Diverticulose Intestinal + HDB Flashcards
Quais os tipos de divertículos de acordo com as camadas herniadas?
Verdadeiro: são os divertículos congênitos dos intestinos, sendo verdadeiros pois herniam toda a espessura da parede intestinal.
Falsos (pseudodivertículos): são os divertículos adquiridos, muito mais frequentes que os verdadeiros. São falsos pois herniam apenas mucosa e submucosa por uma falha/enfraquecimento na muscular.
Como é a parede do cólon?
Há uma espessa camada muscular que é penetrada por vasos (ramos das artérias mesentéricas) para irrigação da mucosa (a irrigação é de fora para dentro).
Qual a epidemiologia da diverticulose?
Aumenta conforme o passar da idade e sem predileção por sexo.
Qual a principal localização dos divertículos de cólon? Justifique.
No sigmoide e geralmente são múltiplos. Isso pois o sigmoide é a região de menor calibre do cólon, sendo, portanto, o segmento de maior pressão intraluminal.
Quais os tipos de divertículos colônicos de acordo com o mecanismo fisiopatológico? Explique cada um.
1) Forma hipertônica: predomina nos países ocidentais e ocorre por pulsão - um aumento na pressão intracolônica força as camadas mucosa e submucosa provocando sua herniação através de pequenas fendas na muscular (locais onde penetram os vasos retos para irrigar a mucosa). Divertículos predominam no sigmoide.
2) Forma simples em massa: fraqueza da muscular por alteração do colágeno. Divertículos por todo cólon.
Quais fatores estão relacionados com cada tipo de divertículo colônico?
1) Forma hipertônica: dieta pobre em fibras (principal FR), pois reduz o volume do bolo fecal e faz com que as paredes colônicas passem a se tocar em alguns pontos (durante a peristalse), criando compartimentos de alta pressão.
2) Fraqueza intrínseca da muscular por alteração nas fibras colágenas, como ocorre em Ehlers-Danlos.
Quais as principais complicações da diverticulose colônica?
Diverticulite (25%) e HDB (15%).
Qual o QC da diverticulose colônica?
Maioria assintomática. Se sintomas: dor ou desconforto abdominal em baixo ventre, podendo haver alteração de hábito intestinal.
Como dx a diverticulose colônica?
Por um clister opaco ou colonoscopia.
*Geralmente o dx é feito por acaso.
Qual o tto da diverticulose colônica?
Aumentar ingesta de fibras, suplementação com fibras, aumentar ingesta hídrica.
Por que ocorre a HDB por diverticulose colônica? Em qual região é mais comum sangrar?
Ocorre mais no cólon direito, principalmente por trauma da arteríola tracionada na herniação.
Qual a definição da HDB?
Fonte do sangramento após o ângulo de Treitz (junção duodenojejunal).
Quais as fontes de sangramento da HDB e suas porcentagens?
Cólon (95%) e ID (5%).
A HDB é mais comum que a HDA?
Não, pois a HDB representa apenas 15% dos sangramentos digestivos.
Qual a manifestação clássica da HDB?
A hematoquezia (eliminação de sangue vivo puro ou misturado com fezes pelo reto). *Sangramentos de delgado ou de cólon direito (quanto a motilidade colônica é lenta) podem aparecer como melena.
Hematoquezia ocorre sempre por HDB?
NÃO!!! 15% das hematoquezias ocorrem por HDA, principalmente quando volumosa e/ou motilidade intestinal exacerbada (às vezes pelo próprio efeito catártico do sangue).
Quais as consequências da HDB para o paciente?
50% apresentam anemia e/ou instabilidade hemodinâmica.
Quais as causas da HDB?
Divertículo colônico (principal causa de HDB em > 50 anos), angiodisplasia colônica, hemorroidas, CCR, pólipos, lesão de Dieulafoy, colites, divertículo de Meckel (principal causa de HDB em < 30 anos).
Qual o principal local do divertículo que promove HDB e por quê?
O cólon direito. Isso pois os divertículos direitos são maiores e tem uma base mais larga, expondo uma extensão maior do vaso.
Por que ocorre o sangramento na diverticulose colônica?
Pois quando o divertículo é formado, ele carrega com si uma das artérias penetrantes, que pode ficar bem no vale do divertíulo e separado do lúmen intestinal apenas por mucosa, o que facilita muito o trauma mecânico com sangramento (eg, fecalito).
Qual o curso da HDB por diverticulose colônica?
É autolimitada em até 80% dos casos, porém pode ser grave pois é um sangramento arterial.
O que é a angiodisplasia colônica?
Angiodisplasia é uma malformação vascular caracterizada pela ectasia de pequenos vasos. Esses vasos sobressaem a mucosa como lesões arborizadas/aracneiformes. Geralmente o vaso é uma veia.
Quais os principais locais de angiodisplasia intestinal?
Cólon, sendo o ceco a principal região. As que sangram predominam nos idosos.
Quais os FR para angiodisplasia colônica?
ESTENOSE AÓRTICA, doença de Von Willenbrand e sd urêmica crônica.
O que é a lesão de Dieulafoy?
É a presença de um vaso arterial submucoso visível, podendo surgir em qualquer local do TGI (mais comum no estômago).
O que define o quadro de colite?
Hematoquezia, dor abdominal, diarreia e febre, podendo ser bacteriana, DII, amebiana, isquêmica e actínica.
Qual a conduta em um paciente com HDB?
ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA!!! Se instável mesmo com reposição volêmica = cirurgia de colectomia subtotal + anastomose ileoretal (IPDRA)
Como deve ser a investigação diagnóstica na HDB?
1°) Devemos excluir HDA passando uma SNG (saída de sg vivo confirma HDA e saída de bile exclui). Se não sair nem sangue nem bile, apenas EDA para confirmar/excluir.
2°) Afastar sangramentos anorretais com exame proctológico (anoscopia).
3°) COLONOSCOPIA (se não houver sangramento copioso no momento, pois prejudica acurácia).
4°) Se houver sangramento de grande monta: angiografia mesentérica seletiva.
*Não adianta o exame mostrar apenas divertículos, pólipos ou angiodisplasias, deve mostrar QUE ESTÁ SANGRANDO OU QUE SANGROU RECENTEMENTE.
Como e quando deve ser feita a colonoscopia na HDB?
Após excluída HDA e sangramento anorretal, devo fazer dentro de 4-12h do sangramento, para poder identificar o ponto sangrante.
Quais as vantagens da colonoscopia na HDB?
É dx e terapêutica (até 40% dos casos podem ser tratados já na colonoscopia).
Quais achados de colonoscopia sugerem o ponto da HDB e quais não?
Sugerem: ponto sangrante, coágulo aderido ao orifício de UM divertículo ou pelo menos descobrir o segmento colônico que está sangrando/sangrou.
Não: múltiplos coágulos em vários divertículos não possuem valor diagnóstico.
O ramo de qual artéria é mais envolvido nas HDBs?
Da AMS.
Qual exame pode ser feito antes da angiografia mesentérica seletiva e qual seu objetivo?
A cintilografia com hemácias marcadas, pois se vier negativo, o sangramento já cessou e a angiografia virá negativa também e não precisa ser feita.
Como a colonoscopia pode tratar a HDB?
Aplicação de adrenalina ou eletrocoagulação.
Como a angiografia pode tratar a HDB?
Infusão intra-arterial de vasopressina.
Quando o tratamento cirúrgico está indicado na HDB?
Quando houver instabilidade hemodinâmica apesar da reposição volêmica adequada e que continue a sangrar copiosamente.
Qual a cirurgia para tto da HDB?
Colectomia segmentar com anastomose primária se o sítio foi identificado. Colectomia subtotal com anastomose ileorretal (IPDRA) se o sítio não foi identificado.
*Não precisa de preparo colônico pois o sangramento “limpa e prepara” o cólon.
Qual a porcentagem de HDB de origem de delgado e qual a principal causa?
5-10% apenas, sendo a angiodisplasia a principal causa (em adultos > 50) e o divertículo de Meckel (em < 30 anos).
Qual o termo para o sangramento intestinal em que a investigação endoscópica (EDA e colonoscopia) é negativa?
Sangramento gastrintestinal obscuro (SGO).
Qual a conduta na SGO?
1°) Enteroscopia por via gastroduodenal (alcança 60 cm de jejuno), enteróclise (exame baritado por SNE) e cintilografia do divertículo de Meckel.
2°) Cápsula endoscópica - pode ser o 1° método.
Qual o tto da HDB por sangramento de delgado?
Se até 60 de jejuno, por via endoscópica. Se além disso, por ressecção segmentar e anastomose primária.
Qual o exame mais sensível para HDB?
A cintilografia.
Quais os principais locais dos divertículos de delgado (exceto o divertículo de Meckel)?
Duodeno e jejuno.
Qual a importância epidemiológica do divertículo de Meckel?
É a mais frequente anomalia congênita do aparelho digestivo (2% da população).
Qual a localização do divertículo de Meckel?
Borda antimesentérica do íleo (45-60 cm da valva íleocecal).
Por que ocorre a formação do divertículo de Meckel?
Pela fechamento incompleto do saco vitelínico/onfalomesentérico.
Qual o QC do divertículo de Meckel?
Assintomático até que complique, sendo que mais da metade complica em < 10 anos. A taxa de complicação é de 4% ao longo da vida.
Por que o divertículo de Meckel pode sangrar?
Pois é um tecido PLURIPOTENTE, sendo frequente (50% dos casos) a presença de mucosa GÁSTRICA no divertículo, que produz HCl ectópico e faz úlcera DUP no íleo, provocando o sangramento.
Quais as possíveis complicações do divertículo de Meckel?
Sangramento (p - 25-50% dos casos que complicam - p em < 2a), diverticulite (~apendicite), obstrução intestinal (por II ou volvo).
Como dx o divertículo de Meckel?
Cintilografia dele com um marcador para mucosa gástrica.
Quando eu devo retirar o divertículo de Meckel e como fazer isso?
Em sintomáticos (anemia ferropriva, HDB, outras complicações) e quando for achado ocasionalmente em laparotomia/laparoscopia. A cirurgia é ressecção do divertículo juntamente com o segmento do íleo adjacente.
