Diarreias

Question 1

Quais as diferenças entre absorção de ID e de IG?

Answer 1

ID: absorção de nutrientes, eletrólitos e fluidos.
IG: apenas eletrólitos e fluidos.

Question 2

Comente sobre a anátomo-histologia do ID.

Answer 2

Pregas semilunares como invaginações da mucosa e submucosa. Apresentam vilosidades e, entre elas, criptas. As vilosidades absorvem os nutrientes. A principal célula é o enterócito. Outras células são as caliciformes (secretoras de muco), neuroendócrinas, células-tronco (repor o epitélio) e células de Paneth (neutrófilo). Possui 6m de comprimento (20 cm duodeno, 2,5m jejuno e 3,5m íleo). Duodeno totalmente retroperitoneal e jejuno/íleo é intraperitoneal.

Question 3

Comente sobre a anátomo-histologia do IG.

Answer 3

Epitélio cilíndrico simples com enterócitos com poucos microvilos e criptas com glândulas tubulares. Não possui vilosidades, mas sim as haustrações. A função é absorver fluidos, eletrólitos, moldar as fezes e controlar evacuações.

Question 4

Como é feita a absorção e secreção de fluidos no ID?

Answer 4

Os líquidos são absorvidos no ID acompanhando a absorção de eletrólitos (principalmente Na e Cl). A absorção de Na pode ser nutriente-dependente (glicose, galactose) ou independente. As criptas fazem secreção hidrossalina. A absorção sempre excede a secreção (pessoas normais), porém algumas diarreias cursam com maior secreção. Alguns mediadores pró-inflamatórios (PGs, leucotrienos, histamina) estimulam a secreção, além de toxinas.

Question 5

O que é a diarreia?

Answer 5

Eliminação de fezes amolecidas, de consistência líquida, geralmente acompanhadas de: > 3 evacuações/dia e aumento da massa fecal (> 200g/dia).

Question 6

Por que ocorre a diarreia?

Answer 6

Por um desbalanço entre a absorção e secreção de fluidos pelos intestinos.

Question 7

O que é a incontinência fecal?

Answer 7

É a incapacidade de reter as fezes, havendo perda INVOLUNTÁRIA de fezes (DIFERENTE DE DIARREIA!!!). Ocorre em distúrbios neuromusculares ou problemas estruturais anorretais.

Question 8

Como as diarreias podem ser classificadas e qual a importância dessa classificação?

Answer 8

Podem ser classificadas pela duração, localização e mecanismo de formação. É importante pois reduz enormemente as possibilidades etiológicas.

Question 9

Quais os tipos de diarreia de acordo com o tempo?

Answer 9

Aguda < 3-4s e crônica > 4s.

*Diarreia persistente: 2-4s.

Question 10

Quais os tipos de diarreia de acordo com a localização?

Answer 10

Alta (ID) ou baixa (IG).

Question 11

Quais as características da diarreia alta?

Answer 11

Conteúdo MAIS VOLUMOSO (pode ultrapassar 10 L/dia com choque hipovolêmico) com n° de evacuações reduzido (em relação à baixa) - 3-5/dia. Pode conter restos alimentares.
*O cólon saudável só consegue absorver 4 L/dia.

Question 12

Quais as características da diarreia baixa?

Answer 12

Evacuações em POUCA QUANTIDADE mas MUITO FREQUENTES (> 10/dia), podendo estar associadas a TENESMO (desconforto ao evacuar) e urgência fecal (estes 2 são clássicos de irritação retal). Sem restos alimentares.

Question 13

Quais os tipos de diarreias de acordo com o mecanismo fisiopatológico?

Answer 13

Osmótica, secretora, invasiva/inflamatória (disenteria), síndrome disabsortiva (diarreia + esteatorreia) e funcional.

Question 14

Por que ocorre a diarreia osmótica? Quais as principais causas?

Answer 14

Ocorre pela presença de alguma substância osmoticamente ativa nas fezes e não absorvível, retendo água no lúmen intestinal. Causas: sais de magnésio, sorbitol, manitol, glicerina, lactulose, deficiência de lactase, enteropatias (1a ou 2a)
*3,5L de água são perdidos para cada 1 mOsm intraluminal aumentado.

Question 15

Qual a peculiaridade da diarreia por deficiência de lactase?

Answer 15

É o protótipo das diarreias dos carboidratos: além da diarreia, há muito gás intestinal (com cólica e flatulência) pela fermentação bacteriana desses carbos no cólon, que provoca também fezes ácidas (pH < 5,5).

Question 16

Comente sobre a diarreia dos antibióticos.

Answer 16

É a redução da flora colônica prejudicando a metabolização de carboidratos que não foram absorvidos pelo ID (em AG que seriam prontamente absorvidos pelo IG), promovendo efeito osmótico no cólon e explicando a diarreia.

Question 17

Quais fatores sugerem uma diarreia osmótica?

Answer 17

Cessa completamente com o jejum, NÃO HÁ DIARREIA NOTURNA (diferentemente das secretórias).

Question 18

Qual exame laboratorial ajuda a identificar a diarreia como osmótica? Explique.

Answer 18

O gap osmolar fecal. É um parâmetro calculado pela fórmula 290 - 2x (Na + K) fecais, evidenciando a quantidade de íons nas fezes. No caso da diarreia osmótica, como o predomínio não é de íons mas sim de água (e a absorção de eletrólitos está intacta), temos um gap osmolar fecal ALTO (> 125 mOsm/L).

Question 19

Por que ocorre a diarreia secretória não invasiva? Quais as causas?

Answer 19

Por alguma toxina, droga ou substância que estimula a secreção ou inibe a absorção de fluidos no intestino, podendo ser alta, baixa ou mista. Causas: laxativos estimulantes (bisacodil), bactérias produtoras de toxina (cólera), VIPoma, sd carcinoide, diarreia dos ácidos biliares e dos ácidos graxos.

Question 20

Comente sobre a diarreia dos ácidos biliares.

Answer 20

É uma diarreia que ocorre sempre que os ácidos biliares atingem o cólon, como absorção parcial pelo íleo (doença íleal) ou quanto há muita bile, excedendo a capacidade de absorção ileal (diarreia pós-vagotomia troncular, pós-colecistectomia). Os ácidos biliares estimulam a secreção de eletrólitos. Melhora QUASE SEMPRE com colestiramina (quelante de ácidos biliares).

Question 21

Comente sobre a diarreia dos ácidos graxos.

Answer 21

Ocorre quando há má absorção de lipídeos e supercrescimento bacteriano, em que os AGs (exceto os de cadeia curta, que são absorvidos pelo IG) são hidroxilados por bactérias colônicas e tornam-se substâncias secretórias.

Question 22

Quais características da diarreia secretória permitem diferenciá-la da osmótica?

Answer 22

Não cessa com o jejum e possui gap osmolar fecal reduzido (< 50 mOsm/L) pela riqueza de Na e K nas fezes (é secretória).

Question 23

Por que ocorre e quais as causas da diarreia invasiva/inflamatória? Quais as causas?

Answer 23

Ocorre pela liberação de citocinas e mediadores inflamatórios por lesão DIRETA da mucosa (enterite, colite, enterocolite), o que estimula secreção e motilidade. Causas: infecciosas ou não (DIIs).

Question 24

Qual o marco da diarreia invasiva/inflamatória?

Answer 24

A presença de sangue, pus e muco nas fezes (DISENTERIA).

Question 25

Quais exames estão alterados na diarreia invasiva?

Answer 25

A presença de sangue/pus/muco nas fezes pelo EAF (elementos anormais nas fezes) e aumento da lactoferrina fecal (marcador de ativação leucocitária).

Question 26

O que é a esteatorreia?

Answer 26

É o aumento na eliminação fecal de lipídeos, SEMPRE tendo origem em ID.

Question 27

Quais os principais exemplos de causas de sd disabsortiva (diarreia + esteatorreia)?

Answer 27

Doença celíaca, espru tropical, Crohn, Whipple, giardíase, estrongiloidíase, linfangiectasia e linfoma intestinal.

Question 28

Por que ocorre a diarreia na sd disabsortiva?

Answer 28

Inclui o mecanismo de diarreia secretória dos ácidos graxos, o mecanismo osmótico da má absorção de carboidratos e, em menor grau, a própria massa lipídica fecal.

Question 29

Por que ocorre a diarreia funcional? Quais as causas?

Answer 29

Por uma hipermotilidade intestinal. Causas: SII e diarreia diabética (neuropatia autonômica).

Question 30

Qual uma outra forma de classificação das diarreias que auxilia enormemente na etiologia? Explique.

Answer 30

A classificação EPIDEMIOLÓGICA:

1) Viajante: E. coli enterotoxigênica, giardia, espru tropical.
2) Idosos (institucionalizados): colite pseudomembranosa, fecaloma, doença vascular intestinal, drogas.
3) IMSP: oportunistas (BK, MAC, Cryptospora, CMV, HS), neoplasia (linfoproliferativa) e drogas.
4) Epidemia ou surto: rotavírus, bactéria, toxina (S. aureus), protozoário.
5) Diabetes: neuropatia, supercrescimento bacteriano, medicações (acarbose, metformina), insuficiência exócrina do pâncreas associada.

Question 31

O que é o ânion-gap fecal e como ele auxilia no ddx das diarreias?

Answer 31

Ele representa as substâncias osmoticamente ativas que habitualmente não são dosadas nas fezes (Na e K), podendo diferenciar a diarreia osmótica da secretora. Na osmótica, como poucos eletrólitos são secretados, o ânion-gap fecal está aumentado, enquanto que nas secretórias está diminuído.

Question 32

Qual a principal causa da diarreia aguda?

Answer 32

INFECÇÃO (gastroenterite). Outras: medicações, toxinas, isquemia, DII.

Question 33

Qual a etiologia da diarreia aguda?

Answer 33

Vírus (p), bactéria e parasitas.

• Adultos: norovírus.
• Crianças: rotavírus.

Question 34

Qual o vínculo mental etiológico da gastroenterite infecciosa?

Answer 34

1) Vômitos: norovírus ou S. aureus.
- Norovírus: principal etiologia de GEA em adultos. Associado a alimentação de mariscos.
- S. aureus: hx de alimentos (ovos, maionese, festas, etc), diarreia que vem MUITO RÁPIDO (horas após a alimentação).
2) Diarreia aquosa:
- ETEC: diarreia do viajante.
- EPEC: neonatos.
- Campylobacter: inflamação ileal muito semelhante à apendicite aguda e sd Guillain-Barré.
3) Diarreia invasiva:
- Shigella: manifestações sistêmicas (principalmente neurológica, como convulsões) e artrite reativa.
- EHEC: SHU (desenvolvimento de IRA oligúrica, hemólise e plaquetopenia de consumo dias após a disenteria).
- Salmonella: cozinheiro disseminador (pessoa que manipula alimentos, é colonizada por Salmonella e não lava a mão, disseminando a Salmonella).
- C. difficile: uso prolongado de ATB, internação.

Question 35

O que é a síndrome da gastroenterite aguda?

Answer 35

É a diarreia aguda acompanhada de náuseas, vômitos e dor abdominal difusa, quase sempre causada por infecções virais (adultos: norovírus; crianças: rotavírus) e intoxicação alimentar (ingestão de toxinas pré-formadas em alimentos mal preparados ou estragados - S. aureus).

Question 36

Como um quadro de diarreia aguda deve ser abordado?

Answer 36

Primeiro devemos determinar se a diarreia é inflamatória ou não. A inflamatória possui sangue/pus/muco, febre, EAF, lactoferrina e leucóticos positivos. A não inflamatória não possui nada disso.

Question 37

Quais os quadros mais comuns de diarreias agudas inflamatória e não inflamatória?

Answer 37

Inflamatória: geralmente afeta cólon, havendo diarreia baixa, dor no QIE, tenesmo e urgência fecal.
Não inflamatória: geralmente afeta ID, sendo alta, dor periumbilical e raramente com as outras manifestações da GECA (náuseas, vômitos).

Question 38

Qual a conduta na diarreia aguda não inflamatória?

Answer 38

Não há necessidade de busca de agente etiológico ou tratamento além do suporte (hidratação/SRO + antidiarreicos), pois 90% dos casos é brando e autolimitado (resolução em 5d).

Question 39

Quais os sinais de alarme para diarreia aguda?

Answer 39

Sangue, desidratação, febre (maior igual a 38,5°), não melhora após 48h, idosos (> 70a), IMSP e uso recente de ATB.

Question 40

Como deve ser a investigação da diarreia aguda com sinais de alarmew

Answer 40

HMG, bioquímica e exame de fezes (lactoferrina - inflamação intestinal -, toxinas, cultura e EPF).

Question 41

Quando eu devo solicitar exames para esclarecer a etiologia da diarreia aguda?

Answer 41

> 7-10d, piora progressiva, ≥ 6 episódios/dia, franca desidratação, idoso frágil (> 70a), adquirida no hospital (internação ≥ 3 dias), comprometimento sistêmico (NC, IRA), sinais de inflamatória (febre, disenteria e dor abdominal muito intensa). Ou seja, quadros graves, duradouros, em paciente potencialmente grave e possivelmente inflamatória.

Question 42

Quais exames devem ser solicitados na diarreia aguda para esclarecer etiologia?

Answer 42

EAF, coprocultura, pesquisa de toxina para C. difficile (se internação ou uso de ATB), parasitológicos (SE: diarreia > 10d, região endêmica, surto, HIV ou sexo anal).
*O parasitológico é feito com três amostras de exame parasitológico de fezes + pesquisa fecal de antígenos de giardia e ameba.

Question 43

Qual o tto da diarreia aguda?

Answer 43

Dieta: de acordo com aceitação (sopas, torradas, chás).
Hidratação: preferir VO (SRO ou soro caseiro - 1 L água + colher café de sal + 1 colher sopa açúcar) 50-200 ml/kg/dia. EV se não tolera VO.
Antidiarreicos: apenas se não inflamatória (rececadotrila, loperamida, subsalicilato de bismuto).
Probióticos: o mais estudado é o floratil.
ATB empírico: fluoroquinolonas (cipro 500 12/12 ou levo 500 1x/dia por 3-5d) são as escolhas. Outros: bactrim ou doxiciclina.

Question 44

Como funciona o soro caseiro?

Answer 44

Apesar do desequilíbrio entre absorção e secreção, a absorção de carboidratos simples (glicose) geralmente está preservada. A glicose é absorvida em cotransporte com o sódio e a água sempre acompanha o Na. Logo, mesmo que haja secreção de Na e água, a glicose permite o balanço positivo.

Question 45

Por que os antidiarreicos são CI na diarreia inflamatória?

Answer 45

Pois aumentam as chances de complicações, como a SHU (se infecção por E. coli O157:H7) e o megacólon tóxico.

Question 46

Quais as indicações de ATB empírico na diarreia aguda?

Answer 46

Febre alta, disenteria (sangue, pus ou leucócitos nas fezes), > 8 evacuações/dia, diarreia com duração > 7 dias, desidratação importante, idosos e IMSP, diarreia grave em viajantes, valva cardíaca mecânica ou prótese vascular recente e paciente que será hospitalizado.

Question 47

Qual ATB usar de forma empírica na diarreia aguda?

Answer 47

QUINOLONAS (cipro 500 mg 12/12h por 5 dias ou levo 500 mg 1x/dia por 3-5 dias) visando cobrir Shigella, Campulobacter, Salmonella, E. coli.

Question 48

Qual bactéria não deve ser tratada em hipótese alguma com ATB e quando suspeitar dela?

Answer 48

A EHEC, pela maior liberação de verotoxina caso uso de ATB e piora da SHU. Deve ser suspeitada quando tiver todas as seguintes caracterísiticas: disenteria + afebril + dor abdominal.

Question 49

Quais as principais causas de diarreia crônica secretória?

Answer 49

VIPoma, sd carcinoide e CMT (hiperssecreção intestinal pela calcitonina).

Question 50

Comente sobre o VIPoma.

Answer 50

É a produção excessiva do VIP (peptídeo intestinal vasoativo) por tumores das ilhotas pancreáticas. O VIP elevado promove a diarreia secretória (age semelhante à toxina da cólera - sd do cólera pancreático). Pode haver acidose metabólica e hipoK. O tto é com octreotide (inibidor da secreção intestinal). Cura com retidada, porém a maioria já apresenta mx.

Question 51

Comente sobre a sd carcinoide.

Answer 51

É o resultado da produção de 5-HT e outros mediadores inflamatórios por um tumor carcinoide derivado de células neurendócrinas. Há diarreia secretória, rubor facial, taquicardia, broncoespasmo e fibrose das valvas do coração direito.

Question 52

Quais as principais causas de diarreia crônica invasiva?

Answer 52

Amebíase, DII, enterite eosinofílica, APLV. Há febre, dor abdominal, perda ponderal e pode haver sangue/muco. Exceto a amebíase, há positividade para lactoferrina/leucócitos fecais.

Question 53

Qual a principal causa da diarreia funcional?

Answer 53

SII. Há redução na consistência e aumento na frequência. Outra causa: diarreia diabética.

Question 54

Comente sobre a diarreia factícia.

Answer 54

O paciente voluntariamente induz o aumento na excreção das fezes ou manipula o material fecal para parecer diarreia. A diarreia funcional é erroneamente excluída pela presença de sangue/muco e perda ponderal. O dx pode ser feito dosando o Mg nas fezes (componente habitual dos laxativos - o normal é até 108) ou dosar laxativos específicos na urina/fezes (bisacodil, cáscara sagrada, óleo de castor, óleo mineral).

Question 55

Como proceder frente a uma diarreia crônica?

Answer 55

Eu devo SEMPRE investigar laboratorialmente (exceto se dx óbvio - intoxicação medicamentosa). Deve-se solicitar HMG, perfil metabólico, exame de fezes completo (parasitológico, EAF e gordura fecal). Pode ser útil gap osmolar fecal e ânion gap fecal. IMSP devo procurar oportunistas. Se suspeita de DII ou neoplasia: colonoscopia. Se disabsortiva: antitransglutaminase IgA + IgA total com bx se positivo.
*A SII é um dx de exclusão.

Question 56

Quais os FR da colite pseudomembranosa (CP)?

Answer 56

Uso prévio de ATB (a pessoa já é colonizada pelo C. difficile, porém o uso do ATB reduz a flora bacteriana intestinal e favorece a proliferação dele, promovendo o desenvolvimento da doença - clindamicina, amoxi/ampi, cefalosporia e quinolonas principalmente), internação hospitalar, idoso e com comorbidades.

Question 57

Como dx a CP?

Answer 57

Pesquisa de toxinas A/B nas fezes (método mais sensível). Outros: PCR, colonoscopia, etc.

Question 58

Qual o tto da CP?

Answer 58

Vancomicina VO, metronidazol EV OU fidaxomicina.

• Caso colite fulminante: vanco VO + metro EV.
• *Casos resistentes (> 3 recorrências): transplante de fezes.

Question 59

O que é e quais as principais causas de pseudoapendicite?

Answer 59

É uma linfadenite mesentérica, sendo uma inflamação dos linfonodos mesentéricos que pode se apresentar como dor abdominal aguda ou crônica. O dx é feito pela presença de linfonodos abdominais > 10 mm na USG. As principais causas são: virais (p), Campylobacter e Yersinia.