CLI 12 - Dispneia Flashcards
Início súbito de
- Sibilância
- Dor torácica
- Taqui / dispneia
- Hemoptise
PENSAR EM…
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
(manifestações de caráter SÚBITO)
O que define um TEP maciço
Obstrução > 50% do leito arterial pulmonar
- Hipotensão
- Disfunção VD
O que define um TEP Moderado-Grande
Obstrução 30-50% do leito arterial
- Disfunção de VD
- PA normal
O que define TEP Pequeno/moderado
Obstrução < 30% do leito arterial
- SEM hipotensão
- SEM disfunção VD
Qual o sinal mais frequente no TEP?
TAQUIPNEIA
Qual o sintoma mais frequente no TEP?
DISPNEIA
Turgência jugular + Hipotensão arterial de instalação súbitas…
PENSAR EM…
TEP MACIÇO
Qual o padrão de herança da fibrose cística?
Onde está a mutação?
Autossômica recessiva
Mutação no gene que codifica proteína CFTR
Qual a bactéria que comumente coloniza pacientes com fibrose cística?
PSEUDOMONAS AERUGINOSA
Qual a manifestação respiratória mais comum da fibrose cística?
Tosse crônica
- Tosse produtiva, mesmo se infecção
- Obstrução progressiva das vias aéreas → sibilância → intolerância ao esforço
Criança com síndrome disabsortiva/esteatorreia e pólipos nasais
Pensar em…
FIBROSE CÍSTICA
RN com quadro de íleo meconial, que doença devo investigar?
FIBROSE CÍSTICA
Quais exame são utilizados para confirmar diagnóstico de Fibrose Cística?
Qual o mais usado na prática?
- Teste do suor: dosagem de cloreto > 60-70 mEq/L → o mais usado! Deve estar (+) em 2 amostras
- Pesquisa de mutação no CFTR
- Diferença de potencial transepitelial nasal
Screening neonatal veio positivo para fibrose cística;
O que fazer?
REPETIR TESTE (Tripsinogênio Imunorreativo) em 2 semanas
Se (+) → proceder com os exames confirmatórios (suor, genético ou potencial)
Qual o local de trombose de MMII que apresentam maior risco de evoluir para TEP?
TVP PROXIMAL
Qual é a alteração do ECG mais comum no TEP?
Taquicardia sinusal
Qual alteração no ECG mais específica para TEP?
Padrão S1QT3
Qual o nome do sinal da primeira figura?
O que indica?
Sinal de WESTERMAK
(oligoemia - hipertransparência - localizada)
Resultado da obstrução ao fluxo sanguíneo naquela região - TEP
Qual o nome deste sinal?
O que significa?
Sinal de HAMPTON
Área de hipotransparência em cunha - local do infarto pulmonar - TEP
Qual o nome deste sinal?
O que significa?
Sinal de PALLA
Dilatação do ramo descendente da artéria pulmonar
Que achados em avaliação complementar determinarm PIOR PROGNÓSTICO em um quadro de TEP?
- Disfunção de VD no ECO
- Aumento de BNP e Troponinas
Quais são os critérios de Wells?
- Clínica compatível com TVP = 3 pontos
- Sem outro dx mais provável = 3 pontos
- FC > 100 = 1,5 pontos
- Imobilização > 3d ou cx < 4 sem = 1,5 pontos
- Episódio prévio TVP/TEP = 1,5 pontos
- Hemoptise = 1 ponto
- Neoplasia conhecida = 1 pontos
Que pontuação no score de Wells determina BAIXA PROBABILIDADE de TEP
Wells ≤ 4
O que fazer quando suspeitamos de TEP e o score de Wells mostrou baixa probabilidade?
Solicitar D-DÍMERO
- Normal = não é TEP
- Alto (> 500) = EXAME DE IMAGEM
O que fazer quando suspeitamos de TEP e o score de Wells mostrou alta probabilidade (> 4 pts)?
EXAME DE IMAGEM
INICIAR TERAPIA
Quais exames de imagem são usados para avaliação de suspeita de TEP?
(1) ANGIO-TC ou CINTILOGRAFIA
↓
(2) DOPPLER DE MMII
↓
(3) ARTERIOGRAFIA = padrão OURO
Qualquer (+) = TEP
TODOS (-) = NÃO É TEP
Qual o tratamento básico para quadros de TEP?
ANTICOAGULAÇÃO POR 3 MESES
(não dissolve o trombo / impede progressão)
-
Heparina + Varfarina 5mg/d
- Iniciam juntos
- Suspender heparina após 2 INRs 2-3
- Heparina 5 dias → Dabigatran 150mg 2x/d
- Rivaroxaban 15mg 2x/dia
Quando indicar trombólise num quadro de TEP?
Qual o ∆t?
TEP MACIÇO (hipotensão + disfunção VD)
Pode inciciar até 14 dias do evento
OBS: Não parar anticoagulação / são complementares e não excludentes
Paciente vítima de trauma automobilístico, apresenta fratura de fêmur
Após 24h evolui com hipoxemia / rebaixamento do nível de consciência / rash cutâneo petequial
O QUE PENSAR?
EMBOLIA GORDUROSA
O que é Índice de Tiffeneau
O que é normal em ADULTOS e em CRIANÇAS?
VEF1 / CVF = TIFFENEAU
- Adultos > 0,7
- Crianças > 0,9
Como está o Tiffeneau nas doenças pulmonares obstrutivas?
E nas restritivas?
OBSTRUTIVAS = DIMINUÍDO
(VEF1 diminui mais que a CVF)
RESTRITIVAS = NORMAL
(VEF1 e CVF diminuem proporcionalmente)
Qual achado espirométrico diferencia asma de DPOC?
ASMA = RESPOSTA à prova broncodilatadora
VEF1 ≥ 200mL E ≥ 12%
Cite causas de fibrose em região superior do pulmão?
Superior
Sarcoidose
Silicose
Pneumonite por hiperSensibilidade
- Infiltrado micronodular em zonas superiores
- Fibrose em zonas superiores
- Linfonodo com calcificação em casca de ovo
Qual o diagnóstico?
SILICOSE
(pneumoconiose MAIS COMUM no BR)
- Extração mineral - mineradoras
- Beneficiamento de minerais
- Cerâmica / vidro
- Jateadores de areia
AUMENTA EM 30x O RISCO DE TUBERCULOSE
Cite causas de fibrose em regiões INFERIORES pulmonares
Fibrose pulmonar Idiopática (A + COMUM)
Asbestose
Pneumonite intersticial descamativa / aguda
Pneumonite Actínica (RT)
A.R. / Esclerodermia
Quais atividades são de risco para doenças por asbesto?
- Mineração de asbesto
- Fabricação cimento-amianto
- Tecidos incombustíveis
- Papéis e papelões especiais
- Construção e demolição de prédios
- Telhas, freios, tubulações
- Bombeiros, encanadores
Qual a manifestação mais frequente da doença pelo asbesto?
DOENÇA PLEURAL PELO ASBESTO
Placas de calcificação ou espessamento pleural
Asbesto está relacionado com qual neoplasia?
MESOTELIOMA PLEURAL
Mesotelioma peritoneal
Neoplasia primária de pulmão
GRANULOMA NÃO CASEOSO
É característico de qual doença?
SARCOIDOSE!
O melhor lugar para biopsiar é a pele (mais disponível) - exceto lesões de eritema nodoso
Qual alteração eletrolítica associada com a sarcoidose?
Qual seu mecanismo?
HIPERCALCEMIA
Produção anormal de vitamina D ativa pelos granulomas
Qual o principal nervo craniano acometido pela sarcoidose?
NERVO FACIAL
Uveíte + eritema nodoso + adenopatia hilar bilateral e paratraqueal + artrite periférica aguda/poliartralgia
Qual o diagnostico (que síndrome e que doença)?
Síndrome de Löefgren
SARCOIDOSE AGUDA
Febre + aumento da parótida + uveíte anterior + paralisia do nervo facial
Qual o diagnóstico?
(síndrome e doença associada)
SÍNDROME DE HEERFRODT-WALDENSTRÖM
SARCOIDOSE AGUDA
Qual o melhor lugar para biopsiar na Sarcoidose?
LESÕES DE PELE (mais acessível)
Exceto lesão de eritema nodoso, que dá resultado inespecífico
Qual o tratamento da sarcoidose?
GLICOCORTICOIDES
Quantas exacerbações caracterizam um paciente DPOC como EXACERBADOR?
≥ 2 por ano
ou
1 internação
GRUPOS C e D (dependendo da intensidade dos sintomas)
Fator de proteção na pneumonite por hipersensibilidade:
TABAGISMO
- Qual a pneumoconiose mais comum?
- Quais as atividades associadas?
- Qual o padrão de infiltração pulmonar?
- Qual a infecção associada?
- Silicose
- Extração mineral, escavação, jateamento de areia, pedreira
- Infiltrado micronodular em zonas superiores que evolui para fibrose e linfonodos com calcificação em casca de ovo (“eggshell”)
- TB (30x de aumento de risco)
Qual parâmetro espirométrico define um transtorno OBSTRUTIVO?
Índice de Tiffenau (VEF1/CVF)
< 0,7 em adultos
< 0,9 em crianças
Diagnóstico de Asma
Sintomas compatíveis + UM TESTE POSITIVO
(1) Espirometria (VEF1/CVF < 75% adultos ou < 86% crianças) + prova broncodilatadora positiva
(↑ VEF1 > 200mL E ≥ 12% (ou 7%) do previsto após beta-2 agonista de curta)
(2) Teste provocativo (metacolina, histamina, carbacol) = queda ≥ 20% da VEF1
(3) PFE com ↑ ≥ 20% após broncodilatador
Como estão VEF1, CVF e Tiffeneau nas doenças restritivas pulmonares?
VEF1 e CVF igualmente diminuídos
Tiffeneau NORMAL
Quais são as perguntas para classificar o CONTROLE DA ASMA?
Nas últimas 4 semanas, você…
A - Atividade limitada pela asma?
B - Beta-2 agonista de alívio > 2x/semana?
C - aCordou à noite com sintomas ou teve sintomas noturnos?
D - Diurnos sintomas > 2x/semana?
Classificação do CONTROLE DA ASMA conforme resposta às questões
0 = ASMA CONTROLADA
1 - 2 = PARCIALMENTE CONTROLADA
3 - 4 = NÃO CONTROLADA
Etapa 1 do tratamento da asma
Etapa 1: SOS
- Corticoide inalatório + formoterol (“bud-form”)
OU
- Corticoide inalatório (dose baixa) + ß2-agonista de curta duração para alívio sintomático.
- Pode levar à hipocalemia
Etapa 2 do tratamento da asma
Etapa 2: manutenção indicada.
- Etapa de início do tratamento.
- corticoide inalatório em baixa dose para uso crônico → beclometasona (Clenil), budesonida, fluticasona.
- Opção: antileucotrieno (Montelucaste).
- corticoide inalatório em baixa dose para uso crônico → beclometasona (Clenil), budesonida, fluticasona.
Etapa 3 do tratamento da asma
Etapa 3: etapa inicial nos muito sintomáticos
- ß2-agonista de longa duração
- (NÃO PODE EM CRIANÇAS < 6a = sem estudo)
- ß2-agonista de longa duração
- Opção aumentar dose do corticoide, antileucotrieno
Etapa 4 do tratamento da asma
Etapa 4: + aumentar dose do corticoide (dose média)
Etapa 5 do tratamento da asma
Etapa 5:
ENCAMINHAR AO ESPECIALISTA
anti-IgE (omalizumab) ou anti-IL5, tiotrópio
Critérios para crise asmática LEVE - MODERADA
- Fala frases completas
- Dispneia leve
- PFE > 50%
- SpO2 > 95%
- FC ≤ 110 bpm
Critérios para crise asmática GRAVE
- PFE 30-50%
- Fala frases incompletas
- FC 110 - 140
- Alcalose respiratória
- SpO2 91-95%
- Retrações subcostais / esternocleidomastoideas acentuadas
Critérios para crise asmática MUITO GRAVE
- PFE < 30%
- Agitação / confusão / sonolência
- Frases monossilbicas
- FC > 140 ou bradicardia
- Acidose respiratória (retenção)
- SpO2 < 90%
- MV abolido / sem sibilos
3 pilares no tratamento da crise asmática
OXIGÊNIO
BETA-2 AGONISTA DE CURTA
CORTICOIDE SISTÊMICO
Quando considerar anticolinérgico (ipratrópio) no tratamento da asma?
Crise moderada que não melhorou com beta-2
Crise GRAVE / MUITO GRAVE
Que outra droga pode ser considerada no tratamento da crise asmática grave/muito grave refratárias às medidas iniciais?
SULFATO DE MAGNÉSIO
Condutas na alta após crise asmática
- Manter 48h beta-2 agonista de curta
- Corticoide VO 5-7 dias
- TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO
Como é, histologicamente, o enfisema relacionado ao tabagismo?
CENTROACINAR
“O tabagismo está no centro da DPOC”
Enfisema panacinar - pensar em…
DEFICIÊNCIA ALFA-1 ANTI-TRIPSINA
Como diagnosticar DPOC pela espirometria?
TIFFENEAU (VEF1/CVF) < 70% mesmo após prova broncodilatadora
TRADUZ obstrução IRREVERSÍVELL
Obs: repetir espirometria em outra ocasião se VEF1 entre 60-80%
GOLD - DPOC estágio 1 (leve)
VEF1 ≥ 80% do previsto
GOLD - DPOC estágio 2 (moderada)
VEF1 ≥ 50% e < 80% do previsto
< 80
GOLD - DPOC estágio 3 (grave)
VEF1 ≥ 30% e < 50% do previsto
< 50
GOLD - DPOC estágio 4 (muito grave)
VEF1 < 30% do previsto
ou
VEF1 < 50% + PaO2 < 60mmHg
Critérios de Light
Relação proteína líquido/soro > 0,5
Relação LDH líquido/soro > 0,6
LDH > 2/3 LSN (> 200)
DPOC grupo A - o que significa?
Como tratar?
GRUPO A = Poucos sintomas / poucas exacerbações (0 - 1/ano)
TRATAMENTO
- CESSAR TABAGISMO
- Vacina anti-influenza e anti-pneumocócica
- Broncodilatador de curta (beta-2 ou anticolinérgico) SOS
DPOC grupo A - o que significa?
Como tratar?
GRUPO A
Poucos sintomas (mMRC 0-1 / CAT <10)
poucas exacerbações (0 - 1/ano)
TRATAMENTO
- CESSAR TABAGISMO
- Vacina anti-influenza e anti-pneumocócica
- Broncodilatador de curta (beta-2 ou anticolinérgico) SOS
DPOC grupo B - o que significa?
Como tratar?
GRUPO B
Muitos sintomas (mMRC ≥ 2 / CAT > 10)
Poucas exacerbações (0 - 1/ano)
TRATAMENTO
(as mesmas recomendações do A)
+ broncodilatador de longa (beta-2 ou anticolinérgico) → sem melhora? → os dois
DPOC grupo C - o que significa?
Como tratar?
GRUPO C
Poucos sintomas (mMRC 0-1 / CAT <10)
Muitas exacerbações (≥2 ou 1 internação/ano)
TRATAMENTO
(as mesmas recomendações do A)
+ ANTICOLINÉRGICO de longa (LAMA)
Sem melhora → LABA + LAMA
ou… LABA + ICS
DPOC grupo D - o que significa?
Como tratar?
GRUPO D
Muitos sintomas (mMRC ≥2 / CAT > 10)
Muitas exacerbações (≥2 ou 1 internação/ano)
TRATAMENTO
(as mesmas recomendações do A)
LABA + LAMA
Sem melhora? → LABA + LAMA + ICS
Considerar cirurgia
Quais as indicações de oxigenioterapia domiciliar no DPOC?
- PaO2 ≤ 55 mmHg ou SatO2 ≤ 88%
-
PaO2 56-59 mmHg +…
- policitemia (Ht > 55%)
- ou cor pulmonale
ATENÇÃO: Medidas feitas em ar ambiente, há pelo menos 2 meses sem exacerbação
Quais as medidas que comprovadamente aumentam sobrevida na DPOC?
- Cessação do Tabagismo
- O2 domiciliar (quando indicado)
- Cirurgia (quando indicada)
Sinais cardinais da exacerbação do DPOC?
- PIORA DA DISPNEIA
- Aumento do volume do escarro
- Mudança do aspecto da secreção
Principais bactérias envolvidas na exacerbação do DPOC?
1º) Haemophilus influenzae
2º) Streptococcus pneumoniae
3º) Moraxella catarrhalis
Pilares da terapia da DPOC exacerbada?
ABCO
- A - Avaliar indicação de ATB
- B - Broncodilatadores (SABA + SAMA)
- C - Corticoide sistêmico 5 dias
-
O - Oxigênio
- Baixo fluxo, manter Sat 88-92%
- Avaliar indicação de VNI e IOT
Indicações e ATB na exacerbação do DPOC?
- Escarro purulento
- Necessidade de VNI ou IOT
- Caso grave ou ATB frequente = cobrir Pseudomonas
Crise leve-moderada = Amoxicilina+clavulanato
Crise grave = Quinolona respiratória
Indicação de VNI na exacerbação do DPOC?
ACIDOSE RESPIRATÓRIA
pH ≤ 7,35 + paCO2 ≥ 45 mmHg
Indicação IOT na exacerbação DPOC?
↓ nível de consciência
Instabilidade hemodinâmica
Exemplifique:
- Corticoide inalatório:
- ß2-agonista inalatório de longa ação:
- ß2-agonista inalatório de curta duração:
- Metilxantinas:
- Antileucotrieno:
- Anticolinérgico:
- Corticoide inalatório: beclometasona (Clenil), budesonida, fluticasona.
- ß2-agonista inalatório de longa ação: formoterol, salmeterol
- ß2-agonista inalatório de curta duração: fenoterol (Berotec), salbutamol (Aerolin), terbutalina (Bricanyl)
- Metilxantinas: teofilina
- Antileucotrieno: monetlucaste
- Anticolinérgico: ipratróprio, tiotrópio
