Neumonología Flashcards
1
Q
Un paciente de 20 años con historia de broncorrea crónica de predominio matinal, presenta hemoptisis masiva. El diagnóstico de sospecha es: A) Cáncer pulmonar de células pequeñas B) Adenocarcinoma bronquioalveolar C) Tromboembolismo pulmonar D) Bronquiectasias E) Tuberculosis
A
D - Bronquiectasias
2
Q
Un paciente con antecedente de EPOC tabáquico, severo, de 10 años de evolución, consulta por cuadro de astenia y mayor disnea de lo habitual, asociada a edema de extremidades inferiores y hepatomegalia. Actualmente no fuma y sigue tratamiento con broncodilatadores y corticoides inhaldos. El examen físico no aporta mayor información. El diagnostico más probable es: A) Cardiopatía coronaria B) Fibrosis pulmonar C) Cáncer D) Cor pulmonar E) Hipertensión pulmonar
A
D - Cor pulmonar
ICC (congestion, hepatomegalia, edema EII) secundaria a enfermedad pulmonar
3
Q
La conducta más adecuada ante un paciente diagnosticado de neumonía ATS 1, que no responde al tratamiento con amoxicilina oral, luego de 72 horas, es:
A) Mantener el tratamiento con amoxicilina y reevaluar en 24 horas
B) Iniciar tratamiento con amoxicilina + ácido clavulánico
C) Hospitalizar y solicitar radiografía de tórax
D) Solicitar cultivo de expectoración con antibiograma
E) Iniciar tratamiento con moxifloxacino oral
A
C - Hospitalizar y solicitar radiografía de tórax
4
Q
Un paciente de 45 años consulta por fiebre, compromiso del estado general, tos con expectoración mucopurulenta y disnea. Al examen fisico presenta FC 110, PA 156/100, FR 34, saturación de oxígeno 88%. El examen pulmonar demuestra crépitos localizados en la mitad superior del hemicampo pulmonar izquierdo, asociado a matidez y aumento de transmisión de la voz. Se solicita radiografía de tórax que demuestra condensación del lóbulo superior izquerdo. El tratamiento antibiótico más adecuado es:
A) Amoxicilina oral
B) Amoxicilina+ acido clavulánico oral
C) Ceftriaxona endovenosa
D) Ceftriaxona + eritromicina endovenosas
E) Claritromicina oral
A
C - Ceftriaxona endovenosa ES UN ATS 3 Factores de gravedad (paciente tiene 2) Edad mayor de 65 años Presencia de comorbilidad Estado mental alterado Frecuencia cardiaca ≥120 latidos/min Hipotensión arterial (PA <90/60 mmHg) Frecuencia respiratoria ≥20 resp/min Rx tórax: NAC multilobar, cavitación, derrame pleural SaO2 <90% con FiO2 ambiental Presencia de comorbilidad descompensada
La indicacion es hospitalizar y ceftriaxona o cefotaxima EV (altern: amox/clav, amp/sulb; considerar asociar macrolidos)
5
Q
Un paciente con antecedente de tabaquismo y baja de peso, se realiza radiografía de tórax que demuestra la presencia de 3 nódulos pulmonares radiopacos y redondos, de bordes irregulares. El mayor de ellos de 3cm, ubicado en el lóbulo superior derecho y los otros dos de 1,2 y 1,5cm, ubicados en el lóbulo inferior derecho. El diagnóstico más probable es:
A) Carcinoma pulmonar de células pequeñas
B) Carcinoma pulmonar de células no pequeñas
C) Complejo primario tuberculoso
D) Metástasis de carcinoma
E) Quistes hidatídicos
A
D - Metástasis de carcinoma
Múltiples lesiones en pulmón: más probable metastásico que primario
6
Q
Una paciente de 67 años consulta por disnea. Al examen físico destaca matidez y disminución del murmullo pulmonar en la base pulmonar izquierda. Se realiza radiografía de torax que demuestra un derrame pleural izquierdo que ocupa el tercio inferior del hemitórax. Se realiza toracocentesis que demuestra proteínas 2,2g/dl; LDH 30UI; 12 células por ml de predominio mononuclear, lactato 2mg/dl, pH 7,4. Proteínas plasmáticas 7,8, LDH plasmática 120 UI. ¿Cuál de las siguientes etiologías es la más probable? A) Empiema B) Derrame paraneumónico simple C) Tuberculosis D) Cáncer pulmonar E) Insuficiencia cardiaca
A
E - Insuficiencia cardiaca
Criterios de Light Proteinas LIQ/PLS 2,2/7,8 (-) LDH LIQ/PLS: 30/120: 0,25 (-) LDH mayor de 180: (-) Todos negativos, es un transudado
Todas las otras causas son de exudados
7
Q
Un paciente obeso, de 57 años, con antecedentes de dislipidemia, diabetes y colelitiasis, inicia cuadro de vómitos y dolor abdominal intenso, diagnosticándose de pancreatitis aguda, con importante elevación de la lipasa. Evoluciona con dificultad respiratoria importante y desaturación arterial hasta 63%, con altísimos requerimientos de oxígeno para lograr saturación sobre 85%. Al examen pulmonar se constatan crépitos intensos, difusos y bilaterales. El diagnóstico más probable es: A) Neumonía B) Tromboembolismo pulmonar C) Edema pulmonar cardiogénico D) Distrés respiratorio E) Derrame pleural
A
D - Distrés respiratorio
Aumento de permebabilidad vascular: pancreatitis aguda, gran quemado, tep masivo, sepsis grave
Un TEP usual no respondaría a oxígeno para nada
TTO: Ventilación a presión positiva
8
Q
Una paciente de 23 años consulta por tos, con abundante expectoración, mayor en las mañanas, de algunos años de evolución. En ocasiones ha presentdo expectoración hemoptoica. No fuma y no presenta otros síntomas. El examen fisico es normal, al igual que la radiografía de tórax. El diagnóstico más probable es: A) Tuberculosis B) Cáncer pulmonar C) Bronquiectasias D) Bronquitis crónica E) Absceso pulmonar
A
C - Bronquiectasias
9
Q
Un paciente con antecedente de asma severo, con varias crisis asmáticas en el último mes. razón por la cual está actualmente en tratamiento con corticoides orales. Consulta en urgencia por cuadro de disnea sibilante, asociado a cianosis. Al examen físico presenta FC 120, PA 110/70, FR 43, cianosis perioral y tiraje. Se auscultan sibilancias inspiratorias y espiratorias, difusas. La saturación por pulsometría es 87%. La conducta más adecuada es:
A) Realizar 3 nebulizaciones con salbutamol cada 20 minutos y enviar a domicilio con dosis mayores de corticoides orales
B) Administrar oxígeno, broncodilatadores nebulizados cada 20 minutos por 3 ocasiones, dexametasona endovenosa y enviar a domicilio con dosis mayores de corticoides orales
C) Administrar oxígeno, broncodilatadores nebulizados, corticoides endovenosos y reevaluar en una hora, y si presenta buena respuesta; enviar a domicilio con dosis mayores de corticoides orales
D) Hospitalizar, administrar oxigeno, broncodilatadores nebulizados, corticoides endovenosos y reevaluar periódicamente
E) Relizar intubación orotraqueal y conectar a ventilador mecánico
A
D - Hospitalizar, administrar oxigeno, broncodilatadores nebulizados, corticoides endovenosos y reevaluar periódicamente
INTUBACION/VM:
Silencio auscultatorio.
Movimientos torácicos mínimos con sobreinsuflación pulmonar.
Disminución del nivel de conciencia y respuesta a estímulos.
Cianosis evidente.
Retracciones respiratorias graves.
Signos crecientes de agitación.
Agotamiento físico.
Evidente agravamiento físico del enfermo, a pesar del tratamiento.
PaO2 < 60 mm Hg.
PaCO2 > 60 mm Hg.
10
Q
Paciente con 68 años presenta dificultad respiratoria, cianosis y taquipnea importante. Al examen físico se constata FR 32, PA 100/60, FC 110. Sus gases arteriales demuestran pH 7,37, PaO2 57mmgHg, PaCO2 47mmHg. Se inicia oxígeno al 35% evolucionando con sopor profundo. La conducta más adecuada es:
A) Disminuir la FiO2 de oxígeno
B) Iniciar antibióticos y corticoides endovenosos
C) Aumentar la FiO2 de oxígeno
D) Realizar apoyo ventilatorio no invasivo
E) Intubar y conectar a ventilador mecánico
A
E - Intubar y conectar a ventilador mecánico
11
Q
La primera causa de Neumonía en el recién nacido es: A) Neumooco B) Virus respiratorio sincitial C) Estreptococo agalactiae D) Bacilos gram negativos E) Mycoplasma pneumoniae
A
C - Estreptococo agalactiae
12
Q
Paciente de 20 años, consulta por dolor toráxico de inicio súbito, con tope inspiratorio, asociado a disnea leve. El examen físico solo demuestra una leve asimetría en la intensidad del murmullo pulmonar entre ambos hemicampos pulmonares. El diagnóstico más probable y la conducta a seguir son respectivamente:
A) Tromboembolismo pulomnar y solicitar angioTAC de tórax
B) Neumonía y administrar antibióticos
C) Neumotórax hipertensivo e instalar toracostomía
D) Neumotórax espontáneo y solicitar radiografía de tórax
E) Tromboembolismo pulmonar e iniciar anticoagulación
A
D - Neumotórax espontáneo y solicitar radiografía de tórax
13
Q
La mejor conducta ante la sospecha clínica de EPOC es:
A) Iniciar broncodilatadores, asociados a corticoides inhalatorios
B) Iniciar terapia broncodilatadora con salbutamol e ipratropio
C) Solicitar radiografía de tórax e iniciar tratamiento segpun hallazgos
D) Solicitar espirometría
E) Indicar oxigenoterapua domiciliaria, asociando broncodilatadores inhalatorios
A
D - Solicitar espirometría
14
Q
Paciente de 21 años previamente sano, que inicia bruscamente hace dos días un cuadro de malestar general, osteomialigias, cefalea intensa y sensación febril. Especialmente molestas son la cefalea y las mialgias de los oculomotores. Consulta hoy por persistencia de los síntomas mencionados, a los que se ha agregado ligera odinofagia y tos irritativa. Se comprueba fiebre de 39,5°C y el examen segmentario solo muestra exudado faríngeo, sin exudado. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A) Neumonitis por hantavirus B) Amigdalitis aguda estreptocócica C) Neumonía neumocócica D) Influenza E) Neumonía por Mycoplasma
A
D - Influenza
15
Q
Una paciente de 43 años, ex fumadora de 8 paquetes año, consulta por disnea, asociada a tos con expectoración mucosa y respiración sibilante, que aparecen después de realizar ejercicio o presentar infecciones virales. Al examen físico presenta disminución del murmullo pulmonar, sibilancias espiratorias y aumento del diámetro anteroposterior toráxico. Se realiza una radiografía que se muestra a continuación: INSERTAR FOTO El tratamiento inicial más adecuado es: a) Salmeterol inhalado b) Ipratropio inhalado c) Budesonida inhalado d) Salbutamol inhalado e) Tiotropio inhalado
A
D? - Salbutamol inhalado
Es un asma y lo más correcto es iniciar salbutamol SOS, más un corticoide inhalado (budesonida en este caso). Por tanto es una mala pregunta. Si fuerzan a elegir el tratamiento “inicial”, yo creo que la respuesta es salbutamol.
16
Q
Un paciente de 32 años, lleva un año conviviendo con pacientes bacilíferos, se encuentra asintomático y su radiografía de tórax no muestra alteraciones, se solicita un PPD que resulta en 23 mm. ¿Cuál es la conducta más adecuada?
a) Realizar tratamiento atibiótico con isoniazida, pirazinamida, rifampicina y etambutol por 6 meses
b) Repetir PPD en un mes
c) Dar de alta y control en caso de síntomas
d) Solicitar reacción en cadena de polimerasa para mycobacterium tuberculosis en lavado bronquioloalveolar
e) Indicar isoniazida por 6 meses
A
E - Indicar isoniazida por 6 meses
Es un contacto, con PPD mayor a 10, por lo que se debe indicar profilaxis antibiótica (isoniazida 6 meses es la recomendación del Minsal).
Contacto sintomático (BK+): tto
Contacto asintomático (PPD+): tto con isoniacida
Menor de 15 años asintomático: tto con isoniacida sin importar el PPD
17
Q
¿Cuál de las siguientes sustancias es una causa frecuente de asma pulmonar por exposición laboral?
a) Asbesto
b) Sílice
c) Harina
d) Algodón
e) Carbón
A
C - Harina
Asbesto, sílice y carbón producen neumoconiosis. La inhalación de harina, produce asma y es la causa más freucuente de asma laboral.
18
Q
Un paciente de 35 años, consulta por cuadro de 5 semanas de tos irritativa y expectoración que ha ido empeorando, agregándose disnea importante. Al examen físico se aprecia enflaquecido, con frecuencia respiratoria de 35 por minuto, frecuencia cardiaca de 92 por minuto, presión arterial de 100/70mmHg y saturación de 93% con FiO2 ambiental. Examen pulmonar muestra crepitaciones, estertores y algunas sibilancias bilaterales. Se solicita radiografía que se muestra a continuación: INSERTAR FOTO El diagnóstico más probable es: a) Enfermedad pulmonar infiltrativa difusa b) Bronquitis chlamydia trachomatis c) Tuberculosis pulmonar d) Neumonía por mycoplasma e) Neumonía por pneumocystis jiroveci
A
E - Neumonía por pneumocystis jiroveci
Tanto el cuadro clínico, como la RxTx con compromiso bilateral hacen sospechar una infección por VIH más Pneumocystis.
El patrón radiológico es amplio, es frecuente la presencia de opacidades nodulares con distribución intersticial,
mayormente localizados a nivel perihiliar y que pueden presentarse diseminados de manera bilateral .
Hallazgos menos frecuentes incluyen consolidaciones lobares, neumatoceles (10% de los casos), presencia de neumotórax e incluso radiografías normales hasta en un 30% de los casos
19
Q
Un paciente con antecedente de EPOC, fumador de 25 paquetes año, consulta por cuadro de tres días de evolución de exacerbación de su disnea basal y expectoración mucosa, asociado a sensación febril y hace un día se agrega dolor tipo puntada de costado. Al examen se aprecia frecuencia respiratoria de 21 por minuto, frecuencia cardiaca de 92 por minuto, temperatura de 38,1°C. Al examen pulmonar presenta crepitaciones de la cara lateral del hemitórax derecho, asociado a matidez a la percusión. Se solicita una radiografía que se muestra a continuación: INSERTAR FOTO El diagnóstico más probable: a) Tuberculosis b) Derrame pleural c) Neumonía d) Tromboembolismo pulmonar e) Cáncer bronquial
A
C - Neumonía
Tanto la clínica, como la radiografía apuntaban a NAC.
20
Q
Paciente de 45 años, fumadora activa de 40 paquetes año, consulta por tos irritativa asociada a disnea y crisis de sibilancias que aparecen en relación a la actividad física e infecciones respiratorias. Se realiza una espirometría que muestra: Basal: VEF1/CVF: 62% VEF1: 2,4L (62% del valor teórico) CVF: 4,9L (92% del valor teórico) Post-Salbutamol VEF1/CVF: 74% VEF1: 3,6L (89% del valor teórico) CVF: 5,0L (95% del valor teórico)
El diagnóstico más probable es:
a) Asma
b) EPOC
c) Fibrosis pulmonar
d) Bronquiectasias
e) Bronquitis crónica
A
A - Asma
Es un patrón obstructivo, que mejora con broncodilatador, es decir, un asma.
21
Q
Un paciente de 70 años, consulta por cuadro de 6 meses de evolución caracterizado por tos con expectoración mucosa que en ocasiones es purulenta y baja de peso, asociado a compromiso del estado general, sensación febril ocasional y fatigabilidad. Se le solicita perfil hemático que muestra hematocrito de 32%, leucocitos 12.000/mm3.
Se solicita una radiografía de tórax que se muestra a continuación:
INSERTAR FOTO
La conducta más adecuada para proseguir con el estudio es:
a) Realizar broncoscopía
b) Solicitar baciloscopías de expectoración con cultivo de Koch
c) Solicitar TAC de tórax
d) Solicitar angioTAC de tórax
e) Solicitar cultivo de expectoración
A
B - Solicitar baciloscopías de expectoración con cultivo de Koch
La sospecha es una tuberculosis, por el tiempo de evolución y por la clínica.
22
Q
Un paciente de 68 años, con antecedente de EPOC, fumador de 30 paquetes año, consulta por cuadro de 3 días de hemoptisis escasa, asociada a dificultad respiratoria. Tiene antecedente de hernioplastía hace 7 días. Al examen físico su frecuencia cardiaca es de 100 por minuto, frecuencia respiratoria de 18 por minuto, presión arterial 120/80mmHg, saturación arterial 95% con FiO2 ambiental. Su examen pulmonar muestra murmullo presente bilateral con escasas sibilancias. ¿Cuál es el examen más adecuado para proseguir con su estudio?
a) TAC de tórax
b) Cintigrafía V/Q
c) Angiografía pulmonar
d) Ecocardiograma
e) AngioTAC de tórax
A
E - AngioTAC de tórax
La sospecha es un TEP, que se estudia preferentemente con angioTAC de tórax.
23
Q
Un adulto de 65 años, con antecedente de EPOC, consulta por aumento de su disnea basal asociado a expectoración mucopurulenta y fiebre hasta 38,3°C. Al examen físico presenta frecuencia cardiaca de 95 por minuto, presión arterial 120/80mmHG, satura 91%, frecuencia respiratoria de 27 por minuto. A la auscultación pulmonar presenta crépitos en base izquierda y se solicita radiografía que se muestra a continuación: INSERTAR FOTO El tratamiento de elección es: a) Cefuroximo oral b) Penicilina endovenosa c) Azitromicina oral d) Amoxicilina oral e) Ceftriaxona endovenosa
A
¿A, C, E? Falta información sobre el estado general del paciente. Además no se sabe la saturación basal del paciente. Una saturación de 91%, por regla general requiere hospitalización y por tanto ceftriaxona (yo marque E), pero si basalmente desatura, por ser EPOC, podría bastar el tratamiento oral.
De acuerdo a las guías, se debe calcular el CURB65 (Confusion, Uremia, FR, PA, edad 65 años). Este paciente cumple 1 solo criterio, por lo cual manejo ambulatorio?
- C confusión mental
- U urea >7mmol/l (equivalente a BUN > 23mg/dl)
- R frecuencia respiratoria (> 30/min)
- B presión arterial (BP) sistólica < 90 o diastólica ≤ 60 mmHg
- 65 edad ≥ 65 años
0-1 crit ambulatoria, 2 crit corta estancia, 3+ hosp
Si asumimos que la baja saturación es por EPOC.
Los puntos de corte para gravedad por saturación de O2 son 90%
ATS
Grupo 1: menor de 60 años, sin comorbilidad, sin necesidad de hospitalización por gravedad.
Grupo 2: mayor de 60 años, con comorbilidad, sin necesidad de hospitalización por gravedad.
Grupo 3: De cualquier edad que requieren hospitalización, pero no están tan graves para ser internados en la UCI.
Grupo 4: requieren UCI.
Pareciera ser grupo II asi que… Cefuroximo?
24
Q
Un paciente de 80 años, consulta por cuadro de disnea de un mes de evolución que ha aumentado en el último tiempo, asociado a baja de peso. Al examen físico presenta disminución del murmullo pulmonar en el hemitórax izquierdo con matidez a la percusión. Se solicita radiografía de tórax que muestra presencia de derrame pleural derecho, el que se punciona, dando salida a un líquido pleural con LDH de 300mg/dL, colesterol 60mg/dL, ADA 15 UI, leucocitos 3.000/mm3 con predominio mononuclear. El examen de elección para proseguir con el diagnóstico es:
a) Broncoscopía
b) Videotoracoscopía
c) Ecografía pleural
d) Ecocardiografía
e) TAC de tórax
A
B - Videotoracoscopía
Es un exudado pleural mononuclear y por tanto se debe biopsiar. Una forma nueva de hacer la biopsia es la videotoracoscopía, que tiene más sensibilidad y si está disponible, puede ser de mayor utilidad que las biopsias percutáneas (que no aparecían).
LDH de 300 (mas de 2/3 el limite alto en sangre): exudado (criterios de Light)
Colesterol mas de 30, igual
ADA usualmente por encima de 40 o 50 para pensar en TBC
Exudado con predominio de MN: TBC o Ca
VTC: basicamente lo mismo que una laparoscopia pero en el torax, util para tomar biopsias
25
Un paciente de 40 años, consulta por disnea desde hace 2 semanas, no asociado a otros síntomas. Al examen físico se aprecia matidez a la percusión y disminución del murmullo pulmonar en base izquierda. Se realiza radiografía que se muestra a continuación:
INSERTAR FOTO
El examen más adecuado para seguir con el estudio es:
a) TAC
b) AngioTAC
c) Ecocardiografía
d) Análisis citoquímico del líquido pleural
e) Ecografía pleural
D - Análisis citoquímico del líquido pleural
Tiene un derrame pleural, que debe ser puncionado, para analizar el líquido.
26
Un paciente de 68 años, sin antecedentes de importancia, consulta por cuadro de tos, con expectoración mucopurulenta, asociado a fiebre hasta 39°C y malestar. Al examen se aprecia en buenas condiciones generales, con FC: 90x’, PA: 110/60, FR: 18 rpm, t°: 38°C, SatO2: 95% a FiO2 ambiental. La auscultación pulmonar muestra crépitos en la base derecha. Se solicita radiografía de tórax que muestra una zona de condensación en el lóbulo inferior derecho. El tratamiento de elección es:
a) Amoxicilina
b) Claritromicina
c) Ceftriaxona
d) Amoxicilina + ácido clavulánico
e) Clindamicina
D - Amoxicilina + ácido clavulánico
ATS2 por ser mayor de 60 años
27
Un paciente de 61 años, con antecedente de EPOC, en tratamiento con corticoides y broncodilatadores inhalados presenta aumento de su disnea basal, asociado a fiebre y expectoración abundante. Al examen se aprecia orientado, taquipneico, con FR: 27x’, FC: 91x’, PA: 140/100 mmHg, SatO2: 80% a FiO2 ambiental. Se ausculta disminución del murmullo pulmonar, sibilancias intensas y estertores bilaterales. La conducta más adecuada es:
a) Administrar salbutamol y corticoides inhalados, oxígeno a bajas dosis e iniciar antibióticos de amplio espectro
b) Realizar nebulización con salbutamol, administrando oxígeno a bajas dosis, sin necesidad de corticoides ni de antibióticos
c) Administrar oxígeno en alta concentración, realizar nebulización con corticoides e iniciar antibióticos orales
d) Administrar oxígeno al 24%, realizar nebulización con salbutamol, administrar corticoides sistémicos e iniciar antibióticos de amplio espectro endovenosos
e) Administrar oxígeno a 2 litros por minuto, realizar nebulización con corticoides y broncodilatadores de corta acción e iniciar antibióticos endovenosos
D - Administrar oxígeno al 24%, realizar nebulización con salbutamol, administrar corticoides sistémicos e iniciar antibióticos de amplio espectro endovenosos
28
Un paciente de 30 años, no fumador, con antecedente de neumonía por adenovirus, hace varios años, presenta tos diaria, con abundante expectoración, de algunos años de evolución. La expectoración es mayor en las mañanas y aumenta con el decúbito. En algunas ocasiones ha presentado hemoptisis. El examen pulmonar no aporta mayor información. ¿Qué examen es el mejor para hacer el diagnóstico?
a) Radiografía simple de tórax
b) TAC de tórax
c) Fibrobroncoscopía
d) Biopsia pulmonar
e) Baciloscopías
B - TAC de tórax
IDx: Bronquiectasias
29
Un paciente de 30 años presenta tos con el ejercicio y en varias ocasiones también presenta disnea, asociada a respiración sibilante. Presenta además tos nocturna frecuente y suele hacer crisis obstructivas durante las infecciones virales. En el examen físico se aprecia en buenas condiciones y destaca sólo una leve prolongación del tiempo de espiración. Se solicita una espirometría que confirma la presencia de asma bronquial. El tratamiento más adecuado para este paciente es:
a) Salbutamol en caso de síntomas
b) Salmeterol en caso de síntomas y corticoides inhalados según horario
c) Salbutamol en caso de síntomas y corticoides inhalados, con salmeterol, según horario
d) Budesonida en caso de síntomas y salbutamol según horario
e) Salbutamol y salmeterol en caso de síntomas y corticoides orales según horario
C - Salbutamol en caso de síntomas y corticoides inhalados, con salmeterol, según horario
30
Un paciente de 72 años, fumador, presenta tos con expectoración mucosa, desde hace 4 meses, asociado a disnea de esfuerzos. En su examen físico destacan uñas en vidrio de reloj. El examen cardiopulmonar es normal. El diagnóstico más probable es:
a) Derrame pleural
b) Cáncer bronquial
c) Bronquiectasias
d) Tuberculosis pulmonar
e) Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
B - Cáncer bronquial
Acropaquia/uñas en vidrio de reloj está asociado a cancer
31
Una paciente de 52 años, fumador, presenta disnea de esfuerzos progresiva, de 6 meses de evolución. Al examen físico se auscultan crépitos bilaterales. La radiografía de tórax muestra un patrón en panal de abejas en ambas bases. El diagnóstico más importante es:
a) EPOC
b) Fibrosis pulmonar
c) Edema pulmonar
d) Neumoconiosis
e) Neumonía por mycoplasma
B - Fibrosis pulmonar
Neumoconiosis: antecedente de trabajo de mineria, sintomas, disnea cronica y tos seca, patron micro nodular
32
Un paciente de 20 años ingresa por una neumonía, complicada con un derrame pleural paraneumónico. Al examen físico está en buenas condiciones, eupneico, con signos vitales normales. El examen pulmonar es compatible con un derrame pleural pequeño. Se solicitan gases de sangre arterial con los siguientes valores: PaO2: 38 mmHg, PaCO2: 47 mmHg, HCO3: 25 mEq/l, pH: 7,39. El diagnóstico más probable es:
a) Insuficiencia respiratoria global severa
b) Insuficiencia respiratoria parcial, con alcalosis respiratoria
c) Acidosis respiratoria, con alcalosis metabólica
d) Insuficiencia respiratoria grave, con acidosis metabólica y alcalosis respiratoria
e) Gases venosos
E - Gases venosos
GV: pO2<40 y/o pCO2>46 en paciente en buenas condiciones
33
El efecto adverso más frecuente del tratamiento antituberculoso es:
a) Alergia
b) Alteraciones hepáticas
c) Anemia
d) Daño renal
e) Alteraciones visuales
B - Alteraciones hepáticas
34
Los niños con fibrosis quística suelen contraer neumonías causadas por:
a) Mycoplasma pneumoniae
b) Legionella peumoniae
c) Streptococcus pneumoniae
d) Pseudomona aureginosa
e) Streptococcus pyogenes
D - Pseudomona aureginosa
35
Un recién nacido de 30 semanas de edad gestacional inicia un cuadro de dificultad respiratoria grave a los pocos minutos de vida, con taquipnea marcada, y caída importante de la saturación arterial, que requiere altas concentraciones de oxígeno para alcanzar el 90%. El diagnóstico más probable es:
a) Taquipnea transitoria
b) Cardiopatía congénita
c) Circulación fetal persistente
d) Síndrome aspirativo meconial
e) Enfermedad de membrana hialina
E - Enfermedad de membrana hialina
36
Un paciente consulta por un cuadro de tos, con expectoración, fiebre y dolor tipo puntada de costado en el hemitórax izquierdo. La radiografía de tórax demuestra un derrame pleural moderado, asociado a una zona de relleno alveolar en el lóbulo inferior izquierdo. Se realiza punción del líquido que demuestra células 740 por mm3, con 86% de polimorfonucleares, LDH: 220 UI/l, proteínas: 4,4 mg/dl, ADA: 28 UI/l, lactato: 3,3 mg/dl y pH: 7,28. La conducta más adecuada es:
a) Solicitar biopsias pleurales por punción percutánea
b) Instalar tubo pleural e iniciar antibióticos endovenosos
c) Administrar antibióticos intrapleurales
d) Iniciar tratamiento antituberculoso
e) Iniciar antibióticos endovenosos y evacuar el derrame pleural por toracocentesis
E - Iniciar antibióticos endovenosos y evacuar el derrame pleural por toracocentesis
Tubo pleural es en caso de empiema (lactato >5, ph<7,2)
37
Un paciente de 45 años sufre un accidente de tránsito, mientras conducía su vehículo, resultando con un golpe en el tórax contra el manubrio. Evoluciona con dificultad respiratoria. Al examen se aprecia taquipneico, bien perfundido, con presión arterial y frecuencia cardíaca normales. La auscultación cardíaca es normal y el examen pulmonar sólo demuestra crépitos escasos difusos. El diagnóstico más probable es:
a) Contusión pulmonar
b) Hemotórax
c) Neumotórax
d) Tórax volante
e) Crisis de angustia
A - Contusión pulmonar
38
Son causa de distrés respiratorio todas las patologías nombradas a continuación, excepto:
a) Sepsis severa de origen urinario
b) Fármacos
c) Pancreatitis aguda
d) Infarto extenso de ventrículo izquierdo
e) Quemaduras extensas
D - Infarto extenso de ventrículo izquierdo
39
Un adolescente de 13 años presenta cuadro de tos, rinorrea, odinofagia de 12 días de evolución. En las últimas 48 horas se produce un aumento de la tos y se agregan malestar general y disnea de esfuerzos. Al examen físico destaca fiebre de 38°C y examen pulmonar con crépitos bibasales, mayores a derecha y sibilancias escasas. El resto del examen no aporta mayor información. Se solicita radiografía de tórax que confirma un patrón alveolointersticial bilateral, mayor en la base derecha. El tratamiento más adecuado es:
a) Claritromicina
b) Clindamicina
c) Amoxicilina
d) Amoxicilina + ácido clavulánico
e) Cefalosporina de tercera generación
A - Claritromicina
Dx: Neumonía atípica
40
El tratamiento de elección para el absceso pulmonar es:
a) Cirugía
b) Amoxicilina + ácido clavulánico oral
c) Drenaje por punción transtorácica y metronidazol oral
d) Ceftriaxona endovenosa
e) Clindamicina endovenosa y drenaje postural
E - Clindamicina endovenosa y drenaje postural
41
¿Cuál de los siguientes pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica tiene indicación de oxígeno domiciliario a permanencia, para aumentar la sobrevida?
a) Paciente de 67 años, con síntomas muy marcados, con disnea al caminar 3 metros
b) Paciente con EPOC estable que presenta gases arteriales con PaO2: 51 mmHg y PaCO2: 40 mmHg
c) Paciente que continúa fumando
d) Paciente con EPOC estable que presenta poliglobulia, PaO2: 65 mmHg y PaCO2: 38 mmHg
e) Paciente con EPOC estable, con VEF1 correspondiente al 43% del valor teórico esperado
B - Paciente con EPOC estable que presenta gases arteriales con PaO2: 51 mmHg y PaCO2: 40 mmHg
```
O2 domiciliario:
pO2 <60 y una de las siguientes:
Cor pulmonar
Poliglobulia
pO2<55
```
42
Un paciente de 67 años, asintomático, fumador, se realiza una radiografía de tórax, como parte de un conjunto de exámenes de chequeo, exigidos en su trabajo. Se identifica un nódulo pulmonar denso, de 3 centímetros en el lóbulo superior izquierdo, espiculado. No cuenta con radiografías previas. La conducta más adecuada es:
a) Solicitar nueva radiografía de tórax en 6 meses
b) Solicitar nueva radiografía de tórax en un mes
c) Solicitar TAC de tórax, con cortes finos
d) Realizar biopsia transbronquial, por fibrobroncoscopía
e) Realizar lobectomía superior izquierda
C - Solicitar TAC de tórax, con cortes finos
43
El diagnóstico del síndrome bronquial obstructivo del lactante se diagnostica mediante:
a) La clínica solamente
b) La clínica + radiografía de tórax
c) La clínica + espirometría
d) La clínica + test de metacolina
e) La clínica + test cutáneo para alérgenos respiratorios
A - La clínica solamente
44
Un paciente de 45 años presenta un cuadro de malestar general, rinorrea acuosa y odinofagia, de 2 días de evolución, al que se le ha agregado tos, con escasa expectoración mucosa. Presenta signos vitales normales, faringe congestiva, sin exudado y examen cardiopulmonar normal. El agente más probable es:
a) Micoplasma pneumoniae
b) Rhinovirus
c) Virus influenza
d) Streptococcus pneumoiae
e) Streptococcus pyogenes
B - Rhinovirus
45
¿Cuál de las siguientes espirometrías es compatible con el diagnóstico de EPOC?
a) Basal CVF:105%, VEF1:71%, VEF1/CVF:61%; Post-salbutamol CVF:110%, VEF1:72%, VEF1/CVF:60%
b) Basal CVF:91%, VEF1:66%, VEF1/CVF:54%; Post-salbutamol CVF:109%, VEF1:94%, VEF1/CVF:74%
c) Basal CVF:50%, VEF1:66%, VEF1/CVF:86%; Post-salbutamol CVF:51%, VEF1:65%, VEF1/CVF:84%
d) Basal CVF:88%, VEF1:88%, VEF1/CVF:80%; Post-salbutamol CVF:89%, VEF1:95%, VEF1/CVF:85%
e) Basal CVF:70%, VEF1:74%, VEF1/CVF:77%; Post-salbutamol CVF:70%, VEF1:74%, VEF1/CVF:76%
A - Basal CVF:105%, VEF1:71%, VEF1/CVF:61%; Post-salbutamol CVF:110%, VEF1:72%, VEF1/CVF:60%
Patron obstructivo (VEF/CVF disminuido y VEF disminuido) que no mejora con salbutamol
El patron restrictivo tiene VEF/CVF normal, con CVF y VEF ambos disminuidos
46
Un hombre de 35 años acude a un servicio de urgencias de Alicante por disnea. En la gasometría arterial basal tiene un pH de 7.48. PaO2 de 59 mm Hg. PaCO2 de 26 mm Hg y HCO3 de 26 mEq/l. Tras administrarle oxígeno al 31% la PaO2 asciende a 75 mmHg. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos es el más probable?:
a) Intoxicación por monóxido de carbono.
b) Enfermedad neuromuscular.
c) Crisis asmática.
d) Atelectasia del lóbulo inferior derecho por cuerpo extraño intrabronquial.
e) Síndrome de distress respiratorio del adulto.
C - Crisis asmática
47
Paciente diagnosticado de esclerosis lateral amiotrófica que tiene afectado el diafragma, presentando crónicamente un cuadro de insuficiencia respiratoria. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es correcta?:
a) La diferencia alveoloarterial de O2 (PAO2-PaO2) suele ser normal.
b) La pO2 puede estar en los límites de la normalidad.
c) La pCO2 suele ser normal.
d) El tratamiento de elección es la administración de oxígeno por máscara tipo Venturi.
e) Lo primero es actuar farmacológicamente por vía endovenosa.
B - La pO2 puede estar en los límites de la normalidad.
48
Hombre de 70 años con antecedentes de EPOC grave y cor pulmonale crónico que presenta una gasometría arterial con pH 7,45, pO2 57 mm de Hg, pCO2 35 mm de Hg, HCO3 25 mEq/l. ¿Cree que estaría indicado iniciar oxigenoterapia domiciliaria?:
a) No, porque todavía la pO2 se mantiene por encima de 55 mmHg.
b) No, porque empeoraría la insuficiencia respiratoria hipercápnica que presenta.
c) No, porque empeoraría la insuficiencia cardíaca que probablemente presenta.
d) Si, pero únicamente en las exacerbaciones.
e) Si, porque aumentaría su esperanza de vida.
E - Si, porque aumentaría su esperanza de vida.
49
Mujer de 21 años de edad, que ha comenzado hace tres meses con “pitos” en el pecho y tos especialmente a la noche. Se ha hecho más frecuente y los últimos dias no le deja descansar. La exploración muestra una discreta disminución del murmullo vesicular y algunos sibilantes, de forma poco intensa en ambos hemitórax, frecuencia cardíaca 86 pulsaciones por minuto. ¿Cuál será la primera decisión terapéutica?:
a) Prescribir broncodilatadores B2 estimulantes de corta acción cada cuatro horas.
b) Prescribir broncodilatadores de larga acción como formoterol asociado a corticoides inhalados.
c) Indicar antibióticos asociados a broncodilatadores anticolinérgicos.
d) Prescribir N-acetilcisteína, cada 6 horas asociado a amoxicilina.
e) Prescribir prednisona por vía oral.
B - Prescribir broncodilatadores de larga acción como formoterol asociado a corticoides inhalados.
50
Mujer de 35 años en tratamiento con anticonceptivos orales que acude a Urgencias por disnea. A la exploración se detecta disminución del murmullo vesicular en base de hemitórax derecho y T de 37,8ºC. El ECG revela taquicardia sinusal y en la Rx de tórax se observa derrame pleural derecho sin condensaciones parenquimatosas. La toracocentesis demuestra líquido serohemorrágico con pH 7,33, proteínas 3,6 g/dl, glucosa 78 mg/dl, LDH 320 UI/l, Gram y Ziehl negativos, ANAs negativos y ADA de 7 U/l. ¿Qué tratamiento es más oportuno en este contexto?:
a) Macrólidos.
b) Inserción de tubo de tórax.
c) Dicumarínicos.
d) Heparina sódica.
e) Corticoterapia.
D - Heparina sódica.
IDx: TEP
51
¿Cuál, entre las siguientes, es la causa más frecuente de síndrome de la vena cava superior?:
a) Bocio retroesternal.
b) Carcinoma papilar de tiroides.
c) Carcinoma broncogénico.
d) Teratoma mediastínico.
e) Timoma maligno.
C - Carcinoma broncogénico
52
Un paciente de 46 años es diagnosticado de derrame pleural bilateral. En el análisis del líquido extraído mediante punción torácica se aprecia: concentración normal de glucosa, escasos leucocitos, concentración de LDH normal y bajo contenido en proteínas. Señale, considerando estos datos, cuál de los propuestos será el diagnóstico más probable:
a) Empiema pleural bilateral.
b) Derrames pleurales asociados a artritis reumatoide.
c) Derrames pleurales asociados a lupus eritematoso.
d) Tuberculosis pleuropulmonar bilateral.
e) Síndrome nefrótico.
E - Síndrome nefrótico.
53
El tratamiento más eficaz, entre los siguientes, del síndrome de apnea del sueño es, en el momento actual:
a) Tratamiento conservador con pérdida de peso y uso de analépticos respiratorios.
b) Oxigenoterapia durante más de 15 horas al día.
c) Uvulopalatofaringoplastia.
d) Uso de presión positiva continua en la vía aérea.
e) Uso de presión negativa continua en la vía aérea.
D - Uso de presión positiva continua en la vía aérea.
54
Con propósitos clínicos, la hipoventilación alveolar se identifica en la gasometría arterial por uno de los siguientes trastornos:
a Aumento de la PO2 venosa.
b) Disminución de la PO2 arterial.
c) Aumento de la PCO2 arterial.
d) Disminución de la PCO2 arterial.
e) Disminución de la PCO2 venosa y la PCO2 arterial.
C - Aumento de la PCO2 arterial.
55
¿Cuál de los siguientes datos NO aparece en el síndrome de insuficiencia (distress) respiratoria aguda del adulto, plenamente establecido e inducido por politraumatismo?:
a) Presión capilar pulmonar (PCP) de enclavamiento superior a 20 mm Hg.
b) Infiltrados alveolares difusos en la radiología torácica.
c) Hipoxemia por aumento del shunt intrapulmonar.
d) Hipertensión pulmonar.
e) Disminución de la distensibilidad (“compliance”) pulmonar.
A - Presión capilar pulmonar (PCP) de enclavamiento superior a 20 mm Hg.
La definicion de SDRA indica que debe estar por debajo de 18. La PCP es una representacion de las presiones en en las venas pulmonares y AI, por eso es que NO deberia estar aumentado en SDRA
56
Una paciente de 47 años, con antecedente de fibrosis pulmonar secundaria al uso de nitrofurantoína, presenta cuadro de fiebre, tos y expectoración mucosa, asociada a disnea y luego desorientación. Al examen físico está disneica, taquicárdica, con extremidades pálidas y frías, su presión arterial es 90/60 mmHg y satura 72% a FiO2 ambiental, aumentando a 88% con oxígeno al 100%. Se solicita radiografía de tórax que demuestra infiltrado intersticial bilateral, mayor en las bases, con imágenes de relleno alveolar en el lóbulo inferior izquierdo y en todo el pulmón derecho. ¿Qué tratamiento antibiótico es el más adecuado para esta paciente?
a) Levofloxacino
b) Amoxicilina más ácido clavulánico
c) Ceftriaxona
d) Ceftriaxona más vancomicina
e) Ceftriaxona más claritromicina
E - Ceftriaxona más claritromicina
Ceftriaxona mas claritromicina parece ser el tratamiento de ATS IV (indicacion de UCI), la otra opcion es Levo
57
Un paciente de 30 años, obeso, y fumador, con antecedente de rinitis alérgica en tratamiento con ceterizina, consulta por cuadro de tos seca que aparece después del ejercicio y al estar expuesto al frío. El diagnóstico más probable es:
a) Bronquitis crónica
b) Asma
c) EPOC
d) Fibrosis pulmonar
e) Hipertensión pulmonar
B - Asma
58
Un paciente de 70 años diagnosticado de EPOC tabáquico, en tratamiento con salbutamol, refiere que en los últimos meses su disnea basal ha aumentado, por lo que no puede caminar más de 2 cuadras, sin tener que descansar, a pesar de inhalarse cada 4 horas. Actualmente ya no fuma y el examen físico sólo demuestra murmullo pulmonar disminuido, espiración prolongada y aumento del diámetro torácico. La conducta más adecuada es:
a) Iniciar antibióticos y corticoides orales
b) Agregar corticoides inhalados
c) Iniciar corticoides orales
d) Agregar broncodilatadores de acción larga
e) Indicar oxigenoterapia domiciliaria
D - Agregar broncodilatadores de acción larga
59
Un paciente de 60 años, alcohólico y fumador consulta por un cuadro de baja de peso, fiebre y tos con expectoración purulenta y en ocasiones hemoptoica. Al examen físico presenta murmullo pulmonar simétrico, con abundantes crépitos y estertores bilaterales. El diagnóstico más probable es:
a) Bronquiectasias
b) Tuberculosis
c) Tromboembolismo pulmonar
d) Neumoconiosis
e) Cáncer pulmonar
B - Tuberculosis
60
¿Cuál de las siguientes asociaciones, entre el hallazgo en el examen físico y la patología, es INCORRECTA?
a) Matidez – Neumonía
b) Respiración soplante – Neumotórax
c) Egofonía – Derrame pleural
d) Acropaquias – Cáncer
e) Crepitaciones – Fibrosis pulmonar
B - Respiración soplante – Neumotórax
Respiracion soplante o soplo tubarico es propio de condensacion
61
Un paciente de 65 años, fumador importante presenta un nódulo pulmonar parahiliar derecho en una radiografía, que no se visualizaba en las radiografías previas. El TAC demuestra la presencia de un nódulo único, de 2 cm de diámetro en el bronquio lobar medio, sin calcificaciones y con bordes irregulares. La conducta más adecuada es:
a) Solicitar biopsia por punción
b) Solicitar biopsia por broncoscopía
c) Realizar tumorectomía
d) Realizar lobectomía media
e) Realizar neumonectomía derecha
B - Solicitar biopsia por broncoscopía
62
Un paciente cursando una neumonía adquirida en la comunidad inicia tratamiento con amoxicilina, sin embargo persiste febril, luego de 72 horas de tratamiento antibiótico, por lo que se decide solicitar una nueva radiografía que demuestra un derrame pleural derecho, el cual se punciona, dando salida a un líquido compatible con un exudado de predominio polimorfonuclear, con lactato: 8 mMol/dl, pH: 7,1, sin visualización de bacterias a la tinción de Gram. La conducta más adecuada es:
a) Cambiar el tratamiento antibiótico a amoxicilina más ácido clavulánico
b) Hospitalizar e iniciar ceftriaxona
c) Hospitalizar, drenar el líquido mediante toracocentesis y cambiar el tratamiento antibiótico a ceftriaxona endovenosa
d) Hospitalizar, instalar una toracostomía con trampa de agua y cambiar el tratamiento antibiótico a ceftriaxona endovenosa
e) Hospitalizar, drenar el líquido mediante toracocentesis y cambiar el tratamiento a ceftriaxona más clindamicina endovenosas
D - Hospitalizar, instalar una toracostomía con trampa de agua y cambiar el tratamiento antibiótico a ceftriaxona endovenosa
63
Un paciente de 66 años, presenta una fractura de cadera, la que es operada. Al 4° día presenta disnea de instalación súbita y dolor en puntada de costado. El examen físico es inespecífico. La conducta más adecuada es:
a) Solicitar ecografía Doppler de extremidades inferiores
b) Solicitar ecocardiograma transesofágico
c) Solicitar dímero D
d) Solicitar angio-TAC de tórax
e) Solicitar radiografía de tórax
D - Solicitar angio-TAC de tórax
64
Respecto a las bronquiectasias es falso que:
a) Su síntoma más frecuente es la broncorrea
b) Son una causa muy importante de hemoptisis
c) Su diagnóstico se realiza preferentemente con una broncoscopía
d) Cuando están localizadas y son sintomáticas, está indicado el tratamiento quirúrgico
e) La fibrosis quística y el síndrome del cilio inmóvil son causas de bronquiectasias difusas
C - Su diagnóstico se realiza preferentemente con una broncoscopía
El dx se realiza mediante TAC
65
La fibrosis pulmonar idiopática se presenta espirométricamente como:
a) Un patrón obstructivo que mejora con broncodilatador
b) Un patrón obstructivo que no mejora con broncodilatador
c) Un patrón restrictivo que no mejora con broncodilatador
d) Un patrón mixto que mejora con broncodilatador
e) Una espirometría normal
C - Un patrón restrictivo que no mejora con broncodilatador
Patron restrictivo: VEF y CVF disminuidos, VEF/CVF normal
66
Un paciente de 30 años, asmático, en tratamiento con salbutamol, presenta tos frecuente, especialmente en la noche y en el último mes ha presentado 2 crisis de disnea sibilante, una de las cuales requirió atención en el servicio de urgencia. El tratamiento más adecuado para este paciente es:
a) Salbutamol inhalado y prednisona oral, ambos según horario
b) Salmeterol inhalado según horario y salbutamol inhalado según síntomas
c) Salbutamol inhalado según horario y fluticasona inhalada según síntomas
d) Salmeterol inhalado según horario y fluticasona inhalada según síntomas
e) Fluticasona inhalada según horario y salbutamol inhalado según síntomas
E - Fluticasona inhalada según horario y salbutamol inhalado según síntomas
67
Un niño de 2 años presenta tos de inicio súbito intensa, persistiendo con tos, asociada a expectoración mucopurulenta durante los días subsiguientes. Al examen físico se auscultan estertores y sibilancias localizadas en la base derecha. El diagnóstico más probable es:
a) Neumonía
b) Bronconeumonía
c) Tromboembolismo pulmonar
d) Coqueluche
e) Cuerpo extraño bronquial
E - Cuerpo extraño bronquial
68
Un paciente de 45 años, sin antecedentes de importancia, presenta un cuadro de tos, con expectoración mucupurulenta de 4 semanas de evolución, asociado a fiebre intermitente, baja de peso y sudoración nocturna. En sus exámenes se aprecia anemia normocítica, con elevación de la VHS y leucocitosis de 11.000 células/mm3. La radiografía de tórax muestra bandas de fibrosis y retracción, asociadas a paquipleuritis en ambos ápices pulmonares. La conducta más adecuada es:
a) Solicitar espirometría basal y postbroncodilatador
b) Solicitar fibrobroncoscopía y realizar biopsias bronquiales
c) Solicitar TAC de tórax
d) Solicitar baciloscopías de expectoracíon y cultivo para bacilo de Koch
e) Iniciar antibióticos endovenosos de amplio espectro
D - Solicitar baciloscopías de expectoracíon y cultivo para bacilo de Koch
69
Una paciente sufre un accidente de tránsito, evolucionando con disnea, sudoración y lipotimia. Al examen físico presenta FC: 127x’, PA: 90/60, FR: 30x’, se aprecia equimosis torácica y se ausculta abolición del murmullo pulmonar izquierdo, asociado a matidez del hemitórax izquierdo. El diagnóstico más probable es:
a) Hemotórax masivo
b) Contusión pulmonar
c) Neumotórax a tensión
d) Tórax volante
e) Neumotórax abierto
A - Hemotórax masivo
70
Un paciente de 65 años, fumador de 20 cigarrillos al día, ha presentado 4 episodios de neumonía en los últimos 6 meses, que han respondido bien al tratamiento antibiótico, todos ellos localizados en el lóbulo inferior izquierdo. El examen físico no aporta mayor información. El diagnóstico más probable es:
a) Bronquitis crónica
b) EPOC
c) Cáncer bronquial
d) Bronquiectasias
e) Fibrosis pulmonar
C - Cáncer bronquial
71
El diagnóstico de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se realiza mediante:
a) La clínica exclusivamente
b) La clínica más una radiografía de tórax
c) La clínica más una espirometría
d) La clínica más un test de provocación bronquial con metacolina
e) La clínica más una prueba de difusión de monóxido de carbono
C - La clínica más una espirometría
72
Un paciente de 65 años, fumador importante, presenta un nódulo pulmonar de 3 cms, de bordes espiculados, localizado en el lóbulo medio derecho, diagnosticado como hallazgo en una radiografía de tórax que se realizó como parte del control de rutina de su trabajo. El examen físico es normal. La conducta inicial más adecuada es:
a) Resolver quirúrgicamente
b) Iniciar quimioterapia y radioterapia
c) Solicitar biopsia por broncoscopía
d) Solicitar TAC de tórax
e) Revisar las radiografías previas
E - Revisar las radiografías previas
La aparición reciente de un nuevo nodulo es ominosa
73
Un paciente de 18 años presenta un cuadro de 3 días de evolución, de tos con expectoración mucopurulenta, asociado a fiebre hasta 39°C y calofríos solemnes. En las últimas horas se agrega disnea y marcado malestar. Al examen se aprecia orientado, disneico, con FC: 109x’, PA: 120/76 mmHg, FR: 30 rpm, SatO2: 87% a FiO2 ambiental, que mejora a 95% con oxígeno. El antibiótico de elección es:
a) Clindamicina
b) Amoxicilina
c) Amoxicilina más ácido clavulánico
d) Ceftriaxona
e) Ceftriaxona + claritromicina
D - Ceftriaxona
74
El tratamiento de primera línea para la rinosinusitis bacteriana aguda es:
a) Amoxicilina
b) Levofloxacino
c) Clindamicina
d) Claritromicina
e) Cloxacilina
A - Amoxicilina
75
Una paciente con historia de disnea se realiza una espirometría, con los siguientes resultados:
Basal: CFV: 44% del teórico VEF1: 48% del teórico VEF1/CVF: 81%
Postbroncodilatador: CFV: 46% del teórico VEF1: 48% del teórico VEF1/CVF: 80%
De entre los siguientes, ¿qué diagnóstico es compatible con estos resultados?
a) EPOC
b) Asma
c) Bronquiectasias
d) Fibrosis pulmonar idiopática
e) Hipertensión pulmonar primaria
D - Fibrosis pulmonar idiopática
76
Un paciente consulta por un cuadro de dolor torácico, tipo puntada, con tope inspiratorio, de una semana de evolución, que se ha intensificado en el último tiempo. El examen físico es compatible con un derrame pleural derecho, que se confirma con una radiografía de tórax. Se realiza toracocentesis que da salida a líquido amarillo transparente, con proteínas: 6,1 g/dl, LDH: 180 UI/l, 650 células por mm3, con 86% de mononucleares y ADA: 77 UI/l. La tinción de Gram no visualiza bacterias. El análisis sanguíneo muestra proteínas plasmáticas: 7,5 g/dl y LDH plasmática: 210 UI/l. El diagnóstico más probable es:
a) Empiema
b) Derrame paraneumónico simple
c) Derrame pleural canceroso
d) Tuberculosis pleural
e) Insuficiencia cardíaca congestiva
D - Tuberculosis pleural
ADA mayor de 30, sugerente de TBC. Mayor de 50 ya es característico (ademas los MN)
77
Frente a un paciente cursando una neumonía, complicada con un empiema, se debe:
a) Realizar toracocentesis evacuadora
b) Instalar un tubo de toracostomía
c) Aumentar la cobertura del tratamiento antibiótico, contra anaerobios
d) Aumentar la duración del tratamiento antibiótico a 4 semanas
e) Administrar antibióticos intrapleurales
B - Instalar un tubo de toracostomía
78
Un paciente de 50 años, fumador de 4 cigarrillos al día, presenta disnea de esfuerzos progresiva, de dos meses de evolución, que actualmente es de pequeños esfuerzos, asociada a tos ocasional. Al examen se auscultan crépitos intensos bilaterales, especialmente en las bases, con disminución del tamaño de los campos pulmonares. Presenta además hipocratismo digital. El diagnóstico más probable es:
a) Fibrosis pulmonar idiopática
b) Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
c) Bronquitis crónica
d) Tuberculosis pulmonar
e) Neumonía atípica
A - Fibrosis pulmonar idiopática
79
Un paciente de 24 años presenta disnea y dolor pleurítico de instalación brusca. Al examen se aprecia adolorido, levemente taquipneico, con FC: 87x’, PA: 120/80, FR: 24x’, SatO2: 97% a FiO2 ambietal. Se ausculta asimetría del murmullo pulmonar y ruidos cardíacos apagados. Se solicita una radiografía de tórax que demuestra un neumotórax izquierdo moderado. La conducta más adecuada es:
a) Iniciar AINEs, enviar a domicilio y controlar en 24 horas con nueva radiografía
b) Puncionar el segundo espacio intercostal en la línea media clavicular
c) Instalar tubo pleural
d) Solicitar TAC de tórax
e) Realizar neumonectomía apical izquierda
C - Instalar tubo pleural
80
Un paciente de 78 años, con antecedente de EPOC, en control con broncodilatadores y corticoides inhalados, con hábito tabáquico suspendido hace 10 años, inicia cuadro de disnea mayor a la habitual, asociada a un aumento en la expectoración, la que se vuelve mucopurulenta. Al examen físico se constata paciente disneico, orientado, con FC: 100x’, PA: 130/70 mmHg, FR: 25x’, con tiraje, t°: 38,2°C, SatO2: 83%. Se observan signos de hiperinsuflación pulmonar y se auscultan sibilancias y estertores difusos. ¿Cuál de las siguientes medidas está MENOS indicada, para el manejo de este paciente?
a) Administrar oxígeno en alta concentración, por mascarilla de recirculación
b) Administrar corticoides sistémicos
c) Realizar nebulización con salbutamol
d) Administrar ceftriaxona endovenosa
e) Solicitar gases arteriales
A - Administrar oxígeno en alta concentración, por mascarilla de recirculación
81
Un paciente presenta los siguientes gases de sangre arterial: PaO2: 88mmHg, PaCO2: 32 mmHg, HCO3: 17 mEq/l pH: 7,30. Indique el estado ácido base:
a) Acidosis metabólica pura
b) Acidosis respiratoria pura
c) Acidosis metabólica con alcalosis respiratoria
d) Acidosis respiratoria con alcalosis metabólica
e) Acidosis mixta
A - Acidosis metabólica pura
1,2mmHg de CO2 por cada mEq de HCO3
82
Paciente de 21 años, previamente sano, que inicia bruscamente hace dos días un cuadro de malestar general, osteomialgias, cefalea intensa y sensación febril. Especialmente molestas son la cefalea y las mialgias de los óculomotores. Consulta hoy por persistencia de los síntomas mencionados, a los que se ha agregado ligera odinofagia y tos irritativa. Se comprueba fiebre de 39,5°C y el examen segmentario sólo muestra eritema faríngeo, sin exudado. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
a) Neumonitis por Hantavirus
b) Amigdalitis aguda estreptocócica
c) Neumonía neumocócica
d) Gripe
e) Neumonía por Mycoplasma
D - Gripe
83
Un adolescente de 13 años presenta cuadro de tos, rinorrea, odinofagia de 12 días de evolución. En las últimas 48 horas se produce un aumento de la tos y se agregan malestar general y disnea de esfuerzos. Al examen físico destaca fiebre de 38°C y examen pulmonar con crépitos bibasales, mayores a derecha y sibilancias escasas. El resto del examen no aporta mayor información. El diagnóstico más probable es:
a) Bronquitis aguda
b) Neumonía neumocócica
c) Neumonía atípica
d) Crisis asmática
e) Tromboembolismo pulmonar
C - Neumonía atípica
84
Un paciente tuberculoso inicia tratamiento antibiótico, controlándose con baciloscopías mensuales con los siguientes resultados: 1(+), 2(-), 3(-), 4(+), 5(+). La conducta más adecuada es:
a) Continuar el tratamiento antituberculoso hasta completar 6 meses
b) Solicitar cultivo de esputo para mycobacterias
c) Solicitar nueva baciloscopía y decidir manejo según resultado
d) Retomar el tratamiento antituberculoso de la fase mensual
e) Derivar a especialista, por falla del tratamiento
E - Derivar a especialista, por falla del tratamiento
85
Un recién nacido de 36 semanas de edad gestacional, nacido por cesárea, inicia taquipnea y aleteo nasal a los pocos minutos del nacimiento. Al examen físico sólo se aprecian algunos crépitos escasos en ambas bases pulmonares. La radiografía de tórax demuestra derrame pleural pequeño bilateral y un leve aumento de la trama intersticial de las bases pulmonares, con hilios prominentes. El diagnóstico más probable es:
a) Enfermedad de membrana hialina
b) Taquipnea transitoria del recién nacido
c) Displasia broncopulmonar
d) Síndrome de aspiración meconial
e) Cardiopatía congénita
B - Taquipnea transitoria del recién nacido
86
1) Un paciente hipertenso bien controlado, con antecedente de EPOC, presenta un cuadro de palpitaciones y disnea, siendo diagnosticado de fibrilación auricular. ¿Qué fármaco está contraindicado?
a) Atenolol
b) Digoxina
c) Enalapril
d) Acenocumarol
e) Amlodipino
A - Atenolol
El EPOC contraindica los betabloqueadores.
87
Un hombre de 29 años, presenta un cuadro de tos seca, de 5 semanas de evolución, a lo que se ha agregado disnea y malestar general. Al examen físico destaca FC: 100x’, PA: 110/70 mmHg, temperatura: 37,5 grados Celsius y FR: 30x’. El examen cardiopulmonar, así como la radiografía de tórax son normales. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
a) Infección por adenovirus
b) Infección por virus influenza
c) Infección por Bordetella pertusis
d) Infección por Pneumocystis jiroveci
e) Infección por Mycobacterium tuberculosis
D - Infección por Pneumocystis jiroveci
Parece una infección por Pneumocystis en un paciente VIH, tan inmunosuprimido que no condensa la radiografía.
88
Paciente con diagnóstico de una leucemia mieloide aguda, en su cuarto ciclo de quimioterapia, se encuentra hospitalizado por fiebre sin foco, asociado a neutropenia (neutropenia febril), por lo que está en tratamiento con ceftazidima, amykacina y vancomicina, sin mayor respuesta. En sus exámenes de laboratorio presenta neutrófilos 100 por mm3 y en la radiografía de tórax se observa una imagen apical derecha radiopaca, de 3 cm de diámetro, espiculada y con bordes difusos. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
a) Tuberculosis
b) Neumonía intrahospitalaria
c) Aspergilosis invasiva
d) Nocardosis
e) Neumonía por Pneumocystis jiroveci
C - Aspergilosis invasiva
La aspergilosis es una complicación clásica de la neutropenia prolongada.
89
Un paciente es diagnosticado de tuberculosis pulmonar, por lo que se inicia tratamiento con antibióticos asociados. Sus baciloscopías mensuales de control resultan:
mes 1 (+), mes 2 (-), mes 3 (-), mes 4 (-), mes 5 (+) y mes 6 (+). ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
a) Recaída
b) Eliminación esporádica
c) Fracaso
d) Contaminación
e) Nocardiosis pulmonar
C - Fracaso
Dos BK positivas seguidas, después del cuarto mes, es un fracaso a tratamiento.
90
Un paciente de 26 años de edad presenta un cuadro de tos con expectoración de algunos años de evolución, mayor en las mañana y que ha presentado hemoptisis. Su examen físico presenta acropaquias y a la auscultación pulmonar hay crepitaciones y estertores bilaterales. El diagnóstico más probable es:
a) Bronquiectasias
b) Cáncer pulmonar
c) Tuberculosis pulmonar
d) Asma
e) EPOC
A - Bronquiectasias
Son bronquiectasias clásicas.
91
Una paciente de 45 años, fumadora de 25 paquetes-año, fuma al despertarse, y fuma más durante la mañana, con grandes bocanadas. Evita lugares donde no se puede fumar y fuma a pesar de enfermarse. La ansiedad es el principal desencadenante para furmar. Ella refiere que no desea dejar de fumar. ¿Cuál es el tratamiento más adecuado?
a) Vareniclina
b) Bupropión oral
c) Parches de nicotina
d) Tratar la ansiedad
e) Entrevista motivacional
D - Tratar la ansiedad
Como no quiere dejar de fumar, la única opción es tratar los desencadenantes.
92
Un paciente de 60 años presenta un cuadro de malestar general, fiebre y tos, asociada a expectoración mucopurulenta. Evoluciona con dificultad respiratoria, por lo que es llevado al servicio de urgencia. Al examen físico tiene FC: 113x’, PA: 100/60 mmHg, FR: 33x’ y al examen pulmonar presenta crepitaciones inspiratorias, en el hemicampo pulmonar derecho. La radiografía de tórax muestra condensación en los lóbulos medio e inferior derecho y satura 83%, con FiO2 ambiental, que sube a 90%, con oxígeno al 40%, por mascarilla de recirculación. ¿Cuál es el tratamiento antibiótico de elección para este paciente?
a) Cefepime más amykacina
b) Ceftriaxona más clindamicina
c) Cloxacilina más metronidazol
d) Cefotaximo más moxifloxacino
e) Piperacilina más tazobactam
D - Cefotaximo más moxifloxacino
Es una Neumonía, grave, que requiere tratamiento en UCI y ventilación mecánica. De los tratamientos, lo más adecuado es cefotaximo o ceftriaxona, más un mácrólido o una quinolona respiratoria.
93
Puérpera de 15 días, inicia disnea y tos, asociada a expectoración, hemoptoica. Al examen pulmonar tiene murmullo pulmonar presente, con escasos crépitos y satura 90% a FiO2 ambiental. El diagnóstico más probable es:
a) Tromboembolismo pulmonar
b) Neumonía adquirida en la comunidad
c) Neumonía intrahospitalaria
d) Tuberculosis pulmonar
e) VIH
A - Tromboembolismo pulmonar
El antecedente de puerperio orienta muy fuertemente a TEP.
94
Un paciente de 42 años, fumador de 2,6 paquetes-año, presenta un cuadro de 3 meses de compromiso del estado general, astenia y baja de peso de 3 kilogramos, asociado a tos y expectoración mucopurulenta, que en ocasiones es hemoptoica. Su examen físico no aporta mayor información. Se solicita una radiografía de tórax, que muestra zonas de relleno alveolar en el lóbulo superior derecho. ¿Con qué examen(es) se debe proseguir el estudio?
a) Baciloscopías de expectoración y cultivo para mycobacterias
b) Elisa VIH
c) Biopsia pulmonar por videtoracoscopía
d) Lavado bronquioalveolar por broncoscopía
e) TAC de tórax
A - Baciloscopías de expectoración y cultivo para mycobacterias
Parece una TBC, por lo que debe estudiarse con baciloscopías y cultivo.
95
Un paciente de 66 años, fumador de 40 paquetes-año presenta tos con expectoración mucosa, de 4 años de evolución. Tiene broncorrea, mayor en la mañana y presenta 2 infecciones respiratorias al año, que requieren de antibióticos. Su radiografía de tórax y espirometría son normales. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
a) Cáncer de pulmón
b) Tuberculosis pulmonar
c) Fibrosis pulmonar
d) EPOC
e) Bronquitis crónica
E - Bronquitis crónica
Es una bronquitis crónica clásica.
96
Un paciente de 14 años consulta por disnea y malestar general, asociado a tos frecuente. Refiere que hace 15 días inició un cuadro catarral, con rinorrea y tos y que esta última fue aumentando, agregándose disnea de esfuerzo en el último tiempo. Al examen físico se auscultan algunas sibilancias y crepitaciones difusas. La radiografía de tórax muestra engrosamientos peribronquiales y un patrón alveolointersticial. El tratamiento más adecuado es:
a) Amoxicilina
b) Ceftriaxona
c) Levofloxacino
d) Broncodilatadores + corticoides
e) Amoxicilina + ácido clavulánico
C - Levofloxacino
Dx: Neumonia atipica
97
Un paciente de 60 años, fumador, consulta por disnea que aparece al caminar una cuadra. Al examen físico presenta espiración prolongada y aumento del diámetro torácico. Se solicita una radiografía de tórax que muestra aplanamiento del diafragma, gases arteriales que son normales y una espirometría que muestra VEF1: 75% del teórico, CVF: 105% del teórico, VEF1/CVF: 60%. La conducta más adecuada es:
a) Iniciar corticoides orales y suspender el cigarrillo
b) Iniciar oxígeno domiciliario y suspender el cigarrillo
c) Iniciar corticoides inhalados y suspender el cigarrillo
d) Iniciar broncodilatadores inhalados y suspender el cigarrillo
e) Iniciar antibióticos orales y suspender el cigarrillo
D - Iniciar broncodilatadores inhalados y suspender el cigarrillo
98
Un recién nacido postérmino, presenta un cuadro de dificultad respiratoria grave, con saturación arterial de 85% a FiO2 ambiental y aleteo nasal. Al examen físico se auscultan sibilancias bilaterales y se aprecia signos de hiperinsuflación pulmonar. El diagnóstico más probable es:
a) Enfermedad de membrana hialina
b) Hernia diafragmática congénita
c) Taquipnea transitoria
d) Síndrome de aspiración meconial
e) Cardiopatía congénita
D - Síndrome de aspiración meconial
99
¿Cuál de los siguientes hallazgos es MENOS compatible con una fibrosis pulmonar?
a) Hipocratismo digital
b) Desaturación arterial con el ejercicio
c) Crepitaciones pulmonares intensas
d) Aumento de la capacidad vital forzada
e) Radiografía con patrón intersticial en panal de abeja
D - Aumento de la capacidad vital forzada
100
Un paciente de 68 años, fumador de 30 paquetes-año consulta por malestar general y tos con expectoración, la que suele ser hemoptoica. Se solicita una radiografía de tórax, que muestra un nódulo pulmonar de 4,5 cm de diámetro, el que se confirma con el TAC, ubicado en el lóbulo superior izquierdo. La conducta más adecuada es:
a) Solicitar broncoscopía
b) Solicitar RMN de tórax
c) Solicitar angioTAC de tórax
d) Iniciar clindamicina endovenosa
e) Realizar lobectomía pulmonar superior izquierda
A - Solicitar broncoscopía
101
Un paciente de 45 años es diagnosticado de TBC pulmonar bacilífera. Recibe 1 mes de tratamiento
con rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol. Se controla con una baciloscopía, la que resulta
positiva. La conducta más adecuada es:
a) Solicitar PPD y radiografía de tórax
b) Solicitar PPD
c) Mantener el tratamiento con los 4 fármacos y controlar en un mes con nueva baciloscopía
d) Derivar para inicio de tratamiento en esquema secundario
e) Solicitar TAC de tórax, de cortes finos
C - Mantener el tratamiento con los 4 fármacos y controlar en un mes con nueva baciloscopía
102
Un paciente presenta un cuadro de tos con expectoración y dolor tipo puntada de costado. Se
solicita una radiografía que muestra una zona de relleno alveolar, asociada a un derrame pleural
moderado. Se punciona el derrame, dando salida a un líquido pleural turbio, con 2.000 células por mm3, 96% polimorfonucleares, con pH: 7,0, lactato: 12 mmol/L, LDH: 230 UI/L, proteínas: 7 g/dl y ADA: 100 UI/L. La conducta más adecuada es:
a) Iniciar tratamiento antituberculoso
b) Solicitar biopsias pleurales
c) Iniciar tratamiento antibiótico endovenoso e instalar un tubo pleural con trampa de agua
d) Iniciar tratamiento antibiótico endovenoso y drenar el drenaje mediante la toracocentesis
e) Iniciar tratamiento antibiótico endovenoso, biasociado, con cobertura para anaerobios
C - Iniciar tratamiento antibiótico endovenoso e instalar un tubo pleural con trampa de agua
103
Un paciente asmático consulta por disnea de reposo, que no ha cedido a pesar del uso frecuente de
salbutamol. Al examen físico está taquipneico a 28 rpm, con aumento del diámetro anteroposterior.
Presenta sibilancias espiratorias intensas, bilaterales y uso de musculatura accesoria. Su saturación
arterial es de 88% a FiO2 ambiental. La conducta más adecuada es:
a) Administrar oxígeno al 24%, nebulizar con salbutamol y administrar corticoides y antibióticos por vía endovenosa
b) Administrar oxígeno hasta normalizar la saturación arterial, nebulizar con salbutamol y administrar
corticoides por vía endovenosa
c) Administrar oxígeno al 100% y conectar a ventilación mecánica no invasiva
d) Administar oxígeno a 2 L/min, administrar adrenalina racémica y corticoides en nebulización
e) Administrar oxígeno hasta normalizar la saturación arterial, nebulizar con salbutamol, administrar
corticoides orales e iniciar ceftriaxona endovenosa
B - Administrar oxígeno hasta normalizar la saturación arterial, nebulizar con salbutamol y administrar
corticoides por vía endovenosa
104
Un paciente sufre un traumatismo de tórax, con fracturas costales segmentarias que dejan una
parte del tórax que se mueve de manera independiente al resto de la pared torácica. Además
evoluciona con dificultad respiratoria y desaturación arterial de 80%, a pesar de administrar oxígeno.
La radiografía de tórax es compatible con una contusión pulmonar izquierda, sin neumotórax ni
derrame pleural. La conducta más adecuada es:
a) Realizar resolución quirúrgica de inmediato y brindar soporte respiratorio
b) Conectar al ventilador mecánico, con presión de ventilación positiva e iniciar analgésicos endovenoso
c) Iniciar oxígeno al 100% y realizar nebulizaciones con salbutamol
d) Conectar a BiPAP e instalar tubo pleural con trampa de agua
e) Solicitar videotoracoscopía de urgencia e iniciar analgésicos y soporte respiratorio
B - Conectar al ventilador mecánico, con presión de ventilación positiva e iniciar analgésicos endovenoso
Dx: Distress respiratorio
105
Un niño de 8 años consulta por fiebre y odinofagia intensa que inició hace 24 horas y que le impide
tragar. No ha presentado otros síntomas y al examen físico se aprecia febril hasta 40°C, con gran eritema faríngeo, con algunas petequias y exudado grisáceo en ambas amígdalas. Además se palpan varias adenopatías cervicales anteriores, dolorosas a la palpación. El agente etiológico más probable es:
a) Neumococo
b) Rinovirus
c) Virus influenza
d) Streptococcus pyogenes
e) Virus de Ebstein Baar
D - Streptococcus pyogenes
106
¿Cuál de las siguientes conductas es MENOS indicada en un paciente EPOC cursando una neumonía y que satura 80% a FiO2 ambiental?
a) Iniciar oxígeno al 50%
b) Administrar corticoides sistémicos
c) Realizar nebulización con broncodilatadores de corta acción por vía inhalatoria
d) Solicitar gases de sangre arterial
e) Administrar antibióticos endovenosos
A - Iniciar oxígeno al 50%
107
Un paciente de 20 años, sin antecedentes de importancia, presenta un cuadro de 3 días de evolución de malestar general, asociado a fiebre, tos y expectoración mucopurulenta, al que luego se agregó disnea de pequeños esfuerzos. Al examen está vigil, con FC: 102 x’, PA: 110/75 mmHg, FR: 33 rpm y saturación arterial 90% a FiO2 ambiental. Se solicita una radiografía de tórax, que muestra signos de condensación en los lóbulos medio e inferior derechos. Su hemograma muestra leucocitosis de 19.000 por mm3. ¿Qué antibiótico es más adecuado?
a) Amoxicilina
b) Claritromicina
c) Ceftriaxona
d) Amoxicilina + ácido clavulánico
e) Clindamicina
C - Ceftriaxona
108
Un paciente de 20 años presenta dolor torácico tipo puntada de costado, que inició hace 2 horas, sin otros síntomas. Al examen físico está en buenas condiciones generales, con signos vitales
normales y saturación arterial de 98%. Se solicita radiografía de tórax, que muestra un neumotórax
pequeño, que solo se ve en el ápice izquierdo, de 1 cm de ancho. La conducta más adecuada es:
a) Administrar analgésicos y observar por 4-6 horas, controlando con nueva radiografía de tórax
b) Puncionar el segundo espacio intercostal de manera urgente
c) Instalar tubo pleural de inmediato
d) Solicitar un TAC de tórax
e) Resolver quirúrgicamente de inmediato
A - Administrar analgésicos y observar por 4-6 horas, controlando con nueva radiografía de tórax
109
Un paciente de 45 años sufre un accidente de tránsito con golpe en el tórax. Evoluciona con dificultad respiratoria y al examen físico se constata abolición del murmullo pulmonar izquierdo, con matidez a la percusión de dicho campo pulmonar. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
a) Contusión pulmonar
b) Neumotórax
c) Distrés respiratorio
d) Hemotórax
e) Lesión traqueobronquial
D - Hemotórax
110
Un paciente de 60 años, diagnosticado de derrame pleural, se realiza toracocentesis diagnóstica,
obteniéndose un líquido amarillo, transparente, con proteínas de 2,1 g/dl, LDH: 90 UI/l, células: 60 x mm3, con 80% mononucleares, pH: 7,4 y lactato: 3 mmol/l. Las proteínas plasmáticas son 6,4 g/dl y la LDH plasmática es 190 UI/l. El diagnóstico más probable es:
a) Tuberculosis
b) Cáncer
c) Empiema
d) Derrame paraneumónico simple
e) Insuficiencia cardíaca
E - Insuficiencia cardíaca
111
Un paciente presenta los siguientes gases arteriales: PaO2: 50 mmHg, PaCO2: 60 mmHg, pH: 7,24,
HCO3: 25. ¿Cuál es el diagnóstico?
a) Insuficiencia respiratoria global con acidosis metabólica
b) Insuficiencia respiratoria parcial con acidosis metabólica
c) Insuficiencia respiratoria global con acidosis respiratoria
d) Insuficiencia respiratoria parcial con acidosis respiratoria
e) Error en la toma de muestra, con gases venosos en lugar de arteriales
C - Insuficiencia respiratoria global con acidosis respiratoria
IRG: pO2<60 y pCO2>45
112
```
¿Cuál de los siguientes es la mejor opción para un paciente alérgico a la penicilina, con una NAC
ATS1?
a) Amoxicilina + ácido clavulánico
b) Azitromicina
c) Ceftriaxona
d) Clindamicina
e) Ampicilina + clorfenamina
```
B - Azitromicina
113
El derrame pleural canceroso se caracteriza por ser:
a) Un transudado pleural mononuclear
b) Un transudado pleural polimorfonuclear con pH normal
c) Un exudado pleural mononuclear
d) Un exudado pleural polimorfonuclear con pH normal
e) Un exudado pleural con ADA mayor a 50 UI/L
C - Un exudado pleural mononuclear
114
Un paciente de 68 años, presenta un cuadro de baja de peso y constipación de 2 meses de evolución, el que ha tratado con aumento de fibra en la dieta, sin lograr mejoría. Acude al servicio de urgencia por un cuadro de inicio súbito de disnea y dolor torácico de tipo puntada en el lado derecho. Al examen físico está sudoroso, taquipneico y taquicárdico, sin otras alteraciones. Satura 89% a FiO2 ambiental y la radiografía de tórax solo muestra un derrame pleural pequeño en el ángulo costofrénico derecho. La conducta más adecuada es:
a) Iniciar antibióticos endovenosos y oxígeno
b) Solicitar dímero D e iniciar oxígeno
c) Solicitar angioTAC de tórax e iniciar oxígeno
d) Instalar un tubo pleural y brindar soporte ventilatorio con BiPAP
e) Conectar a ventilación mecánica
C - Solicitar angioTAC de tórax e iniciar oxígeno
Dx: TEP
115
Un paciente asmático está en tratamiento con fluticasona inhalada, dos veces al día, la que usa
con una aerocámara. Además usa salbutamol cuando está con síntomas. Presenta síntomas nocturnos cerca de 2 veces a la semana y tose con frecuencia, en especial después de realizar esfuerzos. La conducta más adecuada es:
a) Reemplazar la fluticasona por mometasona inhalada
b) Reemplazar la fluticasona por prednisona oral
c) Reemplazar el salbutamol por ipatropio
d) Reemplazar el salbutamol por formoterol SOS
e) Agregar salmeterol inhalado cada 12 horas al tratamiento
E - Agregar salmeterol inhalado cada 12 horas al tratamiento
Un asma que mantiene síntomas, a pesar de los corticoides inhalados y los broncodilatadores de corta acción SOS, debe ser manejado agregando broncodilatadores de larga acción.
116
Un paciente de 65 años, fumador de una cajetilla al día, consulta por disnea de esfuerzos de un mes
de evolución. Al examen físico se constata aumento del diámetro anteroposterior del tórax, asociado a
espiración prolongada y algunas sibilancias espiratorias. El diagnóstico más probable es:
a) Bronquiectasias
b) Cáncer bronquial
c) Bronquitis crónica
d) Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
e) Fibrosis pulmonar
D - Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
117
Un paciente cursando una neumonía grave, presenta los siguientes gases arteriales:
PaO2: 55 mmHg, PaCO2: 58 mmHg, pH: 7,28. El diagnostico gasométrico es:
a) Insuficiencia respiratoria global con acidosis respiratoria
b) Insuficiencia respiratoria parcial con acidosis respiratoria
c) Insuficiencia respiratoria global con acidosis metabólica
d) Insuficiencia respiratoria parcial con acidosis metabólica
e) Error de la muestra, con toma de gases venosos
A - Insuficiencia respiratoria global con acidosis respiratoria
118
Un paciente de 60 años, sintomático, se realiza una radiografía de tórax, como parte de un chequeo
médico, que detecta un nódulo pulmonar solitario de 3 cm de diámetro en el lóbulo superior derecho. No cuenta con radiografías previas y su examen físico es normal. La conducta más adecuada es:
a) Controlar con nueva radiografía de tórax en 3 meses
b) Controlar con nueva radiografía de tórax en 6 meses
c) Controlar con nueva radiografía de tórax en 12 meses
d) Solicitar un TAC de tórax
e) Realizar biopsia excisional
D - Solicitar un TAC de tórax
119
Un paciente de 50 años, en situación de calle, presenta un cuadro clínico compatible con una tuberculosis pulmonar, por lo que se solicitan baciloscopías de expectoración, que resultan positivas. Se inicia tratamiento antituberculoso, el que recibe por un mes (rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol), sin embargo no acude a los controles posteriores y no termina su tratamiento. Usted lo recibe 4 meses después, con síntomas respiratorios, por lo que solicita nuevas baciloscopías, que resultan positivas. La conducta más adecuada es:
a) Retomar el tratamiento donde lo dejó
b) Solicitar cultivo de Koch y decidir conducta según resultado
c) Iniciar tratamiento con 2 fármacos: isoniazida y rifampicina
d) Solicitar PPD y decidir conducta según resultado
e) Derivar para inicio de tratamiento secundario, por abandono
E - Derivar para inicio de tratamiento secundario, por abandono
(Hoy al abandono, con baciloscopía positiva, por regla general, se le da tratamiento primario (antes sí era secundario), partiendo desde cero, aunque se debe controlar con el cultivo con antibiograma para ver si hay resistencia (en ese caso sí se da tratamiento secundario). Es una pregunta antigua, pero de las respuestas que ahí aparecen, la alternativa E sigue siendo la más correcta.
120
Un paciente de 70 años consulta por malestar general, fiebre, tos con expectoración mucopurulenta
y dolor tipo puntada de costado. Se solicita una radiografía de tórax, que muestra derrame pulmonar
izquierdo de un 60% del hemitórax. Se realiza pleurocentesis, obteniéndose un líquido con 1.200
células por mm3, con un 95% de polimorfonucleares, LDH: 210 UI/L, ADA: 110 UI/L y pH: 7,0. El
diagnóstico más probable es:
a) Cáncer
b) Derrame paraneumónico simple
c) Tuberculosis pulmonar
d) Transudado pleural
e) Empiema
E - Empiema
121
Un niño de 2 años presenta un cuadro de fiebre hasta 41°C y malestar general marcado, asociado a tos disfónica y dificultad para respirar. Al examen físico está en malas condiciones generales, presenta
estridor inspiratorio, uso de musculatura accesoria y se inclina hacia atrás para poder respirar. El diagnóstico más probable es:
a) Laringitis obstructiva
b) Bronquiolitis aguda
c) Neumonía
d) Coquelluche
e) Epiglotitis bacteriana
E - Epiglotitis bacteriana
Laringitis obstructiva: tos usualmente subita durante la noche, coriza, estridor
Epiglotitis: sialorrea, disfagia, disfonia y disnea. Describen una postura de "tripode", apoyadfo con las manos atras y la cabeza inclinada hacia adelante
122
Un paciente de 65 años consulta por disnea y dolor tipo puntada de costado, de una semana de evolución. Se solicita una radiografía de tórax, que muestra un derrame pleural derecho de tamaño moderado. Se realiza toracocentesis y estudio del líquido pleural obteniéndose un líquido de color amarillo, transparente, con proteínas de 5 g/dl y LDH: 200 UI/L. Presenta 110 células por mm3, con un 90% de mononucleares y ADA de 10 UI/L. La LDH plasmática es 300 mg/dl y las proteínas plasmáticas son 7,9 mg/dl. El diagnóstico más probable es:
a) Derrame tuberculoso
b) Derrame canceroso
c) Derrame plaraneumónico simple
d) Insuficiencia cardíaca
e) Quilotórax
B - Derrame canceroso
123
Un niño de 10 años, asmático, en tratamiento con fluticasona y salbutamol, consulta por un cuadro
de disnea, que no ha cedido a pesar del uso frecuente de salbutamol. Al examen se auscultan sibilancias bilaterales, inspiratorias y espiratorias y se observa uso de musculatura accesoria y taquipnea. ¿Qué examen es más adecuado para determinar la gravedad de este paciente?
a) PEF (flojo espiratorio máximo)
b) Gases en sangre arterial
c) Test de metacolina
d) Espirometría
e) Radiografía de tórax
B - Gases en sangre arterial
124
Un paciente de 7 años presenta un cuadro de tos con expectoración mucosa de 15 días de
evolución, que ha ido en aumento, hasta asociarse a disnea. Al examen físico se auscultan sibilancias
bilaterales espiratorias y crepitaciones difusas, mayores en las bases. Su hermana de 14 años está
con síntomas similares. El tratamiento para la patología descrita es:
a) Amoxicilina
b) Azitromicina
c) Cirpofloxacino
d) Amoxicilina más ácido clavulánico
e) Sintomático
B - Azitromicina
125
Un paciente de 67 años, diagnosticado de EPOC tabáquico, en tratamiento con broncodilatadores
de larga acción, consulta por disnea mayor a la habitual, asociada a cianosis y tos con expectoración.
Se inicia oxígeno al 35%, evolucionando con compromiso de consciencia. Se solicitan gases arteriales, que son compatibles con una insuficiencia respiratoria aguda, de tipo global. La conducta más adecuada es:
a) Realizar nebulizaciones con corticoides
b) Suspender el oxígeno
c) Aumentar el oxígeno a 100%
d) Realizar nebulizaciones con ipatropio y salbutamol
e) Conectar a ventilación mecánica
E - Conectar a ventilación mecánica
126
Un paciente, diagnosticado de “disnea en estudio”, se realiza una espirometría que demuestra VEF1: 56% del teórico, CVF: 60% del teórico, VEF1/CVF: 80%, que no mejora con broncodilatadores. El diagnóstico más probable, de entre los siguientes, es:
a) Asma
b) Fibrosis pulmonar
c) EPOC
d) Bronquiectasias
e) Hipertensión pulmonar primaria
B - Fibrosis pulmonar
127
¿Cuál de las siguientes medidas incide más en el pronóstico de un paciente diagnosticado de EPOC?
a) Realizar actividad física
b) Abandonar el hábito tabáquico
c) Usar corticoides inhalados
d) Usar broncodilatadores de corta acción
e) Usar broncodilatadores de larga acción
B - Abandonar el hábito tabáquico
128
La asociación de matidez, crepitaciones y broncofonía, en un lóbulo pulmonar, sugiere un(a):
a) Derrame pleural
b) Neumotórax
c) Neumonía
d) Cuerpo extraño
e) Atelectasia
C - Neumonía
129
Un paciente de 20 años consulta por dolor tipo puntada de costado derecho. Se solicita radiografía
de tórax, que muestra un neumotórax del 50% del campo pulmonar derecho. La conducta más adecuada es:
a) Administrar analgésicos intravenosos y controlar con una nueva radiografía en 6 horas
b) Puncionar el segundo espacio intercostal en la línea media clavicular
c) Instalar una sonda pleural, conectada a trampa de agua
d) Realizar ventilación mecánica no invasiva
e) Resolver quirúrgicamente
C - Instalar una sonda pleural, conectada a trampa de agua
130
El distrés respiratorio del adulto se produce por:
a) Aumento de la presión de la arteria pulmonar
b) Aumento de la presión hidrostática a nivel capilar pulmonar
c) Aumento de la presión oncótica a nivel capilar pulmonar
d) Aumento de la presión oncótica intersticial
e) Aumento de la permeabilidad capilar pulmonar
E - Aumento de la permeabilidad capilar pulmonar
131
Un niño de 12 meses ha presentado 3 episodios de obstrucción bronquial, los que respondieron bien después del manejo en urgencia durante dos horas con salbutamol inhalado y oxígeno. Usted lo recibe al día siguiente del tercer episodio, derivado por el médico de urgencias. No presenta otros síntomas, está en buenas condiciones, manteniendo algo de tos y su examen físico es normal. La indicación más adecuada es:
a) Indicar uso de salbutamol SOS
b) Iniciar corticoides inhalados cada 12 horas y salbutamol SOS
c) Iniciar salmeterol inhalado cada 12 horas y salbutamol SOS
d) Solicitar espirometría
e) Indicar salbutamol cada 6 horas por 3 meses
B - Iniciar corticoides inhalados cada 12 horas y salbutamol SOS
Dx: SBOR
132
¿Qué medicamento es más importante para prevenir la aparición de crisis asmáticas en un paciente asmático?
a) Betaagonistas de larga acción inhalados
b) Corticoides inhalados
c) Betaagonistas de corta acción inhalados
d) Antihistamínicos orales
e) Inhibidores del receptor de leucotrienos orales
B - Corticoides inhalados
133
Un paciente de 30 años presenta un cuadro de disnea de inicio súbito. Al examen físico está angustiado, en buenas condiciones, con FR: 20x’, saturación arterial 99% a FiO2 ambiental, presión arterial 120/80 mmHg, FC: 70x’. Su examen cardiopulmonar muestra un RR2T sin soplos y MP(+), sin ruidos agregados. Se solicita una radiografía de tórax, que resulta normal y niveles plasmáticos de dímero D, que resultan normales. La conducta más adecuada es:
a) Iniciar anticoagulación con heparina
b) Iniciar trombolisis con activador tisular del plasminógeno, recombinante (rTPA)
c) Solicitar ecografía doppler de extremidades inferiores
d) Solicitar angiografía pulmonar
e) Descartar el diagnóstico de TEP
E - Descartar el diagnóstico de TEP
134
Un paciente sufre un accidente de tránsito, resultando con un golpe en el tórax. Evoluciona con disnea y caída de la saturación arterial de oxígeno. Al examen físico se auscultan crepitaciones difusas bilaterales y la radiografía de tórax muestra infiltrados pulmonares de tipo alveolar, en distintas zonas de los pulmones. El diagnóstico más probable es:
a) Hemotórax
b) Lesión traqueal
c) Neumonía
d) Contusión pulmonar
e) tromboembolismo pulmonar
D - Contusión pulmonar
135
Un paciente de 30 años presenta un cuadro de fiebre y tos con expectoración, asociado a malestar general intenso y disnea. Al examen físico está taquipneico con 35 rpm, satura 85% a FiO2 ambiental y se auscultan crepitaciones en la base pulmonar derecha. Se solicita una radiografía de tórax, que muestra una imagen de condensación de los lóbulos medio y superior derecho. El tratamiento más adecuado es:
a) Clindamcicina
b) Ceftriaxona
c) Amoxicilina
d) Amoxicilina + ácido clavulánico
e) Moxifloxacino
B - Ceftriaxona
136
Un paciente de 59 años, diagnosticado de fibrosis pulmonar, consulta por fiebre hasta 38,6°C, asociado a malestar general y tos con expectoración mucopurulenta. Al examen físico se encuentra en
buenas condiciones, satura 95% a FiO2 ambiental y tiene una frecuencia cardíaca de 90x’. El examen
pulmonar muestra crepitaciones difusas, compatibles con su patología de base. Se solicita una radiografía de tórax que muestra imágenes compatibles con fibrosis pulmonar, asociadas a una zona de relleno alveolar en el lóbulo superior izquierdo. ¿Cuál es la conducta más adecuada?
a) Indicar tratamiento ambulatorio con amoxicilina
b) Indicar tratamiento ambulatorio con amoxicilina más ácido clavulánico
c) Indicar tratamiento endovenoso con ceftriaxona
d) Indicar tratamiento endovenoso con ceftazidima más clindamicina
e) Indicar tratamiento endovenoso con ceftriaxona más metronidazol
B - Indicar tratamiento ambulatorio con amoxicilina más ácido clavulánico
137
Un paciente de 60 años consulta por disnea de esfuerzos desde hace un mes, que aparecen al
caminar una cuadra. Además presenta tos, sin expectoración. Al examen físico presenta hipocratismo digital y crepitaciones pulmonares intensas, bilaterales, mayores en las bases pulmonares. El diagnóstico de sospecha es:
a) Neumonía atípica
b) Fibrosis pulmonar
c) EPOC
d) Asma
e) Cáncer pulmonar
B - Fibrosis pulmonar
138
Un paciente consulta por dolor torácico, tipo puntada de costado, por lo que se realiza una radiografía de tórax, que muestra un derrame pleural moderado. Se procede a la toracocentesis, obteniéndose un líquido pleural amarillo, transparente, con pH: 7,30, lactato: 2,5 mmol/L, LDH: 190 UI/L, proteínas: 4,0 g/L, células: 560 por mm3, con 90% de mononucleares. La LDH plasmática es 250 U/L y las proteínas plasmáticas son 7,0 g/dL. El diagnóstico más probable es:
a) Empiema
b) Derrame paraneumónico simple
c) Tuberculosis pleural
d) Tromboembolismo pulmonar crónico
e) Insuficiencia cardíaca
C - Tuberculosis pleural
139
El distrés respiratorio del adulto requiere para su diagnóstico la presencia de:
a) Presión arterial menor a 140/90 mmHg
b) Ausencia de hipertensión pulmonar
c) Presión capilar pulmonar menor a 18 mmHg
d) Ausencia de patologías pulmonares de base
e) Normalidad de la Pa/Fi (cociente entre la presión arterial de oxígeno y la fracción inspirada de oxígeno)
C - Presión capilar pulmonar menor a 18 mmHg
140
Un paciente consulta por un cuadro de 2 días de evolución de rinorrea abundante, asociada a
estornudos y malestar general. Además ha presentado fiebre hasta 38°C, sensación de descarga posterior, hiposmia y obstrucción nasal. El examen físico sólo muestra rinorrea mucosa y eritema faríngeo, sin otras alteraciones. La conducta más adecuada es:
a) Indicar tratamiento sintomático
b) Solicitar TAC de cavidades paranasales
c) Iniciar amoxicilina oral
d) Iniciar amoxicilina + ácido clavulánico oral
e) Solicitar nasofibroscopía
E - Solicitar nasofibroscopía
141
Un recién nacido de 36 semanas de edad gestacional, presenta taquipnea y quejido al nacer. Al examen físico presenta crepitaciones pulmonares escasas y satura 90%, normalizándose con O2 al 28%. El diagnóstico más probable es:
a) Enfermedad de membrana hialina
b) Hipertensión pulmonar persistente
c) Síndrome de aspiración de meconio
d) Taquipnea transitoria del recién nacido
e) Neumonía neonatal
D - Taquipnea transitoria del recién nacido
142
La asociación de dolor tipo puntada de costado, disminución del murmullo pulmonar e hipersonoridad a la percusión torácica es característica de:
a) Tromboembolismo pulmonar
b) Neumonía
c) Neumotórax
d) Atelectasia
e) Cuerpo extraño bronquial
C - Neumotórax
143
Identifique la asociación CORRECTA entre la patología y el mecanismo de hipoxemia:
a) Alteración neuromuscular – Trastorno V/Q
b) Neumonía – Shunt
c) EPOC – Trastorno de la Difusión
d) Fibrosis pulmonar – Hipoventilación
e) Tromboembolismo pulmonar - Shunt
B - Neumonía – Shunt
144
Un paciente EPOC crónico, en tratamiento con broncodilatadores, consulta por la opción de uso de
oxígeno domiciliario. Lo más correcto es indicarle que:
a) Está indicado en todos los pacientes con EPOC
b) Está indicado solo en aquellos pacientes que continúan fumando
c) Está indicado solo en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica grave, o con comorbilidades
específicas
d) Está indicado solo en pacientes con síntomas a pesar del uso de corticoides y broncodilatadores
e) Está indicado solo en pacientes con disnea de reposo
C - Está indicado solo en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica grave, o con comorbilidades
específicas
145
Un niño de 3 años presenta un cuadro de dificultad respiratoria, asociado a estridor inspiratorio. La madre refiere que el día de ayer comenzó con fiebre hasta 38°C, disfonía y tos disfónica. No presentó mayor compromiso del estado general, pero que desde hace 20 minutos se le agregó disnea y respiración ruidosa. El agente etiológico más probable es:
a) Virus respiratorio sincicial
b) Virus influenza
c) Virus parainfluenza
d) Neumococo
e) Haemophilus influenzae
C - Virus parainfluenza
146
¿Qué tratamiento antibiótico le parece más adecuado para un paciente cursando una neumonía grave, que requiere ventilación mecánica y uso de drogas vasoactivas?
a) Ceftriaxona sola
b) Ceftriaxona + penicilina
c) Clindamicina + penicilina
d) Ceftriaxona + levofloxacino
e) Cefotaximo + metronidazol
D - Ceftriaxona + levofloxacino
147
Un paciente de 40 años, sin antecedentes ni hábitos de importancia, sufre una neumonía en el lóbulo inferior izquierdo, la que fue tratada con antibióticos, con buena respuesta. Sin embargo evoluciona posteriormente con broncorrea crónica, mayor en las mañanas, que en ocasiones viene acompañada de expectoración hemoptoica. El diagnóstico más probable es:
a) Cuerpo extraño bronquial
b) Tuberculosis
c) Cáncer pulmonar
d) Bronquitis crónica
e) Bronquiectasias
E - Bronquiectasias
148
Una paciente es diagnosticada de tuberculosis bacilífera, por lo que inicia tratamiento antituberculoso, con 4 drogas por 2 meses y luego con 2 drogas por 4 meses más. Las baciloscopías negativizaron al segundo mes de tratamiento y presentó mejora sintomática. Acude 4 meses después de haber terminado el tratamiento, con tos y expectoración, por lo que se solicita una nueva baciloscopía, que resulta positiva. El diagnóstico es:
a) Fracaso
b) Abandono
c) Recaída
d) Infección por Nocardia sp.
e) Infección por Mycobacterium avium
C - Recaída
149
Un paciente de 10 años presenta tos nocturna y sibilancias luego de realizar deporte o durante las
infecciones respiratorias virales. Al examen físico sólo presenta alargamiento de la espiración. ¿Qué examen es más adecuado para confirmar la sospecha diagnóstica?
a) Test de difusión de CO
b) Espirometría
c) Prick test
d) Radiografía de tórax
e) TAC de tórax de cortes finos
B - Espirometría
150
Un paciente cursando un síndrome neumónico, se realiza una radiografía, que visualiza una zona de condensación en el lóbulo inferior izquierdo, asociado a un derrame pleural que abarca el 25% inferior del campo pulmonar izquierdo. La conducta más adecuada es:
a) Instalar un tubo pleural y administrar antibióticos por vía endovenosa e intrapleural
b) Iniciar antibióticos y realizar pleurocentesis, con análisis del líquido pleural y decidir conducta según
hallazgos
c) Iniciar ceftriaxona, asociada a fármacos antituberculosos
d) Iniciar antibióticos y solicitar biopsias pleurales
e) Indicar ceftriaxona + clindamicina y controlar evolución
B - Iniciar antibióticos y realizar pleurocentesis, con análisis del líquido pleural y decidir conducta según
hallazgos
151
Acude a urgencias un paciente de 20 años, con un cuadro sugerente de un neumotórax espontáneo. Además tiene antecedente de haber sufrido uno, el año pasado, el que fue manejado con pleurocentesis. Se solicita una radiografía de tórax, que confirma el diagnóstico, demostrando la presencia de un neumotórax derecho, del 30% del campo pulmonar. La conducta más adecuada es:
a) Administrar analgésicos y observar evolución por 4 a 6 horas, controlando con una nueva radiografía de
tórax
b) Realizar aspiración con jeringa y llave de 3 pasos
c) Iniciar analgesia e instalar un tubo pleural con trampa de agua, sin necesidad de cirugía
d) Conectar a ventilación mecánica con presión positiva
e) Resolver quirúrgicamente
E - Resolver quirúrgicamente
152
Un paciente EPOC, presenta marcado aumento de la disnea de 24 horas de evolución, que en las últimas horas se volvió intensa incluso en el reposo. Al examen físico presenta cianosis y taquipnea importante. Se solicitan gases arteriales que muestran PaO2: 45 mmHg, PaCO2: 65 mmHg y pH: 7,26.
La conducta más adecuada es:
a) Iniciar oxígeno al 100% y
b) Administrar corticoides endovenosos y realizar nebulizaciones con salbutamol
c) Conectar a ventilación mecánica no invasiva
d) Realizar nebulizaciones con corticoides y broncodilatadores de larga acción
e) Administrar aminofilina endovenosa, salbutamol inhalado y oxígeno por mascarilla de recirculación
C - Conectar a ventilación mecánica no invasiva
153
¿Cuál de los siguientes tratamientos le parece más adecuado para un paciente asmático, que presenta síntomas 1 a 2 veces por semana, los que controla con salbutamol?
a) Mantener el salbutamol SOS
b) Agregar salmeterol inhalado cada 12 horas
c) Agregar fluticasona inhalada cada 12 horas
d) Agregar aspirina oral cada 12 horas
e) Agregar ipatropio SOS, asociado con el salbutamol
C - Agregar fluticasona inhalada cada 12 horas
154
Se obtienen los siguientes gases arteriales PaO2: 80mmHg, PaCO2: 30 mmHg, pH: 7.47, HCO3: 21
mmol/l. ¿A qué estado ácido base corresponden?
a) Alcalosis respiratoria
b) Alcalosis metabólica
c) Acidosis respiratoria con alcalosis metabólica
d) Alcalosis mixta
e) Gases venosos
A - Alcalosis respiratoria
155
¿Qué histología del cáncer pulmonar se asocia más frecuentemente a un síndrome paraneoplásico?
a) Espinocelular
b) Células pequeñas
c) Adenocarcinoma
d) Carcinoma bronquioloalveolar
e) Células grandes
B - Células pequeñas
156
Un paciente de 68 años, indigente, en situación de calle, es diagnosticado de tuberculosis. Inicia
tratamiento con 4 fármacos, por 2 meses y luego con dos fármacos, sin embargo solo alcanza a recibir
un mes de tratamiento, cuando lo abandona. Usted lo recibe dos años después, sin síntomas. Se solicitan baciloscopías, que resultan negativas. La conducta más adecuada es:
a) Observar evolución
b) Retomar el tratamiento, donde lo dejó
c) Solicitar PCR para Mycobacterium tuberculosis
d) Reiniciar el tratamiento desde el principio, con 4 fármacos
e) Derivar para tratamiento secundario, con 5 fármacos
A - Observar evolución
157
Un paciente de 66 años, diagnosticado de EPOC leve, consulta por fiebre, asociada a tos con expectoración. Al examen se ve en buenas condiciones, algo decaído, con saturación arterial de 94% (su saturación basal es de 95%). Se auscultan sibilancias escasas bilaterales, espiración prolongada y algunos crépitos en la mitad superior del campo pulmonar izquierdo. Se solicita una radiografía de tórax, que demuestra una imagen de condensación en parte del lóbulo superior izquierdo. El tratamiento más adecuado para este paciente es:
a) Amoxicilina
b) Amoxicilina más ácido clavulánico
c) Clindamicina
d) Ceftriaxona
e) Ceftriaxona más levofloxacino
B - Amoxicilina más ácido clavulánico
158
Un paciente de 69 años, consulta por disnea de esfuerzo de una semana de evolución. Al examen
físico se ausculta importante disminución del murmullo pulmonar derecho, por lo que se solicita una
radiografía de tórax, que muestra un derrame pleural, que ocupa más de la mitad del campo pulmonar
derecho. Se realiza una punción pleural, que da salida a un líquido amarillo transparente, con LDH de 210 (LDH plasmática 220), 500 células por mm3, con un 90% de mononucleares, pH de 7,4 y ADA de 13 UI/L. El diagnóstico más probable es:
a) Tuberculosis pleural
b) Empiema
c) Derrame maligno (secundario a cáncer)
d) Derrame paraneumónico simple
e) Transudado pleural
C - Derrame maligno (secundario a cáncer)
159
Un niño de 10 años presenta tos frecuente, al realizar ejercicio y también en la noche. Al examen físico se auscultan algunas sibilancias espiratorias en ambos pulmones. Se solicita una espirometría, que demuestra un patrón obstructivo moderado, que mejora con salbutamol. La conducta más adecuada es:
a) Indicar salbutamol inhalado cada 6 horas
b) Indicar corticoides inhalados cada 12 horas, más salbutamol en caso de síntomas
c) Indicar salmeterol inhalado cada 12 horas, más salbutamol en caso de síntomas
d) Indicar salmeterol inhalado en caso de síntomas y corticoides orales
e) Iniciar corticoides inhalados cada 12 horas, más salmeterol en caso de síntomas
B - Indicar corticoides inhalados cada 12 horas, más salbutamol en caso de síntomas
160
Un paciente de 70 años, diagnosticado de EPOC severo, en tratamiento con broncodilatadores de
larga y corta acción, acude al servicio de urgencia, por gran deterioro de la función respiratoria. Al examen está muy taquiopneico, con cianosis y sibilancias que se escuchan, sin necesidad del fonendoscopio. Se solicitan gases arteriales, que muestran una PaO2 de 45, PCO2 de 66 y pH de 7,28.
La conducta más adecuada es:
a) Administrar corticoides y antibióticos, iniciar oxígeno por naricera a 2 litros/min y nebulizar con salbutamol
b) Administrar corticoides y antibióticos, iniciar oxígeno por mascarilla al 50% y realizar nebulizaciones con
salbutamol
c) Administrar corticoides y antibióticos, iniciar oxígeno al 100% y realizar nebulizaciones con salbutamol e
ipatropio
d) Administrar corticoides y antibióticos y conectar a ventilación asistida (con BiPAP)
e) Administrar corticoides y antibióticos y nebulizar con salbutamol e ipatropio
D - Administrar corticoides y antibióticos y conectar a ventilación asistida (con BiPAP)
161
¿Cuál de las siguientes alternativas es más sugerente de una acidosis respiratoria pura?
a) pH bajo, CO2 alto, Bicarbonato normal-alto
b) pH bajo, CO2 alto, Bicarbonato bajo
c) pH bajo, CO2 bajo, Bicarbonato alto
d) pH bajo, CO2 bajo, Bicarbonato bajo
e) pH alto, CO2 alto, Bicarbonato alto
A - pH bajo, CO2 alto, Bicarbonato normal-alto
162
Un paciente presenta un cuadro de mialgias y fiebre alta, asociada a tos seca. Al tercer día evoluciona con dificultad respiratoria, con pequeños esfuerzos. Al examen físico está taquipneico, satura 91% y se auscultan crepitaciones pulmonares bilaterales, por lo que se solicita una radiografía de tórax, que muestra un patrón intersticial bilateral. Se solicita panel viral, que resulta positivo para virus influenza A. La conducta más adecuada es:
a) Enviar a domicilio con tratamiento sintomático
b) Enviar a domicilio con amoxicilina oral
c) Enviar a domicilio con levofloxacino oral
d) Hospitalizar, iniciar oxígeno y oseltamivir
e) Hospitalizar, iniciar oxígeno y ceftriaxona
D - Hospitalizar, iniciar oxígeno y oseltamivir
163
Un paciente de 60 años, que fuma una cajetilla al día, presenta un cuadro de tos con expectoración, de un mes de evolución, asociado a disnea ocasional. Además ha presentado hemoptisis en una oportunidad. El diagnóstico más probable es:
a) Bronquiectasias
b) Bronquitis crónica
c) Tuberculosis pulmonar
d) Cáncer bronquial
e) Neumonía por Haemophilus influenzae
D - Cáncer bronquial
164
Un recién nacido de 40 semanas de edad gestacional, presenta un cuadro de dificultad respiratoria importante, a las pocas horas de nacer. Su líquido amniótico mostraba meconio. Al examen físico se
auscultan crepitaciones y sibilancias en ambos pulmones, asociada a espiración prolongada y
aumento del diámetro anteroposterior. El diagnóstico más probable es:
a) Enfermedad de membrana hialina
b) Síndrome de aspiración meconial
c) Taquipnea transitoria
d) Neumonía por Stretococcus agalactiae
e) Bronquiolitis por VRS
B - Síndrome de aspiración meconial
165
Las bronquiectasias se diagnostican con:
a) La clínica
b) La radiografía de tórax
c) La tomografía axial computada de tórax
d) La broncoscopía
e) La biopsia pulmonar
C - La tomografía axial computada de tórax
166
Un paciente de 61 años, con antecedente de EPOC, en tratamiento con corticoides y broncodilatadores inhalados presenta aumento de su disnea basal, asociado a fiebre y expectoración abundante. Al examen se aprecia orientado, taquipneico, con FR: 27x’, FC: 91x’, PA: 140/100 mmHg, SatO2: 80% a FiO2 ambiental. Se ausculta disminución del murmullo pulmonar, sibilancias intensas y estertores bilaterales. La conducta más adecuada es:
a) Administrar salbutamol y corticoides inhalados, oxígeno a bajas dosis e iniciar antibióticos de amplio
espectro
b) Realizar nebulización con salbutamol, administrando oxígeno a bajas dosis, sin necesidad de corticoides ni
de antibióticos
c) Administrar oxígeno en alta concentración, realizar nebulización con corticoides e iniciar antibióticos orales
d) Administrar oxígeno al 24%, realizar nebulización con salbutamol, administrar corticoides sistémicos e
iniciar antibióticos de amplio espectro endovenosos
e) Administrar oxígeno a 2 litros por minuto, realizar nebulización con corticoides y broncodilatadores de corta
acción e iniciar antibióticos endovenosos
D - Administrar oxígeno al 24%, realizar nebulización con salbutamol, administrar corticoides sistémicos e iniciar antibióticos de amplio espectro endovenosos
167
Un niño de 2 años presenta tos de inicio súbito intensa, persistiendo con tos, asociada a expectoración mucopurulenta durante los días subsiguientes. Al examen físico se auscultan estertores y sibilancias localizadas en la base derecha. El diagnóstico más probable es:
a) Neumonía
b) Bronconeumonía
c) Tromboembolismo pulmonar
d) Coqueluche
e) Cuerpo extraño bronquial
E - Cuerpo extraño bronquial
168
Un paciente con un accidente vascular reciente presenta un cuadro de fiebre y tos con expectoración purulenta, de 2 días de evolución, que ha ido empeorando. Al examen físico está muy decaído, taquipneico, satura 91% a FiO2 ambiental y se auscultan crépitos pulmonares en la base derecha. Se solicita una radiografía de tórax que demuestra una zona de relleno alveolar en el lóbulo inferior derecho. El tratamiento más adecuado es:
a) Amoxicilina oral
b) Metronidazol endovenoso
c) Ceftriaxona endovenosa
d) Azitromicina oral
e) Ceftriaxona + clindamicina endovenosa
E - Ceftriaxona + clindamicina endovenosa
169
Un paciente de 67 años en tratamiento antituberculoso, secundaria a una tuberculosis pulmonar bacilífera, presenta las siguientes baciloscopías mensuales: Mes 1 (+), Mes 2 (-), Mes 3 (-), Mes 4 (+), Mes 5 (+). Actualmente recibe rifampicina e isoniazida dos veces a la semana. La conducta más
adecuada es:
a) Mantener el tratamiento y controlar con nueva baciloscopía en un mes
b) Retomar el tratamiento con Rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol
c) Solicitar radiografía de tórax y PPD
d) Solicitar cultivo de Koch con antibiograma
e) Derivar a especialista por fracaso del tratamiento
D+E ??
Solicitar cultivo de Koch con antibiograma +
Derivar a especialista por fracaso del tratamiento
170
La conducta más adecuada ante un paciente diagnosticado de neumonía ATS 1, que no responde
al tratamiento con amoxicilina oral, luego de 72 horas, persistiendo febril, decaído y con dolor con tope inspiratorio, es:
a) Mantener el tratamiento con amoxicilina y reevaluar en 24 horas
b) Iniciar tratamiento con amoxicilina + ácido clavulánico
c) Hospitalizar y solicitar radiografía de tórax
d) Solicitar cultivo de expectoración con antibiograma
e) Iniciar tratamiento con moxifloxacino oral
C - Hospitalizar y solicitar radiografía de tórax
171
Paciente de 21 años, previamente sano, inicia fiebre, malestar general, cefalea y rinorrea purulenta. Refiere además disminución del olfato y obstrucción nasal izquierda. Al examen físico sólo se aprecia faringe eritematosa, sin exudado. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
a) Cuerpo extraño nasal
b) Amigdalitis aguda estreptocócica
c) Neumonía
d) Gripe
e) Sinusitis aguda
E - Sinusitis aguda
172
¿Cuál de los siguientes pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica tiene indicación de oxígeno domiciliario a permanencia, para aumentar la sobrevida?
a) Paciente de 67 años, con síntomas muy marcados y VEF 1 del 30% del teórico
b) Paciente con EPOC estable que presenta gases arteriales con PaO2: 56 mmHg y PaCO2: 40 mmHg
c) Paciente con EPOC estable, con PaO2: 58 mmHg y PaCO2: 38 mmHg y diagnóstico de hipertensión
pulmonar
d) Paciente con EPOC estable que presenta hematocrito: 50%, PaO2: 68 mmHg y PaCO2: 38 mmHg
e) Paciente con EPOC estable, con VEF1/CVF correspondiente al 43%
C - Paciente con EPOC estable, con PaO2: 58 mmHg y PaCO2: 38 mmHg y diagnóstico de hipertensión
pulmonar
173
Una paciente de 52 años, fumador, presenta disnea de esfuerzos progresiva, de 6 meses de evolución. Al examen físico se auscultan crépitos bilaterales. La radiografía de tórax muestra un patrón en panal de abejas en ambas bases. El diagnóstico más importante es:
a) EPOC
b) Fibrosis pulmonar
c) Edema pulmonar
d) Neumoconiosis
e) Neumonía por mycoplasma
B - Fibrosis pulmonar
174
Un paciente de 65 años, fumador importante, presenta un nódulo pulmonar de 3 cms, de bordes espiculados, localizado en el lóbulo medio derecho, diagnosticado como hallazgo en una radiografía de tórax que se realizó como parte del control de rutina de su trabajo. El examen físico es normal. La conducta inicial más adecuada es:
a) Resolver quirúrgicamente
b) Iniciar quimioterapia y radioterapia
c) Solicitar biopsia por broncoscopía
d) Solicitar TAC de tórax
e) Revisar las radiografías previas
E - Revisar las radiografías previas
Lo primero ante un nódulo pulmonar, siempre es revisar las radiografía previas. La respuesta es E. Solo si no hay radiografías previas, o si estas no descartan el cáncer, se procede a pedir el TAC.
175
¿Cuál de los siguientes datos NO aparece en el síndrome de insuficiencia (distress) respiratoria
aguda del adulto, plenamente establecido e inducido por politraumatismo?:
a) Presión capilar pulmonar (PCP) de enclavamiento superior a 20 mm Hg.
b) Infiltrados alveolares difusos en la radiología torácica.
c) Hipoxemia por aumento del shunt intrapulmonar.
d) Hipertensión pulmonar.
e) Disminución de la distensibilidad ("compliance") pulmonar.
A - Presión capilar pulmonar (PCP) de enclavamiento superior a 20 mm Hg.
176
Un paciente de 58 años, sin antecedentes de importancia, consulta por cuadro de tos, con expectoración mucopurulenta, asociado a fiebre hasta 39°C y malestar. Al examen se aprecia en buenas condiciones generales, con FC: 90x’, PA: 110/60, FR: 18 rpm, t°: 38°C, SatO2: 97% a FiO2 ambiental. La auscultación pulmonar muestra crépitos en la base derecha. Se solicita radiografía de tórax que muestra una zona de condensación en el lóbulo inferior derecho. El tratamiento de elección es:
a) Amoxicilina
b) Ciprofloxacino
c) Ceftriaxona
d) Amoxicilina + ácido clavulánico
e) Clindamicina
A - Amoxicilina
Sospecha de neumonia en paciente joven, sin comorbilidades, de manejo ambulatorio: Amoxicilina (ATS1)
Amox + Clav: ATS2
Ceftriaxona: ATS3
Ceftriaxona + Levo: ATS4
Grupo 1: menor de 60 años, sin comorbilidad, sin necesidad de hospitalización por gravedad.
Grupo 2: mayor de 60 años, con comorbilidad, sin necesidad de hospitalización por gravedad.
Grupo 3: De cualquier edad que requieren hospitalización, pero no están tan graves para ser internados en la UCI.
Grupo 4: requieren UCI.
177
Un paciente de 55 años, en situación de calle, presenta un cuadro de fiebre, tos con expectoración mucopurulenta, que en ocasiones es hemoptoica. Se solicita una radiografía de tórax, que muestra zonas de relleno alveolar y bandas de retracción, con observación de ensanchamiento del mediastino, compatible con adenopatías mediastínicas. El diagnóstico más probable es:
a) Bronquiectasias
b) Neumonía atípica
c) Hanta
d) Tuberculosis pulmonar
e) Cáncer pulmonar + neumonía
D - Tuberculosis pulmonar
178
Un paciente de 18 años consulta por un cuadro de 10 días de evolución de odinofagia, tos y rinorrea, al que en los últimos días se le agrega malestar general, fiebre hasta 38,6°C y disnea de esfuerzos. Al examen pulmonar se constatan crepitaciones y sibilancias bilaterales, mayores en la base derecha. Su hermano está con síntomas similares. Se solicita una radiografía de tórax que muestra un infiltrado intersticial-alveolar, con engrosamientos peribronquiales. El tratamiento más adecuado, de entre las alternativas listadas, es:
a) Levofloxacino
b) Ceftriaxona
c) Amoxicilina + ácido clavulánico
d) Amoxicilina sola
e) Clindamicina
A - Levofloxacina
Neumonia atípica (clinica larga, infiltrado instersticial, inicio de cuadro viral, etc). Los germenes se cubren con macrolidos o Levo
Virus, mycoplasma, clamidia
179
Usted está en una fiesta, donde un hombre de 35 años, amigo suyo, presenta hace pocos segundos aspiración de un maní, evolucionando con tos intensa y persistente. Es capaz de hablar, sin embargo tose mucho y dice “me cuesta respirar”. La conducta más adecuada es:
a) Llevar al servicio de urgencia más cercano
b) Realizar insuflaciones boca a boca
c) Realizar maniobra de Heimlich
d) Dar antitusivos y observar evolución
e) Dar golpes en la espalda
A - Llevar al servicio de urgencia más cercano
Heimlich es en obstrucción alta. En este caso se sospecha obstrucción baja (porque puede hablar), por eso se lleva a urgencias
180
Un paciente asmático, en tratamiento con salbutamol SOS y fluticasona 2 puff c/12 horas, consulta por disnea y tos, que aparecen en especial en la noche. Al examen físico presenta FC: 80x’, PA: 120/80 mmHg, FR: 15x’, SatO2: 98% a FiO2 ambiental, se auscultan algunas sibilancias espiratorias bilaterales. La conducta más adecuada es:
a) Reemplazar la fluticasona por mometasona
b) Agregar prednisona oral al tratamiento
c) Agregar ipatropio SOS al tratamiento
d) Indicar salbutamol c/4 horas, en lugar de indicarlo SOS
e) Agregar salmeterol c/12 horas al tratamiento
E - Agregar salmeterol c/12 horas al tratamiento
Es un asma moderada persistente (sintomas diarios y nocturnos que afectan el sueño), se aumenta la dosis de corticoides inhalados o agregas broncodilatadores de accion prolongada o agregas antileucotrienos
181
Una paciente de 67 años, portadora de una insuficiencia cardíaca crónica, consulta por mayor disnea de la habitual, asociado a tos con expectoración. Se realiza una radiografía de tórax que demuestra una zona de relleno alveolar pequeña, con un derrame pleural izquierdo, el que se punciona, obteniéndose un líquido amarillo, transparente, con proteínas 4,1 g/dl, LDH: 100 UI/l, células: 730 x mm3, con 5% de mononucleares y 95% de polimorfonucleares, pH: 7,35 y lactato: 4,0 mmol/L. Las proteínas plasmáticas son 6,3 g/dl y la LDH plasmática es 150 UI/l. La conducta más adecuada es
a) Drenar el líquido pleural mediante toracocentesis e iniciar antibióticos endovenosos
b) Manejar la insuficiencia cardíaca
c) Solicitar biopsias pleurales
d) Solicitar baciloscopías y adenosindeaminasa (ADA) de líquido pleural
e) Instalar tubo pleural e iniciar antibióticos endovenosos
A - Drenar el líquido pleural mediante toracocentesis e iniciar antibióticos endovenosos
Proteinas LIQ/PLAS mayor de 50%: 4,1/6,3 (+)
LDH LIQ/PLAS mayor de 60%: 100/150 (+)
LDH mayor de 180 (-)
Es un exudado con predominio de PMN
Tubo: pH menor de 7,2 y lactato mayor de 5, gram o cultivo +; en este caso no
ADA pedirías en un exudado mononuclear
182
Un paciente de 65 años, fumador de 20 cigarrillos al día, ha presentado disnea de esfuerzo, asociado a expectoración mucosa ocasional. El examen físico muestra hipocratismo digital y el examen pulmonar es normal. El diagnóstico más probable es:
a) Bronquitis crónica
b) EPOC
c) Cáncer bronquial
d) Bronquiectasias
e) Fibrosis pulmonar
C - Cáncer bronquial
Bronquitis crónica: TOS, BRONCORREA, IRRITACIÓN POR FUMAR, NO DISNEA
183
¿Cuál de los siguientes pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica tiene indicación de oxígeno domiciliario a permanencia, para aumentar la sobrevida?
a) Paciente de 67 años, con síntomas muy marcados y VEF 1 del 30% del teórico
b) Paciente con EPOC estable que presenta gases arteriales con PaO2: 56 mmHg y PaCO2: 40 mmHg
c) Paciente con EPOC estable, con PaO2: 58 mmHg y PaCO2: 38 mmHg y diagnóstico de hipertensión pulmonar
d) Paciente con EPOC estable que presenta hematocrito: 50%, PaO2: 68 mmHg y PaCO2: 38 mmHg
e) Paciente con EPOC estable, con VEF1/CVF correspondiente al 43%
C - Paciente con EPOC estable, con PaO2: 58 mmHg y PaCO2: 38 mmHg y diagnóstico de hipertensión pulmonar
O2 DOMICILIARIA
PAO2 < 55 MMHG
TENER UNA INSUFICIENCIA RESP. = PAO2 < 60 MMHG, + 1 DE LOS SIGUIENTES:
POLIGLOBULIA
HTP SECUNDARIA A EPOC
COR PULMONALE
INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA SECUNDARIA A ENF. PULM
184
¿Cuál de los siguientes patrones espirométricos es compatible con un EPOC?
a) CVF: 85% del teórico; VEF1: 56% del teórico; VEF1/CVF: 42%, sin mejoría con salbutamol
b) CVF: 62% del teórico; VEF1: 60% del teórico; VEF1/CVF: 83%, con mejoría con salbutamol
c) CVF: 105% del teórico; VEF1: 96% del teórico; VEF1/CVF: 79%, sin mejoría con salbutamol
d) CVF: 110% del teórico; VEF1: 60% del teórico; VEF1/CVF: 58%, con mejoría con salbutamol
e) CVF: 51% del teórico; VEF1: 51% del teórico; VEF1/CVF: 80%, sin mejoría con salbutamol
A - CVF: 85% del teórico; VEF1: 56% del teórico; VEF1/CVF: 42%, sin mejoría con salbutamol
ESPIROMETRÍA EPOC
PATRÓN OBSTRUCTIVO: (VEF1/CVF< 70% DEL TEÓRICO) QUE NO REVIERTE CON BRONCODILATADORES O NO MEJORA EN >15% (CUALQUIER PARÁMETRO QUE MEJORE EN 15% SE CONSIDERA QUE SÍ MEJORA: VEF1, CVF Y RELACIÓN VEF1/CVF)
Relacion VEF1/CVF: mayor de 70 restrictivo, menor de 70 obstructivo. Patrón obstructivo que si mejora: asma
185
Un niño de 2 años presenta un cuadro de tos y fiebre hasta 38°C, que al segundo día evoluciona con “tos de perro” y disnea, con respiración ruidosa, que ceden parcialmente mientras la madre lo llevaba a la urgencia. El diagnóstico más probable es:
a) Laringitis obstructiva
b) Neumotórax espontáneo
c) Cuerpo extraño bronquial
d) Bronquitis obstructiva
e) Asma
A - Laringitis obstructiva
186
Un paciente de 17 años consulta por dolor torácico de inicio súbito, con tope inspiratorio, asociado a disnea. Al examen físico se observa en buenas condiciones, disneico, con frecuencia cardíaca y presión arterial normales. Se constata disminución del murmullo pulmonar en el hemicampo pulmonar derecho, asociado a hipersonoridad a la percusión. No se auscultan otros ruidos. La causa más probable del cuadro descrito es:
a) Embolía pulmonar
b) Pericarditis
c) Derrame pleural
d) Rotura de bulas pulmonares
e) Neumotórax a tensión
D - Rotura de bulas pulmonares
En neumotórax a tensión hay inestabilidad hemodinámica (este paciente tiene FC y PA normal)
187
Un paciente de 33 años consulta por un cuadro de dos días de evolución de dolor torácico, que aumenta con la inspiración profunda. Al examen tiene FC: 80x’, PA: 110/70 mmHg, FR: 15x’, eupneico. Su examen pulmonar muestra disminución del murmullo pulmonar y de la transmisión vocal en el campo pulmonar derecho. Se solicta una radiografía de tórax, que se muestra en la IMAGEN. La conducta más adecuada es:
a) Realizar sellamiento pleural
b) Instalar un tubo de drenaje pleural
c) Realizar resección videotoracoscópica de bulas
d) Realizar aspiración con aguja
e) Administrar analgésico y reevaluar en 24 horas
FOTO: neumotórax derecho de 30%-40%
B - Instalar un tubo de drenaje pleural
Es un neumotórax mayor a 15%, así que se debe drenar con un tubo. Si fuera menor se puede dar analgesia y controlar con nueva radiografía en 4-6 horas. Si fuera recurrente, la indicación es la cirugía (sellamiento más resección de bulas, si existen).
188
Un paciente de 22 años presenta tos y en ocasiones disnea, que frecuentemente aparecen con el ejercicio y en la noche o cuando sacude las cosas de su cuarto. Al examen físico presenta espiración prolongada y en la auscultación torácica se aprecia un murmullo pulmonar disminuido en intensidad, con algunas sibilancias espiratorias bilaterales. Además, su PEF es de 300 (con PEF teórico de 500) y se solicita radiografía de tórax que no tiene alteraciones. ¿Cuál es el examen más adecuado para confirmar el diagnóstico?
a) Test de alergenos cutáneos
b) TAC de tórax
c) Espirometría basal y postbroncodilatador
d) Test de parches
e) Test de metacolina
C - Espirometría basal y postbroncodilatador
Es un asma clínico, por lo que no se requiere ningún examen para confirmar el diagnóstico. Sin embargo, dentro de las opciones, el examen de apoyo de elección es la espirometría, en especial cuando tiene obstrucción clínica. Si no hay obstrucción clínica pierde su sensibilidad y se solicita test de metacolina.
189
Un paciente asmático, en control irregular con fluticasona inhalada consulta por un cuadro de disnea imporatnte. Al examen físico tiene taquipnea, con FR: 34x’, satura: 89% con FiO2 ambiental, presenta uso de musculatoria accesoria y se auscultan sibilancias intensas bilaterales, espiratorias, con espiración prolongada y aumento del diámetro torácico. Refiere que ha usado salbutamol cada 4 horas sin lograr respuesta. Además de administrar oxígeno, la conducta inicial más adecuada es:
a) Prednisona vía oral
b) Ipatropio inhalado
c) Salbutamol inhalado
d) Dexametasona intravenosa
e) Adrenalina intramuscular
C - Salbutamol inhalado
Es una crisis asmática. Se trata con oxígeno para saturar más de 93%, salbutamol inhalado y corticoides sistémicos (vo, im o ev), en ese orden. El ipatropio sí es una buena opción, pero solo si no responde al salbutamol o es un paciente cardiópata, en que el salbutamol puede causar arritmias.
190
Un niño de 2 años y 6 meses, presenta un cuadro de fiebre hasta 38 grados, con tos y disfonía de 2 días de evolución. Despierta a la mañana siguiente con disnea y dificultad respiratoria. Al examen físico presenta taquipnea, cianosis perioral, disminución del murmullo pulmonar y estridor inspiratorio. ¿Cuál es la tratamiento más adecuado en este momento?
a) Salbutamol nebulizado
b) Dexametasona endovenosa
c) Amoxicilina
d) Adrenalina subcutánea
e) Paracetamol oral
B - Dexametasona endovenosa
El tratamiento real es con adrenalina o adrenalina racémica por vía nebulización, más los corticoides sistémicos (vía oral, intramuscular o endovenosa). De las opciones, la única que es parte del tratamiento es la dexametasona, que demora 6 horas en actuar. Sin embargo es una mala pregunta, por no preguntar lo realmente urgente, lo que se presta para confusión.
191
Un paciente de 70 años, exfumador de 40 paquetes años, es diagnosticado de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, severa. Presenta disnea de pequeños esfuerzos y uso frecuente de salbutamol. Su examen físico muestra aumento importante del diámetro anteroposterior del tórax y sibilancias bilaterales, con disminución del murmullo pulmonar, de manera global. Sus gases arteriales muestran pH: 7,38, PaO2: 54 mmHg y PaCO2: 52mmHg y su radiografía de tórax muestra aumento del tamaño de los campos pulmonares y aplanamiento del diafragma. ¿Qué medida será más útil para aumentar su sobrevida?
a) Beta-agonistas de larga acción inhalados
b) Anticolinérgicos de larga acción inhalados
c) Corticoides inhalados
d) Entrenamiento respiratorio
e) Oxígeno domiciliario
E - Oxígeno domiciliario
El suspender el cigarrillo y el oxígeno domiciliario cuando está indicado (PaO2 menor a 55 o menor a 60 con hipertensión pulmonar, poliglobulia o cor pulmonale) son las única medidas que aumenta la sobrevida en el EPOC estable.
192
Un paciente de 64 años, diagnosticado de EPOC severo, que actualmente ya no fuma, consulta por importante aumento de su disnea, de 48 horas de evolución, presentando actualmente disnea de reposo. Al examen físico está orientado, vigil, angustiado por la disnea, con FR: 35x’, uso de musculatoria accesoria y tiraje, con PA: 100/60 mmHg, FC: 105x’. Se ausculta marcada disminución del murmullo pulmonar y sibilancias espiratorias bilaterales. Sus gases arteriales muestran pH: 7,30, PaO2: 51 mmHg y CO2: 55 mmHg y su radiografía de tórax muestra campos pulmonares grandes, con aplanamiento del diafragma y corazón en gota. ¿Cuál es la conducta más adecuada?
a) Oxígeno por mascarilla
b) Ventilación mecánica no invasiva
c) Broncodilatadores de corta acción inhalados
d) Antibióticos
e) Ventilación mecánica invasiva
B - Ventilación mecánica no invasiva
Es un EPOC descompensado con insuficiencia respiratoria global, que requiere ventilación mecánica. Por estar vigil, se recomienda que sea no invasiva, por BiPAP.
193
Un niño de 8 años, presenta un cuadro de dos años de evolución de tos, broncorrea, disnea de esfuerzos y sibilancias, que no han respondido al tratamiento con corticoides y broncodilatadores por vía inhalada. Al examen físico tiene sibilancias y estertores bilaterales, asociados a hipocratismo digital. ¿Cuál es el examen más adecuado para orientar al diagnóstico?
a) Broncoscopía
b) Espirometría basal y postbroncodilatador
c) Test del sudor
d) Resonancia magnética de pulmón
e) Test de metacolina
C - Test del sudor
La sospecha diagnóstica es una fibrosis quística. También podría tratarse de bronquiectasias por otra causa (la fibrosis quística sí da bronquiectasias), pero no aparece TAC como opción, así que el test del sudor es la respuesta correcta.
194
Un paciente diabético e hipertenso, consulta por un cuadro de dificultad respiratoria, asociado a tos con expectoración mucopurulenta, que inició hace 3 días. Evoluciona con dificultad respiratoria y malestar general. Al examen físico presenta FR: 23 por minuto, con FC: 97x’, PA: 118/82 mmHg, saturación arterial por pulsometría de 89%. Se auscultan respiración soplante y crepitaciones en la base pulmonar derecha, con matidez a la percusión. Se solicita una radiografía de tórax, que se muestra en la IMAGEN. ¿Cuál es el tratamiento más adecuado?
a) Amoxicilina más ácido clavulánico oral
b) Ceftriaxona endovenosa
c) Levofloxacino oral
d) Azitromicina oral
e) Amoxicilina oral
FOTO: Imagen de condensación del lóbulo inferior derecho.
B - Ceftriaxona endovenosa
Tiene requerimientos de oxígeno (satura menos de 93%), por lo que se debe hospitalizar y por tanto tratarse con ceftriaxona endovenosa.
195
Un paciente es diagnosticado de tuberculosis pulmonar, indicánsole tratamiento, con buena evolución clínica. Se controla con baciloscopías de expectoración mensuales, que resultan (+), (-), (-), (+) y (-). ¿Cuál es la conducta más adecuada?
a) Mantener el tratamiento
b) Suspender el tratamiento
c) Iniciar tratamiento de segunda línea
d) Solicitar un PPD
e) Agregar un fármaco de segunda línea al tratamiento actual
A - Mantener el tratamiento
Para diagnosticar un fracaso, se requieren 2 BK positivas seguidas o un cultivo positivo. De lo contrario es eliminación esporádica de bacilo muerto. De todos modos si se debió haber pedido el cultivo. Son 6 meses de tratamiento mínimo, así que no se debe suspender.
196
Encuentran inconsciente a una niña de 15 años, en el baño de su casa, con el calefont apagado. Al examen está soporosa, desorientada, con FC: 100x’, FR: 30x’, saturación de oxígeno por pulsometría de 97%. ¿Cuál es la conducta inicial más adecuada?
a) Dar oxígeno por mascarilla, al 100%
b) Administrar suero fisiológico endovenoso
c) Dar carbón activado
d) Administrar suero glucosado al 10% endovenoso
e) Ventilar con ambú
A - Dar oxígeno por mascarilla, al 100%
Es una intoxicación por monóxido de carbono. Lo primero que se hace es dar O2 al 100% y se intenta trasladar a una cámara hiperbárica, si fuera posible. Es frecuente que presenten muy altas saturaciones por pulsometría (el CO emula al O2 en ese examen) y las presiones de O2 están normales, ya que el problema no es de presión, sino de ocupación de la hemoglobina, por el CO. Se diagnostica con carboxihemoglobina.
197
Un paciente hipertenso y diabético, en tratamiento con metformina y enalapril hace 1 mes, consulta por tos seca, intensa de algunas semanas de evolución. Al examen físico presenta signos vitales normales, sin hallazgos patológicos. ¿Cuál es la conducta más adecuada?
a) Solicitar test de metacolina
b) Solicitar espirometría basal y postbroncodilatador
c) Indicar broncodilatadores inhalados
d) Suspender el enalapril
e) Suspender la metformina
D - Suspender el enalapril
Los IECA producen tos, como efecto adverso frecuente. Se deben suspender y reemplazar por un ARA-II (como losartán).
198
Una paciente de 30 años, sin antecedente tabáquico, consulta por tos seca, irritativa, que aparece con frecuencia. Su examen físico, así como su radiografía de tórax son normales. Se realiza un PEF, que también es normal. ¿Cuál es el examen más adecuado para proseguir el estudio de esta paciente?
a) Solicitar test de metacolina
b) Solicitar espirometría basal y post-salbutamol
c) Solicitar TAC de cavidades paranasales
d) Solicitar baciloscopías y PCR para mycobacterias
e) Solicitar prick test
A - Solicitar test de metacolina
Es un cuadro de tos crónica. Entre las causas a descartar está asma, sinusitis, cáncer, tuberculosis y tabaquismo. En este caso no fuma y no tiene mucha más clínica que oriente a otras causas. Dentro de las opciones para descartar asma está la espirometría, pero esta no sirve cuando el PEF y el examen físico está normal, prefiriéndose el test de metacolina. La sinusitis es una enfermedad a descartar, por lo que podría ser útil el TAC, pero el diagnóstico de sinusitis es principalmente clínico.
199
Un paciente de 40 años, hospitalizado hace 3 días por un síndrome nefrótico, presenta disnea, de inicio súbito. Presenta desaturación arterial hasta 90%, con disminución del murmullo pulmonar a derecha y matidez, por lo que se realiza una radiografía de tórax, que muestra un derrame pleural. Se punciona el derrame, dando salida a un líquido hemorrágico, con LDH: 700, predominio de polimorfonucleares, pH: 7,3 y lactato de 4,0 mmol/L. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
a) Empiema
b) Derrame paraneumónico simple
c) Tromboembolismo pulmonar
d) Transudado pleural
e) Compromiso pleural maligno
C - Tromboembolismo pulmonar
El exudado hemorrágico orienta a TEP. También el Sd. nefrótico, que se complica con TEP. También el inicio súbito.
200
Un paciente de 55 años, fumados de 30 paquetes-año, consulta por disnea de esfuerzos, progresiva. Su examen físico no muestra alteraciones. Se solicita una radiografía de tórax, que no muestra alteraciones y se realiza una espirometría, que muestra un VEF1 de 60%, que no mejora con broncodilatodor. El diagnóstico más proable es:
a) Bronquitis crónica
b) Hipertensión pulmonar
c) EPOC
d) Asma
e) Fibrosis pulmonar
C - EPOC
Si bien el Dg. de EPOC se hace con la relación VEF1/CVF (menor a 70%), el VEF1 bajo orienta mucho. Que no mejore con broncodilatador descarta asma y orienta a EPOC. La pregunta en sí está mala, pero probablemente será EPOC la respuesta correcta.
201
Un paciente de 60 años, hipertenso, fumador de 25 paquetes-año, consulta por tos de algunos meses de evolución. Su examen pulmonar muestra murmullo pulmonar presente, sin ruidos agregados. Se realiza radiografía que se muestra a continuación.
NOTA: la foto original no mostraba nada categórico. Era similar a la que se muestra, pero no tenía flecha.
a) Cáncer
b) Tuberculosis pulmonar
c) Fibrosis pulmonar
d) Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
e) Cardiopatía hipertensiva
A - Cáncer
La radiografía no mostraba mucho (en la Rx original no había flecha y se veía, usando la imaginación, un engrosamiento bronquial o mediastínico derecho). Casi se veía normal. Pero tos en alguien muy fumador, con examen físico normal, pensar en Cáncer (no tenía secreción como para pensar en bronquitis crónica por cigarrillo).
202
Un paciente de 67 años, fumador de 15 paquetes-año, pero que dejó de fumar hace 10 años, jubilado de la minería, consulta por disnea de esfuerzos, progresiva, de 6 meses de evolución, asociada a tos. Al examen físico presenta murmullo pulmonar globalmente disminuido, sibilancias y roncus bilaterales, asociados a crepitaciones difusas. Se solicita una radiografía de tórax que se muestra a continuación:
```
NOTA: la radiografía inicial mostraba infiltrados bilaterales, mayores en las zonas centrales, con imágenes verticales, onduladas de 1-2 cm en ambos campos pulmonares.
¿Cuál es el diagnóstico más probable?
a) Bronquitis crónica
b) Neumoconiosis
c) Cáncer de pulmón
d) Limitación crónica del flujo aéreo
```
B - Neumoconiosis
Antecedente de minería orienta a neumoconiosis. La Rx era distinta a la que ahí se muestra.
203
Un paciente de 50 años presenta un cuadro de tos, con expectoración mucopurulenta y fiebre. Al examen físico está se auscultan crepitaciones basales. Se solicita una radiografía de tórax, que se muestra más abajo:
NOTA: la radiografía mostraba infiltrados en la base izquierda, que ocupaban el lóbulo inferior izquierdo, pero que permitían ver la cúpula diafragmática, con un pequeño derrame pleural, limitado al ángulo costofrénico.
Se punciona el derrame pleural, que muestra un lactato: 2,4 mmol/L, pH: 7,34, con 350 células, 90% de polimorfonucleares. ¿Qué antibiótico debe dejar?
a) Claritromicina
b) Clindamicina
c) Ceftriaxona
d) Azitromicina
e) Amoxicilina
C - Ceftriaxona
Por ser una neumonía, con derrame (paraneumónico simple en este caso), se debe manejar hospitalizada (ATS III), por lo que el ATB de elección es la ceftriaxona.
204
Un paciente de 70 años, diagnosticado de EPOC, presenta un cuadro de mayor dificultad respiratoria, asociada a aumento de su expectoración, la que se vuelve mucopurulenta. Además presenta fiebre y disnea de reposo. Al examen físico se aprecia respiratoriamente apremiado, con PA: 120/80, FC: 95x’. Se solicita radiografía que se muestra a continuación:
¿Qué antibiótico debe recibir?
a) Claritromicina
b) Amoxicilina
c) Cefotaximo
d) Amoxicilina más ácido clavulánico
e) Clindamicina
C - Cefotaximo
Era un EPOC descompensado con una neumonía bilateral: se debe manejar hopitalizado, por lo que el ATB de elección es la ceftriaxona (no aparecía en las alternativas, por lo que cefotaximo es la opción más adecuada: tiene el mismo espectro de acción). Sin embargo la Rx original no condensaba claramente y tenía un patrón alveolointersticial (discutible si sospechar mycoplasma, que se trata con macrólidos o levofloxacino, porque la clínica no era arrastrada ni atípica)
205
Un paciente presenta una neumonía, con dificultad respiratoria, taquipnea, fiebre y desaturación arterial. Satura 75% a FiO2 ambiental y tiene gases arteriales, con una presión arterial de O2 de 54 mmHg y presión de CO2 de 32 mmHg. ¿Cómo debe administrarse el oxígeno a este paciente?
a) Por naricera a 0,5 litros por minuto
b) Por naricera a 2 litros por minuto
c) Por mascarilla Venturi, a FiO2 de 24%
d) Por mascarilla Venturi, a FiO2 de 40%
e) Por ventilación mecánica invasiva
E - Por ventilación mecánica invasiva
Hay evidencia de baja calidad y reciente, muy discutida, que dicen que la ventilación mecánica invasiva tendría mejores resultados en mortalidad y en tiempo de hospitalización, que la oxigenoterapia por mascarilla. Pregunta muy discutible, porque en la vida real, se evaluará primero la respuesta al oxígeno y se irá viendo cuánto necesita para saturar adecuadamente.
Intubacion: PO2 por debajo de 60 (junto con la gravedad del estado general)
206
En contexto de un brote de influenza, durante el invierno, un paciente de 22 años presenta un cuadro de rinorrea, congestión nasal, fiebre, mialgias generalizadas y tos seca. Al examen físico presenta 39 grados celsius, con examen pulmonar normal. El tratamiento más adecuado es:
a) Oseltamivir
b) Zanamivir
c) Aciclovir
d) Valaciclovir
e) Paracetamol
E - Paracetamol
Pregunta demasiado discutible, ya que los pacientes sin antecedentes de riesgo tienen la opción de usar oseltamivir, si así lo quieren, para disminuir el tiempo de influenza y asegurar que no será grave. La guía minsal solo da oseltamivir a pacientes con factores de riesgo o con influenza grave. Sin embargo el tratamiento sintomático es el de elección en la influenza. Se debe evitar la aspirina y el ibuprofeno, por el riesgo de síndrome de Reye. Además por la rinorrea y congestión, se puede sospechar otro virus, distinto a la influenza
207
Un paciente fuma 5 a 7 cigarrillos al día y consulta porque quiere dejar de fumar. ¿Qué tratamiento es el más adecuado?
a) Terapia cognitivo conductual
b) Terapia de sustitución con nicotina
c) Sertralina
d) Bupropión
e) Cigarrillo electrónico
A - Terapia cognitivo conductual
Fuma muy poco, como para que requiera burpopión o nicotina. Además la terapia cognitivo conductual siempre es la más efectiva para dejar de fumar.
208
Un paciente de 71 años, con antecedente de tabaquismo de 30 paquetes año, presenta tos de 2 meses de evolución de tos, asociado a baja de peso. Hace 2 días inició con disnea, asociada a dolor con tope inspiratorio. Hoy se agregó fiebre y expectoración hemoptoica. Al examen físico tiene FR: 20x’, PA: 110/70 mmHg, FC: 96x’, murmullo pulmonar presente, simétrico, con escasos crépitos bilaterales y ritmo regular en 2 tonos, sin ruidos agregados. ¿Cuál es el estudio más adecuado para el enfrentamiento de este paciente?
a) Radiografía de tórax
b) Ecocardiografía
c) Hemograma y hemocultivos
d) AngioTAC de tórax
e) Cultivos de expectoración
D - AngioTAC de tórax
La sospecha también es un TEP.
209
Un paciente de 65 años, fumador de 40 paquetes año, consulta por disnea de algunos meses de evolución, progresiva, que actualmente le dificulta caminar más de 3 cuadras. Su examen físico demuestra espiración prolongada y algunas sibilancias en ambos campos pulmonares. Actualmente ya no fuma.
Se solicita espirometría que muestra lo siguiente:
Basal Litros % Post SBT Litros %
CVF 2,68 90 CVF 2,96 102
VEF1 1,35 50 VEF1 1,38 51
VEF1/CVF 55 VEF1/CVF 57
FEF25-75 FEF25-75
¿Cuál es el tratamiento inicial?
a) Salbutamol inhalado
b) Budesonida inhalada
c) Ipatropio inhalado
d) Fluticasona inhalada
e) Tiotropio inhalado
E - Tiotropio inhalado
Tiene el diagnóstico de EPOC (con espirometría obstructiva, que no mejora con BD). Lo más correcto es que inicie BD de larga acción, más BD de corta acción por horario, pero esto no aparecía en las opciones. Sin embargo, la base del tratamiento del EPOC estable es suspender el cigarrillo y los broncodilatadores de larga acción, como tratamiento sintomático
210
Un paciente de 21 años presenta un cuadro de malestar general, fiebre y tos con expectoración mucopurulenta, de 2 días de evolución. Al examen físico presenta FC: 70x’, PA: 120/80 mmHg, FR: 17x’ y en la auscultación pulmonar se escuchan crepitaciones en la mitad inferior del campo pulmonar derecho. Satura 93% a FiO2 ambiental y se solicita una radiografía de tórax que se muestra a continuación:
FOTO (Radiografía lateral de tórax con condensación del lóbulo inferior).
¿Cuál es el tratamiento antibiótico más adecuado?
a) Claritromicina
b) Cefadroxilo
c) Clindamicina
d) Cloxacilina
e) Ciprofloxacino
A - Claritromicina
Lo más correcto era dejar amoxicilina, pero de las opciones, el macrólido era la mejor opción, para una NAC de bajo riesgo.
211
Una paciente de 30 años, asintomática, está cursando un embarazo de 20 semanas. Su marido fue recientemente diagnosticado de tuberculosis pulmonar, mediante baciloscopías de expetoración que resultaron (+++). La mujer se realiza baciloscopías, que son negativas y un PPD que resulta 26 mm. ¿Cuál es la conducta más adecuada para con ella?
a) Mantener una conducta expectante como protección fetal
b) Iniciar tratamiento con 4 fármacos (isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol).
c) Repetir las baciloscopías periódicamente
d) Administrar la vacuna BCG
e) Indicar profilaxis con isoniazida por 6 meses
E - Indicar profilaxis con isoniazida por 6 meses
Es una pregunta demasiado específica y no debería preguntarse. Sin embargo, una embarazada con contacto con un paciente bacilífero y PPD positivo, tiene indicación de profilaxis para TBC.
212
Un paciente 2 meses de malestar general, tos con expectoración, sensación febril, baja de peso y sudoración. Además, en el último tiempo ha aumentado la tos y ha presnetado expectoración hemoptoica. Solicita un hemograma que muestra leucocitosis de 15.000 glóbulos blancos por mm3 y se solicita una radiografía que se muestra a continuación:
FOTO (Radiografía de tórax AP, con afectación de ambos lóbulos superiores, mayor al lado izquierdo, con una banda atelectásica en el ápice izquierdo).
¿Cuál es el examen más adecuado ante la sospecha diagnóstica?
a) Broncoscopía
b) Baciloscopías de expectoración más cultivo de Koch
c) TAC de tórax
d) Cultivo de expectoración
e) Hemocultivos
B - Baciloscopías de expectoración más cultivo de Koch
Tiene clínica de TBC y la RxTx era sugerente.
213
Una paciente de 23 años, que desde la infancia tiene tos frecuente, con expectoración abundante, mayor en la mañana, que en ocasiones es hemoptoica. Además una o dos veces al año, se exacerba los síntomas, con necesidad de uso de antibióticos. Se solicita una radiografía de tórax que se muestra a continuación:
FOTO (radiografía de tórax AP con afectación en ambas bases, en patrón broncointersticial).
¿Cuál es el examen más adecuado para proseguir el estudio?
a) Recuento de inmunoglobulinas
b) Test del sudor
c) Resonancia magnética de tórax
d) TAC de tórax
e) Baciloscopías de expectoración
D - TAC de tórax
La clínica es de bronquiectasias, que se diagnostican preferentemente con un TAC de tórax.
214
Una paciente con antecedente de rinitis alérgica y asma consulta por disnea frecuente, asociada a respiración sibilante y tos, que aparece con frecuencia luego de exponerse a los alergenos, en la noche, cuando cursa con alguna infección respiratoria alta o después de realizar ejercicio. Al examen físico tiene FR: 13 rpm, satura 96% a FiO2 ambiental y en su examen pulmonar destacan sibilancias espiratorias bilaterales. ¿Cuál es la conducta más adecuada con ella?
a) Evitar los alergenos por 3 meses
b) Iniciar salmeterol 2 puff cada 12 horas
c) Iniciar salbutamol 2 puff cada 6 horas
d) Iniciar fluticasona 2 puff cada 12 horas
e) Iniciar terapia de desensibilización a los alergenos
D - Iniciar fluticasona 2 puff cada 12 horas
Lo más correcto es indicar corticoides inhalados cada 12 horas, más salbutamol SOS, pero de las opciones, la D era la más aceptable.
215
Un paciente de 60 años, fumador de 5 cigarrillos al día, consulta por disnea de esfuerzos que ha aumentado en el último tiempo. Ha bajado de peso cerca de 6 kilogramos en los últimos 3 meses. Como antecedente, trabajó durante 30 años en una fábrica de producción de pizarras de asbesto para la construcción. Al examen físico presenta signos vitales normales, edema de extremidades inferiores, yugulares visibles al decúbito y examen pulmonar con MP presente, disminuido a derecha.
Se solicita una radiografía de tórax que muestra derrame pleural marcado en el lado derecho, por lo que se realiza punción pleural, que da salida a líquido con 300 células por mm3, con 90% de mononucleares, ADA: 22 UI/L, proteínas: 6 g/dL, estudio citológico negativo, pH: 7,37, lactato: 3 mmol/L. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
a) Carcinoma pavimentoso
b) Adenocarcinoma
c) Tuberculosis pleural
d) Mesotelioma
e) Silicosis
D - Mesotelioma
Tiene un derrame canceroso (exudado mononuclear con ADA baja) y el antecedente de exposición a asbesto está muy relacionado a mesotelioma.
216
Un paciente de 55 años, está hospitalizado por una pancreatitis aguda, de diez días de evolución. Presenta un cuadro de fiebre, malestar general y taquipnea de 1 día de evolución. ¿Qué conducta es más adecuada?
a) Solicitar radiografía de tórax
b) Solicitar TAC de abdomen y pelvis
c) Solicitar ecografía abdominal
d) Solicitar angioTAC de tórax
e) Solicitar colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
D - Solicitar angioTAC de tórax
La sospecha es un TEP.
217
Un paciente de 36 años presenta desde hace un mes tos irritativa, que se ha vuelto productiva, con expectoración mucosa y últimamente mucopurulenta, asociada a fiebre y malesar general. Al examen está enflaquecido, satura 93% a FiO2 ambiental, tiene FC: 80x’, PA: 110/60 mmHg y FR: 21 rpm. A su examen pulmonar, se auscultan crépitos difusos en ambos campos pulmonares, más algunas sibilancias.
Se solicita una radiografía de tórax que se muestra a continuación:
FOTO (Radiografía de tórax AP, con patrón alveolointersticial bilateral difuso).
¿Cuál es el agente etiológico más probable?
a) Streptococcus pneumoniae
b) Mycobacterium tuberculosis
c) Staphilococcus aureus
d) Mycoplasma pneumoniae
e) Pneumocystis jiroveci
E - Pneumocystis jiroveci
La clínica y la radiografía orientaban mucho a un paciente VIH con infección por PJ.
