CIR 1 - Hipertensão porta e falência hepática Flashcards
1
Q
Quais os componentes da veia porta hepática?
A
Veia MESENTÉRICA SUPERIOR
+
Veia ESPLÊNICA (recebe a mesentérica inferior)
2
Q
Qual pressão no sistema porta resulta em formação de varizes?
A
Pressão > 10 mmHg
3
Q
Qual pressão no sistema porta define hipertensão portal?
A
Pressão > 5 mmHg
4
Q
Qual pressão no sistema porta pode resultar em ruptura de varizes?
A
Pressão > 12 mmHg
5
Q
Que varizes podem se formar devido à hipertensão porta?
A
- Varizes esofagogástricas
- Varizes anorretais
- Varizes abdominais superficiais
6
Q
Como é a divisão das causas de Hipertensão Porta?
A
PRÉ-HEPÁTICA
INTRA-HEPÁTICA: PRÉ / INTRA / PÓS-SINUSOIDAL
PÓS-HEPÁTICA
7
Q
Hipertensão Portal com VARIZES e sem Ascite
Pensar em…
A
PRÉ-HEPÁTICA
(Trombose veia porta / Trombose veia esplênica / Trombose veia mesentérica superior)
INTRA-HEPÁTICA (PRÉ-SINUSOIDAL)
(Esquistossomose)
8
Q
Hipertensão Porta COM ASCITE / POUCAS VARIZES
Pensar em…
A
INTRA HEPÁTICA PÓS-SINUSOIDAL
Doença veno-oclusiva → Enxerto vs Hospedeiro / Chá da Jamaica
PÓS-HEPÁTICA
Budd Chiari → Trombose v. hepática
Obstrução Cava Inferior
Doenças cardíacas
9
Q
Hipertensão portal COM VARIZES e COM ASCITE
Pensar em..
A
INTRA-SINUSOIDAL
CIRROSE
e sarcoidose
10
Q
Quadro de trombose de veia porta
Que condição subjacente devo pensar?
A
ESTADO DE HIPERCOAGULABILIDADE
- Doenças mieloproliferativas
- Trombofilias
- Gravidez
- Contraceptivos combinados
CIRROSE
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS
11
Q
Hipertensão porta com varizes isoladas de fundo gástrico
O que pensar?
Que condição associada?
A
TROMBOSE DE VEIA ESPLÊNICA
PANCREATITE CRÔNICA
12
Q
Que condições podem estar associadas à Síndrome de Budd-Chiari?
Como diagnosticar?
A
HIPERCOAGULABILIDADE
(mieloproliferativas / ACO / HCC)
USG Hepática com Doppler
TC ou RNM
13
Q
O que pode causar obstrução da veia cava inferior?
A
- Trombose
- Neoplasias
14
Q
Quais as indicações de profilaxia primária de sangramento de varizes esofágicas?
A
3Cs
- Calibre médio (F2) e grande (F3)
- F2 > 3mm
- F3 > 5mm
- Child B e C
- Cherry-red spots
15
Q
Como é feita a profilaxia primária de sangramento de varizes esofágicas?
Em quem está indicado?
A
Calibre médio e grande (F2/F3), Child B e C, cherry-red spots (pontos avermelhados)
1 OU 2
1) Beta-bloqueadores
- Propranolol
- Nadolol
- Carvedilol
2) Ligadura Elástica
16
Q
Paciente em HEMATÊMESE
Qual o 1º passo?
A
ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA!
Cristaloide CAUTELOSO (evitar ressangramento), pode dar plasma
17
Q
Qual indicação de transfusão de CHAD em pacientes com Hematêmese?
A
Hb < 7 - 9
18
Q
Qual a indicação de transfusão de PLASMA em pacientes com hematêmese?
A
RNI > 1,7
19
Q
Qual medicamento fazer na Hematêmese?
A
VASOCONSTRICTORES ESPLÂNCNICOS
- Somatostatina
- Octreotide
- Terlipressina
20
Q
Qual melhor abordagem endoscópica para varizes ESOFÁGICAS sangrantes?
A
LIGADURA ELÁSTICA
Outra opção é a escleroterapia (inferior)
21
Q
Qual melhor abordagem endoscópica para varizes de FUNDO GÁSTRICO sangrantes?
A
CIANOACRILATO
22
Q
Hematêmese não controlada com Drogas e EDA
O QUE FAZER??
A
BALÃO ESOFÁGICO
- Sengstaken-Blakemore (3 vias)
- Minesota (4 vias)
NO MÁXIMO 24H
23
Q
Quais o procedimento que pode ser feito em hematêmese refratária, após estabilizar temporariamente com balão?
A
TIPS: Shunt portossistêmico transjugular
24
Q
Quais as vantagens e desvantagens do TIPS?
A
- VANTAGENS: melhora ascite e sangramento
- DESVANTAGENS: encefalopatia / risco de estenose
25
Na hematêmese refratária, quais técnicas cirurgias podem ser feitas?
**SHUNTS NÃO SELETIVOS**
* **Portocava TÉRMINO-LATERAL**
* **Portocava LATERO-LATERAL**
* **Parcial (CALIBRADO)**
26
Resultado do **SHUNT TERMINO-LATERAL**
* Insuficiência hepática
* Encefalopatia
* ALTA MORTALIDADE
27
Vantagem e Desvantagem do **SHUNT PORTOCAVA LATERO-LATERAL**
## Footnote
**(+) =** Rápida realização
**(-) =** Encefalopatia
28
Vantagem e Desvantagem do **SHUNT PORTOCAVA PARCIAL (CALIBRADO)**
## Footnote
**(+) = Controle do fluxo portal**
**(-) =** Pouco disponível / Obstrução
29
Um exemplo de derivação portal **SELETIVA**
**ESPLENORRENAL DISTAL**
(Warren) = liga gástrica E e gastroepiploica D e conecta a esplênica na renal E
30
Quais as profilaxias que devemos pensar em todo paciente que teve hematêmese por varizes esofágicas?
**1) RESSANGRAMENTO**
**2) PBE**
**3) Encefalopatia**
31
Como é feita a **profilaxia secundária** de sangramento de varizes esofágicas?
## Footnote
**Beta Bloq (6º dia) _E_ LIGADURA ELÁSTICA**
Sem resposta?
**TIPS?**
**Transplante?**
**Cirurgias SELETIVAS**
32
Como é feita a profilaxia de **PBE** após HDA por ruptura de varizes?
**CEFTRIAXONA 1g IV** (até paciente poder ingerir VO)
+ Norfloxacino 400mg 12/12h
(até completar 7 dias total de ATB)
**FAZER MESMO NA AUSÊNCIA DE ASCITE!**
33
Como é feita a profilaxia de Encefelopatia Hepática após sangramento por varizes?
**Lactulose**
(laxativo e pH ácido que transforma amonia em amonio)
**e**
**Rifaximina VO**
(reduz flora bacteriana intestinal)
34
Qual a manobra de exame físico mais sensível para detecção de ascite?
**TOQUE RETAL!**
35
Qual exame fundamental para investigação da etiologia da ascite?
**GASA** (Albumina do soro - Albumina asite)
**GASA ≥ 1,1 =** HIPERTENSÃO PORTAL
**GASA \< 1.1 =** EXSUDATO (DOENÇA PERITONEAL)
36
Ascite com **GASA ≥ 1.1**
Pensar IMEDIATAMENTE em..
**HIPERTENSÃO PORTAL**
* Cirrose
* Budd Chiari
* Trombose Cava
* IC Direita
* metástase hepática
**Se proteína ascite**
* **\> 3 g/dl = IC**
* **\< 3 g/dl = cirrose**
37
Ascite com **GASA**
Pensar IMEDIATAMENTE em..
**DOENÇA PERITONEAL**
* Neoplasia
* TB
* Pâncreas
38
Quais as medidas terapêuticas iniciais da ascite?
**1) DIETA:** Restrição de SÓDIO (\< 2 g/dia)
se não adiantar...
**2) DIURÉTICOS**
Furosemida 40mg / Espironolactona 100mg
MAX 160 / 400
**Objetivo:** perda de 0,5 - 1kg/dia
39
O que é ascite refratária?
O que fazer?
* **FALHA do tratamento clínico**
* **Recorrência precoce**
**OPÇÕES TERAPÊUTICAS**
* Paracentese de alívio seriada
* TIPS
* Transplante
40
Qual o cuidado devo ter ao fazer paracentese de grande volume?
Se retirado \> 5 LITROS = REPOR ALBUMINA
**6 - 10g de Albumina Humana para cada litro retirado**
41
Quais os possíveis fatores precipitantes de uma **ENCEFALOPATIA HEPÁTICA?**
* **Hemorragia GI** (digestão de Hb pelas bactérias colônicas)
* **Constipação**
* **PBE**
* **Alcalose** (amônia não se transforme em amônio)
* **Hipocalemia** (entra mais H+ na célula tubular, aumentando o pH sérico - trocador Na por H e K)
* **Tiazídicos** (geram hipoK+ e alcalose)
42
Como é o tratamento da Encefalopatia Hepática?
* **TRATAR A CAUSA BASE**
* **Dieta**: evitar restrição proteica
* **Lactulose** → deixa o pH fecal + ácido
* **ATB:** Neomicina / Metronidazol / **Rifaximina**
43
Paciente cirrótico com...
FEBRE + DOR ABDOMINAL + ENCEFALOPATIA
Pensar em...
## Footnote
**PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA**
44
Qual o germe envovlido na **PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA?**
***_Escherichia coli_***
45
Como diagnosticar **PBE?**
**PARACENTESE DIAGNÓSTICA**
* **PMN \> 250 céls/mm³ +**
* **Cultura _monobacteriana_ positiva**
PORÉM, já inicia ATB quando o resultado da celularidade mostrar \> 250 PMN → NÃO AGUARDAR RESULTADO DA CULTURA
46
Suspeita de PBE...
Veio um líquido ascítico com 300 PMN/mm³
Iniciei ATB..
Resultado da cultura foi negativo
**O que é isso?**
**O que fazer?**
**ASCITE NEUTROFÍLICA**
(\> 250 PMN com cultura negativa)
**MANTER ANTIBIOTICOTERAPIA**
47
Suspeita de PBE
Líquido ascítico com 200 PMN/mm³
Veio a cultura **positiva**
O que é isso?
O que fazer?
**BACTERIASCITE**
(Líquido ascítico com \< 250 PMN e cultura positiva)
**REAVALIAR O PACIENTE...**
* **Sintomático? → INICIAR ATB**
* **Assintomático? →** Repetir paracentese
48
Como deve ser o tratamento antimicrobiano para **Peritonite Bacteriana Espontânea?**
Cefalosporina de 3ª geração
**SE TA ACIMA (\>250) = Cefotaxima IV por 5 dias**
(Ceftriaxona não é mais a 1ª escolha → tem havido maior resistência)
49
Quais são as profilaxias que devo realizar no contexto de PBE?
Como fazê-las?
**Profilaxia SECUNDÁRIA de PBE**
* ****Norfloxacino 400mg/dia para o resto da vida
**Profilaxia da SÍNDROME HEPATORRENAL**
* Albumina humana (1,5g/kg D1 e 1g/kg D3)
50
Na paracentese de um paciente cirrótico veio uma proteína de 1,2g
O QUE FAZER?
**INICIAR PROFILAXIA PRIMÁRIA PARA PBE**
(Indicada para toda ascite com \< 1,5g de proteínas totais)
**Norfloxacino 400mg/dia** PELO RESTO DA VIDA
51
Qual o principal diagnóstico diferencial da **PBE?**
Qual a diferença em termos clínicos?
**PERITONITE BACTERIANA SECUNDÁRIA**
* POLIMICROBIANA
* Hemograma infeccioso: leucocitose com desvio
* Clínica **mais exuberante → presença de _irritação peritoneal_**
52
Quais os critérios diagnósticos para **Peritonite Bacteriana SECUNDÁRIA?**
**Leucocitose** com desvio, cultura _polimicrobiana_
**E**
**2 dos 3 no LÍQUIDO ASCÍTICO**
* Proteínas \> 1g/dL
* Glicose \< 50 mg/dL
* LDH elevada \> 500
53
Como é o tratamento da **Peritonite Bacteriana SECUNDÁRIA?**
**CEFOTAXIMA + METRONIDAZOL**
**TC se estável ou cirurgia**
54
Qual a fisiopatologia básica da **Síndrome Hepatorrenal?**
Ocorre na presença de **INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA GRAVE** ou pode ser desencadeada por **PBE**
****
Fígado não metaboliza o Óxido Nítrico → Vasoditalação periférica → Ativação SRAA → **Vasoconstrição renal → redução da TFG**
55
Quais os critérios diagnósticos da **Síndrome Hepatorrenal**
* insuficiencia hepática avançada e hipertensão porta
* Creatinina \> 1,5 ( ou aumento \> 0,3 em 48h ou \> 50% em 7 dias)
* **ausencia de melhora da creatinina após 2 dias de retirada de diuréticos e expansao volemica com albumina**
* ausencia de causa aparente
* hematuria \< 50 hemácias e proteinuria \< 500
56
Quantos tipos de **SHR** existem?
Como se caracterizam?
**DOIS TIPOS**
**Tipo 1:** RÁPIDA progressão ( \< 2 semanas)
**Tipo 2:** INSIDIOSA → melhor prognóstico
57
Como é o tratamento da Síndrome Hepatorrenal?
* Profilaxia: sempre que há PBE:
* Albumina 1,5 g/kg no 1o dia e 1 g/kg no 3o dia.
* Tratamento: Albumina por 3 dias + terlipressina
* Transplante em casos refratários
**mortalidade de 80%**
58
Paciente cirrótico Child C, passa a se queixar de dispneia ao se levantar (nome?) associada à queda da saturação de oxigênio (nome?) em tal posição.
PENSAR EM...
**Hepatopatia GRAVE + Platipneia + Ortodeóxia**
**SÍNDROME HEPATOPULMONAR**
59
Qual a fisiopatologia da síndrome hepatopulmonar?
Cirrose cursa com aumento do óxido nítrico circulante → vasodilatação sistêmica e vasodilatação pulmonar → aumenta distância entre capilar, hemácias e alvéolos → dificulta hematose
Dilatação predomina nas bases; posição ortostática → dispneia e deóxia
**SHUNT DIREITO-ESQUERDO / FAV PULMONARES**
60
Como confirmar o diagnóstico de Síndrome Hepatopulmonar?
**ECO contrastado** (microbolhas)
ou
**CINTILOGRAFIA** **com macroagregados de albumina**
61
Em um paciente hepatopata crônico com **TAP alargado,** como diferenciar a disfunção hepática pura de colestase?
Fator VII tem meia vida + curta → TAP altera primeiro
**TESTE COM VITAMINA K 10mg DU**
Novo TAP em 24h
MELHOROU = Colestase prévia
SEM MELHORA = Disfunção hepática pura
62
Como diferenciar hipertensão portal
por obstrução VCI ou por doença cardíaca?
Na cardíaca = **turgência jugular!**
63
Quais as principais contraindicações ao beta-bloqueador?
Asma grave ou doença arterial periférica
64
Qual a conduta no sangramento de varizes?
1. Primeira conduta
2. Depois
3. Se falhar
4. Para resolver
5. Profilaxia secundária
6. Se não adiantar
7. Também preciso prevenir
* _Primeira conduta:_ **estabilizar**
* _Depois:_ **EDA** (ligadura se possível / escleroterapia / cianoacrilato → varizes gástricas) **+ fármacos IV** (somatostatina, octreotide, terlipressina = vasoconstrictores esplâncnicos).
* _Se falhar:_ **Balão** Segstaken-Blakemore (3 vias), Minessota (4 vias) → pacientes em que EDA não foi capaz de controlar ou EDA não disponível. Retirar em no máximo 24h.
* _Para resolver:_ TIPS ou cirurgia de urgência
* Profilaxia secundária: **betabloqueador** (a partir do 6o dia) **E ligadura**
* Também preciso prevenir: PBE
* Sangramento → hipoperfusão → translocação bacteriana.
* Profilaxia primária: **ce**ftriaxone 1g EV, quando melhora e aceita VO = **nor**floxacino 400 mg 12/12h por 7d **(****_CENOURA_****).**
* Secundária: todos que já tiveram PBE → norfloxacino 400 mg/dia para sempre.
65
Escore **Child-Pugh**
* Que variáveis?
**BEATA**
**Bilirrubina**
**Encefalopatia**
**Albumina**
**TAP**
**Ascite**
66
Escore **Child-Pugh**
* Que valores?
## Footnote
**A: 5 - 6**
**B: 7 - 9**
**C: ≥ 10**
"Tirar 10 é ruim"
67
Escore **Child-Pugh**
TABELA
69
Escore **MELD**
* Finalidade?
Determinar prioridade na fila de transplante
70
Quais as **MANIFESTAÇÕES EXTRA-HEPÁTICAS DA HEP. B CRÔNICA?**
**RENAL → GN MEMBRANOSA**
* 2ª causa de Sd Nefrótica em ADULTOS
* **HBV, LES, Neoplasias sólidas**
**VASCULITE → PAN (Poliarterite nodosa)**
* Isquemia mesentérica
* Isquemia testicular
* HAS renovascular
* Mononeurite múltipla
* **Mesentérica em contas de rosário = DX**
71
Escore **MELD**
* Variáveis
**BIC**
**Bilirrubina**
**INR**
**Creatinina**
73
Qual a **primeira opção de tratamento** da **HEP. B CRÔNICA?**
E qual cenário pode usar?
Quais contraindicações?
**HBeAg (+) → ALFA-PEG-IFN**
**CONTRAINDICAÇÕES:**
* Disfunção cardíaca
* Disfunção hepática
* Citopenias
* Câncer
* Doença auto-imune
* Gestação
74
Qual a s**egunda opção de tratamento da HEP. B CRÔNICA?**
E que cenários usar?
Qual contraindicação?
**TENOFOVIR**
**INDICAÇÕES:**
* HBeAg (-)
* CI ao IFN
* Sem resposta ao IFN
* **HIV**
* **gestante**
**CONTRAINDICAÇÃO → Disf. RENAL**
TE**_NEFRO_**VIR
75
Qual a t**erceira opção de tratamento da HEP. B CRÔNICA?**
E qual cenário pode usar?
**ENTECAVIR**
**INDICAÇÕES:**
* Cirrose Child B ou C
* IMUNOSSUPRIMIDOS/QT
* Disfunção renal sem resposta ao IFN
76
Quais as **MANIFESTAÇÕES EXTRA-HEPÁTICAS da HEP. C CRÔNICA?**
**RENAL → GN MESANGIOCAPILAR** (Membranoproliferativa)
* Oligúria, hematúria
* ↓ Complemento (mesangioCAIpilar)
* DDx com GNPE
**VASCULITE → CRIOGLOBULINEMA**
* Púrpura, palpável, livedo, necrose cutânea
* Neuropatia periférica
* GN branda
77
Quais as **INDICAÇÕES DE TRATAMENTO DA HEP. B CRÔNICA?**
* **lesão ativa/ replicação viral:**
* HbeAg + ou HBV-DNA \> 2000 + lesão heática (aumento de ALT)
* **Atividade fibroinflamatória: bx ou elastografia**
* **cirrose**
* **manifestações extra-hepáticas:**
* PAN
* GN membranosa
* **coinfecção com HIV, HCV**
* **HF de CHC**
* **imunossupressão ou quimioterapia**
78
Quais as **3 principais drogas** que podem ser usadas no tratamento da **HEP. B CRÔNICA?**
* **ALFA-PEG-INTERFERON**
* **TENOFOVIR**
* **ENTECAVIR**
79
Que combinação de drogas pode ser usada no tratamento de **todos os sorotipos de HCV?**
## Footnote
**SOFOSBUVIR**
**+ DACLATASVIR**
81
Que droga pode ser adicionada no esquema terpaêutico da **HEP C CRÔNICA** para **melhorar a resposta?**
**RIBAVIRINA**
85
Quais drogas que podem ser utilizadas no tratamento da **HEPATITE C CRÔNICA**
* Sofosbuvir
* Daclatasvir
* Ribavirina
* Alfa-PEG-IFN (esquema clássico)
87
Quem recebe tratamento na **HEPATITE C CRÔNICA?**
**Por quanto tempo?**
**Alguma exceção?**
**TODOS!**
Desejo = resposta virológica sustentada = **HCV-RNA -**
**12 SEMANAS**
**HIV ou Cirrose Child B/C → 24 SEMANAS**
88
Diagnóstico e tratamento da DHGNA:
* Aumento de transaminases **(ALT \> AST)**, síndrome metabólica, pode ter corpúsculos de Mallory na biópsia.
* **Perda de peso (principal)**
* glitazona
* vitamina E (redução de radicais livres)
89
Diagnóstico e tratamento da Doença de Wilson:
* parkinsonismo, alteração de personalidade, cirrose
* Diagnóstico:
* Triagem: ceruloplasmina diminuída no sangue.
* Confirmação: anéis de Kayser-Fleischer, aumento de cobre (sérico, urina, hepático → padrão-ouro).
* Tratamento: quelantes de cobre (**trientina**, D-penicilamina), transplante.
Se há lesão de SNC, há anéis de KF
90
Diagnóstico e tratamento da hemocromatose hereditária:
**6H:**
* **h**epatomegalia
* **h**eart
* **h**artrite
* **h**iperglicemia
* **h**iperpigmentação
* **h**ipogonadismo.
* Diagnóstico:
* Triagem: aumento de ferritina e saturação de transferrina
* Confirmação: teste genético, biópsia hepática
* Tratamento: flebotomias seriadas (até ferritina \<50), quelantes (deferoxamina), transplante
91
Qual a frequencia da **EDA em paciente cirrótico** ou com HP?
* 2-3 anos em pacientes sem varizes
* 1-2 anos se pequenas
* anual se Child B/C
92
Escala de West Haven
1. **diminuição da atenção e euforia**
2. **asterix/flapping, letargia**
3. **sonolência**
4. **coma**
