna, podendo ser drenado para o estômago (cistogastrostomia), duodeno (cistoduodenostomia) ou jejuno (cistojejunostomia ou Y de Roux) ou pancreatectomia distal (quando em cauda do pâncreas). A drenagem cirúrgica externa está indicada quando o pseudocisto complicou, pois ainda não houve tempo hábil (6s) para maturação de sua cápsula.
100
Qual a conduta no abcesso pancreático?
É o pseudocisto infectado, devendo ser feito ATB e intervenção SEMPRE (letalidade de 100% se não intervir).
