Obstrução Intestinal Flashcards
Quando dizemos que há obstrução intestinal (OI)?
Sempre que o conteúdo luminal do intestino é impedido de progredir distalmente de maneira habitual.
Como a OI pode ser classificada de acordo com a altura?
Alta: quando acontece até o jejuno.
Baixa: íleo e cólon.
Quais os grupos de causas da OI?
Causas mecânicas ou funcionais.
Qual a diferença entre a obstrução mecânica e a funcional?
Mecânica: há um agente físico gerando a obstrução (ex: brida, câncer de cólon, corpo estranho).
Funcional: há um comprometimendo da função motora (SEM AGENTE FÍSICO!!!). Ex: íleo metabólico.
Como podemos classificar a obstrução mecânica? Explique.
Completa (px e evolução pior) ou incompleta (ainda há uma luz patente nesse TGI, podendo eliminar alguns flatus e ter a diarreia paradoxal), simples (sem comprometimento do suprimento sanguíneo arterial - pode, no curso da doença, evoluir para estrangulada) ou estrangulada (comprometimento da vasculatura esplâncnica com isquemia e necrose - volvo, invaginação, II, obstrução em alça fechada).
O que é a obstrução em alça fechada?
É quando o segmento intestinal encontra-se ocluído nas suas duas extremidades, como na obstrução colônica com válvula ileocecal competente. Progridem mais rapidamente para o estrangulamento.
Qual a classificação da OI mecânica de acordo com a localização do processo que está obstruindo?
Intraluminal (localizado na própria parede do intestino - causas intrínsecas) ou extraintestinal (causas extrínsecas).
Quais as principais lesões intraluminais causando a OI?
Neoplasia/Pólipos (classicamente), íleo biliar, Ascaris lumbricoides, bezoares (massas de matérias parcialmente digeridas ou não digeridas), CE, mecônio, enterólitos (fecaloma - especialmente em idosos e acamados).
Qual a principal causa de OI do IG?
O CCR.
Quais os principais pontos de obstrução intestinal pelo cálculo biliar após fístula bilioduodenal?
O ângulo de Treitz (junção duodenojejunal) e a válvula ileocecal.
Quais as lesões intrínsecas da parede intestinal podem promover OI mecânica?
Hematoma (eg, hematoma duodenal no trauma contuso de duodeno), II (invaginação do segmento proximal para o interior da alça distalmente), atresia intestinal, doença de Crohn, enterocolite actínica.
Comente sobre a II em adultos.
Ocorre quase sempre por uma associação com divertículo de Meckel, pólipos ou tumores.
Qual a história natural fisiopatológica da obstrução intestinal?
Uma vez obstruído, ocorre o acúmulo à montante de fluidos e líquidos proveninentes do meio externo e do TGI. Caso a obstrução permaneça, haverá aumento da pressão intraluminal e dos movimentos peristálticos para tentar vencer o ponto de obstrução. O problema é que esse aumento de pressão promove promove a compressão de vasos na parede intestinal, desenvolvendo-se isquemia e edema das alças (estrangulamento da alça - sofrimento vascular). Essas alças edemaciadas e isquêmicas perdem a capacidade absortiva e passam a secretar mais líquido para o lúmen, havendo perda de líquido para o 3° espaço (não pode ser aproveitado pelo organismo, explicando a desidratação desses pacientes). Vêm, então, o comprometimento arterial e supercrescimento bacteriano, favorecendo a translocação bacteriana (sepse) e a ruptura e peritonite fecal, fazendo com que eles evoluam rapidamente para sepse e óbito.
Qual o QC típico da OI?
Dor abdominal (abdome agudo), parada na eliminação de gases e fezes, vômitos, comprometimento hemodinâmico, diarreia paradoxal (pode ou não ocorrer) e desidratação/DHE.
Como o estrangulamento da OI pode se manifestar?
Além da dor abdominal, pode passar a ocorrer febre, leucocitose e taquicardia. No entanto, não existem dados clínicos confiáveis para essa diferenciação. Portanto, todos os pacientes devem ser submetidos à investigação imediata e encaminhados ao CC em casos de suspeita de estrangulamento.
Quais as lesões extrínsecas que causam OI mecânica?
Bridas (decorrentes de manipulação cirúrgica prévia do abdome), hérnias externas e internas (paraduodenais e obturatórias), volvo (intestino gira sobre si mesmo), abcesso intra-abdominal e sd da AMS.
Como evoluem os vômitos na OI?
Inicialmente (se ocorrerem), são biliosos e mucoides. No entanto, devido ao supercrescimento bacteriano, passam a se tornar, mais tardiamente, fecaloides
*Quanto mais proximal a OI, mais intensos e precoces serão. Quanto mais distal, mais tardio e fecaloide (até mesmo podem estar ausentes).
Qual a importância das bridas?
Principal causa de OI do adulto.
Qual a importância das hérnias como causadoras da OI?
São a principal causa de OI completa.
Qual a importância do volvo como causa de OI?
O comprometimento vascular se dá de forma muito precoce (estrangulamento).
Quais os principais locais de volvo?
Sigmoide > ceco.
Comente sobre a sd da AMS.
Também chamada de sd de Wilkie, é uma causa rara de OI, mais comum em longilíneos, submetidos à bariátrica ou outras condições com rápido emagrecimento, em que ocorre o pinçamento da terceira porção do duodeno entre a AMS e a aorta em pacientes com pouca gordura nessa região. O QC é de OI alta (vômitos pós prandiais, medo de se alimentar, melhora em decúbito lateral esquerdo). O tto é nutrição e drenagem SNG (este em casos graves). Se refratário = cx.
Quais as principais causas de OI?
Adulto: ID (p bridas) e IG (CCR > volvo) e hérnias.
Crianças:II, hérnias e bolo de Ascaris.
Qual a fisiopatologia da OI simples de ID após formação da obstrução?
Há acúmulo de secreções e gás proximal à oclusão, havendo, inicialmente, peristalse de luta (aumentada - RHA metálico) seguida de atonia e distensão abdominal. Normalmente, o íleo e jejuno são quase que estéreis, porém com a OI há o supercrescimento bacteriano e transformação do conteúdo em fecaloide e essas bactérias podem sofrer translocação (manifestações sépticas). O aumento da pressão intraluminal comprime as veias e promove extravasamento de líquido e edema de parede. Há importante desidratação por aumento da secreção do TGI e vômitos.
Quanto de líquido e gás é produzido/liberado no intestino diariamente?
10-12 L de secreções do TGI e gl anexas e os gases vem da deglutição (68%) e fermentação bacteriana.
Qual a fisiopatologia da OI estrangulada de ID após formação da obstrução?
Mais comumente causada por volvo, obstrução em alça fechada e II, ocorre o comprometimento da circulação arterial da alça + trombose das veias da parede. Há então intenso extravasamento de plasma e sangue para o lúmen intestinal, havendo hipovolemia, choque e IRA pré-renal. Se for longo, pode haver sofrimento de alça, necrose e perfuração. Há intensa proliferação bacteriana com translocação e sepse.
Qual o principal local de perfuração do cólon quando há OI nesse segmento?
Ceco (por ter maior diâmetro: Lei de LaPlace Pressão = tensão x diâmetro). Porém se for por CCR, em áreas próximas ao tumor.
Qual o QC da OI mecânica de ID?
Dor abdominal em cólica na região média do abdome (geralmente de caráter reincidente) que tendem a melhorar conforme progride a distensão (ou seja, a cólica ocorre pelas contrações vigorosas tentando vencer a obstrução), podendo estar associada ao borborigmo audível. Vômitos (mais precoces quanto mais alta a obstrução - vômitos precoces (alta - biliosos) ou tardios/ausentes (baixa - fecaloide)).
Se completa: constipação e parada na eliminação de gases. Se parcial: diarreia paradoxal. É raro ter sangue nas fezes (exceto se II, que é comum).
Por que ocorre a diarreia paradoxal na suboclusão intestinal?
Supercrescimento bacteriano que atrapalha a absorção, promovendo diarreia. Isso mais o acúmulo de conteúdo a montante, aumentando a pressão intraluminal, chegando a um ponto que esse conteúdo escapa pela região patente (por distensão do lúmen) e é eliminado na forma de diarreia. É um evento incomum.
Como o QC pode auxiliar a diferenciar OI alta da baixa?
Alta x Baixa (respectivamente):
- Início da dor: precoce x tardio.
- Característica da dor: cólicas x contínua.
- Localização da dor: mesogástrio x periumbilical/hipogástrio.
- Vômitos: precoces x tardios/ausentes.
- Características dos vômitos: biliosos ou fecaloides x fecaloides.
- Constipação: tardia x precoce.
Quais manifestações me fazem suspeitar de OI estrangulada de ID?
Taquicardia e taquipneia, oligúria, febre, alteranção do NC, leucocitose.
Qual o QC da OI mecânica de IG?
Dor abdominal e distensão IMPORTANTE. Os vômitos são mais tardios ou podem não ocorrer (se competência da válvula ileocecal). Como o CCR é a principal causa, pode haver anorexia, perda de peso e outras manifestações prévias insidiosas.
Como diferenciar, de forma mais grosseira, ao exame de imagem, a obstrução mecânica da funcional?
A mecânica apresenta os níveis hidroaéreos na alça dilatada e a funcional não.
Quais os achados do EF da OI?
Podem haver cicatrizes antigas abdominais (bridas), visualização da peristalse de luta (raro), febre (estrangulamento), RHA metálico ou abolido, distensão abdominal, discreto desconforto à palpação, DB+ e defesa (se peritonite e estrangulamento), massa palpável (às vezes em CCR), TOQUE RETAL (!!!). Pode haver hipertimpanismo à percussão.
Qual a importância do TR no contexto da OI?
Uma ampola retal totalmente livre de fezes (sinal de Hochemberg) aumenta a suspeita de obstrução. Sangue no dedo de luva aumenta a suspeita de CCR e II. Pode ser encontrado fecaloma (que podem já ser removidos).
Qual a diferença do TR na obstrução funcional ou mecânica?
Funcional: dedo de luva sujo pois a ampola está cheia de fezes.
Mecânica: vazia, principalmente se OI completa.
Como dx a OI?
Anamnese + EF + exames complementares.
Quais os exames complementares que auxiliam no dx da OI? Quando devo solicitar?
O raio x de abdome agudo (3 incidências: tórax PA, abdome em pé e abdome deitado), sempre solicitado, e a TC, quando o raio X for inconclusivo.
Quais informações o rx de abdome agudo pode nos dar?
OI de ID: distensão de alças de ID (mais centrais, visualização das válvulas coniventes - empilhamento de moedas), níveis hidroaéreos, ausência de ar no cólon (obstrução completa de delgado).
OI de IG: distensão de IG com válvula ileocecal competente (periférico, visualização das haustrações colônicas). Dilatação > 12 cm já há um risco importante de sofrimento isquêmico.
Como o íleo paralítico se comporta na radiografia simples de abdome?
Distensão gasosa uniforme de estômago, ID e IG.
Qual a conduta caso dúvida do ponto de obstrução na radiografia simples de abdome?
Uso dos exames contrastados, podendo ser a enteróclise, trânsito de delgado, enema baritado.
Qual a imagem clássica de volvo de sigmoide no clister opaco?
A imagem em bico de pássaro.
Quais os achados de TC possíveis na OI?
Demonstração de zona de transição (alça distendida com ar e líquidos de um lado e colabada de outro sela o dx), volvo (alça dilatada em U ou C).
Qual exame endoscópico pode ser empregado na OI e quando deve ser usado?
A retossigmoidoscopia deve ser sempre empregada na suspeita de obstrução colônica. A colonoscopia é CONTRAINDICADA, pois a insuflação de ar para realizar o exame pode perfurar o intestino.
Qual a HN da OI?
Conforme a obstrução vai evoluindo, a alça intestinal começa a apresentar distensão e há sofrimento isquêmico dessa alça, promovendo o estrangulamento dela, fazendo com que o paciente possa apresentar acidose metabólica por ácido lático.
Por que é feita a radiografia de tórax no abdome agudo?
Para avaliar se há ou não pneumoperitônio.
Por que a radiografia de abdome é em pé e deitado?
Pois deitado a distribuição dos gases é mais homogênea, enquanto que em pé o ar sobe e pode evidenciar a presença de níveis hidroaéreos.
O que a diarreia no início do quadro de obstrução intestinal pode significar?
Diarreia paradoxal ou esvaziamento do conteúdo distal à obstrução.
Quais dados permitem a diferenciação da obstrução total da parcial?
Ausência de flatus e evacuações sugere total, assim como ausência de gases na ampola retal. Fezes ou flatus 6-12h após o início da dor fala mais a favor de parcial.
Como diferenciar estrangulamento da obstrução simples?
Sugerem estrangulamento: taquicardia, taquipneia, oligúria, febre, alteração do NC, leucocitose e/ou dor persistente e intensa apesar de drenagem por SNG e hidratação.
Quais os sinais radiográficos do sofrimento de alça?
Edema de parede, perda do pregueamento/haustrações, pneumatose intestinal.
Quais dados direcionam a abordagem derapêutica da OI?
Se é de ID ou IG, se é total ou parcial e se é simples ou estrangulada, sendo que isso deve ser definido antes de eu definir a terapêutica.
Qual o sítio mais comum de OI?
O ID.
Quais as principais causas de OI no delgado?
Brida/aderência (p), neoplasias, hérnias, íleo biliar
O que é a brida?
São traves de fibrose entre uma alça e outra ou a parede do abdome, havendo acotovelamento da alça e gerando um ponto de obstrução, geralmente suboclusão.
Qual o grande FR para a formação de brida?
Cirurgia abdominal prévia é o principal (independentemente do tempo que faz da cirurgia - o risco é pelo resto da vida). Outras: processo inflamatório abdominal (ex: endometriose).
Qual o tto do paciente com brida?
Depende do quadro clínico do paciente:
- Não complicada (sem irritação peritoneal): suporte por 48h (conservador) + gastrografin (contraste hidrossolúvel hiperosmolar - melhora edema na parede da alça e permite avaliação radiográfica da OI).
- Complicada ou refratária: lise das aderências cirurgicamente (ideal: vídeo).
- Lembrar que obstrução total SEMPRE é cirúrgico.
Por que eu tento o tto de suporte inicialmente na brida não complicada?
Pois a tendência é a resolução espontânea do quadro. A cirurgia para a lise das aderências, apesar de resolver em um 1° momento, eu predisponho ainda mais o risco de um novo evento de brida nesse paciente.
Quais as principais causas de OI no cólon?
Câncer colorretal (p), volvo
O que é o volvo?
É uma torção sobre o próprio eixo, podendo ocorrer em qualquer local do TGI (ceco, gástrico, SIGMOIDE - mais comum de todos).
Como é a obstrução pelo volvo?
É uma obstrução em alça fechada (em 2 pontos de maneira simultânea), fazendo com que o conteúdo não consiga ser drenado da região acometida pelo volvo, aumentando muito rapidamente a pressão no local, aumentando o risco de isquemia, necrose e perfuração.
Quais as causas de obstrução em alça fechada?
Obstrução colônica + valva ileocecal competente (principal causa de obstrução em alça fechada).
Como dx volvo de sigmoide?
Rx: consegue dar o dx de volvo, além de evidenciar que a OI é colônica (sinal do grão de café, do “U” invertido). Se faço um enema baritado, eu vejo um afilamento na região do volvo (sinal do bico de pássaro).
Como é feito o tto com volto de sigmoide?
Suporte +:
- Não complicado (sem sofrimento isquêmico, sinais toxêmicos ou irritação peritoneal): descompressão endoscópica (para tirar o paciente da situação de emergência) + sigmoidectomia eletiva (pelo elevadíssimo índice de recorrência).
- Complicado (estrangulamento ou sem resposta à colonoscopia): cirurgia de urgência (Hartmann) + reconstrução em 2° momento.
Quais as principais causas de OI na infância?
Intussuscepção (principal), bezoar, bolo de ascaris, hérnia.
O que é a obstrução por bezoar?
É a obstrução por um alimento que não é digerido (ex: cabelo, linha).
O que é o íleo-biliar?
É quando há OI por um cálculo biliar.
Qual a fisiopatologia do íleo-biliar?
Deve ter um quadro de colecistite aguda, pois a vesícula deve estar inflamada para poder “grudar” no duodeno, o que promove a formação de uma fístula colecistoentérica (bilioduodenal). O cálculo é, então, drenado para o TGI por essa fístula, havendo melhora do quadro de dor. Porém esse cálculo é levado e impacta na região do íleo distal, havendo distensão de delgado.
Como fazer o dx de íleo-biliar?
RX ou TC: pneumobilia, cálculo ectópico, distensão do delgado = tríade de Rigler.
Como tratar o íleo-biliar?
Como é um quadro de obstrução mecânica completa, o tratamento deve ser cirúrgico: medidas de suporte + retirada do cálculo (enterotomia) +/- colecistectomia (se ele tolerar, já faço na mesma cirurgia).
O que é a sd de Bouveret?
É um cálculo biliar que gera obstrução, porém a fístula ocorre de maneira mais alta do que o íleo-biliar (ex: estômago), promovendo, também, uma obstrução mais alta, como no piloro ou na porção mais proximal do duodeno.
O que é a intussuscepção intestinal (II)?
É a invaginação de uma alça intestinal dentro da outra. É a causa mais comum de obstrução intestinal na infância.
Qual a idade mais comum de ocorrer a II?
Geralmente entre 3m e 6 anos.
Por que ocorre a II na criança? E no adulto?
Ocorre de forma idiopática. No adulto, a causa geralmente é um pólipo, divertículo ou tumor.
Qual a clínica da II?
Dor abdominal paroxística e intermitente, massa em salsicha, fezes em geleia de framboesa (a alça invaginada sofre isquemia e começa a liberar muco e sangue).
Como fazer o dx de II?
Clínico + exames de imagem:
- RX: sinais de obstrução de delgado.
- USG: sinal do alvo e do pseudorim.
- Enema baritado (padrão-ouro): meia lua ao exame. Além de dar o dx, já permite o tto.
Qual o tto da II?
Redução com o enema (não baritado, pois se houver perfuração, o bário cai dentro da cavidade peritoneal) com ar, bário ou gastrografin.
Caso refratário ao enema ou adulto: cirurgia.
Qual o local mais comum da II?
Na válvula íleo-cecal.
Algoritmo de tratamento OI.
O que é o íleo paralítico?
É a parada na eliminação de gases e fezes na ausência de obstrução mecânica.
Qual o QC do íleo paralítico?
Obstrução intestinal + náuseas + vômitos + distensão abdominal. A dor é imprecisa (não tipo cólica), RHA diminuídos desde o início.
Qual o tto do íleo paralítico?
EXCLUIR A POSSIBILIDADE DE CAUSAS MECÂNICAS + jejum, drenagem NG, hidratação e correção de DHE, substituir medicamentos predisponentes (se possível).
Quais as possíveis causas de íleo paralítico?
São diversas:
Quanto tempo o TGI volta a funcionar quando há íleo pós-operatório?
Depende do segmento do TGI: ID 24h, estômago 24-48h, cólon até 72h.
O que é a pseudo-obstrução intestinal?
É uma severa dismotilidade do TGI, podendo ser aguda ou crônica, primária (distúrbios neuromusculares) ou secundária (doença sistêmica).
Qual a teoria etiopatogênica da pseudo-obstrução intestinal? O que corrobora isso?
Que ela ocorra por uma hiper-atividade simpática, o que é reforçado pela resposta fantástica à neostigmina e anestesia geral.
Quais as causas secundárias da pseudo-obstrução intestinal?
ES, mixedema, DM, Parkinson e AVC.
O que é a pseudo-obstrução colônica aguda (POCA)?
Também chamada de sd de Ogilvie, é uma obstrução funcional APENAS do cólon.
Em qual paciente é mais comum a sd de Ogilvie?
No paciente mais GRAVE (UTI, grande queimado, politrauma, IAM extenso, …).
Qual a clínica do paciente com sd de Ogilvie?
Dor, distensão COLÔNICA, peristalse POSITIVA (pois o ID está funcionando).
Como tratar a sd de Ogilvie?
EXCLUIR A POSSIBILIDADE DE CAUSAS MECÂNICAS + tratamento de suporte. Caso não melhora após 48-72h ou ceco > 12 cm (alto risco de perfuração) = neostigmina (parassimpaticomimético). Se não houve resposta ou resposta parcial = descompressão colonoscópica. Sem resposta ou parcial = cirurgia (cecostomia percutânea ou ressecção do segmento).
