NSPR 2 : Stroke kliniskt

Question 1

vad är en CVS, stokre och TIA? koppla till tid

Answer 1

Cerebrovaskulär sjukdom (CVS) är den tredje vanligaste dödsorsaken i Sverige, den vanligaste orsaken till neurologiskt funktionshinder hos vuxna, och den enskilt mest kostsamma somatiska sjukdomen inom slutenvården. CVS som definition inkluderar stroke, TIA, sinustrombos och asymtomatisk karotisstenos.

Ungefär 85% av alla stroke utgörs av hjärinfarkter, vanligen pga ateroskleros eller hjärtsjukdom. 10% är intracerebrala hematom. Resten utgörs av subarachnoidalblödningar och andra mer ovanliga CVS-former.

Kopplat till tid
En stroke är en snabbt påkommande fokal störning av hjärnans funktion med symtom som vara minst 24 h eller leder till döden, där orsaken inte uppenbarligen är annan än vaskulär.

Question 2

epidmulogi och riskfakor till storke

Answer 2

Epidemiologi

• Var 17 minut drabbas någon i Sverige av stroke
• 30 000 insjuknar varje år, där ¾ för första gången
• Medelåldern är 75 år – och risken ökar sedan
• Vanligare hos män
• CVS står för 8% av dödsfallen i Sverige.

Riskfaktorer

De fyra viktigaste riskfaktorerna är:

1. Hypertoni
2. Förmaksflimmer
3. Diabetes
4. Rökning

Question 3

hur delar man upp begreppet storke?

hur går de översikiligt till vid de tre vanligtste cvs?

def av tia

Answer 3

delas upp enligt bilden

Stroke är ett samlingsnamn för:

• Hjärninfarkt – vilket är ischemisk stroke och står för ca 80%
• Hjärnblödning – vilket är hemorragisk stroke och står för 20% av fallen

Stroke är alltså ett kliniskt begrepp för de symtom som uppkommer vid dessa hjärnskador

Hur går en enkel hjärtinfarkt till?
T.ex. en propp gör så blodkärl i hjärnan täpps till è ischemi till de celler kärlet försörjer è cellerna dör è nekros av hjärnan è bortfall av kroppsfunktioner som området försörjer så som tal och motorik mm.

Hjärncellerna som dör kan inte ersättas, vilket gör att vi får bestående skador

Vad är då en hjärnblödning?
Vid en hjärnblödning så dör endast de cellerna som ligger närmast blödning – inte av själva blodet, utan de tryck blodet gör på dem.

Vad är en TIA?
Är en störning i hjärnans blodcirkulation som går över inom 24 timmar è och leder till inga bestående skador.

Kan bero på en liten propp som stundvis täpper igen ett cerebralt kärl. Detta är inte farligt – men en allvarlig varningssignal för framtida stroke – därför bör man söka vård direkt och behandla förebyggande.

TIA definition:

1. Fokalneurolgiskt bortfallssymtom
2. Orsakar en cikulationsrubbning i specifikt område i CNS
3. Går över inom 24 timmar.

Question 4

vilak 4 hematom finns?

Answer 4

4 sorters hematom
Det finns olika former av blödning i huvdet beroende på var vi befinner oss – de är:

• Intracerebralt hematom – vilket är i hjärnparenkymet
• Subarachnoidalblödning – vilket är blod ut i subarachnoidalrummet där likvor finns
• Epiduralhematom - en arteriell blödning mellan dura mater och skall- benets insida
• Subduralhematom - finns bara då extravasalt blod separerar arachnoidalmembranet från duran.

Question 5

fad är facialispares? vilka olika finns?

Answer 5

Pares betyder nedsatt styrka i muskler, så detta är alltså påverkan på ansiktets muskler. Facialismusklen går från övre motoriska området för att sedan gå ner för överkosrning i Nucleus facialis som ligger i pons. Beroende på var skadan ligger så brukar man dela upp det i två olika former:

Central facialispares
Vilket är en skada innan pons (alltså i övre motorneuronet) och detta gör att man endast får bortfall på nedre halvan av motsatta sidan.

• ” nedsatt motorik i kontralaterala nedre ansiktshalva. Men bevarad pannmotorik pga bilateral innervering till pannans muskulatur”

Perifer facialispares
Här sitter skadan efter överkosning i pons, vilket gör att vi får en nedre motorneuron skada som ger muskelbortfall på hela sidan på samma sida.

• ”nedsatt motorik i hela ipsialteral ansikthalvan”

Question 6

vad är kushingreflexen?

Answer 6

Vad är reflexen?
Den består av en triad av:

• Sjuknade puls
• Stigande blodtryck
• Oregelbunden andning

Varför är de så viktigt?
Det kommer sent i förloppet (efter kompensation inte fungera mer) och vi har fått inklämning mm è detta är då sista symtomen innan en patient dör – och man måste då akut ge behandling för att rädda patient.

Hur sker det?

1. ICP ökar pga. propp/trauma mm
2. ICP är nu större än trycket i de cerebrala artärerna è de trycker på dem och vi får cerebral ischemi.
3. Hjärnan får inte tillräckligt med blod è sympatikus går igång och påverkar:
   
   1. Alfa-1-adrenerica è vasokonstrktion è BT ökar
   2. B1-receptor è puls ökar för tillfället
4. Ökade BT påverkar baroreceptorer i arcus aorta è parasympatiskas slår på è påverkar M2-receptor i hjärat è puls sjunker
5. De ökade BT tillsammans med ökat ICP kommer göra en inklämning och trycka på tonsilära områden i hjärnstammen è påverka så vi får oregelbunden andning.

Question 7

rita en bild över de viktigaste kärlen och vilka områden i hjärnan de försöjer. koppla till funktion.

vad är hemipares?

Answer 7

Vad betyder Hemipares?
Muskelsvagning/mild förlamning i ena kroppshalvan.

Question 8

aca - försöjer oh ger botrfall var?

Answer 8

ACA

Vad försörjer den?
Mediala ytor på frontalloben och lite paritalloberna.

Funktion
Försörjer de delar av sensoriska och motoriska kortex som har hand om benen

Vanligt med stroke här?
Endast ett mycket litet antal av stroke inträffar här

Bortfall

• Kontralaterla hemipares (muskelsvagning) i nedreextremitet
• Känselbortfall nedre extremitet kontralterlt.
• Beteende förändring med hypersuxualitet och minskat konsekvenstänk
• Vissa bebisreflexer kommer tillbaka, så som greppreflex.

Question 9

mca -försöjer och ger bortfall var?

Answer 9

Vad försörjer den?
Stora delar av hjärnan, främst laterala hemisfärerna.

Funktion
Styr motorik och sensorik från midjan och uppåt.

Även capsula interna, balsala ganiliger och talcentrum med Wernices och Brocas

Vanligt med stroke här?
Vanligaste stället för hjärninfarkt eftersom MCA är den naturliga fortsättningen på a. carotis interna.

Bortfall

• Hemipares kontralateralt på överkroppen
• Central facialispares
• Känselbortfall kontralateralt överkropp
• Homonym hemianopsi (pga skada på synbanor bakom chiasma) kontralateralt.
• Skador i dominanta hemisfären ger:
  
  • Afasi (språkfel) vid skada på Brocas och Wernickes
  • Apraxi (kan ej göra viljemässiga rörelser)
• Icke dominant ger:
  
  • Neglekt (ej intryck)
  • Uppmärksamhetsstörningar

Ifrån ICA (som sedan blir MCA) så kan a. opthalmica gå av – vilken påverkar synen.

Question 10

vad är PCA? ger bortfall hur?

Answer 10

Vad försörjer de?
Mediala occipitalloben och terporaloben, men även djupa strukuter så som hippocampus och thamalmus.

Funktion
Påverkar synkortex och även minne

Bortfall

• Kontralateral hemianopsi – vilket är förlust av syn i höger eller vänster synfält.
• Förvirring/påverkar minne pga. hippocampus
• Kontralateralt känselbortfall pga. thalamus

Question 11

vad är PICA infarkt? bortfall?

Answer 11

PICA infarkt ger Wallenbergs syndrom

Vad gör den?
PICA är en förgrening av a. vertebralis och försörjer posteroinferiora cerebellum och nedre delen av medulla oblongata (där den försörjer viktiga nervbanor och viktiga kranialnervskärnor). Den försörjer alltså ett litet område med väldigt många och viktiga funktioner.

Symtom

• Nedsatt känsel ipislateralt i ansiktet
• Nedastt känsel kontralatralt kroppen
• Svalg och stämbandspares
• Horners syndrom ipsilaterat – vilket är hängade ögonlock och liten pupil
• Ipsilater koordinationstörning
• Yrsel + nystagmus

Question 12

akut-test storke?

Answer 12

En enkel metod att undersöka om en person drabbats av en stroke. Visar på neurologiska symtom. 3 olika snabba tester:

A: Ansikte-Hängermungipan?

K: Kroppsdel - Lyfta armar i 10 sek?

U: Uttal - Upprepa en enkel mening?

(T: Tid - Varje sekund räknas, tveka aldrig, ring 112 direkt)

Question 13

utredning och skolar för stroke?

Answer 13

Stroke karakteriseras av akut insjuknande i fokala neurologiska symptom. Diagnos ställs inte genom DT utan det är en klinisk diagnos där man kartlägger symptom och lokalisation, utesluter differentialdiagnoser och fastställer typ av stroke. DT görs för att verifiera. Dock kan man oftast inte se någon förändring de första 24 timmarna om det inte är en mycket stor infarkt eller en blödning.

1,2,3,4,5 listan

1. Kartlägg symptom och lokalisation
2. Uteslut differentialdiagnoser
3. Fastställ huvudtyp (blödning eller infarkt)
4. Fastställ bakomliggande orsak
5. Bedöm funktionella konsekvenser och rehabiliteringsbehov

Status

• Neurologstus för att hitta bortfall, så som pupilrfelx, känsel och motorik i armar och ben mm
• Somatisk status med hjärta och blodtryck för att upptäcka hypertoni och flimmer mm.
  
  • Även EKG tas här
• NIHSS

Vad är NIHSS?
”National institute of health stroke scale” är en bedömning av de 11 vanligaste bortfallssymtomen vid stroke som skall användas inför ev. trombolys. Skalan ger bra mått på svårighetsgrad av stroke och bör användas hos alla patienter med akut stroke. Skalan går från 0 (inga strokesymtom) till max 42 (mycket svår stroke). I denna ingår saker så som:

• Vakenhet, orientering mm
• Ögonmotorik och synfält
• Pares i ansikte, armar och ben
• Språk och läs förmåga
• Sensorik

Sedans görs DT eller MR
Mer om detta under avbildning, men man kan säga att diagnos ej ställs med dt, utan de används för diff mellan olika storkes.

Infarkt är oftast inte synlig på DT de första timmarna

Question 14

att tänka på vid en dt-hjärna?

Answer 14

• Att man ser patient underifrån
• Att skelett blir vitt, men så även konstrast. Luft blir mörkast.
• Vit substans är mörkare än grå substans på DT
• Vid konstrastmedel med jod så tar de sig ej över BBB, men om gör de på DT så tyder de på skada i kärl/BBB:
• Det tar ett par timmar för ödem att bildas vid infarkt, så DT används akut för att utesluta blödning.

Question 15

vilka dt/mr-hjärna finns? när ska de använda?

Answer 15

• DT utan konstrast
  
  • För akuta blödningar – vilka då blir vit
  • Ödem efter infarkt syns efter 6 timmar, då är DT bra
    
    • Ödem är mörkare
  • Dålig i skallgropen /hjärnstammen
• DT med kontrast
  
  • Används för att se skada på BBB och även tumörer som kan göra det
• DT angiografi
  
  • Se kärlförändringar så som aneursym, trombos mm
  • Se även sinustrombos
  • Måste ha kontrast i rätt fas = timing är viktig här
• MR som har olika typer
  
  • För djupa skador/DIA, samt vid tumörer.
  • Finns special som heter FLAIR för ödem, och sedan DWI för att se vilket ödem

När ska man välja vilken?

• Akut stroke – DT
  
  • Snabbt och bra för blödning
  • Dock inte infarkt första 6h
• Akut trauma – DT
  
  • Snabbt och bra för blödning
• Djupa skador/DAI – MR
  
  • Bättre för små slitskador i parenkymet
  • Är ej akut oftast
• Tumör – DT/MR
  
  • DT för screening
  • MR för exakt bedömning mm
• Aneurysm – DT angiografi
• Sinustrombos – DT angiografi
• Barn – DT vid trauma/akut, men MR annars
  
  • Olika pga. man vill minska strålningen

Question 16

hur sker behadnling av storke? både ishchemi, hematom och sekudnär

Answer 16

Syftet med behandling

• Först begränsa skadan och påverkan på hjärnans funktion
• Förhindra risken för ny storke

Akutfas vs Efter akutfas

Akut behandling

• Hjärninfarkt:
  Här ges trombolys inom 4.5 timmar. Ibland aktuellt med kirurgi för att plocka bort propp.
• Hjärnblödning:
  Här vill man sänka ICP, oftast kirurgi.

Efter akut behandling
Minskar risken för ny stroke med förändra livsstil, bättre mat, mer motion. Ofta trombocytaggregationshämmande, blodtryckssänkande och blodfettssänkande läkemedel som profylax. Rehabilitering av förlorade kroppsfunktioner inleds tidigt och pågår en längre tid.

Behandling ischemi

Vad är det och när?
Intravenös trombolysbehandling (tPA) inom 4,5 h efter symtomdebut om pat uppfyller specificerade kriterier. Börja så fort som möjligt, varenda minut dör neuron - ”time is brain”

När ska de inte användas?

• Vid akut blödning / att de ökar risken för akut blödning
• Efter 4.5 timmar så kan de trombolysbehadnling ge risk för reperfustionskada med fria radiklar, samt risk för hemmorragisk infarkt.

Kirurgi?
Ja de går att använda trombetomi där man med kirurgi öppnar och tar ut propp.

Behandling av hematom

Bygger på tre saker:

Läkemedlet Mannitol
Har syftet att sänka ICP. Fungera genom att ge diures (urinutsöndring) è ökad osmolatit i blod è vätska extracullulärt i parenkymet drar till blodkärlen è minskad volym è minskat tryck

Hyperventilering
Medvetslös pat med högt ICP hypoventilerar è retinerar CO2 è arterioler i hjärnan dilaterar è ökat ICP.

Därför viktigt att snabbt ta över pat andning (kontrollerad ventilation) è hyperventilation è minskat CO2 è vasokonstriktion i hjärnans arterioler è minskat ICP

Kirurgi
Olika varianter så som utrymning av blöning, ventrikeldrän eller kraniektomi kan alla sänka ICP.

Sekundär behandling

• Tromboctaggregationshämmare så som ASA
  
  • ASA då det inte är från hjärtat, annars NOAK/Waran
• Antikoagulanti för de med förmaksflimmer
• Karotiskirugi för de med karotisstenos
• BT-sänkade så som ACE-hämmare
• Statinbehadnling för minska risken för stroke igen

Question 17

prognos och komplikationer vid storke

Answer 17

Komplikationer

• Hjärnödem är vanligaste orsaken inom en vecka från hjärninfarkt. Ger cytotoxiskt ödem

Prognos

• Hjärninfarkt: 10% dör inom den första månaden.
• Hjärnblödning: 30% dör inom den första månaden.