Neumología Flashcards
Clasificación de Neumonitis por inhalación de polvos
Orgánicos: neumonitis por insensibilidad y Bisinosis
Inorgánicos: silicosis, beriliosis y asbestosis
¿Qué es la bicinosis?
Asma ocupacional por Exposición al polvo del algodón (lino, cáñamo, yute)
Opresión toracica del lunes
A qué material están expuestos los pacientes con neumoconiosis
Minas de antracitas (carbón)
Patología ocupacional pulmonar asociada a tuberculosis
Silicosis
A qué material están expuestos los pacientes con asbestosis
Amianto
Frenos, aislante de tubos y calderas
Patología ocupacional pulmonar que está relacionada a Cáncer de pulmón
Riesgo de neoplasia Ca pulmonar 15-19 años
Mesothelioma 30-35 años
A qué material están expuestos los pacientes con silicosis
Dióxido de silicio
Cuarzo, sílice, cristalina
Mineras, canteras, tunelizaciones, cerámicas
Patrón pulmonar que ocaciona la silicosis
10-30 años
Patrón obstructivo
Acropaquias
Patron pulmonar que ocaciona la neumoconiosis y la asbestosis
Patrón restrictivo
Neumoconiosis 5-10 años
Asbestosis 10-20 años
Material al que están expuestos los pacientes con beriliosis
Berilio
Tubos fluorescentes, fabricas de aleaciones, cerámica, alta tecnología/electrónica
Patrón pulmonar ocasionado por la beriliosis
Patrón reticulonodular con adenopatías parahiliares
Enfermedad inflamatoria crónica similar a sarcoidosis
Que es la silicosis
Enfermedad pulmonar fibrotica causada por la inhalación, retención y reacción al sílice, cristalina y criptocristalina
Asociado al trabajo de monerías, canteras de granito, perforaciones y tunelizaciones, industria de piedra y cerámica
Que esperaría ver en la radiografía de tórax de un paciente con silicosis
Opacidades redondas <10 mm en lóbulo superior
Adenopatías en cáscara de huevo
Múltiples nódulos bilaterales en lóbulos superiores
Como se define el ASMA persistente
Síntomas <1 vez por semana
Exacerbaciones de duración corta
Síntomas nocturnos no más de 2 veces al mes
FEV1 o PEF >80 % del valor predicho
Como se define el ASMA persistente leve
Síntomas >1 vez por semana pero <1 vez al día
Las exacerbaciones pueden afectar la actividad y el sueño
Síntomas nocturnos >2 veces por mes
FEV1 o PEF >80% del valor predicho
Variabilidad en el PEF o FEV1 <20-30%
Como se define ASMA persistente moderada
Síntomas diarios
Exacerbaciones que afectan la actividad y el sueño
Síntomas nocturnos más de 1 vez por semana
Uso diario de agonistas B2 cd acción corta inhalados
FEV1 o PEF 60-80% del valor predicho
Variabilidad en el PEF o FEV1 >30%
Como se define ASMA persistente grave
Síntomas diurnos y nocturnos diariamente
Exacerbaciones frecuentes
Limitación para las actividades Físicas
FEV1 o PEF <60 % |del valor predicho
Variabilidad en el PEF o FEV1 >30%
En un paciente con ASMA al cual se le realiza espirometría, que es lo que esperas que mejore en la fase postbroncodilatador
Mejoria en el FEV1 >12% en el volumen espiratorio forzado en 1 segundo, con el incremento >= 200 ml despues del Broncodilatador 4-8 atomizaciones de salbutamol
Tratamiento de ASMA intermitente
Agonistas B de acción breve a demanda
Tratamiento de ASMA persistente leve
Elección: corticoide inhalado a dosis bajas
Alternativa: Cromoglicato, nedocromilo, antagonista del receptor de leucotrienos o teofilina
Tratamiento de ASMA persistente moderado
Elección; Corticoide inhalado a dosis intermedias o corticoide inhalado a dosis bajas + Agonista B de acción prolongada
Alternativo: Corticoide inhalado a dosis bajas + antagonista del receptor de leucotrienos, teofilina o zileuton
Tratamiento de ASMA persistente severo
1er Paso: Corticoide inhalado a dosis intermedias con agonista B de acción prolongada
2do Paso: Corticoide inhalado a dosis altas con agonista B de acción prolongada; omalizumab se considera en caso de alergias
3er Paso: Corticoide inhalado a dosis altas con B agonista de acción prolongada + corticoide oral; omalizumab se considera en caso de alergias
Mecanismo de acción del omalizumab
Anticuerpo monoclonal 95% humanizado dirigido contra IgE
Síntomas más comunes del EPOC
-Disnea: que empeora con el ejercicio
-Tos crónica: “tos de fumador”
-Producción de moco: indicativa de bronquitis crónica si dura más de 3 meses en 2 años consecutivos
-Poliglobulia
-Aumento del HTC
-Trastornos del ritmo cardiaco
Estudio de elección para confirmar diagnóstico de EPOC
Espirometría
Se realiza en toda persona >40 años que presente una combinación de disnea, tos y producción de esputo, sobre todo si cuenta con antecedentes de exposición al tabaco, polvo ocupacional, combustible de biomasa, Historia familiar de EPOC o presencia de comorbilidades asociadas
Indicaciones para terapia con oxigeno domiciliara
PaO2 <55 mmHg
Sat o2 <88%
PaO2 >55 pero <60 mmHg con HAP, poliglobulia o trastorno del ritmo cardiaco
Oxigeno domiciliario >= 16 horas
Nombre del cuestionario utilizado para riesgo de SAOS
STOP-Bang
Manifestaciones extrapulmonares de ASMA
Atopia
Eczema
Rinitis alérgica
FIebre del Heno
Tórax en barril
Manifestaciones de SAOS
Somnolencia excesiva e inexplicable
Fatiga o sueño no reparador
Reflujo gastroesofágico nocturno
Cefalea matutina
Frecuentes despertares nocturnos
Ronquidos, apneas nocturnas presenciadas
Habitos corporales con sobrepeso
Clasificación de SAOS según la polisomnografía
Índice de apnea/hipopnea
I: <5 (sin SAOS
II: 5-14 (SAOS leve)
III: 15-29 (SAOS moderado
IV: >=30 (SAOS grave)
Tratamiento de elección para SAOS
CPAP
Indicaciones
Índice de apnea/hipopnea (IAH) >= 15 en la polisomnografía
IAH >=5 en la PSG + somnolencia diurna excesiva (>=10 puntos en la escala de Epworth ) y/o factores de riesgo cardiovascular
Estadificación del EPOC
Estadios
0: FEV1 >80% sin síntomas
I Leve: FEV1 >80% Síntomas variables
II Moderada FEV1 50-79% síntomas leves-moderados
III Grave: FEV1 30-49% síntomas que limitan el ejercicio
IV Muy grave: FEV1 <30% Síntomas que limitan las actividades diarias, signos de insuficiencia respiratoria crónica
Estudio de imagen más sensible para EPOC
TAC de alta resolucion
Utilizada para la identificación de los cambios bulosos asociados al enfisema
Radiografía carece de sensibilidad y especificidad
Considerar la deficiencia de a-1-antitripsina en pacientes <45 años y sin antecedentes de riesgo
Con que estudio se hace diagnóstico de Insuficiencia respiratoria
Gasometría arterial
Ayuda a clasificar la gravedad y necesidad de O2 suplementario
Principal acción terapéutica que disminuye la mortalidad en EPOC
Terapia con oxígeno
Principal acción terapéutica que disminuye la Progresión en EPOC
Cese del hábito tabáquico
Principal causa de exacerbaciones en pacientes con EPOC
Infecciones respiratorias
Principales bacterias asociadas a infecciones respiratorias en pacientes con EPOC
Haemophilus influenzae 50%
Moraxella catarrhalis 9-21%
Streptococcus pneumoniae 7-26%
Pseudomona aeruginosa 1-13%
Características de riesgo bajo para Nódulos pulmonar
Estabilidad en las radiografías seriadas por >2 años
Diámetro <1cm y bordes suaves no espiculados
Patrón de calcificación característicamente benigno (central, laminar, “roseta de maíz”)
Características de riesgo alto para Nódulos pulmonar
Diámetro de >2.2 cm con bordes espiculados
Edad >60 años
Historia significativa de tabaquismo
Historia de neoplasia previa
Características de riesgo intermedio para Nódulos pulmonar
Diámetro 1.5-2.2 de bordes festoneados
Edad de 40-60 años
Historia moderada de tabaquismo
A partir de cuantos cm se considera que una tumoración pulmonar es una masa y por lo tanto sospechosa de malignidad
3-4 cm
Tasa de crecimiento en un nódulo solitario la cual hace sospechar de proceso benigno
Tasa de crecimiento extremadamente rápida
Duplicación del diámetro <30 días
O extremadamente lenta, Duplicación en >400 días
Estudio más sensible para Neumopatías ocupacionales
TAC
Tratamiento específico de elección en beriliosis
Dirigido al control sintomático
Eliminación de la exposición
Uso de esteroides a largo plazo
Principal factor de riesgo para cáncer pulmonar
Tabaquismo
Características de un adenocarcinoma pulmonar
Frecuentemente es periférico o localizado en zonas medias, metastatiza a vasos linfáticos, sanguíneos y por invasión local
Puede ser bilateral o multicéntrico
Fármaco indicado en caso de metástasis óseas en un cáncer pulmonar
Ác. Zolendronico para reducir eventos óseos (fracturas, dolor, otros)
Enfermedad crónica más común en pediátricos
ASMA
Factores de riesgo para exacerbaciones de asma
Alérgenos, Irritantes, Virus, Ejercicio
Fisiopatológicamente que ocurre a nivel pulmonar en ASMA
Edema y aumento de la producción de moco
Inflamación crónica =Remodelación de la vía aérea
Hiperplasia vascular por la proliferación de proteínas
El óxido nítrico es producido por la ON sintetasa en varias células de las vías respiratorias; el nivel de NO espirado en los pacientes es menor d elo normal y se relaciona con inflamación mononuclear
Como describirías Enfisema
Agrandamiento anormal de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales
Fisiopatología de EPOC
Decremento en la FEV1 por:
Pérdida de la elasticidad y destrucción de las uniones alveolares (enfisema) provocando pérdida del soporte
Estrechamiento de las vías aéreas pequeñas por la inflamación y cicatrización
Obstrucción de la luz por secreciones mucosas
Espirometría Reducción del volumen espirado máximo en el primar segundo de la espiración forzada
VEF <80% del predicho si la relación VEF1/CVF es menor a 0.7
Tratamiento en las exacerbaciones de EPOC
Oxigeno sat meta: 88-92%
Broncodilatadores inhalados: salbutamol + Agentes colinérgicos: Ipatropio
Esteroides: Metilprednisolona y prednisona sistémicos
2da Línea: Teofilina aunque no es recomendado
Indicaciones para intubación en pacientes con EPOC
Fatiga de músculos accesorios
Empeoramiento de acidosis, hipoxemia
Empeoramiento del Estado mental (Glasgow)
Inestabilidad cardiovascular
Tratamiento antibiótico en caso de exacerbación del EPOC por una Infección de vías respiratorias
Doxiciclina, Amoxicilina, TMP/SMX
Graves: Macrólidos o Fluoroquinolonas
Tratamiento inicial de elección en EPOC
Broncodilatadores de acción corta (Salbutamol)
Moderada-grave: >=2 exacerbaciones /año
Adicionar broncodilatador de acción prolongada
Terapia de mantenimiento Esteroides inhalados
#2 Agonistas Beta 2 de acción prolongada en caso de falta de respuesta
Vacunación contra neumococo e influenza
Método diagnóstico para un Nódulo pulmonar solitario
Aspiración con aguja fina
Lesiones grandes: Broncoscopía con fibra óptica
Principales sitios de metástasis de Cáncer de pulmón
Mama
Células renales
Melanoma
Prostata
Colon y recto
Estómago
Extirpe histológica más común de cáncer de pulmón
Adenocarcinoma 30-40%
Células escamosas 20-30%
Clasificación del embolismo pulmonar
Masivo: PAS <90 mmHg, Fracaso orgánico múltiple, Perfusión tisular precaria, trombos en arterias pulmonares
Submasivo: Estabilidad hemodinámica con disfunción ventricular derecha
Pequeño: Normalidad Hemodinámica y en el tamaño del ventrículo
Escala predictora para el diagnóstico de embolismo pulmonar
Escala de Wells
Tratamiento de Embolismo pulmonar
Pequeño: Anticoagulación
Submasivo: Anticoagulación + Trombólisis
Masivo: Anticoagulación + Trombólisis / embolectomía / Filtro de vena cava inferior
Biomarcador cardiaco más útil predictor de mortalidad
Troponinas, BNP y Pro-BNP
Entidades asociadas a Asbestosis
Placas pleurales
Asbesto benigno: El derrame pleural relacionado es una manifestacion temprana con un periodo de latencia de 10-15 años
Engrosamiento pleural difuso
Atelectasias redondas: Aspecto caracteristico de “cola de cometa”
Mesotelioma
Cancer pulmonar: La incidencia aumenta 4-6 veces
Neumopatia ocupacional que se asocia a granulomas no caseosos
Beriliosis
Alelos relacionados con la beriliosis
HLA-DPB
Ác. Glutámico en posición 69 de la cadena B y polimorfismos en posición 308 en la región promotora TNF-a
Tiempo de latencia en beriliosis
6 meses-10 años
Criterios diagnosticos de Beriliosis
- Antecedente de exposicion
- Positividad en la prueba de proliferacion linfocitaria con berilio (BeLPT) en sangre o lavado bronquial
- Granulomas no caseosos en la biopsia pulmonar
Tratamiento de beriliosis
Control sintomático
Eliminación de la exposición de berilio
Esteroides a largo plazo
Fisiopatologia de la silicosis
El silicio es fagocitado por macrofagos→Atraen fibroblastos→Hiperplasia de las celulas alveolares y la acumulacion de colageno en el intersticio→Se acumulan neutrofilos que llevan a la destruccion tisular y el desarrollo de enfisema
Periodo de latencia de la silicosis
10-20 años
Método diagnóstico para silicosis
Radiografía con opacidades características
TAC–> más sensible y superior para identificar fibrosis pulmonar
Neumoconiosis de los trabajadores del carbón o pulmón negro
Atracosis
Compuestos relacionados a la Atracosis
Antacita, Bituminoso, sub-bituminoso y lignito
Que es el sindrome de Caplan
Artritis reumatoide seropositiva + Nodulos neumoconiosicos caracteristicos de 5-50 mm (Antracosis)
Ocupación relacionada a la Asbestosis
Demolición de edificios
Inhalación prolongada a las fibras de asbesto
Sustancias relacionadas a las asbestosis
Antifíbolos (Son más dañinos)
Crisólitos
Tiempo de latencia de la asbestosis
20 años
Enfermedad grave asociada a asbestosis y su tiempo de supervivencia
Mesotelioma
Supervivencia 9-18 meses
Etiologia de la fibrosis quistica
Herencia autosomica recesivas
Mutaciones en el gen que codifica la proteina reguladora de transmembrana de la FQ (CFTR) ubicado en el brazo largo del cromosoma 7
Patógeno más común asociado a Fibrosis quística
P. Aeruginosa
Fisiopatologia de la Fibrosis quistica
Anormalidades en el transporte de cloro y flujo de agua a traves de las superficies de celulas epiteliales
Método diagnostico de elección para Fibrosis quística
Positividad de una prueba cuantitativa de iontoforesis de pilocarpina
(prueba del sudor estándar diagnóstico)
Hallazgos en una TAC en fibrosis quistica
Engrosamiento de las paredes bronquiales, lesiones quisticas, “sombras en anillo” que representan bronquiectasias
Tratamiento definitivo de fibrosis quistica
Transplante pulmonar
Supervivencia media en pacientes con fibrosis quística
37 años
Niñez –> por malnutrición
Como se realiza el Escrutinio neonatal en individuos de riesgo para Fibrosis quistica
Niveles elevados de tripsinogeno inmunorreactivo en las primeras 6 semanas
Fármaco recomendado para la eliminación de moco en Fibrosis quistica
Dornasa-a (Desoxirribonucleasa humana recombinante
Tratamiento en agudo de exacerbaciones en paciente con fibrosis quística
P. aeruginosa: Quinolonas VO, Aztreonam, Tobramicina
S. aureus: Cefalosporinas
MRSA: Vancomicina
En que personas se debe sospechar Fibrosis quistica
En cualquier persona con bronquiectasias y cualquiera de las siguientes: Infertilidad masculina, pancreatitis ideopatica recurrente o poliposis nasal recurrente
En pacientes con fibrosis quística, ¿Qué los predispone a enfermedad hepática?
Los portadores de alelo Z
Tipo histologico mas frecuente en Mesotelioma
Epiteloide 50-60%
Etiologia de Mesotelioma
Exposicion a asbestos→ Principalmente por fibras de amosita y crocidolita
Otras: Virus SV40, radiacion, nanoparticulas de varbono y mutaciones de BAP1
Supervivencia de Mesotelioma
General → 4-13 meses
Enfermedad localizada →12-36 meses
Enfermedad avanzada→ 8-14 meses
Principal factor de riesgo para Mesotelioma
Asbestosis
Hallazgos de TAC en Mesotelioma
Placas pleurales, engrosamiento pleural difuso, derrame pleural, nodulos intrapulmonares (60%), infiltracion de los tejidos toracicos y adenopatias mediastinales
Hallazgos de laboratorio en Mesotelioma
Hipergammaglobulinemia, eosinofilia, anemia de enfermedad cronica, elevacion del nivel de homocisteina (15%), deficiencia de vitamina B12 (17%) o B6 (32%) y trombocitosis >400,000 (60-90%) que puede alcanzar >1,000,000 (15%)
Tratamiento de Mesotelioma
Cisplatino-Pemetrexed con o sin Bevacizumab (Porque se diagnostican en estadios avanzados)
Sitios de Metastasis extratoracicas en Mesotelioma
Higado, glandulas suprarrenales, riñones y pulmon contralateral. Metastasis intracraneales en el 3% de los casos
Tipos de cáncer pulmonar
Microcítico (CPCP) 15%
No microcítico (CPCNP) localización apical
Adenocarcinoma 30-40%
Epidermoide 20-30%
Células grandes 10%
Mixto
Cuales son los carcinogenos en el humo del tabaco
hidrocarburos aromaticos, nitrosaminas y arsenico
Factores de riesgo para cancer pulmonar
Indice tabaquico >30
Cese de tabaquismo <15 años
En quienes se hace tamizaje de cáncer de pulmón
Solo en grupos de alto riesgo TAC con bajas dosis de radiacion
>55 años con IT >30
>50 + IT>20 +Factores de riesgo como Antecedente de cancer (cualquier cancer)
Diagnostico inicial para cáncer pulmonar
Rx AP y lateral de torax
Si se encuentra lesion sospechosa→ Segundo nivel para TAC contrastada
La citologia de esputo debe ser empleada antes que cualquier metodo invasivo; la broncoscopia es recomendada en caso de lesiones centrales en perifericas se recomienda guiada por imagen
Hallazgos sugestivos en TAC en caso de Cancer pulmonar
Bordes espiculados
Retraccion pleural
Reforzamiento con el medio de contraste
Tamaño >8 mm
A que enfermedad se asocia el Sx miastenico Eaton-Lambert
Presentacion paraneoplasica en 50-70% de los casos asociado a Ca pulmonar microcitico
Relacionado a CPCP. Tx inicial→ Agentes anticolinesterasa
Tratamiento de CPCP
Limitada→Confinada a un lado del torax sin evidencia de enfermedad metastasica
Tx→ Se adiciona radioterapia
Quimio→ Cisplatino o Carboplatino + Etoposido
<aside>
💡 La recurrencia es la norma
Adicionar radiacion craneal profilactica si obtuvo respuesta inicial completa
</aside>
Extensa→ Metastasis fuera del torax ipsilateral
Quimio→ Cisplatino-Etoposido
Radiacion craneal profilactica si obtuvo respuesta completa a las metastasis distales
Pacientes demasiado fragiles → Etoposido en monoterapia
Tratamiento de CPCNP
Limitada (Estadios I-IIIA)→ Puede ser sometido a Tratamiento quirurgico dependiendo FEV1 con broncodilatador(pruebas funcionales)
>1.5 L→ Lobectomia
>2 L→ Neumonectomia
Primera linea en Estadios II y III→ Regimenes basados en Cisplatino o Carboplatino
Enfermedad recurrente o progresiva que recibieron previamente terapia con platinos→ Docetaxel, pemetrexed y erlotinib
Estadio IIIB→ Quimio + Radio
**Con derrame pleural→ Carboplatino + Gemcitabina o Docetaxel
Sin derrame pleural→
ECOG 0-1→Cisplatino y Etoposido
ECOG≥2 Carboplatino y gemcitabina
Estadio IV→ Combinacion de Carboplatino, Placlitaxel y Bevacizumab
Porcentaje de pacientes con Cáncer pulmonar microcítico que presenta metástasis al momento de diagnóstico
70%
Tratamientos especificos en cancer pulmonar
Mutacion activadora de EGFR→ Gefitinib
Expresion de PD-L1 en >50% de las celulas tumorales → Pembrolizumab
Reagrupamiento de ALK→ Alectinib
Rreagrupamiento de ROS1→ Crizotinib
Tratamiento de sindrome de vena cava superior
Medidas iniciales→ Posicionamiento a 45°, administracion de dexametasona
RT o QT empirica→ Insuficiencia respiratoria o deterioro neurologico
Paliativo→ endoprotesis vascular o cirugia de puenteo vascular
Lugar frecuente al cual metastatiza Cáncer pulmonar de células pequeñas
Cerebro
Describe el Sindrome de Pancoast
Sindrome de Pancoast Estadio 2b (si no hay ganglios afectados → 2b si mets → 4)
Tumor del surco pulmonar superior (periferico pero se estirpe que se espera sea central), caracterizado por signos y sintomas ocasionados por la afeccion nerviosa de las raices C8, T1 y T2 o sistema simpatico cervical
-Sindrome Radicular (braquialgia). Dolor del hombro que se irradia a borde cubital del brazo
-Sindrome de Horner. Miosis, ptosis y anhidosis
-Sindrome de vena cava superior
Se asocia principalmente a histologia epidermoide
Se da QT y RT→ Al terminar se opera
Etiologías de derrame pleural Trasudativo
Trastorno primario habitualmente ajeno a la pleura
Enfermedad pericárdica
Hidrotórax hepático
Síndrome nefrótico
Diálisis peritoneal
Urinotórax
Mixedema
Oclusión venosa central
Fístula subaracnoidea-pleural
Enfermedad oclusiva venosa
Trasplante de médula ósea
Iatrogénico
Estadificacion del cancer pulmonar
T1: 1-3 cm
T2: 3-5 cm
T3: >5 cm pero <7 cm localizado en pleura parietal (biopsia guiada por imagen)
T4: >7 cm
N0: No hay metastasis a ganglios regionales
N1: Ganglios Ipsilaterales
N2: Ganglios mediastinales y/o subcarinales
N3: Ganglios contralaterales, o escalenos o supraclaviculares
Referencias importantes para el tratamiento
3B: Ganglios mediastinales >5 cm o Ganglios contralaterales <5cm
4: Metastasis a distancia
Todos los que son N2 o N3→ Ya son enf sistemica→ QT
En estadio 3a esta la division
Etiologías de derrame pleural Exudativo
Trastorno primario habitualmente localizado en la pleura
Metástasis
Infecciones
Embolismo pulmonar
Enfermedades adyacentes
Síndromes reumatoides
Enfermedades ocupacionales
Diálisis peritoneal
Fármacos
Cuales son los criterios de Ligth
Cociente de Proteinas del liquido pleural / proteinas sericas >0.5
Cociente de DHL del liquido pleural / DHL serica >0.6
Nivel de DHL en el liquido pleural mayor que 2/3 del limite superior de la normalidad en la referencia para la medicion serica
El fluido se clasifica como exudado ante la positividad de cualquiera de los criterios, en caso contrario se clasifica como trasudado
Tasa de formación diaria de liquido pleural
15ml/día
con capacidad de hasta 300ml/día
Valor de lípidos pleurales para diagnóstico de Quilotórax
Triglicéridos >110 mg/dl
Colesterol bajo
Cristales de colesterol Ausentes
Quilomicrones Presentes
Valor de lípidos pleurales para diagnóstico de pseudoquilotórax
Colesterol >200 mg/dl
Cristales de colesterol presentes
Quilomicrones Ausentes
Acción que ha demostrado disminuir la mortalidad en pacientes con EPOC
Administración de Oxígeno al menos 15 horas al día
Estudio que confirma el diagnostico de SAOS
Polisomnografia de laboratorio
Principal contribuyente de hipertension arterial en SAOS
Activacion del sistema nervioso simpatico por hipoxemia intermitente
Tratamiento de eleccion para SAOS
Presion positiva enn las vias respiratorias
Manejo quirurgico opcional en caso de SAOS persistente
Uvulopalatofaringoplastia
Hallazgos ecocardiograficos en TEP
Signo de McConnell
Sobrecarga de presion de Ventriculo derecho
Clasificacion de severidad de Asma
Intermitente Sintomas menos de 1 vez por semana
Persistente leve Sintomas >1 vez por semana, < 1 vez al dia
FEV1 o PEF >80% del predicho
Persistente moderada Sintomas diarios
FEV1 o PEF 60-80% del predicho
Persistente grave Sintomas diurnos y nocturnos diariamente
FEV1 o PEF <60% del predicho
Manifestaciones clínicas de TVP y TEP
TVP
Edema
Dolor
Calor y eritema
TEP
Disnea
Dolor pleurítico
Tratamiento segun severidad del Asma
-
Leve intermitente → SABA (Salbutamol) a demanda
Formas persistentes → Controlador (Corticoide inhalado), modificadores de leucotrieno, LABA, teofilina) -
Persistente leve
Corticoide inhalado a dosis bajas
Alt: Cromoglicato, nedocromilo, agonista del receptor de leucotrienos, teofilina -
Persistente moderado
CI a dosis bajas + LABA
Corticoide inhalado a dosis intermedias -
Persistente severo
CI a dosis intermedias + LABA -
Persistente severo
CI a dosis altas + LABA. Omalizumab en caso de alergias -
Persistente severo
CI a dosis altas + LABA + Corticoide oral. Omalizumab en caso de alergias
En que patologias debemos pensar si el analisis de liquido pleural revela linfocitos >80%
Tuberculosis, Linfoma, Pleuritis cronica reumatoide, sarcoidosis y debido a derivacion coronaria
En que patologias debemos pensar si el analisis de liquido pleural revelapredominio neutrofilo
Derrame paraneumonico, embolismo pulmonar, tuberculosis aguda y asbestosis pleural benigna
En que patologias debemos pensar si el analisis de liquido pleural revela predominio eosinofilico, con mas de 10% de celulas
La causa mas comunn es aire o sangre en el espacio pleural, aunque puede encontrarse en asbestosis pleural, Sx de Churg-Strauss, Linfoma, Infarto pulmonar y enfermedad por parasitos
Variedad mas rara de Mesotelioma
Sarcomatoide (tipo fibroso) 10%
Cual es el origen de cancer pulmonar microcitico
Celulas neuroendocrinas
Cual es la tasa de respuesta a la quimioterapia en CPCP
90%
La enfermedad es muy quimiosensible
Manifestaciones de Crisis asmatica con parada respiratoria inminente
Bradicardia
Movimiento paradojico toracoabdominal
Ausencia de sibilancias
Mareado o confuso
Objetivo de saturacion de oxigeno en crisis asmatica con parada respiratoria inminente
> 90%
Objetivo de saturacion de oxigeno en crisis asmatica grave
93-95%
Bacteria causal mas comun en la exacerbacion de pacientes con EPOC
Haemophilus influenzae 13-50%
Moraxella catarrhalis 9-21%
S. pneumoniae 7-26%
Pseudomonas aeruginosa 1-13%
Cual es el siguiente paso en el manejo de exacerbacion aguda de EPOC en caso de falla respiratoria hipercapnica utilizando oxigeno mediante puntas nasales
BiPAP (Bilevel positive airway pressure)
Ejercicio recomendado en pacientes con EPOC
Caminar en sesiones de 25 minutos, al menos 3 veces por semana
Criterios de embolismo graso
Mayores:
-Petequias subconjuntivales y axilares
-Hipoxemia PaO2 <60 mmHg
-Depresion del sistema nervioso central
-Edema pulmonar
Menores:
-Taquicardia >110
-Fiebre >38.5°C
-Embolia presente en la retina
-Globulos de grasa en la orina
-Disminucion inexplicable del hematocrito
-Disminucion de la cuenta plaquetaria
-Globulos de grasa en esputo
Factores de riesgo para embolismo graso
Generales: Hombres, Edad 10-39 años, Estado hipovolemico postraumatico, Reserva cardiopulmonar disminuida
Factores relacionados con el daño: Fracturas multiples, Fracturas bilaterales de femur, Fracturas traumaticas con aplastamientos, Daño pumonar concomitante
Principal causa de Quilotorax no traumatica
Linfoma 11-37%
Criterio definitivo para quilotorax
Deteccion de quilomicrones mediante electroforesis de lipoproteinas del liquido pleural
Causas de neumotorax primario
Habito corporal astenico/ampollas subpleurales
Consumo de drogas (Fumar cigarrillos, marihuana o esnifar cocaina)
Aumento de la presion transpulmonar (maniobra de valsalva, Buceo, Vuelo militar)
Como se clasifica un Neumotorax segun el tamaño
Pequeño: Distancia <2 cm desde la pared toracica hasta la pleura visceral a nivel del hilio o <3 cm entre el vertice y la pared toracica
Grande: >= 2 cm de distancia a nivel del hilio o >=3 cm a nivel del vertice
Opcion terapeutica en caso de fracaso a antibioticos + Drenaje con cateter en un derrame paraneumonico complicado o empiema
tPA/DNasa
Estudio de imagen inicial en caso de hemoptisis
Radiografia de torax, aunque la informacio que proporciona es limitada. Se debe realizar TC en la mayoria de los casos
Musculo más importante para dilatar la vía aérea superior
Geniogloso
Tratamiento de elección para SAOS
Presión positiva en las vías respiratorias
la presión actúa como férula para evitar el colapso de la vía respiratoria durante la inspiración
Disminución de peso
Dormir en posición supina
PAP
Que tipo de alteración ácido base presentan los pacientes con SAOS comúnmente
Acidemia respiratoria crónica
Factor de riesgo hereditario más común para tromboembolismo pulmonar
Factor V Leiden
Signo ecocardiogradiografico de Tromboembolismo pulmonar McConnell
McConnell
se caracteriza por una hipocinesia o acinesia de la pared libre del VD con una motilidad normal o hiperdinámica del ápex observado con ecocardiografía.
En un paciente con EPOC, ¿Qué tipo de alteración encontrarías en una espirometría?
Patrón obstructivo
Qué cantidad de cajetillas/año se considera de alto riesgo para cáncer pulmonar
> 30 cajetillas/año
Fisiopatologia del SAOS
Tienen una vía aérea estrecha causada por depósito de grasa en las almohadillas de grasa en los musculos parafaringeos y faringeos o anomalias de la estructura craneofacial
Tratamiento de elección para SAOS
Presión positiva en las vías respiratorias la presión actúa como férula para evitar colapso de las vías respiratorias durante la inspiración
Disminución de peso
Dormir en posición supina
PAP
Estandar de oro para diagnóstico de TVP
Flebografía/angiografía
Es 100% sensible
Signos encontrados en una radiografía de un paciente con sospecha de TEP
Signo de westermark y Joroba de Hampton
Tratamiento de una TEP
HBPM (enoxaparina) 1mg/kg/12h por 5 dias
+ Warfarina/acenocumarina 2mg/día –> mantener INR 2-3
Este manejo por 3 meses
Patrón espirométrico restrictivo
Capacidad vital forzada baja (CVF)
FEV1 baja
FEV1/CVF Normal >.7
Manifestaciones clínicas de Fibrosis pulmonar idiopática
Disnea
Tos
Crépitos
Acropaquías
Patrón radiográfico: neumonía intersticial sin datos de infección
Patron espirometrico: FEV1/CVF normal
Fisiopatología de la Fibrosis pulmonar idiopática
Daño intersticial por inmunocomplejos –> inflamación –> proliferación = fibrosis
Hallazgo inicial foco fibroblástico
Tratamiento y pronóstico de Fibrosis pulmonar idiopática
Pirmenidona y Nintedanib
Pronostico malo <3 años
¿Que es la Histiocitosis X?
Enfermedad idiopática caracterizada pro infiltrado de células de Langerhans (Histiocitos)
Clínica
Sindrome constitucional, patron restrictivo pulmonar
Radiografía con afectación superior –> Nódulos, quistes, Patron reticulonodular como torundas en zona apical
Tratamiento de Histiocitosis X
Penicilamina
Pronóstico es muy variable
¿Qué es la sarcoidosis?
Enfermedad granulomatosa multisistémica de etiología desconocida en la que existe una respuesta exagerada (Linfocitos CD4) a la inmunidad celular
Caracterizada por granulomas no caseificantes
Afecta más a mujeres
Pulmón: Datos de enfermedad intersticial (restrictiva) y en un 5% HTP
Artritis migratoria
**Linfadenopatías parahiliares/retroperitoneales **
Eritema nodoso
Asociada a enfermedades autoinmunes (diabétes insipida, uveitis)
Método diagnóstico para Sarcoidosis
Radiografía: Aumento hiliar bilateral en cascara de huevo
Función pulmonar: Disminución del volumen corriente y con patrón restrictivo
Labs: Linfopenia, eosinofília , aumento de VSG y ECA, Hipercalciuria
Linfocitosis
Cociente CD4/CD8 >3.5 DX
Aumento de ECA e hipogammaglobulinemia
Biopsia transbronquial: Granulomas no caseificantes, es la de elección
Tratamiento de sarcoidosis
Se inicia a partir de estadio ll con síntomas o sarcoidosis extratorácica
Elección: Corticoides
Falla terapéutica: Anti-TNF –> infliximab = mejora función pulmonar
Frecuencia y Sobrevida de cáncer de pulmón (estadios más preguntados, IV, lllb y llla)
IV: 54% –> sobrevida a 5 años 1%
lllb: 29% –> sobrevida a 5 años 5%
llla: 11% –> sobrevida a 5 años 5%
¿Qué pacientes se refieren a 2do nivel?
> 55 años con índice tabáquico >30 en los últimos 15 años
Cualquier edad con factores de riesgo + hemoptisis + tos/ disnea + pérdida de peso
Método de tamizaje en sospecha de Cáncer de pulmon
TAC a dosis bajas
Como se obtiene el índice tabáquico
Cigarros al día x años/ 20
Síntoma más frecuente en cáncer de pulmón
Tos
¿Qué es el tumor de Pancoast?
Tumor de región apical torácica
Afección del plexo braquial
Síndrome de horner
Tipo de cáncer pulmonar más frecuente
Cáncer pulmonar de células no pequeñas 80 %
-Adenocarcinoma 58% (no escamoso)
-Carcinoma epidermoide 22% (escamoso)
-Carcinoma de células grandes 13% (no escamoso)
Características del cáncer de pulmón microcítico o de células pequeñas
Tumor de localización central imagen en Grano de avena
Relacionado a síndromes paraneoplasicos ( SIADH, ACTH, Sx Trosseau)
Relacionado a Síndrome de vena cava superior y Síndrome de Eaton-Lambert
Es más agresivo y con peor pronóstico
Método diagnóstico de cáncer de pulmon
1.- sospecha clínica
2.- TAC de tórax (nódulo >8 mm o espiculados)
3.- Broncoscopía con BAAF –> solo e tumores centrales
4.- Biopsia percutánea con aguja fina guiada por USG –> tumores periféricos
Características de una crisis asmática leve
Disnea leve (caminando)
Frecuencia respiratoria aumentada
Frecuencia cardiaca <100
Sibilancias moderadas, a menudo solo al final de la espiración
Nivel de conciencia puede estar agitado
Pulso paradójico Ausente <10 mmHg
FEV1 o PEF >80%
Sat >95%
PaO2 Normal
PaCO2 <45 mmHg
Características de una crisis asmática moderada
Disnea moderada (hablando)
Frecuencia respiratoria Aumentada
Frecuencia cardiaca 100-120 lpm
Utiliza músculos accesorios
Sibilancias Intensas
Nivel de conciencia Agitado
Pulso paradójico Puede esta presente 10-25 mmHg
FEV1 o PEF 60-80% aprox
Sat 91-95%
PaO2 >60 mmHg
PaCO2 <45 mmH
Características de una crisis asmática grave
Disnea intensa en reposo
Frecuencia respiratoria >30/min
Frecuencia cardiaca >120
Utiliza músculos accesorios
Sibilancias intensas
Nivel de conciencia agitado
Pulso paradójico presente >25 mmHg
FEV1 o PEF <60% del predicho o del mejor personal
Sat <= 90%
PaO2 <=60 mmHg posible cianosis
PaCO2 >= 45 mmHg posible insuficiencia respiratoria
Características de una crisis asmática con parada respiratoria inminente
Frecuencia cardiaca Bradicardia
Movimientos paradójicos toraco-abdominales
Sibilancias ausentes
Nivel de conciencia mareado o confuso
Pulso paradójico su ausencia sugiere fatiga muscular
Criterios para valorar extubación
Mejoría de la obstrucción de la vía aérea
Hipercapnia resuelta
Estabilidad neurológica, Hemodinámica y respiratoria
Datos de falla respiratoria que indique intubación
Cianosis central
Alteración del estado de alerta
Respiraciones superficiales
Fatiga muscular
¿Cómo se realiza la valoración objetiva de una crisis asmática?
Medición de flujo respiratorio máximo
En un paciente con Fibrosis pulmonar idiopática que esperas encontrar en un estudio de imagen
Patrón en “panal de abeja” de predominio en bases y bronquiectasias por tracción
Que encontrarás en un estudio histopatológico de un paciente con Fibrosis pulmonar idiopática
Neumonía intersticial usual
Tratamiento de elección para fibrosis pulmonar idiopática
Nintedanib
En caso de falla respiratoria Hipercápnica cual es el manejo ideal
Se recomienda iniciar ventilación no invasiva con BiPAP
(PaCO2>45 mmHg o pH <7.30
El cual reduce mortalidad y porcentaje de intubación
¿Cómo se debe recomendar el ejercicio en pacientes con EPOC?
-Ejercicio aeróbico sesiones de 20-30 minutos al menos 3 o 4 veces por semana
Criterios mayores y menores para diagnóstico de embolismo graso
Criterios mayores
-Petequias subconjuntivales y axilares
-Hipoxemia PaO2 <60 mmHg
-Depresión del sistema nervioso central
-Edema pulmonar
Criterios menores
-Taquicardia >110 por min
-Fiebre >38.5 grados
-Embolia presente en la retina
-Glóbulos de grasa en la orina
-Disminución inexplicable del hematocrito
-Disminución de la cuenta plaquetaria
-Glóbulos de grasa en esputo
Causas de embolismo graso
Causas traumáticas
Fracturas cerradas de Huesos largos, costillas y vértebras
Fractura de pelvis
Colocación de clavos, fresados, Prótesis, osteosíntesis, así como osteotomías
Trasplante de médula o riñón
Liposucción
Quemaduras
Infusión interósea
Circulación extracorpórea
Causas médicas
Osteomielitis
Pancreatitis
Esteatosis hepática
Celulitis
Transfusión masiva
Causa inicial fisico-química
Respuesta inmunológica al estrés
Infusión lipídica prolongada: Nutrición parenteral, propofol
Medios de contraste
Heparinoterapia prolongada
Principal causa no traumática de un Quilotórax
Linfoma
Criterio diagnóstico definitivo para diagnóstico de quilotórax
Detección de quilomicrones mediante electroforesis de lipoproteínas de líquido pleural
Fármaco utilizado en el tratamiento de un quilotórax
Somatostatina o el ocreótide
Junto con drenaje torácico y reposo intestinal con nutrición parenteral total en pacientes post operados con fugas de quilo < 1 L/ día
Causas de Neumotórax primario
Hábito corporal asténico/ampollas subpleurales
Consumo de drogas: Cigarros, cocaína, marihuana
Aumento de la presión transpulmonar: Maniobra de valsalva, Buceo, Vuelo militar
Asociado a hombres altos y delgados jovenes de 10-30 años por un mayor estiramiento del vértice
Clasificación de neumotórax según su tamaño
Se evalúa la distancia desde la pared torácica hasta la línea pleural visceral al nivel del hilio
Pequeño <2 cm
Grande >=2cm (se relaciona aproximadamente con un neumotórax del 50%
Primer estudio a realizar en un paciente con derrame pleural
Toracocentesis
En un paciente con derrame pleural complicado resistente a antibióticos y al drenaje, ¿cuál seria su siguiente opción?
tPA/DNasa
Activador del plasminógeno recombinante
Origen anatómico más común de una hemoptisis
Arterias bronquiales
Arterias pulmonares son de sistema de baja presión y son responsables del intercambio gaseoso
En pacientes con ASMA ¿cuando esta indicado realizar pruebas cutáneas?
Casos sospechosos
Porcentaje de Neoplasias pulmonares que se detecta mediante citología de líquido pleural
60%
Fármacos relacionados al empeoramiento del ASMA y/o Exacerbaciones
BB y ASS
Método diagnóstico para confirmar tromboembolia pulmonar
Angiografía pulmonar (TAC)
Método diagnóstico para tromboembolia pulmonar en personas con baja probabilidad
Gammagrama pulmonar
Individuos jovenes
Embarazadas
antecedentes de alergias a medio de contraste
Mieloma múltiple
Paraproteinemia
Síntoma primario más importante en EPOC
Disnea
Etiología más frecuente de un derrame pericárdico en un paciente sin antecedentes de infecciones
Neoplasia
Definición de cor pulmonale
Es la cardiopatia relacionada a la sobrec
Como se le llama a la relación entre la exposición al polvo de sílice y el momento de aparición de la enfermedad
Es el efecto exposición respuesta
Principal causa genética de EPOC
Deficiencia de alfa 1 antitrpsina
Método de cribado para cáncer pulmonar en pacientes con riesgo
TAC pulmonar a dosis bajas
Estructura principalmente lesionada cuando un paciente presenta palillos de tambor
Alvéolos
Alteración ácido-base en un paciente con EPOC avanzado
Acidosis respiratoria
