CIR 9 - Perioperatório Flashcards
Classificação da ASA
ASA I: Paciente sem doença
ASA II: Doença sistêmica leve, sem limitações
- Tabagista, gestante, obesidade com IMC < 40, consumo social de álcool
ASA III: Doença sistêmica grave, com limitações
ASA IV: Doença sistêmica grave, com ameaça constante à vida
ASA V: Paciente moribundo, não se espera sobrevivência com ou sem a cirurgia
ASA VI: Morte encefálica
Exemplos de condições ASA III
- DM com complicação vascular ou mal controlado
- IAM, AVC, AIT, angioplastia c/ stent há > 3 meses
- HAS não controlada
- Angina estável
- Redução moderada da FE
- Marcapasso
- IRC em diálise
- Obesidade com IMC > 40
- DPOC
Exemplos de condições ASA IV
- IAM, AVC, AIT, angioplastia c/ stent há < 3 meses
- Angia instável
- Disfunção valvar
- Redução grave da FE
- Sepse
- CIVD
- IRA
- DPOC exacerbado
Exemplos de condições ASA V
- Rotura de anuerisma aórtico
- Politrauma
- Hemorragia intracraniana com efeito de massa
Como administrar insulina no perioperatório?
Diminuir a dose para evitar a hipoglicemia pelo jejum para cirurgia.
NPH:
- Fazer 2/3 da dose habitual na noite anterior à cirurgia.
- Fazer 1/2 da dose habitual na manhã da cirurgia.
Quais são os exames solicitados no pré-op de acordo com a faixa etária?
< 45 anos = NADA
45 - 54 anos = ECG para os homens
55 - 70 anos = ECG + hemograma
> 70 anos = ECG, hemograma, ureia e creatinina, eletrólitos, glicose
DM e obeso SEMPRE pedir ECG
Causas de febre no INTRA-OPERATÓRIO
- Infecção preexistente
- Reações transfusionais
Causas de febre nas primeiras 72h do pós-op?
- ATELECTASIA = PRINCIPAL CAUSA
- Infecção necrosante da ferida (Streptococcus ou Clostridium)
Causas de febre no D3 - D5 do pós-operatório?
Infecções não relacinoadas à ferida
- ITU
- Pneumonia
Quando omeçar a pensar em complicações do ato cirúrgico propriamente ditas, no contexto de febre no pós operatório?
A partir do D5 - D7
- Infecção da ferida operatória
- Fístulas e deiscências
Situações que contraindicam uma cirurgia eletiva (do ponto de vista de risco CV)
CARDIOPATIAS ATIVAS
- SCA instável
- IC Descompensada
- Arritmia grave
- Valvopatia grave
Quais fatores compõem o Índice de Risco Cardíaco revisado (Score de Lee)?
Qual a pontuação que separa conduta?
- Coronariopatia
- Insuficiência cardíaca
- DRC (creat > 2)
- DM em uso de insulina
- Doença cerebrovascular
- Cirurgia de risco: torácica / abdominal / vascular suprainguinal
PONTUAÇÃO < 2 ou >= 2
Índice de risco cardíaco revisado < 2
Conduta?
LIBERAR PARA CIRURGIA
Índice de risco cardíaco revisado >= 2
Conduta?
Avaliar CAPACIDADE FUNCIONAL
>= 4 METS: CIRURGIA
< 4 MET: Teste de estresse farmacológico
Se normal = cirurgia
Se anormal = adiar
>= 4 METS: subir um lance de escadas
Profilaxia de TVP em pacientes cirúrgicos
Score de Caprini - RISCO ALTO
- Exemplos
- Estratégia
RISCO ALTO (6%)
Exemplos
- Cirurgia ortopética (quadril, joelho)
- Cirurgia oncológica de pelve ou abdome
- AVC há < 1 mês
Estratégia
- Compressão Pneumática Intermitente (CPI) mais
-
FARMACOLÓGICA:
- Enoxaparina 40mg SC 1x/d
- HNF 5000U SC 12/12h ou 8/8h
- Manter por 4 semanas
Febre no perioperatório
Staphylococcus aureus é mais comum em que situações?
- Ferida cirúrgica sem contaminação endógena
- Bacteremia nosocomial
- Acessos vasculares
Quais são as fases de cicatrização da ferida?
1) INFLAMAÇÃO = REATIVA
2) PROLIFERAÇÃO = REGENERAÇÃO
3) MATURAÇÃO = REMODELAÇÃO
O que ocorre durante a fase REATIVA da cicatrização?
- Qual célula?
- Duração
REATIVA = INFLAMAÇÃO
- Hemostasia e Limpeza da ferida
- Neutrófilos (24-48h)
- Macrófagos → TGF-beta
- Duração +- 4 dias
O que ocorre durante a fase de REGENERAÇÃO da cicatrização?
- Qual célula?
- Duração
REGENERAÇÃO = PROLIFERAÇÃO
- Angiogênese
- Deposição de fibras de colágeno
- Fibroblastos
- Duração 4º - 12º dia
O que ocorre durante a fase de REMODELAÇÃO da cicatrização?
- Qual célula?
- Duração
REMODELAÇÃO = MATURAÇÃO
- Contração da ferida
- MIOfibroblastos
- Duração 12º dia - 1 ano
Quais os fatores que prejudicam cicatrização da ferida?
Qual o principal?
- INFECÇÃO
- Isquemia
- Diabetes
- Corticoide
- Idade avançada
- Radiação
- QT
- Hipovitaminose
- Hipoalbuminemia
Que resultados de cultura indicam DESBRIDAMENTO da ferida operatória?
- Contagem de bactérias > 10 na 5
- Isolamento de Streptococcus beta-hemolítico
Qual cicatrização patológica?
- Ultrapassa os limites da cicatriz
- Ocorre após 3 meses
- Acima das clavículas, dorso, lobo orelha
- Refratária ao tratamento
QUELOIDE
Qual cicatrização patológica?
- Não ultrapassa os limites da cicatriz
- Ocorre após 4 semanas
- Áreas de tensão ou superfície flexora
- Regressão espontânea
CICATRIZ HIPERTRÓFICA
O que significa uma ferida cirúrgica LIMPA?
Exemplos?
ATB?
Não penetra tratos GI, biliar, respiratório ou genitourinário
Ex: herniorrafia / tireoidectomia / cirurgia plástica / ortopédica / cardíaca / neurocx
NÃO FAZER ATB profilaxia, EXCETO… corpo estranho (tela) ou incisão óssea
O que significa uma ferida cirúrgica LIMPA-CONTAMINADA?
Exemplos?
ATB?
Penetra de maneira controlada os tratos GI, biliar, respiratório ou genitourinário
SEM inflamação e SEM infecção
Ex: colecistectomia / bariátrica / orofaríngea / colorretal / urológica / histerectomia / cesariana
FAZER ATB profilaxia = CEFAZOLINA
ATENÇÃO: Cobrir gram negativos e anaeróbios nas cirurgia COLORRETAIS
(cipro + metro / cefoxitina / ampi-sulbactam / cefazolina + metro)
exceção: CCT VLP
O que significa uma ferida cirúrgica CONTAMINADA?
Exemplos?
ATB?
Penetra de maneira NÃO controlada os tratos GI, biliar, respiratório ou genitourinário
COM inflamação ou EXTRAVASAMENTO de conteúdo
Ex: colecistectomia na colecistite / apendicite aguda inicial
FAZER ATB profilaxia = CEFAZOLINA
ATENÇÃO: Cobrir gram negativos e anaeróbios nas cirurgia COLORRETAIS
(cipro + metro / cefoxitina / ampi-sulbactam / cefazolina + metro)
O que significa uma ferida cirúrgica SUJA ou INFECTADA?
Exemplos?
ATB?
Saída não controlada e não tratada de secreção de víscera oca / pus na ferida / ferida aberta supurando / inflamação evidente/ trauma > 6h
Ex: inflamações intra-abdominais necrosadas ou supuradas / rupturas de vísceras ocas > 4h
FAZER ATB TERAPIA
Rivaroxabana
manter ou suspender?
suspender 48 h antes
antiagregante plaquetário
manter ou suspender?
suspender 7-10 dias antes da cirurgia.
AAS:
- Se paciente coronariopata → manter.
- Exceções para coronariopatas: suspender se neurocirurgia e cirurgia prostática.
anticoagulantes orais
manter ou suspende?
ex: varfarina: suspender 4-5 dias antes da cirurgia.
Operar quando INR ≤ 1,5.
Usar heparina (menor meia vida que a varfarina) e suspender apenas poucas horas antes da cirurgia.
- HNF: suspender 6 horas antes.
- HBPM: suspender 24 horas antes.
AINES
manter ou suspender?
suspender 1-3 d antes
antidiabético oral e estatinas
suspender ou manter?
suspender no dia
Quando solicitar coagulograma e quando RX de tórax?
Coagulograma:
- estimativa de perda > 2 litros
- Neurocirurgia
- cirurgias cardíacas e torácicas.
- Icterícia
Radiografia tórax:
- cirurgias cardíacas e torácicas.
quanto tempo após IAM posso realizar Cirurgia eletiva?
entre 4 a 6 semanas
escore de caprini
avalia risco de TVP/TEP pré-op
- 1 Ponto: 41-60 anos, cirurgia, uso de ACO.
- 2 Pontos: 61-74 anos, cirurgia > 45 min.
- 3 Pontos: ≥ 75 anos, história de TVP.
- 5 pontos: ortopedia, AVC < 1 mês, oncológico.
1-2 pontos = risco baixo
3-4 pontos = risco moderado
> 5 pontos = risco muito alto
quando administrar a antibioticoprofilaxia?
na indução anestésica e repicar se cx> 5 h ou sangramento > 1,5L
- Manter ATB 24h somente em: ARTROPLASTIA DE QUADRIL E CIRURGIA CARDÍACA.
Manter anti-hipertensivos no dia da cirurgia?
sim
Manter corticoide no dia da cirurgia?
sim, fazer dose adicional de hidrocortisona do ato energético e manter até 48h
Principais medicamentos que devem ser suspensos na cirurgia eletiva
- antiplaquetários - warfarin - antidiabéticos orais - AINES
Classificação Mallampati
Classe 1 – pilar amigdaliano Classe 2 – toda úvula Classe 3 – palato mole e base da úvula Classe 4 – palato duro
Efeitos adversos raquianestesia
- hipotensão
- aumento PIC
- cefaleia
Efeito adverso peridural
HIPOTENSÃO
Principais CI a raquianestesia/PL
- hipotensão
- coagulopatia
- lesão de pele no local da punção
- aumento PIC
Fármacos que causam hipertermia maligna
o que é?
anestésico inalatório e succinilcolina
Síndrome muscular hereditária fármaco-induzida.
- Hipertermia→ aumento de temperatura.
- Hipercapnia→ altera capnografia e gera acidose.
- Rabdomiólise → hipercalemia.
Antídoto hipertermia maligna
DANTROLENE
bloqueador do canal de cálcio
anestésicos locais
dose?
intoxicação e conduta
- sem epinefrina → 5 mg/kg
- com epinefrina → 7 mg/kg - VASOCONSTRITOR ASSOCIADO: diminui a toxicidade, portanto aumenta a dose máxima.
- Intoxicação:
- GOSTO METÁLICO na boca
- dormência perioral
- parestesia de língua
- tontura, zumbido
- Conduta = administrar O2 sob máscara e colocar paciente em Trendelenburg.
ENXERTOS
- vascularização
- para quais áreas
vascularização por embebição, inosculação e angiogeneses
para grandes áreas (não em areas de de mobilidade ou pouco vascularizadas)
RETALHOS
- vascularização
- para quais áreas
Vascularização própria
para pequenas áreas
Tópicos do projeto ACERTO
desospitalização o mais precoce possível:
- Suporte nutricional se necessário, mononutrição (glargina, ômega 3, nucleotídeos).
- Jejum pré-reduzido.
- Líquidos claros: até 2h antes da cirurgia.
- Sólidos: até 6h antes da cirurgia.
- Realimentação precoce = fome
- Não realizar preparo de cólon.
- Redução de fluidos intravenosos.
- Uso racional de sondas e drenos
- Uso racional de ATB.
- Analgesia adequada.
- Prevenção de náuseas e vômitos.
- Mobilização ultraprecoce.
resposta imune no REMIT
- AUMENTA
- cortisol
- catecolaminas
- ADH
- aldosterona
- glucagon
- IL-1
- TNF-alfa.
- CAI = insulina.
Suporte nutricional é indicado para?
(5)
- História de desnutrição ou doença crônica.
- Perda involuntária > 10% do peso corporal dentro de 6m.
- Perda esperada de sangue > 500 ml.
- Doença catabólica (queimaduras, trauma significativo, sepse e pancreatite).
- Albumina < 3 ou transferrina < 200 na ausência de estado inflamatório.
