NSPR 2 : MS

Question 1

vad är MS?

epidmeligo och riskfaktorer

Answer 1

Vad är MS?
Det är en kronisk sjukdom som är immunmedierad och ger inflammation – vilket påverkar myelinskidor i CNS.

Är en typ-4 hypersensitivitets reaktion – vilket betyder att den är cell-medierad.

Epidemiologi

• Ca 20 000 i Sverige har det
• Främst kvinnor
• Debut kring 20–40 års ålder
• Mindre desto närmare längre ner i Europa (genetisk eller D-vitamin?)

Riskfaktorer

Genetiska
Risk för MS ökar x15 om en förstagradssläkting är sjuk. Hos enäggstvillingar är risken 25%. Den ärfltiga faktorn är inte dominerande men 20% av patienter har en sjuk släkting. Främst påverkas vi av:

• HLA-DR2 – vilken leder till stor riskökning, men är inte nödvändig eller ensam tillräcklig för utveckling.
• Polymorfism generna som kodar för receptorerna för cytokinerna IL-2 och IL-7 (kontrollerar aktivering och reglering av T-cell medierade immunsvar) har också kopplats till ökad risk.

Övriga

• Kvinnligt kön
• Virus
• Vitamin D brist
• Rökning
• Övervikt
• Lösningsmedel

Question 2

hur ser sjukdomsfrloppet ut vid MS?

vilka olika förlopp kan ses?

Answer 2

Vad är ett skov?
Ett en episod av förändring som i detta fallet är neurologisk och varar med än 1 dygn och sedan går över efter veckor-månader.

Skovvist förlöpande
Är den vanligaste. Man får ett skov som varar i dagar till månader och sedan går de över. När de går över så har man inga symtom under en varierad längre tid. När skoven kommer tillbaka är de ofta värre än förgången. För varje skov så blir man också sämre i ”besvärsfria perioder”.

Sekundär progressiv
Vanliga skov i början och sedan övergår de till långsam successiv försämring hela tiden.

Primär progressiv
Oftast äldre patienter över 35 år. Ser en långsam progress utan skov.

Question 3

symtom ms?

Answer 3

Vad påverkar symtomen?
Symtomen är mycket varierad beroende på var i CNS placken sitter.

Mer känsliga områden är synnerven, ryggmärgens baksträng, mendan vit substans är mindre vanlig plats för MS

Tidiga symtom att misstänka MS vid

• Trötthet i musklerna
• Synpåverkan
• Domning och känselrubbningar
• Balanssvårigheter
• Trött
• Urinblåsa problem

Sensoriska symtom

• Parestesier och lätt domning: Vanligt. Ofta debutsymptom. Lätt att missa pga normalt status och diskreta symptom. Ofta ansikte, ena armen, båda benen. Kan spridas till större områden. –
• Lhermittes parestesier: Demyelinisering i baksträngarna i halsryggmärgen. Kan ge korta parestesier (som elstötar) när nacken böjs framåt (pga sträckning av ryggmärgen). Stötarna strålar ned längs ryggen och ut i låren.

Synstörning
Ger en unilateral opticusneurit (immunmedierad inflammation som leder till degeneration av myelinet i optikusnerven) – vilket ger:

• Rörelsesmärta i ögat
• Ömhet
• Nedsatt syn
• Nedsatt färgsinne pga. macula drabbas hårt

Detta sker med skoven och senare i förloppet av MS så brukar både synnerverna drabbas

Diplopi
Är dubbelseende och sker när motoriska ögonnerver (alltså kranialnerverna) drabbas. Även nystagmus kan ses.

Motoriskt
En central pares ses främst i ben än i armar. Ger reflexstegring, spasticitet (spända muskler) och positivt Babinskis.

Om MS drabbas cerebellum kan man få rörelseproblem av typen axaxi, vilket är dålig prognos.

Övriga symtom

• Yrsel och balansströningar
• Sfinkter i urinblåsan påverkas
• Påverkar minnet
• Ihållande tröhhet
• Depression
• Smärta

Question 4

utredning ms?

Answer 4

Utredning går i 4 steg – vilka är:

1. Anamnes
2. Neurologiskt status
3. MR
4. Likvoranalys

Anamnes – hereditet? Annan sjukdom? Hur ofta skov och hur länge? Symtom?

MR - 90-95% av fallen ger MR stöd för diagnosen och kan utesluta andra sjukdomar. Finns ingen specifik MS-bild men fördelningen och omfattningen av lesioner kan tala för MS.

Använder MR som heter T2 med FLAIR – och för diagnos ska man se plack på minst två av de fyra vanliga MS-platserna i hjärnan.

Likvoranalys – vilken mäter:

• Cellräkning där lätt mononukleär pleocytos (ökad antal inflammatoriska celler, främst T-celler här) kan ses
• Protein så som albumin kan ses och tyder på BBB skada
• En proteinelfores där man jämför med serum och ser:
  
  • Oligoklonala band i 90% av fallen
  • Förhöjt IgG-index – vilket är mått på IgG produktion i med korrektion för barriärskada. Detta mått är emellertid inte lika känsligt som förekomsten av oligoklonal bandteckning och sannolikt mera ospecifikt. Förekomst av såväl oligoklonala band som förhöjt IgG-index talar dock för MS.

Vid tecken på kraftig barriärskada/ovanlig pleocytos (>15 mononukleära celler x 106/l) bör infektion (borrelios, syfilis, HIV, etc) misstänkas.

För diagnos behövs
Symtom från minst två olika anatomiska lokalisationer i centrala nervsystemet vid minst två olika tidpunkter skall föreligga hos personer i lämplig ålder (10-59 år), där inga andra specifika orsaker kan påvisas.

Om man ser två olika ställen på MR så måste skadan ha kommit där för ett bra tag sedan. Söker patient nu för symtom så har hen haft minst två symtom då vi ser även en gammal skada på MR

Question 5

behadnling MS

Answer 5

Man kan inte bota MS men kan lindra symtom och bromsa upp förloppet. Viktigt att hitta sjukdomen tidigit eftersom medicinen är bäst i början.

Medicinen funkar bäst vid skovformad MS è får skoven att bli mer milda och ske mer sällan.

Behandling vid akut skov
Man ger metylpredinisol, Kortison, som Steroider kan förkorta skov, troligen genom att minska ödem och eventuellt genom sina antiinflammatoriska mekanismer. Metylprednisolon i pulsterapi ges för att påskynda symtomförbättrning vid svåra skov, inklusive vid opticusneurit.

Interferon Beta
Reducerar skovfrekvens med 30%, minskar skovens svårighetsgrad och minskar handikappsutveckling hos patienterna.

Verkar genom att vara natruliga cytokiner med immunmodulerde egenskaper.

Neutraliserande antikroppar mot INF-beta bildas ibland efter en tids behandling och sänker effekten av behandlingen.

Natalizumab
Sänker skovfrekvens med 70% och kan ”släcka ut” aktiva lesioner på MR.

Human monoklonal antikropp mot VLA4 på lymfocyter. Hindrar dem från inträde till CNS. Heter också alfa-4-kedajn (alltså den den blockera).

Uppdelning

Första linjens behandling har måttlig effekt, men lm är säkra.

• IFN-beta
• Dimetylfumarat

Andra linjens behandling har bättre antiinflammatorisk effekt och mindre omedelbara biverkningar.

• Natalizumab

Tredje linjens behandling kan ha ännu bättre effekt men har risk för allvarliga biverkningar

Question 6

vad är saltorisk konduktion och myelin?

Answer 6

Axonet delas in i delar täckta av myelinskidor och ”ranviers nod”. Detta gör att fortplantningen går fortare och frammåt och bidrar i att hämma bakåtriktad fortledning.

Myelinskidorna tvingar fortledningen att ”hoppa” mellan noderna som blottar axonet (kallas ”saltatorisk konduktion”) vilket gör att signalen går snabbare frammåt, upp till 70 m/s. Detta kan jämföras med icke-myeliniserat axon (t.ex. C- fibrer) som fortleder i hastigheten 1 m/s. Noderna i bakåtriktning är refraktära – vilket gör att signalerna inte kan gå bakåt.

_____
Oligodendroctter finns i CNS och arbetar likt Schwannaceller i PNS. De gör här myelin runt axon soh kan samtidigt myelninsera 50st axon.

Question 7

vad är grunden bakom patofysilogi vid MS?

Answer 7

Immunförsvaret angriper myelinet i CNS. Det uppstår inflammation och ibland skadas även nervtrådarna. Då kan nervimpulser inte ledas på rätt sätt. Symtomen beror på vilka nervtrådar som blir inflammerade. Drabbas t.ex. motorneuron till muskler i ett ben så blir man svag i benet, drabbas sensoriska neuron från benet så får man domningar i benet.

Inflammationen kan läka ut efter några veckor och då försvinner ofta symtomen. Detta leder till skov. Om inflammationen inte läker riktigt så kan det bildas ett ärr.

Question 8

hur sker immunsvaret vid MS? hur leder detta till patologi?

Answer 8

1. T-celler tar sig över
T-celler aktiveras utanför BBB. Detta är autoimmunet och sker med APC celler som visar upp för ökänt anigent för T-celler. Vissa typer av HLA ger en genetisk riskfaktor här.

T-celler kan ta sig över BBB genom att dess VLA-4 binder till Vcam på BBB.

2. Bildar olika T-celler
T-cellen åker över och då en APC (microglia) visar upp myelin så aktiver den från CD4 till Th2 och Th1.

3. Cytokiner
T-cellerna släpper ut cytokiner som verkar på olika sätt. De kan vara:

• Cytokiner som påverkar BBB så mer VCAM uttrycks
• IL-4, IL-13 och IL-10 från Th2 gör så B-celler kommer hti
• IL-2, TNF alfa och Beta, INF gamma gör så makrofager kommer över.

4. B-celler, T-reg och Mf
B-cellerna gör antikroppar som utgör de oligoklonala banden som kan ses vid status. Man tror att antikropparn underlättar Mf att binda till och förstöra myelin; samt aktiverar komplement.

Mf rekryteras och aktiveras av cytokiner och skapar en inflammatorisk reaktion med ROS mm som angriper och skadar myelinet.

T-reg kan producera IL-10 och TGF-beta som minskar aktivitet av MS.

Question 9

vad är plack och demylaseringg

koppla till skada vid ms

Answer 9

Vad är plack?
Lesioner, s k plack, i CNS, utmärks av inflammation, myelinförlust och glios (ökning av stödjeceller). Periventrikulära vita substansen, corpus callosum, halsryggmärgen och synnerverna är ffa utsatta.

Man skiljer på aktiva plack som har mycket inflammatoriska celler, samt kronisk plack med låggraradig infammation.

Demyelisering
T-cellerna anses ha en central betydelse för att via cytokiner rekrytera övriga celler. Mf står troligen för demyeliniseringen. Myelinför- lusten kompenseras till en början av remyelinisering, men denna möjlighet minskar med oligodendrocytbortfall.

Detta ger skador på anatomiska områden i hjärna och sedan funktionella bortfalla av de saker dessa nerver påverkar.

Vi ser även en konduktionsblockad som gör att singlarna inte går så lätt över axonen.

Question 10

vad är ett pseudoskov?

Answer 10

Det man kallar pseudoskov är ett tillstånd som liknar ett skov, men inte är det. Symtomen, som påminner om ett skov, aktiveras inte av MS utan pseudoskovet utlöses av yttre faktorer.

Ofta får man symtom från gamla skov, det vill säga att symtom som man haft tidigare kommer tillbaka.

Att man får pseudoskov beror på att funktionen hos de – på grund av MS – skadade nervtrådarna är känslig för förändringar i kroppstemperaturen. Det gäller även små temperaturförändringar.

En sådan förändring av kroppstemperaturen kan man få genom fysisk ansträngning, infektion med feber eller annan belastning.

Pseudoskovet är övergående och trots att det finns risk att få pseudoskov vid träning, rekommenderas personer med MS att utöva fysisk aktivitet som man vet påverkar muskelfunktion och rörelseförmåga positivt.