Diverticulose Intestinal + HDB

Question 1

Quais os tipos de divertículos de acordo com as camadas herniadas?

Answer 1

Verdadeiro: são os divertículos congênitos dos intestinos, sendo verdadeiros pois herniam toda a espessura da parede intestinal.
Falsos (pseudodivertículos): são os divertículos adquiridos, muito mais frequentes que os verdadeiros. São falsos pois herniam apenas mucosa e submucosa por uma falha/enfraquecimento na muscular.

Question 2

Como é a parede do cólon?

Answer 2

Há uma espessa camada muscular que é penetrada por vasos (ramos das artérias mesentéricas) para irrigação da mucosa (a irrigação é de fora para dentro).

Question 3

Qual a epidemiologia da diverticulose?

Answer 3

Aumenta conforme o passar da idade e sem predileção por sexo.

Question 4

Qual a principal localização dos divertículos de cólon? Justifique.

Answer 4

No sigmoide e geralmente são múltiplos. Isso pois o sigmoide é a região de menor calibre do cólon, sendo, portanto, o segmento de maior pressão intraluminal.

Question 5

Quais os tipos de divertículos colônicos de acordo com o mecanismo fisiopatológico? Explique cada um.

Answer 5

1) Forma hipertônica: predomina nos países ocidentais e ocorre por pulsão - um aumento na pressão intracolônica força as camadas mucosa e submucosa provocando sua herniação através de pequenas fendas na muscular (locais onde penetram os vasos retos para irrigar a mucosa). Divertículos predominam no sigmoide.
2) Forma simples em massa: fraqueza da muscular por alteração do colágeno. Divertículos por todo cólon.

Question 6

Quais fatores estão relacionados com cada tipo de divertículo colônico?

Answer 6

1) Forma hipertônica: dieta pobre em fibras (principal FR), pois reduz o volume do bolo fecal e faz com que as paredes colônicas passem a se tocar em alguns pontos (durante a peristalse), criando compartimentos de alta pressão.
2) Fraqueza intrínseca da muscular por alteração nas fibras colágenas, como ocorre em Ehlers-Danlos.

Question 7

Quais as principais complicações da diverticulose colônica?

Answer 7

Diverticulite (25%) e HDB (15%).

Question 8

Qual o QC da diverticulose colônica?

Answer 8

Maioria assintomática. Se sintomas: dor ou desconforto abdominal em baixo ventre, podendo haver alteração de hábito intestinal.

Question 9

Como dx a diverticulose colônica?

Answer 9

Por um clister opaco ou colonoscopia.

*Geralmente o dx é feito por acaso.

Question 10

Qual o tto da diverticulose colônica?

Answer 10

Aumentar ingesta de fibras, suplementação com fibras, aumentar ingesta hídrica.

Question 11

Por que ocorre a HDB por diverticulose colônica? Em qual região é mais comum sangrar?

Answer 11

Ocorre mais no cólon direito, principalmente por trauma da arteríola tracionada na herniação.

Question 12

Qual a definição da HDB?

Answer 12

Fonte do sangramento após o ângulo de Treitz (junção duodenojejunal).

Question 13

Quais as fontes de sangramento da HDB e suas porcentagens?

Answer 13

Cólon (95%) e ID (5%).

Question 14

A HDB é mais comum que a HDA?

Answer 14

Não, pois a HDB representa apenas 15% dos sangramentos digestivos.

Question 15

Qual a manifestação clássica da HDB?

Answer 15

A hematoquezia (eliminação de sangue vivo puro ou misturado com fezes pelo reto).
*Sangramentos de delgado ou de cólon direito (quanto a motilidade colônica é lenta) podem aparecer como melena.

Question 16

Hematoquezia ocorre sempre por HDB?

Answer 16

NÃO!!! 15% das hematoquezias ocorrem por HDA, principalmente quando volumosa e/ou motilidade intestinal exacerbada (às vezes pelo próprio efeito catártico do sangue).

Question 17

Quais as consequências da HDB para o paciente?

Answer 17

50% apresentam anemia e/ou instabilidade hemodinâmica.

Question 18

Quais as causas da HDB?

Answer 18

Divertículo colônico (principal causa de HDB em > 50 anos), angiodisplasia colônica, hemorroidas, CCR, pólipos, lesão de Dieulafoy, colites, divertículo de Meckel (principal causa de HDB em < 30 anos).

Question 19

Qual o principal local do divertículo que promove HDB e por quê?

Answer 19

O cólon direito. Isso pois os divertículos direitos são maiores e tem uma base mais larga, expondo uma extensão maior do vaso.

Question 20

Por que ocorre o sangramento na diverticulose colônica?

Answer 20

Pois quando o divertículo é formado, ele carrega com si uma das artérias penetrantes, que pode ficar bem no vale do divertíulo e separado do lúmen intestinal apenas por mucosa, o que facilita muito o trauma mecânico com sangramento (eg, fecalito).

Question 21

Qual o curso da HDB por diverticulose colônica?

Answer 21

É autolimitada em até 80% dos casos, porém pode ser grave pois é um sangramento arterial.

Question 22

O que é a angiodisplasia colônica?

Answer 22

Angiodisplasia é uma malformação vascular caracterizada pela ectasia de pequenos vasos. Esses vasos sobressaem a mucosa como lesões arborizadas/aracneiformes. Geralmente o vaso é uma veia.

Question 23

Quais os principais locais de angiodisplasia intestinal?

Answer 23

Cólon, sendo o ceco a principal região. As que sangram predominam nos idosos.

Question 24

Quais os FR para angiodisplasia colônica?

Answer 24

ESTENOSE AÓRTICA, doença de Von Willenbrand e sd urêmica crônica.

Question 25

O que é a lesão de Dieulafoy?

Answer 25

É a presença de um vaso arterial submucoso visível, podendo surgir em qualquer local do TGI (mais comum no estômago).

Question 26

O que define o quadro de colite?

Answer 26

Hematoquezia, dor abdominal, diarreia e febre, podendo ser bacteriana, DII, amebiana, isquêmica e actínica.

Question 27

Qual a conduta em um paciente com HDB?

Answer 27

ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA!!! Se instável mesmo com reposição volêmica = cirurgia de colectomia subtotal + anastomose ileoretal (IPDRA)

Question 28

Como deve ser a investigação diagnóstica na HDB?

Answer 28

1°) Devemos excluir HDA passando uma SNG (saída de sg vivo confirma HDA e saída de bile exclui). Se não sair nem sangue nem bile, apenas EDA para confirmar/excluir.
2°) Afastar sangramentos anorretais com exame proctológico (anoscopia).
3°) COLONOSCOPIA (se não houver sangramento copioso no momento, pois prejudica acurácia).
4°) Se houver sangramento de grande monta: angiografia mesentérica seletiva.
*Não adianta o exame mostrar apenas divertículos, pólipos ou angiodisplasias, deve mostrar QUE ESTÁ SANGRANDO OU QUE SANGROU RECENTEMENTE.

Question 29

Como e quando deve ser feita a colonoscopia na HDB?

Answer 29

Após excluída HDA e sangramento anorretal, devo fazer dentro de 4-12h do sangramento, para poder identificar o ponto sangrante.

Question 30

Quais as vantagens da colonoscopia na HDB?

Answer 30

É dx e terapêutica (até 40% dos casos podem ser tratados já na colonoscopia).

Question 31

Quais achados de colonoscopia sugerem o ponto da HDB e quais não?

Answer 31

Sugerem: ponto sangrante, coágulo aderido ao orifício de UM divertículo ou pelo menos descobrir o segmento colônico que está sangrando/sangrou.
Não: múltiplos coágulos em vários divertículos não possuem valor diagnóstico.

Question 32

O ramo de qual artéria é mais envolvido nas HDBs?

Answer 32

Da AMS.

Question 33

Qual exame pode ser feito antes da angiografia mesentérica seletiva e qual seu objetivo?

Answer 33

A cintilografia com hemácias marcadas, pois se vier negativo, o sangramento já cessou e a angiografia virá negativa também e não precisa ser feita.

Question 34

Como a colonoscopia pode tratar a HDB?

Answer 34

Aplicação de adrenalina ou eletrocoagulação.

Question 35

Como a angiografia pode tratar a HDB?

Answer 35

Infusão intra-arterial de vasopressina.

Question 36

Quando o tratamento cirúrgico está indicado na HDB?

Answer 36

Quando houver instabilidade hemodinâmica apesar da reposição volêmica adequada e que continue a sangrar copiosamente.

Question 37

Qual a cirurgia para tto da HDB?

Answer 37

Colectomia segmentar com anastomose primária se o sítio foi identificado. Colectomia subtotal com anastomose ileorretal (IPDRA) se o sítio não foi identificado.
*Não precisa de preparo colônico pois o sangramento “limpa e prepara” o cólon.

Question 38

Qual a porcentagem de HDB de origem de delgado e qual a principal causa?

Answer 38

5-10% apenas, sendo a angiodisplasia a principal causa (em adultos > 50) e o divertículo de Meckel (em < 30 anos).

Question 39

Qual o termo para o sangramento intestinal em que a investigação endoscópica (EDA e colonoscopia) é negativa?

Answer 39

Sangramento gastrintestinal obscuro (SGO).

Question 40

Qual a conduta na SGO?

Answer 40

1°) Enteroscopia por via gastroduodenal (alcança 60 cm de jejuno), enteróclise (exame baritado por SNE) e cintilografia do divertículo de Meckel.
2°) Cápsula endoscópica - pode ser o 1° método.

Question 41

Qual o tto da HDB por sangramento de delgado?

Answer 41

Se até 60 de jejuno, por via endoscópica. Se além disso, por ressecção segmentar e anastomose primária.

Question 42

Qual o exame mais sensível para HDB?

Answer 42

A cintilografia.

Question 43

Quais os principais locais dos divertículos de delgado (exceto o divertículo de Meckel)?

Answer 43

Duodeno e jejuno.

Question 44

Qual a importância epidemiológica do divertículo de Meckel?

Answer 44

É a mais frequente anomalia congênita do aparelho digestivo (2% da população).

Question 45

Qual a localização do divertículo de Meckel?

Answer 45

Borda antimesentérica do íleo (45-60 cm da valva íleocecal).

Question 46

Por que ocorre a formação do divertículo de Meckel?

Answer 46

Pela fechamento incompleto do saco vitelínico/onfalomesentérico.

Question 47

Qual o QC do divertículo de Meckel?

Answer 47

Assintomático até que complique, sendo que mais da metade complica em < 10 anos. A taxa de complicação é de 4% ao longo da vida.

Question 48

Por que o divertículo de Meckel pode sangrar?

Answer 48

Pois é um tecido PLURIPOTENTE, sendo frequente (50% dos casos) a presença de mucosa GÁSTRICA no divertículo, que produz HCl ectópico e faz úlcera DUP no íleo, provocando o sangramento.

Question 49

Quais as possíveis complicações do divertículo de Meckel?

Answer 49

Sangramento (p - 25-50% dos casos que complicam - p em < 2a), diverticulite (~apendicite), obstrução intestinal (por II ou volvo).

Question 50

Como dx o divertículo de Meckel?

Answer 50

Cintilografia dele com um marcador para mucosa gástrica.

Question 51

Quando eu devo retirar o divertículo de Meckel e como fazer isso?

Answer 51

Em sintomáticos (anemia ferropriva, HDB, outras complicações) e quando for achado ocasionalmente em laparotomia/laparoscopia. A cirurgia é ressecção do divertículo juntamente com o segmento do íleo adjacente.