Normale en abnormale lengtegroei Flashcards
Waarvan is intra-uteriene groei afhankelijk?
Maternale, foetale factoren en functie van placenta. Hormonen spelen ook een belangrijke rol, Insuline achtige groeifactor I (latere fases) en IGF II (eerste fase): beinvloed door voeding en insuline.
Wat speelt een grote rol bij groei in het 1e levensjaar?
voeding
Wat speelt een grote rol bij groei na het 1e jaar?
hormonen, daarnaast een belangrijke rol voor genen (>12000 genen), gezondheid, voeding en omgeving.
groei in de pubertijd
Er is een groeispurt door toename van groeihormoonproductie onder invloed van geslachtshormonen
De groeischijf
Lengtegroei vindt plaats aan uiteinde van de botten.
Proliferatie en hypetrofie kraakbeencellen + uitscheiding van extracellulaire matrix door uitgerijpte kraakbeencellen endochondrale ossificatie lengtegroei.
Waardoor wordt groei beïnvloed?
- Hormonen
- Genen
- Voeding
- Chronische ziekte
- Medicatie
Wat is een normale groei(curve)?
Lengte < of > 2 SDS voor leeftijd en geslacht, uitgaande van de referentiepopulatie. Het is belangrijk bij het interpreteren van de groeicurve om de lengte van de ouders te weten.
In Nederland zijn er aparte groeicurven voor Nederlandse, Marokkaanse, Turkse, Hindoestaanse en Chinese kinderen.
Target height + TH range
o TH berekend obv gemeten lengte biologische ouders
o TH berekening minder betrouwbaar bij >20 cm verschil tussen ouders
o Range is 1,6 SDS ofwel 9 cm rondom TH
Wanneer is er een vergrote kans op pathologie?
- Groei afbuiging of versnelling (>1 SDS; herhaald gemeten)
- Te kleine of te grote lengte (<-2 of >+2 SDS; bij gemiddelde TH SDS)
- Groot verschil met streeflengte (>+1,6 SDS)
In de eerste 2/3 jaar van de geboorte mag je een groeiversnelling of juist afbuiging hebben.
primaire groeistoornissen
Verstoorde regulatie groei (epifysair) schijf
- Mutaties in genen met rol in cellulaire processen, paracriene signalen, extracellulaire matrix
- SGA (small for gestational age) geboorte zonder inhaalgroei
primaire groeistoornis zonder/met milde dysmorfe kenmerken
- Monogenetische afwijkingen (SHOX haploinsufficiëntie)
- Vaak gepaard met disproportie (korte armen en benen)
- Achondroplasie
Primaire groeistoornis met dysmorfe kenmerken/syndromaal
- Chromosoomafwijkingen: Turner syndroom
- (epi)genetische afwijkingen: genmutaties, methyleringsdefecten, uniparenterale disomie
- Voorbeelden: Noonan, Silver-Russell of Prader Willi syndroom
Typerend voor primaire groeistoornis
Vroege afbuiging met stabiele lengtegroei tot aan puberteit
Secundaire groeistoornissen
invloed van buiten op de groeischijf
- Endocriene stoornissen: geisoleerde of multipele hormoonuitval, overmaat cortisol
- Chronische ziekten: hartafwijkingen, darmziekten, nierziekten
- Iatrogeen: glucocorticoiden, bestraling
- Emotionele deprivatie: verwaarlozing
- Malnutritie
Typerend voor secundaire groeistoornis
Afbuigende lengtecurve
Idiopathische groeistoornis
Bij 80% van de verwijzingen
- Familiair/niet familiair
- Langzame of snelle groei van onbekende origine
SHOX gen
Milde dysmorfe kenmereken. Kenmerken zijn korte armen en benen, spierhypertrofie en Madelungse deformiteiten (afwijkende polsstand en onderarm) waardoor je een korte gebogen ulna en radius hebt.
Turner syndroom
Groeistoornis met dysmorfe kenmerken. Er zijn gezichtsdysmorfieën, wijde tepelstand, korte benen, hartafwijkingen en nierafwijkingen. Ook grotere kans op auto-immuunziekten.
Kinderen met Turner hebben eigen groeicurve die lager ligt dan de normale groeicurve
Silver Russell syndroom
Netchine Harbison criteria
* SGA
* Macrocefalie
* voedingsproblemen en/of te lage BMI <-2 SDS
* clindodactylie (kromme pink) en lichaamsasymmetrie
* postnataal een slechte groei
Ontwikkelingsstoornissen ook. Groei is na 1e jaar vertraagd maar kan gestimuleerd worden met groeihormoon
SGA
Afgenomen groei van de foetus <-2 SDS gewicht en/of lengte. Wanneer een kind <-2.5 SDS zit wordt gestart met groeihormoon behandelingen.
SGE verhoogt het risico op metabool syndroom met DM2, hypertensie, HSV en dyslipedimie (vooral bij kinderen die groei later flink inhalen)
Stoornissen van de GH-IGF-1 as
- Hypofysair probleem waardoor geen groeihormoon productie (congenitaal of tumor, alle bloedwaardes laag)
- Groeihormoon receptor disfunctie
- Verstoring van signaaltransductie na GH binding –> IGF1, IGF binding protein en/of ALS (IGF1 en BP3 laag, GnRH wel te meten)
- IFGF1 receptor disfunctie: hoge IGF-1 waardes, resistentiebeeld
Kenmerken voor een tekort aan groeihormoon
- Kleine lengte met meestal progressieve afbuiging
o Vaak afbuiging pas zichtbaar na 1e 6-12 maanden. - Vertraagde botrijping en daardoor achterlopende skeletleeftijd
- Meer vet, minder spiermassa
Schildklierhormoon rol
Essentieel voor lengtegroei, hersengroei/neurologische ontwikkeling. Stofwisseling: thermogenese, aminozuur- en vetmetabolisme.
Feedbacksysteem
Hypothalamus maakt TRH en zorgt voor TSH uit hypofyse wat zorgt voor productie van T4 en T3 in de schildklier.
Teveel aan cortisol
afbuiging lengtecurve met toename gewicht tot obesitas. Emotionele gedragsproblemen, moeheid, spierzwakte. Er is dan een overproductie van cortisol door:
- ACTH producerende tumor in hypofyse (Cushing)
- Cortisol producerende tumor in bijnier
- Iatrogeen
Waardoor groeiremming bij chronische ziekte
Groeiremming door combinatie van:
- Chronische inflammatie met productie cytokinen
- Ondervoeding
- Gestoorde balans tussen intake en gebruik
- Gestoorde opname van voedingsstoffen
- Hypercortisolisme (endogeen en door steroïd medicatie)
Waar let je op bij anamnese?
- Medische VG
- Medicatie
- Ontwikkeling
- Psychosociale anamnese
- Uitgebreide tractus anamnese
- Voedingsanamnese
- Familieanamnese: ouders belangrijk
- Reconstructie lengte- en gewichtscurve incl geboortegewicht/lengte/SO
Waar let je op bij LO?
- Lengte, gewicht, hoofdomtrek, tensie
- Zithoogte, spanwijdte
- Lengte ouders meten: proporties indien kleine lengte
- Dysmorfe kenmerken
- Algemeen intern LO
- Puberteitsstadium (incl testisvolume)
Bij wie doe je sowieso lab?
Bij alle kinderen buiten de -2 lijn moet er labonderzoek gedaan worden.
* Hb, Hct, erys: anemie door chronische ziekte
* TSH, FT4: hypothyreoidie
* IGF1: groeihormoondeficientie
* Anti-TTG IgA, totaal IgA: coeliakie
* Na, K, Ca, P, creatinine: nier of botziekten
Wanneer ook aanvullend onderzoek?
- Meiden met lengte SD -2 SDS en/of 1.6 SD korter dan TH > Turner (CGH array, SNP)
- <3 jaar met afgenomen groei > serum IGFBP3 voor groeihormoondeficientie, renale tubulaire acidose
- > 10 jaar met afgenomen groei en lage BMI SD<-1 > bezinking, bloedcellen, calprotectine in feces voor IBD
Wat kan je met een X-hand?
Kijken naar groeischijven. Bij primair is botleeftijd conform kalenderleeftijd. Bij secundair: kan achterlopen, soms wel 2/3/4 jaar.
Bij verdenking stoornis GH-IGF1 as
- GH stimulatie testen
o Clonidine en/of arginine
o Beide testen kunnen op 1 dag
o Priming (geven van geslachtshormonen) bij meisjes >8 jaar en jongens >9 jaar - Combinatie van IGF-1 waarde en oploop tijdens testen:
o (partiele) groeihormoondeficientie: te lage oploop, lage IGF1
o Groeihormoonresistentie: hoge oploop in de test, lage IGF1
Genetische onderzoeken
- SNP array of karyogram bij meiden met te kleine lengte (voor Turner)
- SNP array bij jongens met ontwikkelingsprobleem en/of dysmorfieen
- NGS genpanel analyse: kleine lengte (19 groeigerelateerde genen)
o Uitgebreide NGS panels (-3 SDS) voor groeistoornissen incl skeletdysplasie - Methyleringsonderzoek
- (trio) WES en WGS
o + ontwikkelingsproblemen en/of dysmorfe kenmerken
o Alleen door klinisch geneticus
Te grote lengte
Pathologie bij 2-12% van verwezen kinderen.
Diagnostische aanwijzingen:
- Groot voor referentiepopulatie?
- Groot in vergelijking tot lengte biologische ouders?
o Lengte >+1.6 SDS boven TH
- Groeiversnelling
BMI is essentieel om in beoordeling mee te nemen. Lengtegroei is vaak tot 1 SDS hoger bij obesitas.
Meestvoorkomende oorzaak te grote lengte
Polygeen familaire grote lengte, daarna obesitas, daarna constitioneel snelle rijping (alleen groot op basisschool, daarna normaal)
primaire groeistoornis te groot
- monogenetisch: metabool, symmetrische overgroei syndromen, asymmetrische overgroei syndromen, bindweefselaandoeningen
- Geslachtschromosoomafwijkingen: Klinefelter, Triple X syndroom
Klinefelter
10% wordt voor puberteit gediagnostiseerd. Afwijkingen in motorische en spraak ontwikkeling, leer en gedragsproblemen. Langer dan gemiddeld
Marfan
- positieve thumb en wrist sign
- hartproblemen en oogproblemen
Secundaire groeistoornissen
- overgroei met minder hormoonproductie: groeihormoon overproductie, hyperthyreodie, productie van geslachtshormonen op jonge leeftijd (pubertas praecox)
- overgroei hormoonproductie: gonadotropinen of oestrogeen deficientie
- obesitas
Diagnostiek te grote lengte
- primair: familie, VG, ontwikkelingsproblemen en lichaamsverhoudingen
- secundair: klachten die kunnen passen bij afwijkingen van groeihormonen
Waar let je op te grote lengte
- lengte, gewicht, SO, zithoogte, spanwijdte
- ontwikkelingsniveau en gedrag
- dysmorfien
- Tanner stadiering, gynaecomastie
- Marfanoide kenmerken (Brighton score)
Aanvullend onderzoek te groot
- X hand
- screenend lab op indicatie bij klinische verdenking
- genetisch onderzoek op indicatie
