Normale en abnormale lengtegroei

Question 1

Waarvan is intra-uteriene groei afhankelijk?

Answer 1

Maternale, foetale factoren en functie van placenta. Hormonen spelen ook een belangrijke rol, Insuline achtige groeifactor I (latere fases) en IGF II (eerste fase): beinvloed door voeding en insuline.

Question 2

Wat speelt een grote rol bij groei in het 1e levensjaar?

Answer 2

voeding

Question 3

Wat speelt een grote rol bij groei na het 1e jaar?

Answer 3

hormonen, daarnaast een belangrijke rol voor genen (>12000 genen), gezondheid, voeding en omgeving.

Question 4

groei in de pubertijd

Answer 4

Er is een groeispurt door toename van groeihormoonproductie onder invloed van geslachtshormonen

Question 5

De groeischijf

Answer 5

Lengtegroei vindt plaats aan uiteinde van de botten.

Proliferatie en hypetrofie kraakbeencellen + uitscheiding van extracellulaire matrix door uitgerijpte kraakbeencellen  endochondrale ossificatie  lengtegroei.

Question 6

Waardoor wordt groei beïnvloed?

Answer 6

• Hormonen
• Genen
• Voeding
• Chronische ziekte
• Medicatie

Question 7

Wat is een normale groei(curve)?

Answer 7

Lengte < of > 2 SDS voor leeftijd en geslacht, uitgaande van de referentiepopulatie. Het is belangrijk bij het interpreteren van de groeicurve om de lengte van de ouders te weten.

In Nederland zijn er aparte groeicurven voor Nederlandse, Marokkaanse, Turkse, Hindoestaanse en Chinese kinderen.

Question 8

Target height + TH range

Answer 8

o TH berekend obv gemeten lengte biologische ouders
o TH berekening minder betrouwbaar bij >20 cm verschil tussen ouders
o Range is 1,6 SDS ofwel 9 cm rondom TH

Question 9

Wanneer is er een vergrote kans op pathologie?

Answer 9

• Groei afbuiging of versnelling (>1 SDS; herhaald gemeten)
• Te kleine of te grote lengte (<-2 of >+2 SDS; bij gemiddelde TH SDS)
• Groot verschil met streeflengte (>+1,6 SDS)
  In de eerste 2/3 jaar van de geboorte mag je een groeiversnelling of juist afbuiging hebben.

Question 10

primaire groeistoornissen

Answer 10

Verstoorde regulatie groei (epifysair) schijf
- Mutaties in genen met rol in cellulaire processen, paracriene signalen, extracellulaire matrix
- SGA (small for gestational age) geboorte zonder inhaalgroei

Question 11

primaire groeistoornis zonder/met milde dysmorfe kenmerken

Answer 11

• Monogenetische afwijkingen (SHOX haploinsufficiëntie)
• Vaak gepaard met disproportie (korte armen en benen)
• Achondroplasie

Question 12

Primaire groeistoornis met dysmorfe kenmerken/syndromaal

Answer 12

• Chromosoomafwijkingen: Turner syndroom
• (epi)genetische afwijkingen: genmutaties, methyleringsdefecten, uniparenterale disomie
• Voorbeelden: Noonan, Silver-Russell of Prader Willi syndroom

Question 13

Typerend voor primaire groeistoornis

Answer 13

Vroege afbuiging met stabiele lengtegroei tot aan puberteit

Question 14

Secundaire groeistoornissen

Answer 14

invloed van buiten op de groeischijf
- Endocriene stoornissen: geisoleerde of multipele hormoonuitval, overmaat cortisol
- Chronische ziekten: hartafwijkingen, darmziekten, nierziekten
- Iatrogeen: glucocorticoiden, bestraling
- Emotionele deprivatie: verwaarlozing
- Malnutritie

Question 15

Typerend voor secundaire groeistoornis

Answer 15

Afbuigende lengtecurve

Question 16

Idiopathische groeistoornis

Answer 16

Bij 80% van de verwijzingen
- Familiair/niet familiair
- Langzame of snelle groei van onbekende origine

Question 17

SHOX gen

Answer 17

Milde dysmorfe kenmereken. Kenmerken zijn korte armen en benen, spierhypertrofie en Madelungse deformiteiten (afwijkende polsstand en onderarm) waardoor je een korte gebogen ulna en radius hebt.

Question 18

Turner syndroom

Answer 18

Groeistoornis met dysmorfe kenmerken. Er zijn gezichtsdysmorfieën, wijde tepelstand, korte benen, hartafwijkingen en nierafwijkingen. Ook grotere kans op auto-immuunziekten.

Kinderen met Turner hebben eigen groeicurve die lager ligt dan de normale groeicurve

Question 19

Silver Russell syndroom

Answer 19

Netchine Harbison criteria
* SGA
* Macrocefalie
* voedingsproblemen en/of te lage BMI <-2 SDS
* clindodactylie (kromme pink) en lichaamsasymmetrie
* postnataal een slechte groei

Ontwikkelingsstoornissen ook. Groei is na 1e jaar vertraagd maar kan gestimuleerd worden met groeihormoon

Question 20

SGA

Answer 20

Afgenomen groei van de foetus <-2 SDS gewicht en/of lengte. Wanneer een kind <-2.5 SDS zit wordt gestart met groeihormoon behandelingen.

SGE verhoogt het risico op metabool syndroom met DM2, hypertensie, HSV en dyslipedimie (vooral bij kinderen die groei later flink inhalen)

Question 21

Stoornissen van de GH-IGF-1 as

Answer 21

• Hypofysair probleem waardoor geen groeihormoon productie (congenitaal of tumor, alle bloedwaardes laag)
• Groeihormoon receptor disfunctie
• Verstoring van signaaltransductie na GH binding –> IGF1, IGF binding protein en/of ALS (IGF1 en BP3 laag, GnRH wel te meten)
• IFGF1 receptor disfunctie: hoge IGF-1 waardes, resistentiebeeld

Question 22

Kenmerken voor een tekort aan groeihormoon

Answer 22

• Kleine lengte met meestal progressieve afbuiging
  o Vaak afbuiging pas zichtbaar na 1e 6-12 maanden.
• Vertraagde botrijping en daardoor achterlopende skeletleeftijd
• Meer vet, minder spiermassa

Question 23

Schildklierhormoon rol

Answer 23

Essentieel voor lengtegroei, hersengroei/neurologische ontwikkeling. Stofwisseling: thermogenese, aminozuur- en vetmetabolisme.

Feedbacksysteem
Hypothalamus maakt TRH en zorgt voor TSH uit hypofyse wat zorgt voor productie van T4 en T3 in de schildklier.

Question 24

Teveel aan cortisol

Answer 24

afbuiging lengtecurve met toename gewicht tot obesitas. Emotionele gedragsproblemen, moeheid, spierzwakte. Er is dan een overproductie van cortisol door:
- ACTH producerende tumor in hypofyse (Cushing)
- Cortisol producerende tumor in bijnier
- Iatrogeen

Question 25

Waardoor groeiremming bij chronische ziekte

Answer 25

Groeiremming door combinatie van:
- Chronische inflammatie met productie cytokinen
- Ondervoeding
- Gestoorde balans tussen intake en gebruik
- Gestoorde opname van voedingsstoffen
- Hypercortisolisme (endogeen en door steroïd medicatie)

Question 26

Waar let je op bij anamnese?

Answer 26

• Medische VG
• Medicatie
• Ontwikkeling
• Psychosociale anamnese
• Uitgebreide tractus anamnese
• Voedingsanamnese
• Familieanamnese: ouders belangrijk
• Reconstructie lengte- en gewichtscurve incl geboortegewicht/lengte/SO

Question 27

Waar let je op bij LO?

Answer 27

• Lengte, gewicht, hoofdomtrek, tensie
• Zithoogte, spanwijdte
• Lengte ouders meten: proporties indien kleine lengte
• Dysmorfe kenmerken
• Algemeen intern LO
• Puberteitsstadium (incl testisvolume)

Question 28

Bij wie doe je sowieso lab?

Answer 28

Bij alle kinderen buiten de -2 lijn moet er labonderzoek gedaan worden.
* Hb, Hct, erys: anemie door chronische ziekte
* TSH, FT4: hypothyreoidie
* IGF1: groeihormoondeficientie
* Anti-TTG IgA, totaal IgA: coeliakie
* Na, K, Ca, P, creatinine: nier of botziekten

Question 29

Wanneer ook aanvullend onderzoek?

Answer 29

• Meiden met lengte SD -2 SDS en/of 1.6 SD korter dan TH > Turner (CGH array, SNP)
• <3 jaar met afgenomen groei > serum IGFBP3 voor groeihormoondeficientie, renale tubulaire acidose
• > 10 jaar met afgenomen groei en lage BMI SD<-1 > bezinking, bloedcellen, calprotectine in feces voor IBD

Question 30

Wat kan je met een X-hand?

Answer 30

Kijken naar groeischijven. Bij primair is botleeftijd conform kalenderleeftijd. Bij secundair: kan achterlopen, soms wel 2/3/4 jaar.

Question 31

Bij verdenking stoornis GH-IGF1 as

Answer 31

• GH stimulatie testen
  o Clonidine en/of arginine
  o Beide testen kunnen op 1 dag
  o Priming (geven van geslachtshormonen) bij meisjes >8 jaar en jongens >9 jaar
• Combinatie van IGF-1 waarde en oploop tijdens testen:
  o (partiele) groeihormoondeficientie: te lage oploop, lage IGF1
  o Groeihormoonresistentie: hoge oploop in de test, lage IGF1

Question 32

Genetische onderzoeken

Answer 32

• SNP array of karyogram bij meiden met te kleine lengte (voor Turner)
• SNP array bij jongens met ontwikkelingsprobleem en/of dysmorfieen
• NGS genpanel analyse: kleine lengte (19 groeigerelateerde genen)
  o Uitgebreide NGS panels (-3 SDS) voor groeistoornissen incl skeletdysplasie
• Methyleringsonderzoek
• (trio) WES en WGS
  o + ontwikkelingsproblemen en/of dysmorfe kenmerken
  o Alleen door klinisch geneticus

Question 33

Te grote lengte

Answer 33

Pathologie bij 2-12% van verwezen kinderen.

Diagnostische aanwijzingen:
- Groot voor referentiepopulatie?
- Groot in vergelijking tot lengte biologische ouders?
o Lengte >+1.6 SDS boven TH
- Groeiversnelling
BMI is essentieel om in beoordeling mee te nemen. Lengtegroei is vaak tot 1 SDS hoger bij obesitas.

Question 34

Meestvoorkomende oorzaak te grote lengte

Answer 34

Polygeen familaire grote lengte, daarna obesitas, daarna constitioneel snelle rijping (alleen groot op basisschool, daarna normaal)

Question 35

primaire groeistoornis te groot

Answer 35

• monogenetisch: metabool, symmetrische overgroei syndromen, asymmetrische overgroei syndromen, bindweefselaandoeningen
• Geslachtschromosoomafwijkingen: Klinefelter, Triple X syndroom

Question 36

Klinefelter

Answer 36

10% wordt voor puberteit gediagnostiseerd. Afwijkingen in motorische en spraak ontwikkeling, leer en gedragsproblemen. Langer dan gemiddeld

Question 37

Marfan

Answer 37

• positieve thumb en wrist sign
• hartproblemen en oogproblemen

Question 38

Secundaire groeistoornissen

Answer 38

• overgroei met minder hormoonproductie: groeihormoon overproductie, hyperthyreodie, productie van geslachtshormonen op jonge leeftijd (pubertas praecox)
• overgroei hormoonproductie: gonadotropinen of oestrogeen deficientie
• obesitas

Question 39

Diagnostiek te grote lengte

Answer 39

• primair: familie, VG, ontwikkelingsproblemen en lichaamsverhoudingen
• secundair: klachten die kunnen passen bij afwijkingen van groeihormonen

Question 40

Waar let je op te grote lengte

Answer 40

• lengte, gewicht, SO, zithoogte, spanwijdte
• ontwikkelingsniveau en gedrag
• dysmorfien
• Tanner stadiering, gynaecomastie
• Marfanoide kenmerken (Brighton score)

Question 41

Aanvullend onderzoek te groot

Answer 41

• X hand
• screenend lab op indicatie bij klinische verdenking
• genetisch onderzoek op indicatie