CIR 4 - Dor abdominal Flashcards
PRINCIPAL CAUSA DE ABDOME AGUDO EM:
- Crianças
- Idosos
- Adultos
- Mulheres
- Gestantes
APENDICITE AGUDA!
Principal complicação de Apendicite Aguda
PERFURAÇÃO DO APÊNDICE
EXAMES PARA DIAGNÓSTICO DE APENDICITE AGUDA:
- Quando solicitar?
- Quais solicitar?
Quando solicitar:
- DÚVIDA diagnóstica
- MÉDIA probabilidade (crianças, idosos e mulheres)
Quais solicitar?
- TC de Abdome: idosos, homens, não gestanre
- USG Abdominal: crianças, gestantes
Quais os achados da TC de Abdome na Apendicite Aguda?
(cite 5)
- Espessamento da parede (lesão em alvo)
- Diâmetro ≥ 7mm
- Borramento da gordura periapendicular
- Edema e fluido peritoneal
- Apendicolito
Quais os achados USG na Apendicite?
(cite 5)
- Diâmetro AP ≥ 7mm
- Espessamento da parede
- Apêndice não compressível
- Ausência de gás
- Hipervascularização ao Doppler
- Hipoecogenicidade periapendicular
Qual a CONDUTA diante de uma Apendicite Simples?
APENDICTECTOMIA
+
ANTIBIOTICOPROFILAXIA (Amoxi-clav ou ampi-sulba por 24h)
+
Analgesia e HEV
O que define uma Apendicite SIMPLES?
- Evolução < 48h
- SEM complicação
O que define Apendicite COMPLICADA?
- Abscesso
- Fleimão
- Peritonite
- Tempo > 48h
Conduta diante da SUSPEITA DE COMPLICAÇÃO
ou evolução > 48h na APENDICITE?
Solicitar EXAME DE IMAGEM!
1) NORMAL: Conduta = apendicite simples
2) ABSCESSO ou FLEIMÃO
- DRENAGEM
- ATBTERAPIA: Ceftriaxona + Metronidazol
- Colonoscopia após 4-6 semanas
- Apendicectomia tardia (6-8s)
3) PERITONITE DIFUSA → ATB (igual acima) + cirurgia assim que possível!
Quais são as PRINCIPAIS CAUSAS de PANCREATITE AGUDA?
1) BILIAR
2) ÁLCOOL
3) OUTRAS:
- Pós-CPRE
- Trauma
- Hipertrigliceridemia
- Picada escorpião Tytius
- Medicamentosa: ác valproico, azatioprina, estrógeno, TARV
- Infecciosa: CMV…
Scores de Gravidade na Pancreatite Aguda
(e os valores que indicam gravidade)
- Ranson ≥ 3
- BISAP ≥ 3
- APACHE-II ≥ 8
- PCR ≥ 150 em 48h
- BALTHAZAR ≥ 6 (Escala tomográfica)
DIAGNÓSTICO de Pancreatite Aguda
2 de 3 → critérios de Atlanta:
1) CLÍNICA: Dor abdominal superior, intensa, irradiada para dorso (melhora em posição genupeitoral ou de prece maometana), com náuseas e vômitos
2) LAB: Elevação amilase e lipase > 3x LSN
→ Lipase é mais específica
→ Não se relacionam com a gravidade
3) IMAGEM compatível:
TC de Abdome: ideal solicitar após 48h
Quais são as possíveis complicações de uma Pancreatite Aguda?
Pancreatite EDEMATOSA:
- Coleção fluida aguda
- Pseudocisto pancreático
Pancreatite NECROSANTE:
- Necrose pancreática
- Necrose infectada
CONDUTA diante de coleção fluida aguda na pancreatite aguda
EXPECTANTE!
Quando pensar em complicação da coleção fluida aguda?
Que complicação é essa? O que fazer?
Quadro clínico em melhora progressiva, com súbita piora: leucocitose, febre, elevação da amilase…
O que fazer? PUNÇÃO E CULTURA
ATB se INFECTADA (Imipenem)
Qual a conduta diante da necrose pancreática?
- Estéril: tratamento conservador.
-
Infectada: paciente que estava melhorando e piora (3-4s).
- Gás na TC e / ou punção por EDA com cultura positiva.
- imipenem
- NECROSECTOMIA o mais tarde possível
Como é a recuperação do paciente com necrose pancreática?
LENTA, mas gradual e progressiva
Quando pensar em necrose infectada?
PIORA abrupta de um quadro que vinha com melhora lenta
Quando pensar em pseudocisto pancreático?
Quando uma coleção fluida permanece por > 4-6 semanas = TARDIO!
Quando abordar um pseudocisto pacreático e como?
- Sintomático
- aumento progressivo
- Hemorragia
- Infecção
por EDA = DRENAGEM TRANSGÁSTRICA
Como abordar um pseudocisto pancreático?
DRENAGEM!
- Preferível via transgástrica
- Via percutânea → risco de fístula
- Fístula para cavidade peritoneal (ascite pancreática):
- Comunicação com ducto pancreático secundário (maioria das fístulas): tratamento conservador → dieta zero, NPT, somatostina / octreotide, paracentese total.
- Fístula pancreáticopleural: drenagem torácica.
- Fístula pancráticoentérica: conservador.
- Fístula para cavidade peritoneal (ascite pancreática):
Quais são as variáveis presentes nos critérios de RANSON?
Admissão = LEGAL:
- Leucocitose.
- Enzima TGO.
- Glicose.
- Age.
- Leucocitose.
48h = FECHOU:
- Fluidos: sequestro de líquidos.
- Excesso de bases.
- Cálcio (hipocalcemia por saponificação da gordura peripancreática).
- Hematócrito.
- Oxigênio (PaO2 não avaliada na biliar)
- Ureia (BUN).
Quais as variáveis do BISAP?
BUN
Impaired mental status
SIRS
Age > 60
Pleural Effusion
O que define uma PANCREATITE AGUDA LEVE?
- SEM disfunção orgânica
- SEM complicações locais
O que define PANCREATITE MODERADAMENTE GRAVE?
- Disfunção orgânica TRANSITÓRIA <48h
- Complicação local ISOLADA
O que define PANCREATITE GRAVE?
- Disfunção orgânica persistente (> 48h)
- Choque
- IRA
- IRpA
- Complicações sistêmicas: CIVD, Ca < 7,5
- Hipocalcemia = necrose da gordura peipancreática que saponifica e se combina com o cálcio
Classificação de HINCHEY
- Estágio I: abscesso pericólico
- Estágio II: abscesso pélvico ou à distância
- Estágio III: peritonite purulenta
- Estágio IV: peritonite fecal
Diverticulite SEM COMPLICAÇÕES: qual a CONDUTA?
1) Avaliar INTENSIDADE DOS SINTOMAS
-
Sintomas MÍNIMOS:
-
ATB VO (cipro+metro)
- Adicionar ampicilina se não houver melhora
- Dieta líquida
-
ATB VO (cipro+metro)
-
Sintomas EXUBERANTES (febre, dor à descompressão, sem ingesta oral)
- ATB EV (Ceftriaxona + Metronidazol)
- Dieta ZERO
- HEV
Diverticulite COMPLICADA, qual a CONDUTA?
1) Determinar QUAL COMPLICAÇÃO
-
Abscesso > 4cm (Hinchey I e II)
- DRENAGEM percutânea
- ATB EV (Ceftriaxona + Metronidazol)
- Colonoscopia em 4-6 semanas
- Cirurgia eletiva
-
Peritonite ou Obstrução (Hinchey III e IV):
- Cirurgia de urgência + ATB IV → colectomia à Hartmann, lavagem laparoscópica se Hinchey III.
- Fístulas: atb + colonoscopia após 4-6 + cx
Qual é o exame PADRÃO OURO para Dx de Diverticulite Aguda?
TC DE ABDOME
Quais os achados da TC de Abdome na Diverticulite Aguda?
- Espessamento da parede colônica > 4mm
- Abscessos peridiverticulares
- Fístulas
- Coleções líquidas intra-abdominais
Qual o local mais comum de diverticulose?
SIGMOIDE
Qual o local mais comum de DIVERTICULITE
SIGMOIDE
Qual o local mais comum de SANGRAMENTO DIVERTICULAR?
Cólon DIREITO
Quando indicar cirurgia na diverticulite aguda não complicada?
- Após 3º episódio
- Presença de fístula
- Imunodeprimidos
- Incapaz de excluir câncer
Qual a fístula mais comum após episódio de diverticulite aguda?
Qual sua clínica?
FÍSTULA COLOVESICAL
- Pneumatúria
- Fecalúria
Quais as principais causas de FÍSTULA COLOVESICAL?
- 1º Diverticulite aguda
- 2º Neoplasia colorretal
- 3º Doença de Crohn
- Apendicite aguda
- Tuberculose peritoneal
Quais as principais causas de ISQUEMIA MESENTÉRIA AGUDA?
- EMBOLIA arterial (50%)
- Vasoconstrição (20%)
- Trombose arterial (15%)
- Trombose venosa (5%)
Quando pensar em Isquemia Mesentéria por EMBOLIA ARTERIAL?
- História prévia de FA
- História de IAM recente
- Quadro agudo e súbito, dor intensa desproporcional ao exame físico
- Sem história prévia de angina mesentérica
Quando pensar em isquemia mesentérica por VASOCONSTRIÇÃO?
- Paciente CRÍTICO
- Sepse, choque
- Uso de DVA
Quando pensar em isquemia mesentérica por TROMBOSE ARTERIAL?
Oclusão mais proximal que nas embolias.
- FR: paciente vasculopata (aterosclerose), insuficiência vascular periférica, sepse.
Quando pensar em isquemia mesentérica por TROMBOSE VENOSA?
Quais as principais causas?
- Principal causa de isquemia de delgado em pacientes jovens
- Algum indício de hipercoagulabilidade
- Principais causas:
- Fator V Leiden
- SAF
- Trauma
Qual o exame mais utilizado na prática para o
DIAGNÓSTICO de isquemia mesentérica aguda?
TC ou ANGIO TC
- Dilatação, espessamento das alças
- Falha de enchimento na angio TC
Exame PADRÃO OURO para diagnósico de Isquemia Mesentérica
ANGIOGRAFIA MESENTÉRICA SELETIVA
CONDUTA diante de ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
AVALIAR A ETIOLOGIA
Se for por ÊMBOLO, TROMBOSE ou VENOSO
-
Heparinização + CIRURGIA (Laparotomia)
- Embolectomia ou trombectomia
- Ressecção se necrose
- Papaverina pós-op
Se for por VASOCONSTRIÇÃO?
- Papaverina intra-arterial
- Laparotomia se refratário
Angiografia com mesentérica ocluída, sem colaterais: pensar em…
Isquemia mesentérica aguda por EMBOLIA ARTERIAL
Angiografia com todos os vasos estreitados
Isquemia mesentérica aguda NÃO OCLUSIVA
Angiografia com mesentérica ocluída, com rede de colaterais…
Isquemia mesentérica aguda por TROMBOSE ARTERIAL
Angiografia mesentérica com vasos congestos → pensar em…
Isquemia mesentérica aguda por trombose venosa
COMO DIAGNOSTICAR Isquemia Mesentérica Crônica?
Angiografia mesentérica
qual a causa e a clínica ?
QUAL A ABORDAGEM da Isquemia Mesentérica Crônica?
aterosclerose e angina mesentérica
1) CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO
- Paciente jovem
- Menor risco cirúrgico
2) STENT INTRA-ARTERIAL
- Paciente idosos
- Maior risco cirúrgico
Qual a principal forma de isquemia intestinal?
ISQUEMIA COLÔNICA (Colite Isquêmica)
CAUSAS de isquemia colônica?
FR: doença aterosclerótica, DM, vasculite, estados hipotensivos, cirurgia de aorta.
Quem são os pacientes que fazem isquemia colônica?
- Mais idosos
- Estados de hipoperfusão + colite →
- dor em cólica difusa
- diarreia mucosanguinolenta
- febre
- hipotensão.
2 EXAMES para DX de ISQUEMIA COLÔNICA e seus achados
1) ENEMA OPACO → sinal da impresão digital
2) COLONOSCOPIA (ou retossigmoidoscopia)
- Edema
- Necrose
- Úlceras na mucosa colônica
TRATAMENTO CLÍNICO ISQUEMIA COLÔNICA
RESOLVER a hipotensão!!
Quando considerar tto CIRÚRGICO na isquemia Colônica?
- Fase AGUDA:
- Peritonite
- Hemorragia
- Coite fulminante
- Casos REFRATÁRIOS
- Fases CRÔNICAS: estenose ou obstrução
Dor Abdominal + Alteração Neurológica - PENSAR EM…
INTOXICAÇÃO
Dor Abdominal
+
Anemia Hemolítica
+
Alteração Neurológica
INTOXICAÇÃO POR CHUMBO (Saturnismo)
3A:
- Abdome: dor, náuseas, vômitos, anorexia.
- Anemia hipocrômica e microcítica, reticulócitos com pontilhados basofílicos.
- Amnésia → encefalopatia, dificuldade de concentração.
Fontes de Exposição do CHUMBO
(citar 4)
- Mineradoras
- Baterias
- Indústria automobilística
- Tintas (portinari e Van gogh)
- Projéteis de arma de fogo
- Destilados clandestinos
Enzima deficiente na Porfiria Cutânea Tarda
UROPORFIRINOGÊNIO DESCARBOXILASE
que transforma HMB em uroporfirinogênio III
Qual o tipo de Porfiria mais comum?
Porfiria cutânea tarda
Clínica da Porfiria Cutânea Tarda
PORFIRIA MAIS COMUM
Lesões cutâneas VARIADAS em áreas fotoexpostas = doença do vampiro
- Eritematosas
- Crostosas
- Ulceradas
- Hipertricose
Qual enzima está deficiente na Porfiria Intermitente Aguda
HMB-Sintase → acúmulo de ALA e PBG (porfobilinogênio).
- dor abdominal
- taquicardia
- Neuropatia periférica
- Crises convulsivas
- depressão
PENSAR EM… ?
PORFIRIA INTERMITENTE AGUDA
fica com exesso de ferro (heme = fe + protoporfirina)
Fatores precipitantes para a P.I.A.?
- Álcool
- Tabagismo
- Medicamentos: barbitúricos
- Hormônios: estrogênios (maior incidência em mulheres)
- Infecções, cirurgias
- Chumbo
Opções de tratamento da P.I.A.
1) Oferecer Heme: inibir ALA-sintase → dar o “heme” (hematina, aginato de heme).
2) Desviar Succinil-CoA para metabolismo energético → SORO GLICOSADO
Diagnóstico da P.I.A.
Dosar PBG urinário → exame inicial (urina pode estar roxa).
- ALA urinário, PBG deaminase eritrocitária e testes genéticos
Doenças que dão sinal de FAGET
(febre + bradicardia)
- Febre Amarela
- Febre Tifoide
- leptospirose
Agente da febre tifoide;
Como é a transmissão?
Salmonella enterica
sorotipo typhi
Transmissão por água e alimentos contaminados
FEBRE TIFOIDE:
O que aumenta risco de infecção e doença?
- Carga elevada de bactérias
- Aumento do pH gástrico (IBP, idosos, criança)
- Redução da barreira intestinal
Como evolui a clínica da febre tifoide (quais e quantas fases de doença)?
PRIMEIRA FASE: Bacteremia (1-2 semana)
SEGUNDA FASE: Hiperreatividade (2-3 semana)
TERCEIRA FASE: Convalescença (4 semana)
Como é a PRIMEIRA FASE da febre tifoide?
Fase de BACTEREMIA
- 1ª-2ª semana
- Febre
- Sinal de Faget
Como é a SEGUNDA FASE da febre tifoide?
FASE DE HIPERREATIVIDADE
- 2ª-3ª semana
- Rash (roséolas)
- Hepatoesplenomegalia → infiltra sistema reticuloendotelial
- TORPOR (tifo) → sepse, enxurrada de citocinas
Como é a TERCEIRA FASE da febre tifoide?
Fase de CONVALESCENÇA
- 4ª semana
- 5% evoluem para portador crônico (mulher idosa)
Quando e como a FEBRE TIFOIDE pode COMPLICAR?
Fase de HIPERREATIVIDADE
- Sangramento digestivo → a mais comum!
- Perfuração ileal → a mais grave!
Como diagnosticar febre tifoide nas diferentes fases?
1ª fase → HEMOCULTURA
2ª fase → COPROCULTURA ou MIELOGRAMA ou BIÓPSIA (roséolas, placas de Peyer)
Método diagnóstico mais sensível para febre tifoide?
MIELOCULTURA!
- Bom até quando o paciente já inciou uso de ATB
TRATATAMENTO da febre tifoide
Cobertura para gram neg entéricos
- Ceftriaxona 2g IV 10-14 dias
- Ciprofloxacino 7-10 d
- MS → Cloranfenicol 14-21 d
- Dexametasona → se CHOQUE ou COMA
- vacina ruim com baixo poder imunogenico
Qual o diagnóstico?
Pancreatite crônica
Calcificações em topografia pancreática
Quadro clínico semelhante a Pancreatite Aguda:
que outra doença devo descartar?
CETOACIDOSE DIABÉTICA
- Dor abdominal intensa com náuseas e vômitos
- Leucocitose
- Hiperamilasemia
Quando fazer CPRE na pancreátite aguda?
somente quando ICTERÍCIA PROGRESSIVA (via biliar obstruída) ou SUSPEITA DE COLANGITE
o que o escore de Ranson não leva m conta?
- amilase
- lipase
- bilirrubinas
Qual o tratamento da pancreatite aguda moderadamente grave e grave?
- UTI
- Hidratação venosa
- analgesia
-
suporte nutricional ASSIM QUE ESTÁVEL
- entre 3º e 7º dia para manter trofismo e diminuir risco de translocação
- NÃO FAZER ANTIBIÓTICO
- CPRE só se colangite ou obstrução!
Quando posso dar alta na pancreatite?
quando fazer a colecistectomia?
quando dor controlada e alimentação normal
- leve = na mesma internação
- grave = após 6 semanas
Qual é o tratamento básico da diverticulite?
- antibioticoterapia com cipro + metro
- colonscopia após 4-6 s para excluir câncer
qual intoxicação?
linhas de Burton = saturnismo = chumbo
