Neumonología II Flashcards
Un paciente de 14 años consulta por disnea y malestar general, asociado a tos frecuente. Refiere que hace
15 días inició un cuadro catarral, con rinorrea y tos y que esta última fue aumentando, agregándose disnea
de esfuerzo en el último tiempo. Al examen físico se auscultan algunas sibilancias y crepitaciones difusas.
La radiografía de tórax muestra engrosamientos peribronquiales y un patrón alveolointersticial. El
tratamiento más adecuado es:
Seleccione una:
a. Amoxicilina
b. Ceftriaxona
c. Levofloxacino
d. Broncodilatadores + corticoides
e. Amoxicilina + ácido clavulánico
C.
La clínica es de una neumonía atípica, causadas habitualmente por Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia
pneumoniae. Comienza como un cuadro catarral (parecido a viral y luego empeora y aparecen los signos
de afectación pulmonar. Asimismo, suele tener compromiso bilateral, mayores en las bases y síntomas
obstructivos (sibilancias). La radiografía también suele mostrar un patrón alveolointersticial y afectación
peribronquial.
Como el Mycoplasma no tiene pared celular, no sirve ningún betalactámico (penicilinas y ni cefalosporinas),
ya que actúan inhibiendo la síntesis de la pared celular. Se debe tratar con macrólidos de elección
(azitromicina / claritromicina) o bien con quinolonas respiratorias (levofloxacino / moxifloxacino).
Un paciente de 60 años, fumador, consulta por disnea que aparece al caminar una cuadra. Al examen físico
presenta espiración prolongada y aumento del diámetro torácico. Se solicita una radiografía de tórax que
muestra aplanamiento del diafragma, gases arteriales que son normales y una espirometría que muestra
VEF1: 75% del teórico, CVF: 105% del teórico, VEF1/CVF: 60%. La conducta más adecuada es:
Seleccione una:
a. Iniciar corticoides orales y suspender el cigarrillo
b. Iniciar oxígeno domiciliario y suspender el cigarrillo
c. Iniciar corticoides inhalados y suspender el cigarrillo
d. Iniciar broncodilatadores inhalados y suspender el cigarrillo
e. Iniciar antibióticos orales y suspender el cigarrillo
D.
La clínica es sugerente de un EPOC y la espirometría muestra un patrón obstructivo (relación VEF1/CVF
menor a 70%). No indican si cambia o no con broncodilatador (si revirtiera o cambiara al menos 15% sería
asma), pero por la edad y antecedente de fumar, se asume que es un EPOC.
La severidad se determina con el VEF1, como porcentaje del teórico. En este caso es moderado, por tener
un VEF1 entre 50 y 80% (75%).
La indicación de O2 domiciliario es solo cuando hay una PaO2 menor a 60 mmHg más hipertensión
pulmonar, cor pulmonar o poliglobulia, o bien cuando la PaO2 está menor a 55 mmHg. En este caso los
gases están normales, por lo que no requiere O2 domiciliario.
El tratamiento del EPOC consiste en dejar de fumar (aumenta la sobrevida), O2 domiciliario (aumenta la
sobrevida, pero solo cuando está indicado) y tratar los síntomas con broncodilatadores de larga acción
c/12 horas y de corta acción SOS (solo se indican los corticoides inhalados cuando sigue habiendo
síntomas y no aumentan la sobrevida).
Un recién nacido postérmino, presenta un cuadro de dificultad respiratoria grave, con saturación arterial de
85% a FiO2 ambiental y aleteo nasal. Al examen físico se auscultan sibilancias bilaterales y se aprecia signos
de hiperinsuflación pulmonar. El diagnóstico más probable es:
Seleccione una:
a. Enfermedad de membrana hialina
b. Hernia diafragmática congénita
c. Taquipnea transitoria
d. Síndrome de aspiración meconial
e. Cardiopatía congénita
D.
Es un síndrome de aspiración meconial clásico. Factores de riesgo: postérmino y asfixia. Clínica: dificultad
respiratoria, signos obstructivos: sibilancias e hiperinsuflación. Radiografía: patrón de relleno alveolar
multifocal e hiperinsuflación.
La A (EMH) tiene antecedente de prematurez menor a 34 semanas y radiografía con pulmones en vidrio
esmerilado y broncograma aéreo.
La B (HDC) tiene dificultad respiratoria grave (por hipoplasia pulmonar), excavación abdominal y ruidos
hidroaéreos en el tórax. La radiografía muestra las asas intestinales en el tórax.
¿Cuál de los siguientes hallazgos es MENOS compatible con una fibrosis pulmonar?
Seleccione una:
a. Hipocratismo digital
b. Desaturación arterial con el ejercicio
c. Crepitaciones pulmonares intensas
d. Aumento de la capacidad vital forzada
e. Radiografía con patrón intersticial en panal de abeja
D.
La capacidad vital forzada (CVF) está disminuida en la fibrosis pulmonar, ya que tiene un patrón restrictivo
en l a espirometría, que se caracteriza por disminuir la CVF y el VEF1, pero manteniendo una relación
VEF1/CVF normal.
Un paciente de 68 años, fumador de 30 paquetes-año consulta por malestar general y tos con
expectoración, la que suele ser hemoptoica. Se solicita una radiografía de tórax, que muestra un nódulo
pulmonar de 4,5 cm de diámetro, el que se confirma con el TAC, ubicado en el lóbulo superior izquierdo. La
conducta más adecuada es:
Seleccione una:
a. Solicitar broncoscopía
b. Solicitar RMN de tórax
c. Solicitar angioTAC de tórax
d. Iniciar clindamicina endovenosa
e. Realizar lobectomía pulmonar superior izquierda
A.
Tiene un nódulo pulmonar sospechoso de cáncer (antecedente de fumar, tamaño mayor a 3 cm ,
hemoptisis). Ya estudió con el examen inicial (radiografía de tórax) y con el examen de elección para la
evaluación del núdulo pulmonar (TAC de tórax). Por tanto, la conducta actual es proceder a la biopsia, que
se hace idealmente por broncoscopía. Solo si está en una localización muy periférica, se hace mediante
punción percutánea.
La lobectomía probablemente se hará, pero primero es necesario hacer la biopsia, para determinar el tipo
histológico del cáncer (ej. Células pequeñas se susle tratar con quimioterapia, en lugar de cirugía).
Un paciente de 45 años es diagnosticado de TBC pulmonar bacilífera. Recibe 1 mes de tratamiento con
rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol. Se controla con una baciloscopía, la que resulta positiva.
La conducta más adecuada es:
Seleccione una:
a. Solicitar PPD y radiografía de tórax
b. Solicitar PPD
c. Mantener el tratamiento con los 4 fármacos y controlar en un mes con nueva baciloscopía
d. Derivar para inicio de tratamiento en esquema secundario
e. Solicitar TAC de tórax, de cortes finos
C.
Tiene solo una BK positiva postratamiento, lo que no tiene importancia. Debemos recordar que el
diagnóstico de fracaso a tratamiento se hace con el cultivo positivo, al cuarto mes de tratamiento (en ese
caso sí se hubiese derivado a tratamiento secundario: opción D). Eso sí, si es que las BK se mantienen
positivas hasta el cuarto mes (o hay 2 positivas seguidas desde el 4to mes en adelante, igualmente se
sospecha un fracaso, a la espera de confirmación con el cultivo).
Un paciente presenta un cuadro de tos con expectoración y dolor tipo puntada de costado. Se solicita una
radiografía que muestra una zona de relleno alveolar, asociada a un derrame pleural moderado. Se
punciona el derrame, dando salida a un líquido pleural turbio, con 2.000 células por mm3, 96%
polimorfonucleares, con pH: 7,0, lactato: 12 mmol/L, LDH: 230 UI/L, proteínas: 7 g/dl y ADA: 100 UI/L. La
conducta más adecuada es:
Seleccione una:
a. Iniciar tratamiento antituberculoso
b. Solicitar biopsias pleurales
c. Iniciar tratamiento antibiótico endovenoso e instalar un tubo pleural con trampa de agua
d. Iniciar tratamiento antibiótico endovenoso y drenar el drenaje mediante la toracocentesis
e. Iniciar tratamiento antibiótico endovenoso, biasociado, con cobertura para anaerobios
C.
Es un empiema, por lo que se debe tratar con antibióticos endovenosos más drebaje con tubo pleural. Es
un empiema tanto por el aspecto turbio del derrame, como por el análisis del líquido pleural: es un
exudado (LDH mayor a 180), de tipo polimorfonuclear, con pH menor a 7,2 y lactato mayor a 5 mmol/L.
Que la ADA esté alta no hace que sea tuberculoso, ya que el empiema también tiene ADA alta y la TBC
suele ser mononuclear (sí puede ser PMN en un 10% de los casos, pero no tiene pH bajo).
Un paciente asmático consulta por disnea de reposo, que no ha cedido a pesar del uso frecuente de
salbutamol. Al examen físico está taquipneico a 28 rpm, con aumento del diámetro anteroposterior.
Presenta sibilancias espiratorias intensas, bilaterales y uso de musculatura accesoria. Su saturación arterial
es de 88% a FiO2 ambiental. La conducta más adecuada es:
Seleccione una:
a. Administrar oxígeno al 24%, nebulizar con salbutamol y administrar corticoides y antibióticos por
vía endovenosa
b. Administrar oxígeno hasta normalizar la saturación arterial, nebulizar con salbutamol y administrar
corticoides por vía endovenosa
c. Administrar oxígeno al 100% y conectar a ventilación mecánica no invasiva
d. Administar oxígeno a 2 L/min, administrar adrenalina racémica y corticoides en nebulización
e. Administrar oxígeno hasta normalizar la saturación arterial, nebulizar con salbutamol, administrar
corticoides orales e iniciar ceftriaxona endovenosa
B.
Es una crisis asmática, que se trata con 3 pilares: 1. O2 para saturar sobre 93%, 2. Salbutamol en
nebulizaciones y 3. Corticoides sistémicos (vía oral si es posible).
La A sería correcta para el tratamiento del EPOC descompensado (se trata con oxígeno en bajas
concentraciones, salbutamol, corticoides y antibióticos).
Un paciente sufre un traumatismo de tórax, con fracturas costales segmentarias que dejan una parte del
tórax que se mueve de manera independiente al resto de la pared torácica. Además evoluciona con
dificultad respiratoria y desaturación arterial de 80%, a pesar de administrar oxígeno. La radiografía de
tórax es compatible con una contusión pulmonar izquierda, sin neumotórax ni derrame pleural. La
conducta más adecuada es:
Seleccione una:
a. Realizar resolución quirúrgica de inmediato y brindar soporte respiratorio
b. Conectar al ventilador mecánico, con presión de ventilación positiva e iniciar analgésicos
endovenosos
c. Iniciar oxígeno al 100% y realizar nebulizaciones con salbutamol
d. Conectar a BiPAP e instalar tubo pleural con trampa de agua
e. Solicitar videotoracoscopía de urgencia e iniciar analgésicos y soporte respiratorio
B.
Tiene un tórax volante (zona del tórax que se mueve independientemente, por fracturas costales
segmentarias múltiples). El tratamiento es el soporte respiratorio y la analgesia. Habitualmente requiere de
ventilación mecánica, en especial cuando está complicado con una contusión pulmonar (hemorragia
intralveolar por traumatismo). El tubo pleural solo se utiliza, en caso de que esté asociado a neumotórax o
hemotórax y la cirugía se reserva a los casos con hemotórax masivo, neumotórax abierto y laceración
traqueobronquial.
Un niño de 8 años consulta por fiebre y odinofagia intensa que inició hace 24 horas y que le impide tragar.
No ha presentado otros síntomas y al examen físico se aprecia febril hasta 40°C, con gran eritema faríngeo,
con algunas petequias y exudado grisáceo en ambas amígdalas. Además se palpan varias adenopatías
cervicales anteriores, dolorosas a la palpación. El agente etiológico más probable es:
Seleccione una:
a. Neumococo
b. Rinovirus
c. Virus influenza
d. Streptococcus pyogenes
e. Virus de Ebstein Baar
D.
Es una amigdalitis bacteriana clásica: odinofagia intensa, fiebre alta, exudado, adenopatías y ausencia de
signos catarrales (no hay tos, rinorrea ni disfonía). . Las petequias también orientan a causa bacteriana. La
causa de las amigdalitis bacterianas es el estreptococo A (Streptococcus pyogenes).
El neumococo no produce amigdalitis, sino otitis, sinusitis, neumonías y meningitis.
El rinovirus pruduce un resfrío común (síntomas catarrales). La parainfluenza cursa con disfonía.
El virus de Ebstein Baar produce la mononucleosis infecciosa (odinofagia, fiebre, adenopatías, pero más
ictericia, hepatomegalia, esplenomegalia, linfocitosis y a veces rash).
¿Cuál de las siguientes conductas es MENOS indicada en un paciente EPOC cursando una neumonía y que satura 80% a FiO2 ambiental? Seleccione una: a. Iniciar oxígeno al 50% b. Administrar corticoides sistémicos c. Realizar nebulización con broncodilatadores de corta acción por vía inhalatoria d. Solicitar gases de sangre arterial e. Administrar antibióticos endovenosos
A.
El manejo del EPOC descompensado (recordando que la mayoría de las descompensaciones se deben a
infecciones bacterianas), se realiza con O2 en dosis bajas (al 24% de elección), ya que de lo contrario,
aumenta el riesgo de evolucionar a una hipercarbia severa, con encefalopatía, ya que el oxígeno deprime el
centro respiratorio y se produce hipoventilación.
De hecho, cuando es necesario dar dosis mayores de oxígeno, necesariamente se debe conectar al
ventilador mecánico (ej. PaO2 menor a 35 mmHg o PCO2 mayor a 60 mmHg)
Un paciente de 20 años, sin antecedentes de importancia, presenta un cuadro de 3 días de evolución de
malestar general, asociado a fiebre, tos y expectoración mucopurulenta, al que luego se agregó disnea de
pequeños esfuerzos. Al examen está vigil, con FC: 102 x’, PA: 110/75 mmHg, FR: 33 rpm y saturación arterial
90% a FiO2 ambiental. Se solicita una radiografía de tórax, que muestra signos de condensación en los
lóbulos medio e inferior derechos. Su hemograma muestra leucocitosis de 19.000 por mm3. ¿Qué
antibiótico es más adecuado?
Seleccione una:
a. Amoxicilina
b. Claritromicina
c. Ceftriaxona
d. Amoxicilina + ácido clavulánico
e. Clindamicina
C.
Por puntaje CURB65, solo tiene 1 punto (FR mayor a 30), por lo que debería manejarse con tratamiento
ambulatorio (amoxicilina sola, por tener menos de 65 años y no tener patología de base). Sin embargo, al
analizar bien el caso, tiene una saturación de apenas 90% (equivale a una PaO2 de 60 mmHg), por lo que
está en el límite de caer en insuficiencia respiratoria. Además tiene compromiso de 2 lóbulos. Por todo lo
anterior, se debe hospitalizar y tratar con ceftriaxona.
Un paciente de 20 años presenta dolor torácico tipo puntada de costado, que inició hace 2 horas, sin otros
síntomas. Al examen físico está en buenas condiciones generales, con signos vitales normales y saturación
arterial de 98%. Se solicita radiografía de tórax, que muestra un neumotórax pequeño, que solo se ve en el
ápice izquierdo, de 1 cm de ancho. La conducta más adecuada es:
Seleccione una:
a. Administrar analgésicos y observar por 4-6 horas, controlando con nueva radiografía de tórax
b. Puncionar el segundo espacio intercostal de manera urgente
c. Instalar tubo pleural de inmediato
d. Solicitar un TAC de tórax
e. Resolver quirúrgicamente de inmediato
A.
Los neumotórax pequeños (menores a 15%), se manejan con analgesia y observación. Inicialmente se
controlan con una nueva RxTx en 4 a 6 horas y si no han crecido, se envían a domicilio.
La alternativa B (punción del 2° eic) sería correcta si tuviese clínica de neumotórax a tensión (hipotensión,
ingurgitación yugular, asimetría torácica, desviación de la tráquea).
La alternativa C (tubo pleural) sería correcta si el neumotórax fuera mayor a 15%.
La alternativa E (cirugía) sería correcta si fuese el segundo caso (neumotórax recurrente), o si fuese un
neumotórax abierto.
Un paciente de 45 años sufre un accidente de tránsito con golpe en el tórax. Evoluciona con dificultad
respiratoria y al examen físico se constata abolición del murmullo pulmonar izquierdo, con matidez a la
percusión de dicho campo pulmonar. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
Seleccione una:
a. Contusión pulmonar
b. Neumotórax
c. Distrés respiratorio
d. Hemotórax
e. Lesión traqueobronquial
D.
El Hemotórax tiene clínica de derrame: disminución del MP y matidez (desplazable y con curva de
Damoisseau).
La contusión generalmente tiene crepitaciones en la zona del golpe y dificultad respiratoria).
El neumotórax tiene la disminución del MP, pero con hipersonoridad a la percusión.
El distrés respiratorio es un edema pulmonar, por lo que tiene insuficiencia respiratoria severa, con
crepitaciones difusas.
La lesión traqueobronquial se presenta como un neumotórax severo, que al instalarle el tubo pleural,
continúa burbujeando sin parar.
Un paciente de 60 años, diagnosticado de derrame pleural, se realiza toracocentesis diagnóstica,
obteniéndose un líquido amarillo, transparente, con proteínas de 2,1 g/dl, LDH: 90 UI/l, células: 60 x mm3,
con 80% mononucleares, pH: 7,4 y lactato: 3 mmol/l. Las proteínas plasmáticas son 6,4 g/dl y la LDH
plasmática es 190 UI/l. El diagnóstico más probable es:
Seleccione una:
a. Tuberculosis
b. Cáncer
c. Empiema
d. Derrame paraneumónico simple
e. Insuficiencia cardíaca
E.
Es un transudado pleural, ya que no cumple con ninguno de los criterios de Light: su LDH pleural es menor
a 0,6 en relación al plama y es menor a 180 UI/L (90 vs 190 del plasma). Las proteínas son menores a 0,5, en
relación al plasma (2,1 vs 6,4 del plasma). En los transudados no importa si son de predominio
mononuclear o polimorfonuclear.
La TBC es un exudado mononuclear. El cáncer también.
El empiema y el DPNS son exudados polimorfonucleares.
La ICC es la única causa de transudado de las alternativas.
Un paciente presenta los siguientes gases arteriales: PaO2: 50 mmHg, PaCO2: 60 mmHg, pH: 7,24, HCO3:
25. ¿Cuál es el diagnóstico?
Seleccione una:
a. Insuficiencia respiratoria global con acidosis metabólica
b. insuficiencia respiratoria parcial con acidosis metabólica
c. Insuficiencia respiratoria global con acidosis respiratoria
d. Insuficiencia respiratoria parcial con acidosis respiratoria
e. Error en la toma de muestra, con gases venosos en lugar de arteriales
C.
Tiene el O2 menor a 60 mmHg, por lo que hay una insuficiencia respiratoria. El CO2 está mayor a 49, por lo
que es de tipo global (con hipoventilación / hipercarbia severa). Además, el pH está menor a 7,36, por lo
que hay una acidemia, lo que asociado al CO2 alto, hace que sea una acidosis respiratoria.
