OBS 1 - Sangramentos da gravidez Flashcards
1
Q
Qual o primeiro achado da gestação no USG e quantas semanas?
A
SACO GESTACIONAL
- 4 semanas no USG TV
- 5 semanas no USG Abdominal
2
Q
Sequência de achados Ultrassonográficos na gestação inicial - em que semanas aparecem?
A
USG TV:
- Saco Gestacional - 4 semanas
- Vesícula Vitelínica - 5 semanas
- Embrião - 6 semanas
- Batimento Cardíaco Embrionário - final da 6a início da 7a semana
USG Abdominal → + 1 semana
3
Q
Após quantas semanas devo me preocupar se não visualizar o Saco Gestacional no USG TV?
Pensar no que?
A
Após 6 semanas
(normal é ver com 4 - dá 2 semanas de intervalo para reanalisar)
Procurar GESTAÇÃO ECTÓPICA!
4
Q
Quando devo ver o Embrião no USG TV?
A
6 SEMANAS!
5
Q
Qual tamanho do Saco Gestacional deve conter
OBRIGATORIAMENTE um embrião?
A
≥ 25 mm
Sem embrião? → Gestação Anembrionada!
6
Q
Critérios diagnósticos USG para gestação anembrionada
A
USG ABDOMINAL
- SG ≥ 25mm sem embrião
- SG ≥ 20mm sem vesícula
USG TRANSVAGINAL
- SG 16-18mm sem embrião
- SG 8-11mm sem vesícula
7
Q
PRINCIPAIS CAUSAS de Sangramento
na Primeira Metade da Gestação
A
- Abortamento
- Gravidez Ectópica
- Mola
8
Q
Qual o primeiro exame a ser feito na suspeita de abortamento?
A
ESPECULAR!
9
Q
Cólica e sangramento < 6 semanas - PRIMEIRA HIPÓTESE?
A
ABORTAMENTO
10
Q
Abortamento com COLO ABERTO
A
- Incompleto
- Inevitável
- Infectado
11
Q
Abortamento com COLO FECHADO?
A
- Ameaça
- Completo
- Retido
12
Q
Colo ABERTO
+
Útero menor que o esperado
+
USG com restos
- O que é?
- Conduta?
A
Aborto INCOMPLETO
Conduta: ESVAZIAMENTO
13
Q
Como saber se existem restos intra-útero?
A
USG TV com endométrio > 15mm
14
Q
Colo ABERTO
+
Útero COMPATÍVEL
- O que é?
- Conduta?
A
Abortamento INEVITÁVEL
ESVAZIAMENTO
Diagnóstico diferencial: incompetência istmocervical → é indolor.
15
Q
Colo ABERTO
+
Útero amolecido
+
Febre, leucorreia, leucocitose
- O que é?
- Conduta?
A
ABORTAMENTO INFECTADO
ESVAZIAMENTO + ATB (Clinda+Genta)
IMPORTANTE = Alta após 48h apirética sem ATB.
16
Q
Colo FECHADO
+
Útero MENOR que o esperado
- O que é?
- Conduta?
A
Aborto COMPLETO
- USG confirma endométrio < 15mm → sem restos
- Seguimento ambulatorial
- AVALIAR RH! → Ig anti-D se mãe RH negativo
17
Q
Colo FECHADO
+
Útero COMPATÍVEL
- O que é?
- Conduta?
A
FAZER USG… Se embrião VIVO é…
AMEAÇA DE ABORTO
- Orientar que pode ou não evoluir para abortamento
- Repouso relativo e abstinência sexual
- Analgésico (antiespasmódico)
- Retorno se sangramento ou cólica
18
Q
Colo FECHADO
+
Útero COMPATÍVEL
+
USG com endométrio > 15mm
- O que é?
- Conduta?
A
USG com embrião morto
ABORTAMENTO RETIDO
- Internação e ESVAZIAMENTO
19
Q
Útero pequeno SEM EMBRIÃO
O que pensar se…
- Colo ABERTO
- Colo FECHADO
A
ABERTO → INCOMPLETO
FECHADO → COMPLETO
20
Q
Útero com EMBRIÃO VIVO
O que pensar se…
- Colo ABERTO
- Colo FECHADO
A
- ABERTO → INEVITÁVEL
- FECHADO → AMEAÇA
21
Q
O que é Aborto PRECOCE?
A
≤ 12 semanas
22
Q
O que é aborto TARDIO?
A
> 12 semanas
23
Q
Colo FECHADO → próximo passo?
A
USG → diferenciar aborto RETIDO de AMEAÇA
24
Q
Colo ABERTO → próximo passo
A
ESVAZIAMENTO!
25
## Footnote
**Como esvaziar um ABORTO PRECOCE?**
Precoce ≤ 12 semanas
* **AMIU** (preferido) ou curetagem
* Misoprostol 400 mcg 3h antes do procedimento.
**"4MIU** = _4m_ intraútero"
26
Como esvaziar um **ABORTO TARDIO?**
TARDIO \> 12 semanas
* **INCOMPLETO → SEM FETO**
* CURETAGEM
* **INEVITÁVEL → COM FETO** (formação óssea)
* Misoprostol 400 mcg a cada 4h até eliminação fetal.
* USG → se ≥ 15mm, prosseguir para CURETAGEM
27
Abortamento infectado por manipulação da cavidade, além de ATB e esvaziamento, não esquecer de...
**Profilaxia do TÉTANO, de acordo com a situação vacinal!**
28
Abortamento séptico grave
+ Hemoglobinúria
+ Icterícia
+ Crepitação uterina
PENSAR EM...
Infecção por *Clostridium*
29
3 situações em que o aborto provocado é **DESCRIMINALIZADO**
* Anencefalia
* Risco a vida materna
* Gravidez fruto de estupro
30
O que precisa para proceder com um aborto por **ANENCEFALIA?**
Até quando pode fazer?
* Diagnóstico inequívoco → 2 médicos assinam laudo ultrassonográfico após 12 semanas
* A qualquer momento após isso
31
O que precisa para proceder com um aborto por **risco à vida materna?**
**Quando pode fazer?**
* 2 médicos assinando laudo da gravidade da doença
* **Pode ser feito a qualquer momento**
32
O que precisa para proceder com um aborto de uma **gravidez fruto de estupro?**
Até quando pode fazer?
O que NÃO PODE FAZER?
* BASTA o relato da paciente
* NÃO PODE solicitar BO, perícia, juiz...
* Mulher deve assinar termos de consentimento e atestado de veracidade
* **Até 20-22 semanas******
* APENAS ABORTO
* NÃO SE FAZ ANTECIPAÇÃO DO PARTO!
33
O que precisa para fazer aborto por outros tipos de malformações incompatíveis com a vida, que não anencefalia?
## Footnote
**Autorização judicial**
34
O que é aborto **HABITUAL?**
## Footnote
**3 ou mais abortamentos prévios**
35
Qual a causa mais comum de **abortamento esporádico?**
* CROMOSSOMOPATIAS
* Aneuploidias
* Trissomias
* **_Trissomia do 16_**
36
Principais causas de **ABORTAMENTO HABITUAL**
* Incompetência Istmo-Cervial
* S.A.F.
* Insuficiência do corpo lúteo
37
Parto prematuro com perdas gestacionais
**cada vez mais precoces,** pensar em...
## Footnote
**INCOMPETÊNCIA ISTMO CERVICAL**
38
Abortamento tardio
Perda indolor
PENSAR EM....
## Footnote
**INCOMPETÊNCIA ISTMO CERVICAL**
39
**TRATAMENTO da INCOMPETÊNCIA ISTMO-CERVICAL**
* Qual
* Quando
**CERCLAGEM**
* Técnica de **McDonald**
* Entre 12-16 semanas
* **Ideal 14 semanas**
**NÃO FAZER SE DILATAÇÃO \> 4 CM**
40
Aborto precoce
+ Colo normal
+ Eventos trombóticos
## Footnote
**Síndrome do Anticorpo Anti-Fosfolipídeo**
41
## Footnote
**Diagnóstico S.A.F.**
**2 AC + 1 CRITÉRIO CLÍNICO**
* Anti-cardiolipina, anticoagulante lúpico, anti beta-2 glicoproteína
* Presença confirmada e repetida **_com intervalo de 12s_** de um anticorpo.
**“CARDIOPATA BETABLOQUEADO E ANTICOAGULADO”.**
_CRITÉRIO CLÍNICO_
* Evento trombótico (arterial, venoso ou microvaso)
* Morbidade gestacional
* Mortes intrauterinas \> 10s
* Partos prematuros fetos normais \< 34s
* 3 ou mais abortamentos espontâneos consecutivos
42
Tipos de **MOLA BENIGNA**
* Completa
* Parcial
43
Tipos de **MOLA MALIGNA**
* **Mola invasora** → A MAIS COMUM
* Coriocarcinoma
* Tumor trofoblástico de sítio placetário
44
MOLA **COMPLETA vs PARCIAL**
**COMPLETA**
* 1 sptz + 1 óvulo vazio → genes apenas paternos (46, XX é mais comum)
* **SEM** embrião
* 20% malignização
* Diagnóstico mais precoce porque é **mais sintomática**
**PARCIAL**
* 2 sptz + 1 óvulo (69 XXY, XYY ou XXX).
* Tecido fetal presente
* Triploide
* 5% malingnização
45
Imagem USG **característica de mola**
## Footnote
**Imagem em flocos de neve ou cachos de uva**
46
Qual o tratamento da MOLA?
**ESVAZIAMENTO uterino** (vácuo-aspiração elétrica)
* Enviar para o histopatológico
* **Histerectomia:** prole definida, \> 40a
* Não fazer anexectomia.
47
Quando considerar histerectomia na MOLA?
* \> 40 anos
* Prole constituída
**ATENÇÃO: Mantém o acompanhamento mesmo assim!**
48
## Footnote
**ACOMPANHAMENTO da MOLA**
**Mesmo para histerectomizadas!**
* **ROTINAS:** ß-HCG semanal até 3 negativos e após mensal até 12m, a cada 4m no segundo ano e, após, anualmente.
**NÃO ESQUECER DA CONTRACEPÇÃO!**
* NÃO pode usar DIU durante o acompanhamento, só depois
49
Características que **sugerem malignização da MOLA**
* 3 valores de beta em ascensão (dias 1, 7 e 14)
* 4 valores em platô (+/- 10%)
* 6 meses ainda positivo
* Metástases (pulmão é + comum, vagina).
50
Quais 2 locais mais comuns de METÁSTASE da mola?
* **PULMÃO**
* Vagina
51
Cite 1 terapia caso surja malignização da mola
## Footnote
**METOTREXATO**
52
Com que valor de beta-hCG devo ver imagem no útero?
## Footnote
**ß-hCG ≥ 1500**
53
Qual o local mais comum de gravidez ectópica?
Qual o segundo?
**Região AMPULAR**
2º: ístmica
54
Qual o principal fator de risco para **gestação ectópica?**
**DIP!**
55
Qual é a relação da gestação ectópica e DIU?
O uso de DIU...
* Aumenta o **risco relativo** de gravidez ectópica
* **Não aumenta o risco _absoluto_**
56
Qual o local mais comum de **rotura de gravidez ectópica?**
**Porção ÍSTMICA da tuba**
(porque é a região mais delgada)
57
Como descartar gestação ectópica **SEM USG?**
* ß-hCG duplica (ou aumenta 66%) em 48h
* Progesterona \> 25 ng/mL
58
Critérios para **tratamento expectante** da gravidez ectópica
* Tuba íntegra **assintomática**
* **Beta-hCG declinante**
59
Critérios **para tratamento medicamentoso** da ectópica
* OBRIGATÓRIO: TUBA ÍNTEGRA
* **Condições ideais:**
* ****SEM BCF
* Massa \< 3,5 cm
* Beta \< 5.000
60
Como é o tratamento medicamentoso da ectópica?
Como acompanhar?
**METOTREXATE** (IM ou aplicação local)
* Dosar beta no **dia 4 e dia 7**
* Se **queda ≥ 15% → mantém dosagem semanal**
* **Queda → rever critérios; pode tentar MTX até 3x**
61
Quais opções de tratamento cx para ectópica?
Quando fazer cada um?
**CONSERVADOR: Salpingostomia**
* Desejo reprodutivo
* Tuba ÍNTEGRA
**RADICAL: Salpingectomia**
* Tuba rota = SALPINGECTOMIA
* **VLP:** estabilidade hemodinâmica
* **Laparo****tomia****:** instabilidade
62
Qual incompatibilidade sanguínea materno-fetal mais comum?
**ABO** (porém é a menos grave)
63
Que mulher pode ser sensibilizada para incompatibilidade MF?
* Mãe Rh (-) com Du (-), pai Rh (+) ou feto Rh (+)
* **Se DU +,** mulher se porta como Rh +, **não sensibiliza.**
* IgG anti-Rh atravessa barreira placentária.
64
Qual o exame para seguimento de mulher Rh (-) e avaliar sensibilização?
## Footnote
**Coombs INdireto**
65
Coombs Indireto veio (-) no 1º tri → o que fazer?
**Solicitar novamente**
* 28 sem
* 32 sem
* 36 sem
* 40 sem
66
Coombs Indireto veio (+) → o que fazer?
* **\< 1:16** → dosar mensalmente
* **≥ 1:16 →** _investigar_ **anemia fetal**
67
Quais os primeiros exames para investigar anemia fetal?
Qual o mais realizado?
Que resultado indica prosseguir investigação?
**1) Dopplervelocimetria da ACM (Vmax do pico sistólico)**
* Fazer a partir de 20-24s em gestantes com Coombs ≥ 1:16.
* Se \< 1,5: acompanhar com doppler de cerebral média semanal.
* Se \> 1,5 (sangue muito rápido = anemia): cordocentese (padrão-ouro).
**2) Amniocentese**
* Curva de Liley → mede a BB
* Só a partir de 27s.
* Doença grave: Liley zona 3.
* _Só é utilizado quando não é possível fazer dopplerfluxometria._
68
Qual exame **padrão ouro** para investigar anemia fetal?
O que avalia?
Quais as indicações de realização?
**Cordocentese**
* Avalia Hb e Ht fetal
* Permite transfusão sanguínea → usar sempre sangue O negativo.
* Se \> 34s, pode-se fazer o parto e tratar com fototerapia e exsanguineotransfusão.
* Indicações:
* Dopplerfluxometria com velocidade \> 1,5.
* Hidropsia fetal.
* Espectrofotometria na zona 3.
69
O que fazer quando a cordocentese indica anemia fetal?
## Footnote
A conduta depende da **idade gestacional** e dos **níveis hematimétricos**
Se \> 34 semanas → PARTO
Se \< 34 semanas ou grave → considerar TRANSFUSÃO
70
3 indicações de transfusão intra-uterina
* Ht \< 30%
* Hb \< 10 g/dL
* Hidropsia
71
Quando indicar Imunoglobulina anti-D?
**APENAS NA MÃE SUSCETÍVEL À SENSIBILIZAÇÃO**
(Rh neg; Coombs Ind neg; Pai/feto Rh pos)
* Com sangramento, exame invasivo, parto (até 72h), abortamento, 28s de gestação (pouco utilizada).
* 300 mcg IM.
72
Como avaliar necessidade de nova Ig pós-parto em
mulheres que receberam Ig previamente?
**Cooombs Indireto!!!**
* Deve ser de no máximo 1:4
* Se ficar acima disso \> sensibilizou!
* Se negativou → **fazer imunoglobulina!**
73
Outro teste que pode ser feito além do Coombs indireto?
**Teste de Kleihauer**
Identifica hemácias fetais no sangue materno.
Se imunoprofilaxia efetiva → teste negativo.
74
Como avaliar anemia fetal numa mãe com história prévia de hidrópsia?
## Footnote
**Direto com o Doppler da ACM!**
75
Tratamento para Rn acometido por DHPN
## Footnote
**Exsanguineotransfusão!**
76
Até quanto tempo após o parto
podemos fazer **imunoglobulina anti-D?**
(sempre nas mães suscetíveis não-sensibilizadas)
## Footnote
**ATÉ 72 HORAS**
77
Fatores de **RISCO** para Neoplasia Trofoblástica Gestacional
* **_Idade \> 40 anos_**
* SOP
* Tabagismo
* Intervalo peripartal curto, abortamentos prévios, mola hidatiforme anterior, inseminação artificial
78
3 principais causas de sangramento na 2a metade?
* DPP
* Placenta prévia
* Roturas
79
Placenta descolou com 18 semanas - o que é isso?
**ABORTO!**
Não é DPP! DPP é quando descola com \> 20 semanas
80
## Footnote
**Fatores de Risco para DPP**
* **HAS (PRINCIPAL)**
* Trauma
* Tabagismo
* Idade \> 35 anos
* Polidramnia; Gemelar (sobredistensão)
* Cocaína
82
Como é o sangramento do DPP?
* Sangue escuro
* ou... Hemoâmnio
* **Oculto em 20% dos casos**
**O VOLUME DO SANGRAMENTO PODE NÃO REFLETIR AS REAIS PERDAS →** coágulo retroplacentário
83
Quadro Clínico do DPP
* Dor abdominal
* Taquissistolia
* Hipertonia Uterina
* Sofrimento Fetal Agudo
* Sangramento
84
## Footnote
**Útero de Couvelaire**
**Apoplexia uteroplacentéria:**
Infiltração do miométrio por sangue, relacionada ao sangramento retroplacentário na DPP, pode causa atonia uterina pós-parto
**Conduta:**
* Massagem bimanual + ocitocina → sutura de B-Lynch → ligadura hipogástrica / uterina → histerectomia.
86
Qual sangramento está mais associado a
apoplexia útero-placentária?
**O sangramento retroplacentário da DPP**
Infiltração do miométrio e desorganização das fibras
88
Como é feito o diagnóstico de DPP?
Que exame auxilia?
**DIAGNÓSTICO É PURAMENTE CLÍNICO**
**NÃO SOLICITAR USG E NENHUM OUTRO EXAME DE IMAGEM** Atrasa conduta, que é de urgência!
89
Classificação de Placenta Prévia
* Marginal
* Parcial
* Total
90
Conduta diante de DPP?
**INTERNAÇÃO + _AMNIOTOMIA_ + AVALIAR FETO**
**1) FETO VIVO** = Retirar pela via **mais rápida**
* ****Geralmente **cesária**
* **PN** se condições de _aplicabilidade do fórceps_ (dilatação TOTAL)
**2) FETO MORTO = INDUZIR PARTO NORMAL**
91
Fatores de risco para Placenta Prévia
A placenta **CIMET** entre o feto e o colo
* **C**uretagem / Cesariana
* **I**dade \> 35 anos
* **M**ultiparidade
* **E**ndometrite
* **T**abagismo
92
Suspeita placenta prévia → após o especular, QUE EXAME FAZER?
## Footnote
**NUNCA TOQUE VAGINAL!**
**Solicitar USG!**
93
Cite 3 complicações da DPP
* **Apoplexia útero-placentária** (útero de Couvelaire) → atonia e hemorragia puerperal
* **Síndrome de Sheehan** (infarto hipofisário)
* Coagulopatia
* Consumo
* CIVD (tromboplastina)
* Teste do coágulo: 8 mL de sangue à tubo de ensaio a 37ºC → observar tempo de formação do coágulo.
* Coágulo em até 10 min e firme por mais 15 min afasta coagulopatia.
94
Definição de Placenta Prévia
Placenta situada entre a apresentação e o OCI
**confirmada** **após _28 semanas_**
96
Quadro Clínico Placenta Prévia
**Sangramento**
* Progressivo
* Repetição
* Espontâneo
* Vermelho vivo
* Indolor
* **Ausência de hipertonia/SFA**
98
Classificação Acretismo Placentário
Conduta ideal
* **ACRETA:** até camada esponjosa → extração manual em CC
* **INCRETA:** até miométrio → HISTERECTOMIA
* **PERCRETA:** até serosa → HISTERECOMIA
* **P**ercreta **P**erfura
100
Sangramento indolor, progressivo, de repetição, vermelho vivo + USG com placenta normoinserida - o que pensar?
## Footnote
**Rotura do seio marginal**
101
Conduta na Placenta Prévia
**A termo (\> 37 sem) → INTERROMPER**
**PRÉ-TERMO?**
* ****Sangramento **IN****T**enso →**INT**erromper
* Sangramento **ES**casso → **EX**pectante
* Evitar relações sexuais.
* Considerar tocolítico e corticoide para acelerar maturidade pulmonar.
102
Qual via de parto na Placenta Prévia?
* Marginal → pode ser vaginal (**fazer amniotomia antes)**
* Parcial → geralmente cesária
* Total → SEMPRE cesária
103
Vasa prévia
Vasos fetais desprotegidos entre a apresentação e o colo
104
Fatores de risco para VASA PRÉVIA
* Placenta bilobada
* Placentas suscenturiadas (acessória)
* **_Inserção velamentosa do cordão_**
105
Cite 3 complicações da Placenta Prévia
* Apresentação anormal (pélvico, córmico)
* **ACRETISMO PLACENTÁRIO**
* Puerpério anormal: hemorragia, infecção
106
Quando suspeitar de ACRETISMO placentário?
* Placenta prévia
* **Cesariana anterior**
107
Como confirmar acretismo?
Qual o padrão ouro?
* USG → confirma
* **RNM → padrão-ouro**
108
Fatores de **RISCO** para **ROTURA UTERINA**
* Multiparidade
* Miomectomia
* Malformação uterina
* Kristeller
* Parto Obstruído
* Cicatriz Uterina
109
Que tipo de cicatriz uterina contraindica um próximo parto vaginal?
**Cicatriz CORPORAL**
111
Sinal de Bandl
* Forma-se um anel, uma **banda** no segmento inferior → **útero em ampulheta**
112
Sinal de Frommel
Estiramento (retesamento) dos ligamentos redondos, desviando o útero anteriormente → útero vai pra **Fronte**
113
Sinais de Rotura Consumada
* Sinal de **Clark:** enfisema subcutâneo
* Sinal de **Reasens:** subida da apresentação
114
Quais são as roturas?
* Rotura do **Seio Marginal**
* Rotura de **Vasa Prévia**
* Rotura **Uterina**
116
Conduta diante de rotura do seio marginal
Segue o parto → bom prognóstico
117
Como confirma diagnóstico de rotura de seio marginal?
## Footnote
**Anatomopatológico da placenta**
120
Qual a hemorragia da 2ª metade de origem fetal?
## Footnote
**Rotura de vasa prévia**
121
Parto com boa progressão, inicia hemorragia após ruptura das membranas, geralmente evoluindo para óbito fetal.... O que pensar?
## Footnote
**ROTURA DE VASA PRÉVIA**
122
Rotura vasa prévia - conduta?
**Cesariana de EMERGÊNCIA**
125
Sinais de **Iminência de Rotura Uterina**
* Sinal de Bandl-Frommel
129
Qual é o principal fator de risco para Placenta Prévia?
## Footnote
**CICATRIZ UTERINA ANTERIOR (especialmente de cesária)**
