Dor Abdominal Difusa Flashcards
Quais artérias promovem a irrigação do abdome?
Tronco celíaco, AMS e AMI.
Quais as áreas irrigadas pelo tronco celíaco?
Fígado, estruturas biliares, baço, estômago, parte do pâncreas.
Quais as áreas irrigadas pela AMS?
ID e IG, desde a porção distal do duodeno até a distal do cólon transverso. Forma arcadas que irão penetrar na parede intestinal (artérias retas).
Quais as áreas irrigadas pela AMI?
A partir da porção distal do transverso até proximal do reto.
Como o tronco celíaco, AMS e AMI se comunicam na irrigação abdominal?
Tronco celíaco e AMS: arcadas pancreatoduodenais.
AMS e AMI: artérias marginais de Drummond e a artéria de Meandro (arco de Riolan).
Qual a importância das artérias retas?
São ramos terminais, sem anastomoses entre si, fazendo com que a sua oclusão, crônica ou aguda, promova isquemia da região irrigada.
Quais as principais regiões do IG envolvidas nos infartos segmentares?
As zonas divisoras de águas, sendo a região de transição entre a irrigação pela AMS, AMI e ilíaca interna: flexura esplênica e junção retossigmoide.
O que o QC da isquemia mesentérica depende?
Do grau de comprometimento (obstrução parcial ou total), segmento afetado (ID x EG; transmural x mucosa; colaterais x sem colaterais), rapidez do processo (aguda x crônica), origem (arterial x venoso; trombose x embolia) e da duração (transitória x permanente).
Quando ocorre a isquemia mesentérica crônica (IMC)?
Ocorre quando pelo menos 2 das principais artérias estão comprometidas por ATEROSCLEROSE.
Qual o QC da IMC?
Dor perigástrica intermitente que surge após 15-30 minutos das refeições (angina abdominal) e dura por 1-3h (consumo aumentado de O2 pelo intestino). Pode haver perda de peso por “medo” de se alimentar (dor relacionada à alimentação).
- ID: dor em mesogástrio.
- *IG: dor nas regiões divisoras da água, predominando nos quadrantes inferiores e associada, geralmente, a incontinência fecal.
Como dx a IMC?
Angiografia mesentérica mostrando oclusão de mais de 50% de pelo menos 2 das 3 artérias principais do abdome na presença de história clínica compatível com angina mesentérica!!!
- A imagem sem clínica NÃO autoriza o tratamento.
- *Doppler: menor acurácia, servindo apenas como triagem - negativo praticamente afasta o dx.
- **Outras formas: angioTC/RNM.
Qual a evolução da IMC?
Cerca de 50% dos pacientes com isquemia mesentéria aguda (IMA - infarto intestinal) apresentam história compatível com IMC, sendo que os sintomas vão se tornando mais frequentes e intensos, culminando na IMA trombótica. Isso torna imperativo o tto da IMC.
Qual o tto da IMC?
1) Jovens e sem comorbidades: revascularização cirúrgica (by-pass, endarterectomia ou reimplante vascular).
2) Idosos ou com comorbidades (risco cirúrgico elevado): angioplastia percutânea ou stents.
* Cirurgia: menor taxa de reoclusão.
Quais os grupos de causas da IMA?
Trombose arterial, embolia arterial, infarto mesentérico não oclusivo, colite isquêmica e trombose venosa.
Quais as principais causas específicas da IMA?
Embolia da AMS, isquemia mesentérica não oclusiva, trombose da AMS e trombose da veia mesentérica.
*Raro: vasculite.
Qual frase é muito famosa e deve ser sempre lembrada na IMA?
Como existem muitas outras causas de abdome agudo e muito mais comuns, a IMA geralmente não é suspeitada inicialmente e, enquanto o paciente é tratado conservadoramente, o intestino morre.
Qual a maior causa da trombose da artéria mesentérica? Cite outras.
A aterosclerose. Outras: trauma abdominal, sepse, aneurisma dissecante da aorta, vasculites, displasia fibromuscular.
Existe associação da trombose de artéria mesentérica com coagulopatias hereditárias?
A princípio, não.
Qual o QC da trombose da artéria mesentérica?
Dor abdominal INTENSA, tendendo a ser inicialmente em cólica e se localizar periumbilical, evoluindo como mal localizada (difusa) e constante. As manifestações sistêmicas passam a ser proeminentes, como taquicardia, febre, hipotensão, leucocitose, sangue no aspirado gástrico/fezes/vômitos. A dor é DESPROPORCIONAL AO EXAME FÍSICO!!! A peristalse está frequentemente NORMAL no início, havendo paralisia com o passar do quadro. Um dado MUITO IMPORTANTE é a T°retal < T°ax (Lenander inverso).
*O abdome pode estar distendido e sensível (~obstrução), podendo evoluir com peritonite sanguinolenta se for transmural a necrose.
Quais são dicas da anamnese que podem remeter a IMA?
Histórico de angina mesentérica e aterosclerose em outras regiões do corpo.
Quais os labs da IMA?
Leucocitose importante (25k) com desvio à esquerda, HT elevado por perda de plasma pelo intestino isquêmico (leucocitose + hemoconcentração). Pode elevar amilase e lipase (porém nunca em níveis de PA). Em fases tardias, TGO, TGP, LDH e creatinifosfoquinase se elevam.
Qual uma máxima para o dx de IMA?
Qualquer abdome agudo que evolua com acidose metabólica é IMA até que se prove o contrário.
Como o raio x pode ajudar no dx da IMA?
Ajuda a confirmar ou excluir a causa do abdome agudo, podendo revelar (raro) calcificações arteriais (aterosclerose avançada). Em fases avançadas: distensão de alças, pneumatose intestinal, pneumoperitônio ou até ar em ramos da veia porta.
Como a TC pode auxiliar no dx da IMA?
Ajuda na investigação inicial, evidenciando dilatação colônica, espessamento da parede, falhas de enchimento vascular, oclusão, pneumatose intestinal e gás no sistema porto-mesentérico.
Como confirmar o dx de IMA?
Angiografia mesentérica, sendo mais útil quanto mais precoce, pois quando já houve perfuração e peritonite, a laparotomia exploradora se torna mais interessante (não para dx, mas sim para manejo).
Qual o tto da IMA por trombose arterial?
Suporte (SNG, hidratação, DHE) + ATB largo espectro + CIRURGIA (remoção do segmento acometido e, se o paciente tolerar, revascularização e trombectomia associada).
Como avaliar quais alças estão viáveis na IMA?
Coloca-se as alças isquêmicas sobre uma compressa com SF morno e deixadas por 10 minutos. Avalia-se então sua coloração (púrpura = px ruim), peristalse, pulsação arterial e sangramento nas superfícies do corte (se positivo = bom sinal).
Qual conduta pode ser adotada para diminuir o espasmo intestinal na IMA e quando deve ser adotada?
A infusão contínua de papaverina, sendo recomendada em sinais de irritação peritoneal, enchimento ruim da AMS e colaterais insuficientes (desde que hemodinamicamente estável).
Qual o prognóstico da IMA por trombose arterial?
Sem cx = 100%; com cx > 50%.
Qual conduta após recuepração do episódio agudo da IMA por trombose arterial?
Uso crônico de antiagregantes plaquetários (AAS).
Quais as etiologias da IMA por embolia?
SEMPRE terá alguma cardiopatia emboligênica, como FA, IAM recente, Chagas, vegetações de EI, aterosclerose na aorta.
Qual a principal artéria acometida pela embolia?
AMS.
Por que ocorre o infarto intestinal não embólico?
Por vasoconstrição funcional das artérias do mesentério.
Quais as causas do infarto intestinal não embólico?
Choque, ICC, COCAÍNA, DIGITÁLICOS (!!!).
Qual o QC do infarto intestinal não embólico?
A dor abdominal geralmente não é intensa e não é o sintoma inicial. Pode haver melena ou hematoquezia e o QC é mais lento.
Como dx e tratar o infarto intestinal não embólico?
Angiografia faz os 2: ausência de êmbolos/trombos e áreas com vasoespasmo e permite o tratamento com a infusão de papaverina.
Quais as causas da trombose de veia mesentérica?
Hipercoagulabilidade hereditária (fator V de Leiden é a principal. Outros: policitemia vera, SAAF) ou adquirida (hemoglobinúria paroxística noturna e sd mieloproliferativas).
Qual o QC da trombose de veia mesentérica?
Início gradual de desconforto abdominal progressivo por semanas, podendo haver diarreia e distensão abdominal.
Como dx e tratar a trombose de veia mesentérica?
Dx: TC (raramente precisa de angiografia) - VMS dilatada e com interior hipoatenuante (deveria ter o contraste hiperatenuante), além disso pode haver espessamento da parede intestinal (submucosa) = sinal do alvo. Outro achado pode ser hipoatenuação da parede. Outros: pneumatose intestinal, gás portomesentérico, aeroportograma (gás até a periferia do fígado, diferentemente da aerobilia).
Tto: heparinização sistêmica. Se necrose: LE.
Qual a importância da colite isquêmica?
É a forma mais comum de isquemia intestinal (3/4).
Quais os vasos acometidos na colite isquêmica?
Os PEQUENOS vasos e microcirculação.
Quais as causas da colite isquêmica?
Choque, volvo, hérnia, drogas (digital, cocaína, ACO), embolias, trombofilias, colonoscopia/enemas, trauma, anemia falciforme, etc.
*Aterosclerose predispõe.
Qual o QC da colite isquêmica?
Dor abdominal baixa, de início agudo, em cólica e associada a sg retal, vômitos, febre e hipotensão. Pode evoluir para megacólon tóxico e risco de perfuração.
*Anamnese: pode haver hx de episódios semelhantes.
Como dx a colite isquêmica? E tratar?
Dx: clister opaco (edema e hemorragia intramural, sinal das impressões digitais, estreitamento tubular, irregularidades em dentes de serra - mas é um exame com risco de perfuração), colonoscopia, etc.
Tto: corrigir predisponentes (choque, retirar digital, hidratação, ATB) e colectomia se: peritonite, hemorragia maciça, recorrência (após 2-3s) e estenose/obstrução.
Como diferenciar, de forma mais grosseira, um trombo de um êmbolo na AMS?
O trombo geralmente é formado em até 2 cm da origem da AMS, enquanto que o êmbolo é, geralmente, mais distal (aspecto em menisco invertido do êmbolo).
Qual a tríade clínica clássica da rotura de AAA?
Dor abdominal (difusa ou localizada), hipotensão e massa abdominal pulsátil.
Quais os achados de imagem do AAA?
Aumento do calibre (> 3cm) da aorta abdominal, luz dilatada com passagem de contraste e, em volta, região hipoatenuante (trombo no aneurisma).
Quais os achados de imagem da rotura do AAA?
O achado mais COMUM é o hematoma retroperitoneal (borramento da gordura periaórtica e perda do contorno do psoas).
