Obstrução Intestinal Flashcards
Quando dizemos que há obstrução intestinal (OI)?
Sempre que o conteúdo luminal do intestino é impedido de progredir distalmente de maneira habitual.
Como a OI pode ser classificada de acordo com a altura?
Alta: quando acontece até o jejuno.
Baixa: íleo e cólon.
Quais os grupos de causas da OI?
Causas mecânicas ou funcionais.
Qual a diferença entre a obstrução mecânica e a funcional?
Mecânica: há um agente físico gerando a obstrução (ex: brida, câncer de cólon, corpo estranho).
Funcional: há um comprometimendo da função motora (SEM AGENTE FÍSICO!!!). Ex: íleo metabólico.
Como podemos classificar a obstrução mecânica? Explique.
Completa (px e evolução pior) ou incompleta (ainda há uma luz patente nesse TGI, podendo eliminar alguns flatus e ter a diarreia paradoxal), simples (sem comprometimento do suprimento sanguíneo arterial - pode, no curso da doença, evoluir para estrangulada) ou estrangulada (comprometimento da vasculatura esplâncnica com isquemia e necrose - volvo, invaginação, II, obstrução em alça fechada).
O que é a obstrução em alça fechada?
É quando o segmento intestinal encontra-se ocluído nas suas duas extremidades, como na obstrução colônica com válvula ileocecal competente. Progridem mais rapidamente para o estrangulamento.
Qual a classificação da OI mecânica de acordo com a localização do processo que está obstruindo?
Intraluminal (localizado na própria parede do intestino - causas intrínsecas) ou extraintestinal (causas extrínsecas).
Quais as principais lesões intraluminais causando a OI?
Neoplasia/Pólipos (classicamente), íleo biliar, Ascaris lumbricoides, bezoares (massas de matérias parcialmente digeridas ou não digeridas), CE, mecônio, enterólitos (fecaloma - especialmente em idosos e acamados).
Qual a principal causa de OI do IG?
O CCR.
Quais os principais pontos de obstrução intestinal pelo cálculo biliar após fístula bilioduodenal?
O ângulo de Treitz (junção duodenojejunal) e a válvula ileocecal.
Quais as lesões intrínsecas da parede intestinal podem promover OI mecânica?
Hematoma (eg, hematoma duodenal no trauma contuso de duodeno), II (invaginação do segmento proximal para o interior da alça distalmente), atresia intestinal, doença de Crohn, enterocolite actínica.
Comente sobre a II em adultos.
Ocorre quase sempre por uma associação com divertículo de Meckel, pólipos ou tumores.
Qual a história natural fisiopatológica da obstrução intestinal?
Uma vez obstruído, ocorre o acúmulo à montante de fluidos e líquidos proveninentes do meio externo e do TGI. Caso a obstrução permaneça, haverá aumento da pressão intraluminal e dos movimentos peristálticos para tentar vencer o ponto de obstrução. O problema é que esse aumento de pressão promove promove a compressão de vasos na parede intestinal, desenvolvendo-se isquemia e edema das alças (estrangulamento da alça - sofrimento vascular). Essas alças edemaciadas e isquêmicas perdem a capacidade absortiva e passam a secretar mais líquido para o lúmen, havendo perda de líquido para o 3° espaço (não pode ser aproveitado pelo organismo, explicando a desidratação desses pacientes). Vêm, então, o comprometimento arterial e supercrescimento bacteriano, favorecendo a translocação bacteriana (sepse) e a ruptura e peritonite fecal, fazendo com que eles evoluam rapidamente para sepse e óbito.
Qual o QC típico da OI?
Dor abdominal (abdome agudo), parada na eliminação de gases e fezes, vômitos, comprometimento hemodinâmico, diarreia paradoxal (pode ou não ocorrer) e desidratação/DHE.
Como o estrangulamento da OI pode se manifestar?
Além da dor abdominal, pode passar a ocorrer febre, leucocitose e taquicardia. No entanto, não existem dados clínicos confiáveis para essa diferenciação. Portanto, todos os pacientes devem ser submetidos à investigação imediata e encaminhados ao CC em casos de suspeita de estrangulamento.
Quais as lesões extrínsecas que causam OI mecânica?
Bridas (decorrentes de manipulação cirúrgica prévia do abdome), hérnias externas e internas (paraduodenais e obturatórias), volvo (intestino gira sobre si mesmo), abcesso intra-abdominal e sd da AMS.
Como evoluem os vômitos na OI?
Inicialmente (se ocorrerem), são biliosos e mucoides. No entanto, devido ao supercrescimento bacteriano, passam a se tornar, mais tardiamente, fecaloides
*Quanto mais proximal a OI, mais intensos e precoces serão. Quanto mais distal, mais tardio e fecaloide (até mesmo podem estar ausentes).
Qual a importância das bridas?
Principal causa de OI do adulto.
Qual a importância das hérnias como causadoras da OI?
São a principal causa de OI completa.
Qual a importância do volvo como causa de OI?
O comprometimento vascular se dá de forma muito precoce (estrangulamento).
Quais os principais locais de volvo?
Sigmoide > ceco.
Comente sobre a sd da AMS.
Também chamada de sd de Wilkie, é uma causa rara de OI, mais comum em longilíneos, submetidos à bariátrica ou outras condições com rápido emagrecimento, em que ocorre o pinçamento da terceira porção do duodeno entre a AMS e a aorta em pacientes com pouca gordura nessa região. O QC é de OI alta (vômitos pós prandiais, medo de se alimentar, melhora em decúbito lateral esquerdo). O tto é nutrição e drenagem SNG (este em casos graves). Se refratário = cx.
Quais as principais causas de OI?
Adulto: ID (p bridas) e IG (CCR > volvo) e hérnias.
Crianças:II, hérnias e bolo de Ascaris.
Qual a fisiopatologia da OI simples de ID após formação da obstrução?
Há acúmulo de secreções e gás proximal à oclusão, havendo, inicialmente, peristalse de luta (aumentada - RHA metálico) seguida de atonia e distensão abdominal. Normalmente, o íleo e jejuno são quase que estéreis, porém com a OI há o supercrescimento bacteriano e transformação do conteúdo em fecaloide e essas bactérias podem sofrer translocação (manifestações sépticas). O aumento da pressão intraluminal comprime as veias e promove extravasamento de líquido e edema de parede. Há importante desidratação por aumento da secreção do TGI e vômitos.
Quanto de líquido e gás é produzido/liberado no intestino diariamente?
10-12 L de secreções do TGI e gl anexas e os gases vem da deglutição (68%) e fermentação bacteriana.
Qual a fisiopatologia da OI estrangulada de ID após formação da obstrução?
Mais comumente causada por volvo, obstrução em alça fechada e II, ocorre o comprometimento da circulação arterial da alça + trombose das veias da parede. Há então intenso extravasamento de plasma e sangue para o lúmen intestinal, havendo hipovolemia, choque e IRA pré-renal. Se for longo, pode haver sofrimento de alça, necrose e perfuração. Há intensa proliferação bacteriana com translocação e sepse.
Qual o principal local de perfuração do cólon quando há OI nesse segmento?
Ceco (por ter maior diâmetro: Lei de LaPlace Pressão = tensão x diâmetro). Porém se for por CCR, em áreas próximas ao tumor.
Qual o QC da OI mecânica de ID?
Dor abdominal em cólica na região média do abdome (geralmente de caráter reincidente) que tendem a melhorar conforme progride a distensão (ou seja, a cólica ocorre pelas contrações vigorosas tentando vencer a obstrução), podendo estar associada ao borborigmo audível. Vômitos (mais precoces quanto mais alta a obstrução - vômitos precoces (alta - biliosos) ou tardios/ausentes (baixa - fecaloide)).
Se completa: constipação e parada na eliminação de gases. Se parcial: diarreia paradoxal. É raro ter sangue nas fezes (exceto se II, que é comum).
Por que ocorre a diarreia paradoxal na suboclusão intestinal?
Supercrescimento bacteriano que atrapalha a absorção, promovendo diarreia. Isso mais o acúmulo de conteúdo a montante, aumentando a pressão intraluminal, chegando a um ponto que esse conteúdo escapa pela região patente (por distensão do lúmen) e é eliminado na forma de diarreia. É um evento incomum.
Como o QC pode auxiliar a diferenciar OI alta da baixa?
Alta x Baixa (respectivamente):
- Início da dor: precoce x tardio.
- Característica da dor: cólicas x contínua.
- Localização da dor: mesogástrio x periumbilical/hipogástrio.
- Vômitos: precoces x tardios/ausentes.
- Características dos vômitos: biliosos ou fecaloides x fecaloides.
- Constipação: tardia x precoce.
Quais manifestações me fazem suspeitar de OI estrangulada de ID?
Taquicardia e taquipneia, oligúria, febre, alteranção do NC, leucocitose.
Qual o QC da OI mecânica de IG?
Dor abdominal e distensão IMPORTANTE. Os vômitos são mais tardios ou podem não ocorrer (se competência da válvula ileocecal). Como o CCR é a principal causa, pode haver anorexia, perda de peso e outras manifestações prévias insidiosas.
Como diferenciar, de forma mais grosseira, ao exame de imagem, a obstrução mecânica da funcional?
A mecânica apresenta os níveis hidroaéreos na alça dilatada e a funcional não.
Quais os achados do EF da OI?
Podem haver cicatrizes antigas abdominais (bridas), visualização da peristalse de luta (raro), febre (estrangulamento), RHA metálico ou abolido, distensão abdominal, discreto desconforto à palpação, DB+ e defesa (se peritonite e estrangulamento), massa palpável (às vezes em CCR), TOQUE RETAL (!!!). Pode haver hipertimpanismo à percussão.
Qual a importância do TR no contexto da OI?
Uma ampola retal totalmente livre de fezes (sinal de Hochemberg) aumenta a suspeita de obstrução. Sangue no dedo de luva aumenta a suspeita de CCR e II. Pode ser encontrado fecaloma (que podem já ser removidos).
Qual a diferença do TR na obstrução funcional ou mecânica?
Funcional: dedo de luva sujo pois a ampola está cheia de fezes.
Mecânica: vazia, principalmente se OI completa.
Quais informações o rx de abdome agudo pode nos dar?
OI de ID: distensão de alças de ID (mais centrais, visualização das válvulas coniventes - empilhamento de moedas), níveis hidroaéreos, ausência de ar no cólon (obstrução completa de delgado).
OI de IG: distensão de IG com válvula ileocecal competente (periférico, visualização das haustrações colônicas). Dilatação > 12 cm já há um risco importante de sofrimento isquêmico.
Como dx volvo de sigmoide?
Rx: consegue dar o dx de volvo, além de evidenciar que a OI é colônica (sinal do grão de café, do “U” invertido). Se faço um enema baritado, eu vejo um afilamento na região do volvo (sinal do bico de pássaro).
Algoritmo de tratamento OI.
Quais as possíveis causas de íleo paralítico?
São diversas:
