Cx General Flashcards
Manejo de primera elección en vólvulo
Colocar SNG para succion gástrica
En caso de isquemia o infarto intestinal ¿qué antibióticos están indicados?
Cefalosporinas de 3ra generación como cefotan
Tratamiento de elección en Vólvulo de sigmoides + Necrosis
Resección y procedimiento de Hartman
Cuales son los tipos de heridas
Limpia
Limpia/contaminada
Contaminada
Sucia
¿Cómo es una herida Limpia?
Heridas quirúrgicas en donde no hay inflamación y no se ingresa en la vía respiratoria, tubo digestivo, vía genital ni vía urinaria no infectada
¿Cómo es una herida Limpia/contaminada?
Heridas quirúrgicas en las que se ingresa en la vía respiratoria, tubo digestivo, vía genital o urinaria, en condiciones controladas y sin contaminación inusual
¿Cómo es una herida contaminada?
Heridas accidentales abiertas, recientes; operaciones con violaciones importantes de la técnica estérilo derrame macroscópico del tubo digestivo e incisiones en las que se encuentra inflamación aguda no purulenta
Estarán infectadas en un plazo de 6 horas en ausencia de tratamiento
¿Cómo es una herida Sucia?
Heridas traumáticas antiguas con retención de tejido desvitalizado y heridas que involucran infección clínica existente o vísceras perforadas
Método diagnóstico de elección en una hemorragia diverticular
Angiografía
Manejo indicado para controlar el sangrado diverticular
Vasopresina por angiografía
En promedio, a las cuantas horas del inicio de una apendicitis, se puede perforar el paciente
24-48 hrs
Primera manifestación de la apendicitis
Dolor abdominal periumbilical, difuso, acompañado de espasmos
Principales patogenos que se encuentran en cultivos apendiculares
1 B. fragilis
#2 E. coli
Principales factores de riesgo para presentar colelitiasis
Edad >40 años
Femeninos
Dieta rica en grasas
Obesidad
Embarazo
Hiperlipidemia
Pérdida de sales biliares
Esferocitosis hereditaria
FIbrosis quística
Saturación de colesterol en la bilis
Aceleración en la nucleación de cristales de colesterol y la disminución de la motilidad vesicular
De qué están compuestos los Litos negros en colelitiasis
Polímeros amorfos de bilirrubina con sales de calcio o bilirrubinato
Causas de Litos negros en colelitiasis
Trastornos hemolíticos
Cirrosis
Edad avanzada
Causas de Litos marrones
Bacterias (E.coli) o Helmitos (Ascaris lumbricoides)
Pueden formarse en cualquier parte del árbol biliar
Causas frecuentes de colestasis asociada a fármacos
Penicilinas
Eritromicinas
Nitrofurantoína
Anticonceptivos orales
Fenotiazinas
En qué porcentaje es asintomática la colelitiasis
80% de los casos
Principal factor de riesgo para presentar enfermedad ácido péptica
Infección por H. Pylori
Valor de PCR que se considera estandar en el pronóstico de gravedad a las 48 hrs en pancreatitis
> 150 mg /l
Tiempo de elevación de lipasa en pancreatitis aguda tras inicio de dolor abdominal
4-8 hrs
Sus niveles se normalizan en 7 días cuando el cuadro no se complica
Marcador más sensible y específico para pancreatitis aguda
Lipasa sérica
Estructura anatómica afectada en una hernia inguinal directa
Aponeurosis del transverso
Pasa directo por el Triángulo de Hesselbach
Son las hernias menos frecuentes y se presentan principalmente en mayores de 40 años
Método diagnóstico de elección para colecistitis litiásica agudizada
USG hígado y vías biliares
Hallazgos ultrasonográficos esperados en una colecistitis litiásica
Pared engrosada >5mm
Signo de Murphy sonográfico positivo
Lito enclavado en la salida del conducto cístico
Imagen en “doble riel”
Presencia de ecos en el interior de la vesícula que pro-yectan sombra acústica posterior
En que momento se envia a 2do nivel una colecistitis aguda?
Ante la sospecha clínica de colecistitis aguda
Tratamiento médico inicial de colecistitis aguda
Diclofenaco IM
Reposo intestinal
Hidratación
Analgesia y antibióticos
En caso de una paciente con colecistitis aguda que ya se le aplicó diclofenaco, ¿cual seria el siguiente paso?
Se justifica la aplicación de narcoticos
Se prefiere Meperidina
En caso de complicaciones en pacientes con colecistitis aguda cuál es el manejo
Colecistectomía laparoscópica temprana (4-7 días)
Pacientes que probablemente se complicaran ante una colecistitis aguda y por lo cual esta indicado el tratamiento quirúrgico
Varones
Presentación de fiebre
Elevación de la bilirrubina total
Signo radiográfico esperado en un paciente con pancreatitis aguda
Asa centinela
Estandar de oro para el diagnóstico de acalasia
Manometria
Tratamiento inicial de acalasia
Cardiomiotomía
Parásito asociado a casos de pancreatitis aguda
Ascaris
Causas infecciosas de pancreatitis
Coxsackie virus
VIH
Parásitos: Ascaris
Tipo de cálculos biliares más frecuentes
colesterol
Causa más frecunte de Isquemia intestinal crónica
Ateroesclerosis de la arteria mesentérica superior
Conocida como angina intestinal
Estructura anatómica alterada en la hernia inguinal indirecta
Anillo inguinal profundo
Son las hernias inguinales más frecuentes, comunes en niños y pacientes jóvenes
Elementos que componen una Hernia
Anillo herniario (límite muscular)
Saco herniario (Bolsa de peritoneo)
Componente herniario (contenido abdominal)
Orden de frecuencia de presentación de las hernias abdominales
Inguinales 75%
Umbilicales
Incisionales
Femorales
Epigástricas
Qué porcentaje de población general sufrirá una hernia de la pared abdominal a lo largo de su vida
5%
Complicación más grave más común de las hernias
Estrangulación ocurre en 1-3% de las inguinales y es más común en los extremos de la vida
Afección cardiaca que predispone con mayor impacto para la isquemia mesentérica
Fibrilación auricular
Describe la Hernia de Amyand
Se caracteriza por el hallazgo del apéndice cecal inflamado o no dentro del saco de una hernia inguinal
Describe la Hernia de Garengeot
Se caracetriza por el hallazgo del apéndice cecal inflamado o no dentro del saco de una hernia femoral
Describe la Hernia de Littre
Se caracteriza por el hallazgo de un divertículo de Meckel en el interior de cualquier orificio herniario
Describe la Hernia de Ritcher (enterocele parcial)
Se caracteriza por el Hallazgo de protrusión y/o estrangulación de sólo una parte de la circunferencia del borde antimesentérico del intestino a través de un defecto de pared abdominal pequeño y rígido
Antibióticos de elección en una colangitis
Penicilinas combinadas con inhibidores de B-Lactamasas (Penicilina/tazobactam) y cefalosporinas de 3ra o 4ta generación (ceftriaxona, cefepime)
Tx de elección: Descompresión biliar + antibióticos
Estándar de oro diagnóstico para Obstrucción intestinal
TAC
Estudio inicial para sospecha de Obstrucción intestinal
Radiografía abdominal
Hallazgos radiográficos de obstrucción intestinal relacionada a intestino delgado
Sombras de gas centrales
Ausencia de gas en intestino grueso
Imagen en cuentas de rosario
Niveles hidro-aéreos
DIstensión intestinal proximal a la obstrucción
Signo radiográfico de sospecha de necrosis y perforación en una obstrucción intestinal
Diámetro cecal >10 cm
Criterio diagnóstico ultrasonográfico de apendicitis
Diámetro >9 mm o una pared >2mm
Imagen característica de tiro al blanco o en diana
Signo tomográfico característico de vólvulo de sigmoides
Signo del remolino
Tratamiento de primera elección en vólvulo de sigmoides
Destorsión por sigmoidoscopia rígida (mayor éxito, 96%) o colonoscopia
Es la capacidad que le permite al material de sutura mantener su forma y longitud original después de haber sido estirado dependiendo de la conformación, composición y diámetro de este
Elasticidad
Marcadores de severidad en una pancreatitis aguda >24 hrs
PCR estándar de valoración en el pronóstico de gravedad
Hemoconcentración >44%
Positividad de criterios BISAP
Insuficiencia cardiovascular: TAS <90 mmHg, FC >130
Insuficiencia pulmonar: PaO2 <60 mmHg
Insuficiencia renal: Cr >2 mg/dl
Factores de riesgo para el desarrollo de cuadros severos de pancreatitis aguda
Edad >60 años
Obesidad
Comorbidos
IMC >=30
Falla organica al ingreso
Presencia de derrame pleural y/o infiltrados
¿Cómo se clasifican las infecciones del sitio quirúrgico?
ISQ superficial: Involucra solo piel o tejido subcutáneo
ISQ profundo: Involucra fascia y/o capas musculares
ISQ de órgano/espacio/cavidad: involucra cualquier parte abierta o manipulada del cuerpo durante el procedimiento, excluyendo incisión de piel, fascia o capas musculares
Fármaco de primera elección ante una pancreatitis aguda
Imipenem
2da línea ciprofloxacino, Ofloxacino y perfloxacino
¿Qué es el síndrome de Ogilvie
Pseudoobstrucción colónica
Obstrucción intestinal funcional que puede ser tratada con neostigmina
Tratamiento inicial de obstrucción intestinal
Ayuno + Descompresión por SNG por 48-72 hrs + Reposición hídrica agresiva
Factores predictivos de tratamiento quirúrgico en obstrucción intestinal
Presencia de íleo mecánico por más de 3 días
Drenaje por SNG >500 ml al 3er día
Edad >40 años
Adherencia compleja
Obstrucción parcial que no se resuelva después de 72 hrs de observación y valor sérico de CPK >130 UI/L
¿Qué es la adenitis mesentérica?
Síndrome caracterizado por Dolor en fosa iliaca derecha secundario a inflamación de los ganglios linfáticos meséntericos
Se da por infecciones virales, bacterianas, EII o línfoma
Principal agente causal de adenitis mesentérica
Yersinia pseudotuberculosis y Yersinia enterocolitica
Etiología más frecuente de pancreatitis aguda en México
Litiasis biliar
Estandar de oro para el diagnóstico de Adenitis mesenterica
USG abdominal
Muestra ganglios hiperecogénicos aumentados de tamaño > 8mm de diametro y ausencia de inflamación de una estructura tubular
Sitio más frecuente de enfermedad diverticular
Sigmoides
Método diagnóstico de elección en diverticulitis aguda
TAC simple
Fases de apendicitis
1.- Normal (niños)
2.-Simple / catarral / Edematosa aguda 0-12 hrs
3.- Flemosa / Fibrinosa / supurativa aguda 12 - 24 hrs
4.- Gangrenosa/ necrótica 24 - 36 hrs
5.- Perforada >36 hrs
Causa más común de apendicitis en adultos
Apendicolito / fecalito
Fisiopatología de apendicitis
Obstrucción de la Luz apendicular -> incremento de la presión intraluminal por acumulo de moco y poca elasticidad de la serosa
Principal causa de Apendicitis aguda
Hiperplasia de los folículos linfoides 60%
Principal patógeno en apendicitis aguda
1 Bacteroides fragilis
#2 E. coli
Primer síntoma en aparecer en una apendicitis
Dolor
Patología quirúrgica más frecuente
Apendicitis
Posición más frecuente de una apendicitis
Retrocecal
Signos más comunes de apendicitis
Psoas
Obturador
Rovsing
Von Blumberg (rebote)
Mc burney
Hipersensibilidad CID
Defensa y rigidez muscular
Dunphy (dolor al toser)
Talopercusión
Método diagnóstico de apendicitis
Niños USG de elección con 3 manifestaciones cardinales
TAC si el usg fue insuficiente
Mujeres USG en caso de sospecha de embarazo o embarazadas
Solicitar prueba de embarazo inicial
TAC se puede usar en >20 SDG
Hombres Clínico con 2 o + manifestaciones cardinales
Si solo hay 1, se solicitan labs
Adulto mayor TAC con 3 manifestaciones
Tratamiento de elección para apendicitis
Apendicectomía laparoscópica
Tratamiento de elección para apendicitis en embarazadas
Apendicectomía laparoscópica
Profilaxis antibiótica en apendicitis
Cefoxitina 2 g IV (en el momento de inducción de anestesia) o Cefotaxima o amikacina (alergia a cefotaxima)
Cefazolina 1-2 gr IV + Metronidazol 500mg DU
Analgesia post operatoria en apendicitis aguda
Elección Paracetamol 1 gr IV cada 6 hrs
Niños: 10-30 mg/kg
Alternativas:
Ketorolaco 30mg cada 6 hrs (máx 4 días)
Niños: 0.75mg/kg/día cada 6 hrs (máx 2 días y 60 mg/kg/día)
Metamizol 1 gr cada 6-8 hrs IM ( 1-2 gr IV cada 12 Hrs)
Principal signo de peritonismo
Blumberg o rebote
Contraindicaciones de laparoscopia
Inestabilidad Hemodinámica persistente
Estado de choque
Sepsis
Peritonitis
Obstrucción intestinal
Trastornos graves de la coagulación no corregida
Grandes tumores abdomino-pélvicos
Enfermedades cardiorrespiratorias severas (ASA lV)
Hernia externa irreducible
Procedimiento quirúrgico no obstétrico más común en el embarazo
Apendicectomía
En el embarazo en que trimestre es más común la apendicitis
2do trimestre
con pérdida fetal del 3-5% en no perforadas y hasta el 20% en perforadas
Capacidad luminal del apéndice y fisiopatología del dolor epigástrico en apendicitis
0.1ml
Aumenta la presión con 0.5 ml = 60 cm H2O
Se estimulan terminaciones nerviosas = Dolor visceral en epigastrio
Fisiopatología del vómito en Apendicitis
Edema + ingurgitación + congestión vascular –> Vómito
Distensión = Sobrecrecimiento bacteriano
E n cuanto tiempo hay migración del dolor en una apendicitis
24 hrs
Definición de colelitiasis
Presencia de litos en vesícula biliar
Mecanismo por el cual alimentos colecistoquineticos provocan dolor en pacientes con colelitiasis
La colecistoquinina aumenta el vaciamiento vesicular
Litos biliares más frecuentes
Colesterol (según prieto)
Mixtos (según Dr. Re)
Principal patogeno implicado en colecistitis
E. Coli
Colecistitis enfisematosa: C. peefringens
Que es la diverticulosis
Presencia de diverticulosis en colon
Definición de enfermedad diverticular
Signos y síntomas asociados a diverticulosis
Definición de diverticulitis
Inflamación de diverticulos
Clasificación de diverticulitis
No complicada: sin absceso ni perforación
Complicada: con absceso y perforación
Tamaño de lito vesicular que se considera factor de riesgo para desarrollar cáncer de vesícula biliar
> 3 cm
Factores de riesgo para cáncer vesicular
Colelitiasis 85% de los casos (Litos >3cm)
EII
Pólipos o calcificaciones de la vesícula biliar
QUistes de colédoco
Obesidad
Tabaquismo
Ingesta crónica de Nitrosaminas
Etnias norteamericanas
Estudio de elección para cáncer de vesícula biliar
Colangioresonancia magnética
Inicial: USG
Características de una hernia crural o Femoral
Representa un 3% de las hernias inguinales
Tiene un defecto en la Fascia transversalis por debajo del ligamento de thompson
Es uno de los puntos débiles del orificio miopectíneo
¿Qué es una Hernia Hiatal?
Defectos del Hiato esofágico, los cuales dividen en 4 tipos
Más frecuentes en mujeres
Más frecuentes en >60 años
Manifestaciones clínicas de Hernia Hiatal
Pirosis
Regurgitación
Dolor torácico posprandial
Disfagia
Saciedad temprana
Síndrome anémico
Principales complicaciones de hernias Hiatales
Torsión
Isquemia del segmento herniado
Hernia abdominal más frecuente
Inguinales indirectas
Tipo de hernias con mayor tasa de estrangulación
Femorales 15-20%
Inguinales 1-3%
Las femorales se recomienda repararlas al diagnóstico
Criterios utilizados para el pronóstico en Pancreatitis aguda
Criterios de Ranson
Tipos de dolor abdominal agudo
Inflamatorio
Obstructivo
Perforación
Traumático
causa más frecuente de hospitalización por hemorragia de tubo digestivo alto
Úlcera péptica perforada
Principal factor de riesgo para STDA
Uso crónico de AINES
Define úlcera péptica complicada
Aquella que se extiende más allá de las capas más profundas de la pared, submucosa o muscular propia
Provocandodv hemorragia gastrointestinal, perforación, penetración u obstrucción
Abordaje de elección ante una úlcera perforada complicada con peritonitis
El manejo de elección es con abordaje laparoscópico con parche de graham
Complicación local de la pancreatitis aguda
Pseudoquistes pancreaticos
Manejo de Pseudoquistes pancreáticos
Se tratas mediante drenaje ya sea punción o quirúrgico
Indicaciones de manejo quirúrgico de pancreatitis
-Colangitis aguda (Intervención limitada la vía biliar)
-Necrosis pancreática estéril >50% con deterioro clínico, persistencia de 2-3 semanas del dolor abdominal, íleo o intolerancia a la alimentación
-Necrosis pancreática no infectada sin mejoría clínica
-Necrosectomía en pancreatitis necrótica infectada después de 3 semanas
-Absceso pancreático que no pudo drenarse completamente vía endoscópica o percutánea
-Pseudoquiste pancreático con incremento del diámetro
-Sospecha de perforación o infarto intestinal
-Hemorragia por ruptura de un pseudoaneurisma no-controlable por angiografía
-Colecistectomía biliar con formación de pseudoquiste después de 6 semanas
-Cirugía urgente en pancreatitis hemorrágica
Gérmenes que se aíslan más frecuentemente en la colangitis
E. Coli y Klebsiella
Hernia congénita que resulta de la persistencia del proceso peritoneo-vaginal
Indirecta
Indicación para realizar plastia inguinal con técnica de Shouldice
Fuente de contaminación concomitante
Situaciones de encarcelamiento herniario que requiere resección de un segmento
Técnica de elección para el tratamiento quirúrgico de la hernia inguinal
Colocación de malla protésica o sistema preformado por vía abierta o técnica de Lichtenstein
Principales causas de hernia postincisional
Reparaciones quirúrgicas previas
Obesidad
Infecciones del sitio quirúrgico
Tabaquismo
EPOC
MAsculinos
Estreñimiento crónico
Malnutrición
Corticoides
Insuficiencia renal
Neoplasias
Deficiencias en la técnica quirúrgica o en el material
Aumento de la presión intraabdominal
De que depende el proceso de remodelación de la colágena
Equilibrio en la síntesis y degradación de la colágena
En qué semana inicia la remodelación del colágeno
Inicia en la 3ra semana post incisión pudiendo durar hasta los 6 meses
A que se asocia la equimosis periumbilical
Ruptura de viscera hueca
Puntaje de IMC que se considera de riesgo para el desarrollo de una hernia Umbilical
> 35 kg/m2
Factores de riesgo para hernia umbilical
IMC >35 kg/m2
EPOC
Tos crónica
Enfermedad obstructiva urinaria (incluye prostatismo)
Ascitis
COnstipación
Estreñimiento
Multiparidad
Cual es la indicación para colocación de malla en una hernia umbilical
Defectos <3 cm se recomienda reparación de la continuidad abdominal por vía abierta con técnica mayo
Defectos >3cm se recomienda el uso de material protésico (malla)
Tamaño de una hernia umbilical que amerita reparación en población pediátrica
Defectos >1.5 cm a cualquier edad o defectos persistentes después de la edad de 2 años sin i,portar el tamaño del defecto
Tamaño de una hernia umbilical que amerita reparación en población pediátrica
Defectos >1.5 cm a cualquier edad o defectos persistentes después de la edad de 2 años sin importar el tamaño del defecto
Técnica quirúrgica de elección para la reparación de una hernia postincisional
Rives o Rives-Stoppa
Colocación de material protésico para el cierre del defecto
Diámetro considerado como criterio diagnóstico de aneurisma de la aorta abdominal
> = 3 cm
Estandar de oro para coledocolitiasis
CPRE
Método diagnóstico inicial para coledocolitiasis
Ultrasonido abdominal
Estudio de elección para coledocolitiasis
Colangiopancreatografía por RM
Triada de RIgler característica de íleo biliar
Lito en intestino
Niveles hidroaéreos
Neumobilia
Se observan en la radiografía
Datos ultrasonográfico de apendicitis
Diámetro > 9 mm
Pared >2 mm
Imagen tiro al blanco o en diana
Tratamiento más adecuado para un paciente con colangitis supurativa
Piperacilina/tazobactam
Cefalosporinas de 3ra o 4ta generación (Ceftriaxona/cefepime)
¿Qué es el síndrome de Mirizzi?
Complicación de la colelitiasis en la cual se forman fistulas entre la vesícula y parte de la vía biliar
Anormalidad laboratorial que se observa en la coledocolitiasis cuando el flujo biliar ha sido obstruido
Aumento de la Fosfatasa alcalina
Criterio ultrasonográfico de la coledocolitiasis
Dilatación de la vpia biliar >6 mm
Herniación del borde antimesentérico del intestino con estrangulación (solo una parte)
Hernia de Ritcher
Define acalasia
Trastorno de la motilidad esofágica que dificulta el vaciamiento del esófago y ocasiona dilatación gradual y progresiva del mismo
Se caracteriza por la deficiente relajación del esfínter esofágico inferior y pérdida de la peristalsis esofágica
Estándar de oro para el diagnóstico de Acalasia
Manometría
Tratamiento inicial de una acalasia
Cardiomiotomía
Estudio diagnóstico que complementa el abordaje de acalasia
Esofagograma baritado
Tratameinto quirúrgico concomitante a la cardiotomía en acalasia
Funduplicatura parcial como procedimiento antirreflujo
Tratamiento de primera línea en pacientes con acalasia, que no son candidatos a cirugía
Toxina botulínica
Tratamiento de elección en caso de acalasia que no responde a miotomía laparoscópica
Esofagectomía con ascenso gástrico
Tipo de úlcera gástrica más común y donde se localiza
Jhonson tipo l
Se localiza en la curvatura menor
Contraindicaciones de laparoscopía en un paciente con Úlcera péptica aguda complicada en el adulto
Presencia de choque
Puntaje de Boey >3
Paciente mayor de 70 años
Síntomas persistentes por más de 24 hrs
Puntuación de ASA lll-lV
Poca experiencia en técnica laparoscópica
Nivel de Hb recomendada en pacientes con STDA y riesfo de eventos adversos
> 9 gr/dl
Técnica mayormente utilizada en el manejo de una Úlcera péptica perforada
Cierre de epiplón comúnmente llamado Parche de Graham y omentopexia
Método diagnóstico indicado a realizar en un paciente con Úlcera péptica perforada
Esofagogastroduodenoscopia con tom de biopsia (tinción Diff-Quik para Helicobacter pylori)
Como se diferencian las Úlceras pépticas según las características del dolor
Gástrica Dolor empeora con los alimentos
Duodenal Dolor mejora con los alimentos o antiácidos
Triada de Boerhaave (Ruptura esofágica espontánea)
vómito
Dolor torácico
Enfisema subcutáneo
Método diagnóstico de Gastritis
Anatomopatológico
Biopsia
Aguda: infiltrado de PMN
Crónica: Infiltrado mononuclear
Crónica activa: INfiltrado de anbos (asociado a H. Pylori)
¿Que es la úlcera de cushing ?
Úlcera por estrés asociada a patologias del SNC , HIC
Hipersecreción de ácido
¿Que es la úlcera de curling?
Úlcera por estrés asociada a gran quemados y es causada por isquemia debida a la hipovolemia
Estadios de gastritis crónica
Superficial cambios inflamatorios que no afectan las glándulas
Atrófica El más habitual en la biopsia con infiltrado hast la parte profunda, destrucción glandular variable
Atrofia gástrica Desaparecen células secretoras de ácido (Cél. parietales) Hipergastrinemia reactiva
Tratamiento en una gastritis ocasionada por un Billroth l o ll
Sucralfato o hidróxido de aluminio
Se produce atrofia mucosa
Clasificación de gastritis según su etiología
Gastritis A Gastritis atrófica en fondo y cuerpo
Predomina en mujeres
Destrucción de células parietales
Hipoclorhidria, anemia perniciosa por déficit de B12
Gastritis B Gastritis por Bicho (H. Pylori)
Antro, gastritis crónica activa
Asociada a metaplasia o atrofia
Siempre se administra tratamiento erradicador
Riesgo de adenocarcinoma gástrico
Más frecuente
¿Qué es la enfermedad de Menetrier?
Es una gastropatía pierdeproteínas
Pliegues gigantes en la curvatura mayor de fondo y cuerpo
Hay una hiperplasia de células mucosas superficiales y glandular
Manifestaciones clínicas
Dolor epigástrico
Disminución de peso
Anemia
Diarrea
Hipoalbuminemia
El diagnóstico se hace por endoscopia y toma de biopsia
Definición de úlcera péptica
Daño o lesión en la pared gástrica o duodenal que penetra más allá de la capa muscularis mucosae, cicatriza con tejido de granulación y endoscópicamente en > 5mm
Cuando se considera que una Úlcera péptica es refractaria
Úlcera duodenal que no ha cicatrizado en 8 semanas o gástrica después de 12 semanas posterior a tratamiento médico correcto
Características de una úlcera duodenal
Es más frecuente
80-90% debido a H. pylori
2# AINES
Se localiza en la primera porción del duodeno
Son pequeñas <1 cm
Causa más frecuente de sangrado (por ser más prevalentes)
Se alivia con alimentos o antiácidos
Características de una úlcera gástrica
Menos frecuente
60-70% Relacionado a H. pylori
2# AINES
Se asocia a Cáncer (siempre se realiza Biopsia)
Se localiza en la curvatura menor
MAyor mortalidad y riesgo de sangrado
Tratamiento erradicador de H. Pylori
1ra línea Omeprazol 20 mg + Amoxicilina 1 gr VO + Claritromicina 500 mg C/12 hrs por 7-14 días
Test diagnóstico para H. Pilory
Test de la ureasa
Complicación más frecuente de Úlcera péptica
Hemorragia
Complicación más grave de Úlcera péptica
Perforación
Manifestaciones de una hemorragia por úlcera péptica
Hematemesis
Melenas (sangrados desde 50 ml)
Vómitos en pozos de café
Escalas diagnósticas a aplicar en un paciente con Úlcera péptica
Blatchford
Rockall
Forrest (endoscopía)
Según la clasificación de forrest que ulceras son las que se tratan endoscopicamente
Solo las lesiones de alto grado
Forrest la, lb, lla y llb
Tratamiento endoscópico inicial para ulceras pépticas sangrantes
IBP –> bolo de 80 mg /hr seguido de 8 mg en infusión por 72 hrs
se puede dar terapia intermitente 40 mg IV cada 12-24 hrs
Endoscópico:
Adrenalina o esclerosantes
Terapia térmica (coagulación)
Hemoclips
Se combinan 2 de los anteriores
(2 veces) se ofrecera angiografia con embolización arterial
En caso fallo de la terapia endoscópica en el tratamiento de úlcera péptica, ¿cuál es el siguiente paso? (2 veces)
se ofrecerá angiografía con embolización arterial transcateter (eleccion y en paciente con alto riesgo quirúrgico
Tratamiento en úlcera péptica sangrante con lesiones de bajo grado (llc y lll)
IBP vía oral
Alta
Indicaciones quirúrgicas según la localización de una úlcera péptica sangrante
Curvatura menor, antro y cuerpo Resección de la úlcera
Curvatura menor o cisura angularis Gastrectomía parcial con Billroth l o ll
Unión Gastroesofágica Gastrectomía con esofago yeyunoanastomosis
Duodeno Duodenotomía longitudinal y cierre del vaso, más ligadura de arteria gastroduodenal
Datos sugerentes de perforación de úlcera péptica
Abdomen agudo + Aire subdiafragmático
Indicaciones quirúrgicas según la localización de una úlcera péptica perforada
Curvatura menor, antro y cuerpo Cierre primario con parche epiplón (parche de graham y omentopexia )
Curvatura menor o cisura angularis (Gastrectomía parcial con billroth l o ll
Unión Gastroesofágica Gastrectomía con esofágo yeyunoanastomosis
Dato más importante en la radiografía para identificar perforación
Aire subdiafragmático
Define el síndrome de Zollinger Ellison
Es un gastrinoma causante de úlcera péptica
50% son malignos
1/3 esta asociado a neoplasia endocrina multiple (Men)
Herencia autosómica dominante en el cromosoma 11
Localización más frecuente en páncreas seguido de duodeno
Manifestaciones de un gastrinoma o síndrome de Zollinger Ellison
Dolor abdominal tipo úlcera
Esteatorrea por exceso de secreción gástrica –> inhibe la lipasa)
Hipercalcemia (orienta a MEN1)
Úlceras grandes recurrentes y resistentes al tratamiento
Localizaciones inusuales
Medición de gastrina con posterior secreción de ácido gástrico
Método diagnóstico de Síndrome de Zollinger Ellison
TAC
Resonancia
Extensión Gammagrafía con ocreotide
En una disfagia a sólidos y líquidos ¿en que tipo de enfermedades pensarías?
En alguna enfermedad Neuromuscular
En una disfagia a sólidos en que etiología sospecharías
Obstrucción mecánica
Segunda causa de cirugía esofágica
Acalasia
Fisiopatología de la Acalasia
Disminución de los cuerpos neuronales del plexo mientérico de auerbach
Diagnóstico confirmatorio de acalasia
Manometria
Diagnóstico inicial de a Acalasia
Esofagograma baritado
Método diagnóstico para descartar obstrucción mecánica en un paciente con sospecha de Acalasia
Endoscopia
Tratamiento de elección para Acalasia
Miotomia laparoscopica de heller + funduplicatura parcial tipo dor (anterior)
Complicaciones temprana y tardía de una Acalasia
Temprana: neumonía
Tardía: Reflujo gastroesofágico
Cuando se prefiere la dilatación neumática graduada en pacientes con diagnóstico de Acalasia
Pacientes con riesgo quirúrgico
Edad avanzada
Paciente que no acepta la miotomia
Factores de riesgo para un volvulo de sigmoides
Sexo masculino
Edad >60 año
Pacientes adultos mayores institucionalizados
Estreñimiento crónico
Enfermedades neuropsiquiatricas
Retraso mental
Desordenes neurológicos
Cirugías previas abdominales
Factores de riesgo para un volvulo de sigmoides
Sexo masculino
Edad >60 año
Pacientes adultos mayores institucionalizados
Estreñimiento crónico
Enfermedades neuropsiquiatricas
Retraso mental
Desordenes neurológicos
Cirugías previas abdominales
Factores de riesgo para un volvulo de ciego
Sexo femenino
Cirugías abdominales previas
Pacientes adultos mayores con inactividad prolongada
Tratamiento de elección en un paciente con malrotación intestinal
alineamiento intestinal y corrección del defecto anatómico
resección del intestino necrosado en caso de ser necesario
Causa más frecuente de pancreatitis
Litiásica biliar 30-60%
Etílica 15-30%
Estudio laboratorial más sensible para el diagnóstico de pancreatitis
Lipasa
Laboratorios más sensibles en una pancreatitis
Amilasa: Se eleva las primeras 12 hrs , la hipertrigliceridemia puede enmascarar la elevación (>1000 mg/dl)
Lipasa sérica: Marcador más sensible y especifico que la amilasa y permanece elevado hasta por 14 días
ALT: Los niveles >150 U/l son altamente sugestivos de pancreatitis biliar
Razón lipasa/amilasa: Una razón >2 sugiere etiología alcohólica
Estudio de elección para el diagnóstico de una pancreatitis biliar
Tac contrastada
Se observan cambios inflamatorios peripancreáticos, colecciones líquidas y densidades heterogéneas del parénquima pancreático
Siempre se debe tomar USG hígado y vías biliares para confirmar la presencia de litos en vesícula
Estudio de imagen necesario en una pancreatitis biliar para confirmar el diagnóstico de litos en la vesícula biliar (complementar diagnóstico)
USG abdominal
Tratamiento de elección en una pancreatitis biliar
CPRE dentro de las 72 horas y colecistectomía temprana
Indicaciones para solicitar TAC en una pancreatitis biliar
-Diagnóstico clínico inconcluyente
-Hiperamilasemia y pancreatitis clínicamente severa, distensión abdominal, Sensibilidad, Temperatura > 39°C y leucocitosis
-Calificación >3 en escala de Ranson o >8 en la escala apache ll
- Ausencia de mejoría clínica después de 72 hrs de tratamiento conservador
-Deterioro agudo después de un periodo de mejoría clínica
Antibióticos sugeridos en casod e ser necesario en una pancreatitis
Imipenem
Ciprofloxacino
Ofloxacino
Perfloxacino
Indicación para el uso de antibióticos en una pancreatitis
PCR <120 mg/l
Estudio en donde se ve la imagen en pico de pájaro en un paciente con acalasia
Esofagograma baritado
Dosis de toxina botulínica para el tratamiento de una acalasia
100 UI diluida en Sol salina
Bolos de 0.5-1 ml con aguja endoscópica repartido en los 4 cuadrantes por arriba de la unión escamocolumnar
Porcentaje de efectividad de la toxina botulinica
85% efectiva al inicio
Disminuye su efectividad al 50% a los 3 meses
Recurrencia universal a los 2 años
¿Cuando se utiliza el tratamiento médico en el contexto de acalasia y cual es?
Aquellos pacientes que no sean candidatos a Tratamiento quirúrgico o endoscópico
Isosorbide 87% de efectividad
Nifedipino 75% de efectividad pero con menos efectos secundarios
EA: Hipotensión, Dolor de cabeza y edema periférico
¿Qué es el espasmo esofágico difuso?
Se caracteriza por múltiples contracciones espontáneas o inducidas por la deglución de comienzo simultáneo de gran amplitud y repetitivas
Manifestaciones que diferencian un espasmo esofágico difuso de la acalasia
Es una disfagia para sólidos y líquidos intermitente que no varía a lo largo del día, no progresa y no es grave
Presencia de dolor torácico
Fisiopatología del espasmo esofágico difuso
Degeneración localizada parcheada en el nervio más que en el cuerpo
Método diagnóstico Inicial de espasmo esofágico difuso
Esofagograma baritado
Imagen en sacacorchos
Método diagnóstico de elección de espasmo esofágico difuso
Manometría
Relajación del esfínter en las degluciones
Ondas de inicio simultáneo
Ondas de gran amplitud con uno o varios picos
Tratamiento de elección de espasmo esofágico difuso
Nitroglicerina sublingual
Isosorbide
Nifedipino
Diltiazem
Tratamiento para espasmo esofágico difuso en caso de falla al tratamiento médico
Dilatación con balón
Tratamiento para espasmo esofágico difuso en caso de falla de la dilatación con balón
Miotomía longitudinal
Es el último escalón de tratamiento asociado siempre a técnica antirreflujo
Definición de enfermedad por reflujo gastroesofágico
Es EL ascenso de contenido gástrica o gastroduodenal por arriba de la unión gastroesofágica que causa síntomas y complicaciones esofágicas y que afectan la calidad de vida del paciente
Factores de riesgo para ERGE
Comida: Alcohol, Café, CHocolate, Menta, Bebidas carbonatadas, Cítricos
Consumo de alcohol exagerado
Tabaquismo
Embarazo 30-50%
Obesidad >1.5-2 veces de riesgo
Edad >50 años
Farmacos: AINES y aspirina, calcioantagonistas, sedantes, anticonceptivos, morfina, teofilina, beta-agonistas
Manifestaciones clásicas de ERGE
Pirosis (más frecuente)
Regurgitación
Manifestaciones extraesofágicas de ERGE
Tos crónica
Laringitis
ASMA
Dolor torácico
Método diagnóstico de ERGE
Clínico + Prueba terapéutica (IBP por 2 - 4 semanas)
Si hay mejoría, se prolonga el tratamiento por 8-12 semanas, Si hay recaída o no mejora, se solicita una endoscopía
Indicaciones para endoscopia por sospecha de ERGE
Prueba terapéutica Negativa
Síntomas atípicos
Recaída
Falta de respuesta después de una endoscopia en un paciente con ERGE, ¿cuál es el siguiente paso?
pH metría con impedancia (es el estudio más sensible)
Siguiente paso en paciente que ya se le solicito una pH metría, se realizó diagnóstico y tratamiento con IBP pero aún no hay mejoría
Valorar si es candidato a manejo quirúrgico
Tratamiento no farmacológico de ERGE
Pérdida de peso
Evitar tabaco
Evitar alcohol
Realizar ejercicio
Evitar alimentos y fármacos que provoquen reflujo
Tratamiento quirúrgico de elección en pacientes con ERGE que sean candidatos
Funduplicatura laparoscópica tipo Nissen (total 360°)
SIempre se debe realizar manometría antes de una cirugía esofágica
Principal complicación de una Funduplicatura laparoscópica tipo Nissen
Disfagia
En pacientes con ERGE, ¿Cuándo se recomienda el uso de mallas esofágicas?
Pacientes con ERGE + Hernia hiatal >8 cm
Pasos a seguir en caso de falla al tratamiento quirúrgico de ERGE
Serie esofago-gastroduodenal como estudio inicial + Panedoscopia + pHmetria + Manometría
¿Qué es el esofago de barret?
Presencia de epitelio columnar de tipo intestinal revistiendo el esofago secundario a la excesiva exposición acida
Presente en el 8-20% de pacientes con esofagitis
44% de los pacientes con estenosis péptica
Método diagnóstico de Esofago de barret
Histológico
Biopsia en los 4 cuadrantes separadas entre si por 1-2 cm
Método diagnóstico de Esofago de barret
Histológico
Biopsia en los 4 cuadrantes separadas entre si por 1-2 cm
Única forma de disminuir el riesgo de esofago de barret
Esofagectomía
Definición de dispepsia funcional
Dolor o malestar referido en la parte central o mitad superior del abdomen que se presenta al menos en 7 días durante las últimas 4 semanas que no guarda relación con la ingesta y no hay causa orgánica o alteración metabólica que justifique los síntomas
Factores de riesgo de Dispepsia funcional
Tabaco
Alcohol
Café
Dieta rica en grasas
Estrés
Ansiedad
Depresión
Criterios diagnósticos de Dispepsia funcional
1.- Que los síntomas se presenten por lo menos 25% de los días en las últimas 4 semanas
2.- Ausencia de daño orgánico demostrado por endoscopia gastrointestinal alta
Gold estándar de dispepsia funcional
Endoscopia
Tratamiento de dispepsia funcional
1# procinéticos (Metoclopramida o domperidona) 4-12 semanas
2# Omeprazol
Si los síntomas persisten más de 4-12 semanas sin datos de alarma o ERGE, se dará tx erradicador de H. pylori
Si después de 4 semanas de tx erradicador persisten los síntomas, se verifica apego al tratamiento y se dará terapia cuádruple de erradicación
Tratamiento erradicador de H. Pylori
1ra línea: IBP 20 mg c/12 hrs + Claritromicina 500 mg c/12 hrs + Amoxicilina 1g / 12 hrs por 14 días
En caso de alergia administrar Metronidazol/Tinidazol
Terapia cuádruple:
IBP 20 mg c/12 hrs + Bismuto 120 ml c/6hrs + Metronidazol 500 mg c/8 hrs + Claritromicina 500 c/12 hrs por 14 días
Definición de infección del sitio quirúrgico
toda aquella que se presente en los primeros 30 días de la cirugía, en caso de colocar un implante (Cualquier objeto) se considera hasta 1 año después del procedimiento
Tiempo de manejo conservador en caso de obstrucción intestinal
72 hrs
Principal complicación de la colitis pseudomembranosa
Megacolon tóxico
Criterio para diagnóstico de megacolon tóxico
Dilatación colónica >6 cm en los estudios de imagen
Tratamiento de elección para eliminar C. Difficile
Metronidazol o vancomicina
Mejor estudio a realizar ante la sospecha de apendicitis en caso de una paciente embarazada
Resonancia magnetica simple
Tratamiento de primera elección ante una apendicitis en una paciente embarazada
Apendicectomía laparoscópica en cualquier trimestre del embarazo
Factores de riesgo para una torsión de ovario
Antecedentes de manejo por fertilidad para Inducción de la ovulación
Quistes en los ovarios, en especial si son >6cm
Estándar de oro para diagnóstico de diverticulitis
TAC abdominal
Única indicación de colonoscopia en pacientes con diverticulitis
Cuando se presenta hemorragia digestiva baja activa al momento del ingreso
Mediador inmunológico que hace a la población mexicana más susceptible de presentar un absceso hepático amebiano
HLA-DR3
Clasificación de hernias hiatales
Tipo l: deslizante (Es la más frecuente 95%)
Tipo ll: Paraesofágica o rodante
TIpo lll Hernia de Hiato mixta
Tipo lV: estómago invertido
Estudio de elección para una hernia Hiatal
Serie esófago gastro duodenal
Tiempo ideal para suspender el tabaco antes de una intervención quirúrgica (sobre todo en plastia de hernia)
1 mes
Factor de riesgo más importante para el desarrollo de una hernia postincisional
Infección del sitio quirúrgico
Marcadores de severidad ante una pancreatitis aguda a su ingreso
IMC >=30 kg/m2
Derrame pleural en la Rx torácica
Apache ll > 8 puntos
Marcadores de severidad ante una pancreatitis aguda a las 24 hrs
Apache ll > 8 puntos
Glasgow >=3 puntos
Disfunción orgánica múltiple
PCR >150 mg/l
Marcadores de severidad ante una pancreatitis aguda a las 48 hrs
Glasgow >=3 puntos
PCR >150 mg/l
Disfunción orgánica múltiple progresiva
Disfunción orgánica múltiple persistente >48 hrs
Fármacos asociados a litiasis biliar
Anticonceptivos orales
Penicilinas
Eritromicina
Nitrofurantoína
Fenotiazinas
Hallazgos en una Gammagrafía con Tc-Hida de vías biliares con sospecha de Colecistitis litiásica
Exclusión vesicular
Signo de RIM (Aumento de la radioactividad alrededor de la fosa vesicular)
Ausencia de llenado en la vesícula biliar
Factores de riesgo para una colecistitis acalculosa
Inmunosupresión
Infección por VIH (especialmente cuando los conteos de CD4 estan <200/ul
Los agentes causales mas comunes son CMV y Cryptodporidium
Fisiopatología de la Colecistitis acalculosa aguda
Puede ser causada por isquemia, Infección, Daño químico y Obstrucción del conducto cístico no litiásico
Tratamiento de elección de una colecistitis acalculosa
colecistectomía urgente
Tumor maligno más frecuente de esófago
Carcinoma epidermoide de esofago
Factores de riesgo para carcinoma epidermoide de esofago
Sexo Masculino
>50 años
Estatus socioeconómico bajo
Alcohol
Tabaco
Ingesta de cáusticos (riesgo x 40)
Ingesta de carcinógenos (nitritos, opiáceos)
Ingesta de alimentos muy calientes
Cáncer de esofágo relacionado a ERGE
Adenocarcinoma
Esofago de barret evoluciona a adenocarcinoma
Localización más frecuente de carcinoma epidermoide de esofago
Tercio medio 50%
Tercio inferior 35% (es más común en adenocarcinoma)
Método diagnóstico ante la sospecha de carcinoma epidermoide de esofago
Esofagoscopia/endoscopia alta con toma de biopsias y cepilladlo de lesión
A que se refiere el T1 en carcinoma epidermoide de esofago (es similar al TNM de estómago y colon)
TUmor que invade la lamina propia, muscularis mucosae o submucosa
A que se refiere el T2 en carcinoma epidermoide de esofago (es similar al TNM de estómago y colon)
Tumor que sobrepasa la lamina propia o mucularis
A que se refiere el T3 en carcinoma epidermoide de esofago (es similar al TNM de estómago y colon)
Tumor que invade la adventicia
A que se refiere el T4 en carcinoma epidermoide de esofago (es similar al TNM de estómago y colon)
Tumor que invade estructuras adyacentes
Complicaciones tempranas de carcinoma epidermoide de esofago
Respiratorias
Dehiscencia de anastomosis
Quilotórax
Complicaciones Tardías de carcinoma epidermoide de esofago
Estenosis
Mal vaciamiento de la plastia
Reflujo
Supervivencia global del carcinoma epidermoide de esofago
<5% a los 5 años del diagnóstico
Mortalidad de la esofagectompia
20%
Factores de riesgo para adenocarcinoma de esofágo
Edad >50 años 90%
Ingesta de sal y nitratos /nitritos (alimentos ahumados)
Tabaco
Antecedente de infección de H. pylori, Gastritis atrófica severa, Metaplasia intestinal
Clasificación de adenocarcinoma de esofago
Intestinal: Células que forman estructuras glanduliformes similares al ca de colon
Difuso: Sin cohesión entre sus células
Infiltra y engrosa la pared gástrica
No forma masa y puede reducir distensibilidad gástrica
Cualquier localización
se evidencia a edades más tempranas
Es de peor pronóstico
Manifestaciones clínicas de adenocarcinoma
Etapas tempranas: Asintomáticos
Etapas avanzadas: Dispepsia
Signos de alarma: Disfagia, pérdida de peso, anorexia, vómito recurrente, sangrado digestivo
Datos de la exploración física en paciente con sospecha de Adenocarcinoma esofágico
Afección ganglionar (ganglio de virchow)
Tumoración abdominal palpable
Dolor en epigastrio
Ascitis
Implantes periumbilicales p fondo de saco
Cuadro clínico de perforación gástrica
Definición de Hernias
Defecto en la continuidad de la estructura músculo aponeurótica de la pared abdominal que permite la salida o protrusión de elementos que normalmente no pasan a su través
Definición de hernia por deslizamiento
Hernia en la que una porción del saco herniario esta formado por una pared de víscera (ciego o colon)
Definición de hernia incoercible
Hernia que vuelve a protruir inmediatamente después de reducirse
¿Qué es una hernia de Litre?
Divertículo de Meckel en el interior del saco herniario
¿Qué es una hernia de Richter?
Pared antimesentérica del intestino delgado
¿Qué es una hernia de Spiegel?
Unión del borde lateral del recto del abdomen y la línea semilunar de douglas
¿Qué es una hernia de Aymart?
Apendicitis aguda en saco herniario
¿Qué es una hernia de lumbar o dorsal?
A través del triángulo superior o inferior
¿Qué es una hernia de Obturatriz?
Por orificio obturador o suprapúbico
Dx por TAC
¿Qué es una hernia de Epigástrica?
Línea alba por encim del ombligo
Donde se origina una hernia inguinal
Se origina en el orificio músculo pectíneo, por encima de la cintilla ileopubiana
Define una hernia femoral
Se produce por un defecto en la Fascia transversalis en uno de los puntos débiles del orificio musculopectineo no cubierto por estructuras musculares tendinosas o aponeuróticas
Están por debajo de la cintilla ileopubiana
Característica de las suturas la cual permite soportar las fuerzas que se ejercen en el proceso de cicatrización
Fuerza tensil
Definición de una peritonitis terciaria
Cuando una peritonitis persiste >48 hrs despues de una cirugía para controlar la causa
Definición de una peritonitis Secundaria
Condición externa (agresión con punzocortante) la cual ocasiona la perforación del intestino
Estudio inicial de isquemia intestinal
Radiografía
Evidencia el íleo, engrosamiento de la pared abdominal, Neumatosis intestinal y signo del pulgar
Estudio de elección de isquemia intestinal
TOmografía helicoidal con reconstrucción
Permite identificar el vaso afectado y la extensión de la lesión
Estandar de oro de isquemia intestinal
Angiografía
Triada clásica de angina intestinal
Dolor abdominal
Miedo a comer
Descenso de peso
Gold estándar de pancreatitis aguda
TAC dinámica con contraste
Estudio de elección para coledocolitiasis
Colangioresonancia magnética
Estándar de oro para coledocolitiasis
CPRE
Factores de riesgo para cáncer de vesícula
Lito >3cm 85% de los casos (colelitiasis)
Sexo femenino
Tabaquismo
Obesidad
Estirpe histológica más frecuente para el cáncer de vesícula
Adenocarcinoma 80-90% subtipo más común es Nódular
25% localizada
40% metastásica
Sobrevida a 5 años es <5%
Localización más frecuente del cáncer de vesícula
Perihiliar o de la bifurcación del conducto hepático (tumos de Klatskin)
¿Qué es el tumor de Klatskin?
Cáncer vesicular Perihiliar o de la bifurcación del conducto hepático
Respecto al rasurado del paciente ¿Cuál es el momento correcto para realizarlo en caso de que el vello corporal interfiera con la cirugía?
Realizarlo con tijeras fuera del qurófano
Duración mínima de la antisepsia de manos previo a procedimiento quirúrgico
3 min
¿Cuál es considerada una pérdida de sangre mayor, que demanda una dosis extra de antibiótico profiláctico?
> 1500 ml adultos
25 ml/kg niños
Después de reponer líquidos
Cifra de HbA1c que se recomienda en un paciente diabético para realizar un procedimiento quirúrgico
<7%
Glucemia <180 mg/del dentro de las primeras 18-24 hrs del término anestésico y <200 mg/dl a las 6 am los dias 1 y 2 postoperatorios
Esto con el fin de reducir la posibilidad de infección del sitio quirúrgico
Parámetros de hemoperitoneo en rotura de embarazo ectópico
-Dolor pélvico espontáneo
-Fluido por encima del fondo uterino o alrededor de los ovarios por ecografía
-Hb <10 g/dl
Cuando se tienen 2/3 presentes = hemoperitoneo y ruptura
EM embarazo ectópico manejado con metotrexato ¿por cuánto tiempo se debe dar manejo anticonceptivo?
3 meses al menos
Tamaño de aneurisma aórtico que demanda una reparación electiva
> 5.5 cm
o los que han crecido >1 cm en 1 año o que se desarrollen síntomas que previamente eran inexistentes
Complicación tardía más frecuente en pacientes con apendicitis aguda
Absceso residual
Tamaño ovárico que se considera que predispone a la torsión ovárica
> 6 cm
Ovário que con mayor frecuencia presenta torsión ovárica
Derecho
Tiempo que se debe esperar para realizar una colonoscopia posterior a un cuadro de diverticulitis aguda
6 semanas
Tratamiento de elección de una trombosis venosa mesenterica
Reposo intestinal y Heparina o warfarina
La trombolisis venosa y la trombectomía quirúrgica se reservan para los casos refractarios al tratamiento conservador
Gold estándar de tratamiento en una hernia inguinal
1Colocación de malla con técnica de Lichtenstein
Material protésico absorbible (poliglactina
#2 Cono
#3 SIstemas preformados
Cuando se utiliza la técnica de Shouldice y cuál es
Cuando hay infección del sitio
Técnica sin material protésico
Tratamiento de una hernia crural (femoral)
1Cono
#2 SIstemas preformados
Manejo postquirúrgico de las hernias
Dieta progresiva
Deambulación temprana
Alta las primeras 24 hrs
Incapacidad para pacientes con hernias
15-28 días
Tratamiento quirúrgico de recidivas de hernias
1 Malla preperitoneal con técnica de Stoppa o Wantz
#2 Malla plana Lichtenstein (si no se utilizó antes una malla)
#3 Sistemas preformados
Tratamiento quirúrgico de elección en caso de una hernia estrangulada
1Plastia convencional sin malla
#2 Reducción o resección del contenido (Diazepam)
#3 Probable necesidad de plastia definitiva
Definición de hernia umbilical
Presencia de abultamiento alrededor del ombligo que puede contener epiplo, parte de intestino delgado o intestino grueso
Porcentaje de hernias umbilicales entre las hernias de pared abdominal
6-14% de todas las hernias de pared abdominal
Relación de frecuencia de hernias umbilicales en mujeres
M 1.7 : H 1
Edad avanzada
Factores de riesgo para una hernia umbilical en adultos
Obesidad IMC >35
Tos crónica y EPOC
Enfermedad obstructiva urinaria
Multiparidad
Ascitis
Constipación y estreñimiento
Prostatismo
tumor abdominal
Esfuerzos intensos
Fisiopatología de las hernias umbilicales en adultos
Por un aumento de la presión intraluminal y debilitamiento del tejido conectivo
Método diagnóstico de las hernias
Clínico
Tratamiento quirúrgico de elección de una hernia umbilical
Herniorrafia umbilical abierta ambulatoria con técnica de mayo con material de sutura absorbible (polipropileno)
Parcialmente absorbibles de elección en defectos >3cm
Indicaciones de esplenectomía
Trombocitopenia crónica
–Duración >12 meses
–Plaquetas < 10 000
–No respuesta al tratamiento
Niños 8-12 años y plaquetas entre 10-30 mil con sangrado persistente a pesar del tratamiento
Mujeres en quienes ha fallado el tratamiento con Ig IV o glucocorticoides y plaquetas <10 mil con sangrado
Niños con >=2 eventos de secuestro esplénico
Esferocitosis hereditaria
Talasemia mayor
Anemia hemolítica que no responde al tratamiento médico
PTT
Tricoleucemia
Trombocitopenia autoinmune
Linfoma esplénico con linfos vellosos
Tratamiento de elección en un trauma cerrado de abdomen con Lesión grado V
Esplenectomía
Indicación de laparotomía en un trauma cerrado de abdomen
Lavado peritoneal diagnóstico positivo >100 000 mm3 de eritrocitos
ECO Fast positivo
Hipotensión con alta sospecha de lesión de órganos
Lesión por arma de fuego
Lesión con arma blanca + hipotensión
Esplenectomía
Inestabilidad hemodinámica
Sangrado >1000
Transfusión de 2 o más unidades de sangre
Evidencia de sangrado persistente
Lesión grado V
La lesión traumática de bazo no es indicación de esplenectomía
Estudio de primera elección en el abordaje de un aneurisma aórtico abdominal
USG abdominal por alta sensibilidad diagnóstica
Prueba más sensible para corroboras el diagnóstico de un absceso amebiano
Anticuerpos séricos específicos
Manifestaciones clínicas de colecistitis no complicada
Dolor o resistencia en hipocondrio derecho
Murphy +
Náuseas o vómitos
Fiebre
Si presenta ictericia, no es colecistitis
Cómo se hace diagnóstico de colecistitis no complicada
-1 signo o síntoma
-1 signo o síntoma local
-Estudio de imagen positivo
Son necesarios los 3
Método diagnóstico de elección para colecistitis y colelitiasis
USG de hígado y vías biliares
98% de sensibilidad
Datos ultrasonográficos de una colecistitis aguda
Engrosamiento de la pared >5 mm
Líquido perivesicular
Murphy USG +
Alargamiento vesicular >8x4 cm
Imagen de doble riel
ECOS intramurales
Sombra acústica
Litiasis vesicular
Absceso perivesicular o hepático
Colecistitis enfisematosa o colecistitis gangrenosa
Tratamiento antibiótico de elección para el tratamiento de colecistitis aguda
Grado l: Fluoroquinolonas orales, Cefalosporinas orales (Cefalorina, celcapene), Penicilinas de amplio espectro
Grado ll: Penicilinas de amplio espectro (Penicilina + sulbactam), Cefalosporinas de 2da generación (Cefmetazole, Cefalotina, oxacefem, Flomoxef)
Grado lll:** Cefalosporinas de 3ra y 4ta generción (Cefoperazon con sulbactam, ceftriaxona, ceftazidima, cefepime, cefazopran), Monobactamicos (Aztreonam)
Ante la sospecha de anaerobios agregar–> metronidazol
Tratamiento quirúrgico de elección en una colecistitis
Grado l: Colecistectomía temprana laparoscópica
Grado ll: Colecistectomía temprana laparoscópica
Grado lll con inflamación grave: Drenaje percutáneo o quirúrgico
Después colecistectomía una vez disminuida la inflamación
Manejo de una colecistitis aguda grado lll
Manejo de la falla orgánica
Drenaje de la vesícula
Colecistectomía laparoscópica (elección) al mejorar las condiciones del paciente y la inflamación
Como se diferencia una colecistectomía temprana de una tardía
Temprana: 1-7 días posterior al episodio agudo
Tardía 2-3 meses posterior a episodio agudo
Tratamiento medico de cólico biliar y colecistitis
Cólico biliar Diclofenaco 75 mg IM En caso de dolor intenso: Opiáceas (Meperidina
Colecistitis Grado l: 1 Antibiótico
Colecistitis Grado ll: 2 antibióticos
Agregar metronidazol en caso de sospecha de anaerobios
Razón por la cual no estan indicados los opioides en patología biliar
Porque provocan contracción del esfínter de odie y aumenta la colecistitis
Días de incapacidad para una recuperación de una colecistectomía
14-21 días
Al cuanto tiempo se cita aun paciente postquirúrgico de colecistectomía
cita 1 semana después
¿Qué es la coledocolitiasis?
Presencia de cálculos en el colédoco
Manifestaciones clínicas de Coledocolitiasis
Asintomáticos
Cólico biliar
Ictericia obstructiva
Colangitis
Pancreatitis
Sospechar ante datos clínicos y alteraciones analíticas o dilatación de la vía biliar >8 mm
En que sospecharías si tienes un paciente colecistectomizado con ictericia o colangitis
Coledocolitiasis residual
Sindrome de Mirizzi
Método diagnóstico de inicial de una coledocolitiasis
USG
Colangio-RM
Estándar de oro para coledocolitiasis
CPRE
Tratamiento de elección en una coledocolitiasis
*CPRE** con Esfinterotomía endoscópica
Si falla: Cirugía definitiva colecistectomía laparoscópica más colangiografía con extracción de cálculos
Definición de colangitis
Infección de la vía biliar secundaria
La mayoría de las veces secundaria a coledocolitiasis, estenosis postquirúrgica, tumores (Asocia E. coli en cultivos)
Bacteroides es el principal en caso de sospecha de anaerobios
Triada de charcot y para que sirve
Fiebre intermitente
Ictericia
Dolor en hipocondrio derecho
Colangitis
Pentada de Reynolds
Fiebre intermitente
Ictericia
Dolor en hipocondrio derecho
Shock
Déficit neurológico
Tratamiento de colangitis
Antibióticos + CPRE
Si no mejora: Cirugía descompresiva urgente
Definición de colecistitis no complicada
El dolor Inicia 1 hr después de una comida copiosa
Dura de 20 min a 4 hrs y remite en <24 hrs
Como se conoce una colecistitis que no remite en menos de 24 hrs
Se convierte en una colecistitis aguda o crónica litiásica
Complicación de una colecistitis y del síndrome de mirizzi
Fístulas biliointestinales
Triada de Rigler y a que patología se relaciona
Obstrucción mecánica del intestino
Niveles hidroaéreos
Neumobilia
Se relaciona a Fístulas biliointestinales
Lugar más común de las fístulas biliointestinales
Duodeno
Tratamiento quirúrgico de una Fístula biliointestinales
Remoción del calculo por una enterotomía y debe ser empujado hasta el colon
La fístula suele ser cerrada espontáneamente
Colecistectomía de forma diferida
Epidemiología de un cáncer de vesícula biliar
Se presenta en la 7ma Década de la vida
Más frecuente en mujeres 7:1
Factores de riesgo para cáncer de vesícula biliar
Colelitiasis (litos >3cm)
EII
Pólipos o calcificaciones de vesícula biliar
Norteamericanos
Quistes de coledoco
Obesidad
Tabaquismo
Uso crónico de Nitrosaminas
Tipo histológico más común de un cáncer de vesícula biliar
Adenocarcinoma 90%
25% es por enfermedad localizada
40% metastásica
Marcador sérico útil en Cáncer de vesícula biliar
Ca19-9
Método diagnóstico de elección de cáncer de vesícula
Colangioresonancia
Limites anatómicos del triangulo de Hasselbach (hernia indirecta)
Ligamento inguinal
Borde lateral del recto
Arteria epigástrica inferior
Fisiopatología de una hernia femoral
Es por un defecto en la Fascia transversales, debajo de la cintilla ileopubiana de Thompson, en uno de los puntos débiles del orificio pectíneo
La incidencia del Encarcelamiento es elevada
Técnica quirúrgica de elección en una hernia ventral
Técnica de Rivers
Separación con material protésico (polipropileno o poliéster)
Razón por la cual se prefiere fistulotomía con marzupialización vs fistulectomía en el tratamiento de fístulas simples
La fistulectomía presenta índices de recidiva similares a la fistulotomía y con índices mayores de incontinencia fecal
Tratamiento de elección de elección de la enfermedad hepática terminal
Trasplante hepático
Contraindicaciones para el trasplante hepático
MEHT: <15
Abuso de alcohol o sustancias no licitas
Carcinoma hepatocelular con metástasis
Colangiocarcinoma intrahepático
Otras
Indicaciones de trasplante hepático
Enfermedad hepática terminal descompensada +:
-Child >7
-MEHT >15
<65 años
Principal indicación de trasplante hepático en adultos
Cirrosis etílica y hepatitis C
Tratamiento inmunosupresor para trasplante hepático
Ciclosporina + prednisona + tracolimus
¿Qué tipo de compatibilidad se necesita para un trasplante hepático?
Compatibilidad ABO
No se necesita compatibilidad HLA
En un trasplante hepático que lóbulo es trasplantado
Lóbulo derecho
Porcentaje de casos que llegar a tener rechazo de trasplante hepático
50-85%
Clasificación de rechazo de trasplante hepático
-Hiperagudo o fulminante
-Agudo celular o reversible
-Crónico o ductopenico
Características del rechazo de trasplante hepático Hiperagudo o fulminante
Es poco frecuente
Por incompatibilidad del sistema ABO
Ac. contra células endoteliales
Laboratorialmente:
Aumento de transaminasas
disminución de proteínas
Encefalopatía
Tratamiento:
Retrasplante
Características del rechazo de trasplante hepático Agudo celular o reversible
Es el más frecuente
Se presenta entre el 4-14 día
Hay endotelitis, colangitis no destructiva o infiltrado portal y arteritis
Hay linfocitosis
Las manifestaciones clínicas son Inespecíficas, sobre todo en jovenes <30 años cuando la indicación fue por falla fulminante
Tratamiento
80% responde bien a corticoides
Características del rechazo de trasplante hepático Crónico o ductopenico
Poco frecuente, 20%
Típico con colangitis esclerosante
Pérdida de los conductos biliares lobulares y septales
Tx: Retrasplante
Pronostico de vida en pacientes con trasplante hepático
Supervivencia al año 80-85%
Supervivencia a 5 años 60-75%
Tumores benignos de páncreas
Intraductal mucinoso papilar
Cistoadenoma seroso o microquistico
Cistoadenoma mucinoso
Describe un tumor de páncreas Intraductal mucinoso papilar
> 65 años
Localización más frceunte en cabeza de páncreas
Productos de mucuna
Crece hasta la luz
30% es maligno
Método diagnóstico:
PAAF por ecoendoscopia
Tratamiento
Extirpación qx
Describe un tumor de páncreas Cistoadenoma seroso o microquistico
Contiene múltiples quistes pequeños de hasta 2 cm
Histopatológico: Esponja o panal de abeja
Contiene deposito intracelular de glucógeno
No tiene potencial maligno
Contiene líquido claro y espeso
Método diagnóstico;
PAAF guiada por eco endoscopía
Describe un tumor de páncreas Cistoadenoma mucinoso
Más común en mujeres
Esta multiloculado, papilar y tabicado
localizaciones más frecuentes: cuerpo y cola
Tumores malignos de páncreas
**Adenocarcinoma de páncreas **
Cistoadenocarcinoma
Describe un tumor de páncreas Cistoadenocarcinoma
Usualmente dentro de un Cistoadenoma mucinoso
son grandes 20-30 cm
35% tiene mets al Dx
Tratamiento: Extirpación quirúrgica
Describe un adenocarcinoma de páncreas
Aparición de características de malignidad en las células ductales que pueden diseminarse localmente o a otros órganos (principalmente en cabeza y ductales
Epidemiología de un adenocarcinoma de páncreas
2% de todos los cáncer
Mortalidad 200 00 / año
Hombre : mujer 5:7
80% se diagnostica en etapa avanzada
México pertenece a una zona de riesgo intermedio
Más frecuente en países desarrollados y en el hombre
4-6% sobrevive a los 5 años
Factores de riesgo para Cáncer de páncreas
Tabaquismo 25-30%
Pancreatitis aguda y crónica 5-15%
Pancreatitis hereditaria 50-70%
Edad >55 años+
Antecedentes familiares de cáncer de páncreas
Manifestaciones clínicas de un adenocarcinoma en cabeza de páncreas
Pérdida de peso 92%
Ictericia 82%
Dolor abdominal o persistente de espalda baja 72% (dolor sordo irradia a dorso, epigastrio, supino y mejora al flexionar el tronco
Signo de courvosier terrier y Trousseau (palpación de vesícula sin inflamación de la pared por obstrucción biliar completa)
Estudio más sensible para el diagnóstico de adenocarcinoma de páncreas
TAC helicoidal
Estudio más Específico para el diagnóstico de adenocarcinoma de páncreas
Ultrasonografía endoscópica con aspiración de aguja fina
Tratamiento quirúrgico de adenocarcinoma de cabeza de páncreas
Pancreatoduodenectomía (Whipple)
Tratamiento quirúrgico de adenocarcinoma de cuerpo y cola de páncreas
Pancreatectomía distal + esplenectomía
Tratamiento farmacológico utilizado en cáncer de pancreas
QT adyuvante: cada 4 semanas por 6 ciclos
Ác. folínico
5-Fluoracilo
En cáncer avanzado utilizar gemcitabina
Paliar el dolor con analgesia
Neurolisis de ganglio celiaco
Quimioradiación
Complicaciones de un cáncer de páncreas
Mielosupresion
Hemolisis Microangiopática
Hasta que etapa es el límite quirúrgico en un cáncer de páncreas
Etala llB
Tratamiento en un cáncer de páncreas etapa lll o lV
Irresecable
Alivio de la obstrucción biliar con CPRE o CPTH y colocación de STENT o cirugía paliativa
Método diagnóstico de Cáncer de páncreas
1 Tac
si hay una masa > 2cm realizar biopsia guiada por USG
Definición de Pancreatitis aguda
Inflamación aguda del páncreas que es reversible, puede cursas con complicaciones sistémicas y locales, asi como disfunción y falla
orgánica
80% Leve
20% Moderada-Grave
Etiología de páncreatitis aguda
Biliar 65%
Alcoholica 13%
Hipertrigliceridemia 5% (> 1000mg)
CPRE 5-20%
Factores de riesgo que aumentan la severidad de una pancreatitis aguda
> 60 años
Obesidad >30 IMC
Comórbidos o FOM
Derrame pleural
Epidemiología de la pancreatitis aguda
Incidencia 6/1000 habitantes
Mortalidad 5-17%
Mas común en mujeres 40 años 60%
Causa más común de pancreatitis aguda
Litiasis biliar
Fases de la pancreatitis
Primera fase: Activación intrapancreatica de enzimas
Segunda fase Activación, Quimioatracción y secuestro de leucocitos y macrófagos en páncreas. Activación del tripsinógeno
Tercera fase Efectos de Enzimas proteolíticas y las citocinas en órganos distantes
Manifestaciones clínicas de Pancreatitis aguda
Dolor abdominal súbito, continuo, localizado en epigastrio, hipocondrio derecho o difuso
Dolor irradiado en hemicinturon
Fiebre
Signo de Cullen (Equimosis periumbilical, hemorragia) o Grey Turner (equimosis en flanco
Signo de Fox(equimosis debajo del ligamento inguinal
Náuseas o vómitos
Posición en gatillo
Taquicardia
Hipotensión
Signo de colon cortado
Clasificación para evaluar gravedad de pancreatitis aguda
Atlanta
Método diagnóstico para pancreatitis aguda
El diagnostico requiere al menos 2 de los siguientes:
1.- Dolor abdominal característico
2.- Lipasa/amilasa >= 3 veces su valor normal
3.- Hallazgos de Imagen USG/TC/RM max 48 hrs de su evaluación inicial
Marcador más sensible y específico de pancreatitis aguda
Lipasa sérica
aumenta en las primeras 4-8 hrs y sura 7-14 días
Amilasa: aumenta en las primeras 6-12 hrs
ALT >150= Pancreatitis biliar
Razón lipasa/amilasa: >2 = alcoholica
Datos de falla orgánica en pancreatitis aguda
TAS <90 mmHg
Cr >1.9
Índice de Kirby >300
Características tomográficas de una pancreatitis aguda edematosa intersticial
Inflamación difusa y agrandamiento del páncreas con realce homogéneo del parénquima a menudo con tiras de grasa peri pancreática
Menor mortalidad
Generalmente es leve y autolimitada
Características tomográficas de una pancreatitis aguda Necrotizante
Necrosis del parénquima pancreático y tejidos peri pancreáticos con áreas hipodensas sin realce o mínimamente realzadas dentro del parénquima
Mayor mortalidad y nivel de gravedad
Marcadores de severidad en una Pancreatitis aguada
Hematocrito >44% al ingreso, 12 y 24 hrs
SIRS
Positividad de criterios de BISAP (Evalúa severidad >12 hrs)
Insuficiencia cardiovascular TAS <90
FC >130/min
PaO2 <60 mmHg
Cr >2 mg/dl
Piedra angular de tratamiento en una pancreatitis
Hidratación con Ringer lactato/ Hartmann
No debe ser agresiva
Siguiendo metas
(Según actualización)
Tratamiento inicial de pancreatitis aguda
Líquidos siguiendo metas
Analgesia según escalones de la OMS
Alimentación no esta contraindicada y entre más rápido se administre es mejor (solo en casos que no Toleren VO o colocar SNG postpilorica ) o Parenteral
(Actualización 2022)
Antibiótico
Solo se utiliza en Infección o necrosis no como profilaxis
Cirugía
En caso de no respuesta al tratamiento en 72 hrs o datos de alguna complicación obstrucción, peroración, etc
Complicaciones agudas principales de una pancreatitis aguda
1.- Colecciones líquidas peripancreáticas= Pared mal definida que resuelve en 4 semanas sin tratamiento
2.- Necrosis= TAC secuencial solo tratar si hay síntomas obstructivos o de infección
Complicaciones Crónicas principales de una pancreatitis aguda
3.- Pseudoquiste = colección >4 semanas con pared bien definida
4.- Necrosis amurallada = Necrosis >4 semanas con pared inflamatoria bien definida
Principal causa de muerte de pancreatitis aguda
Insuficiencia circulatoria 75% de los casos
Complicaciones sistemicas de pancreatitis aguda
Insuficiencia circulatoria
Hiperglucemia
Insuficiencia respiratoria, renal, hepática, hemática, gástrica
Insuficiencia pancreática exocrina 60%
Insuficiencia pancreática endocrina 30%
Fármacos causantes de colitis isquémica
Antagonistas de 5-Hidroxitriptamina
Causas más frecuentes de colitis isquemica
Choque
Vasculitis
Coagulopatía
Corredores de distancias largas
Abuso de cocaína
Antagonistas de 5-Hidroxitriptamina
Causas más frecuentes de colitis isquemica
Choque
Vasculitis
Coagulopatía
Corredores de distancias largas
Abuso de cocaína
Antagonistas de 5-Hidroxitriptamina
Triada de charcot
Fiebre con escalofríos
Dolor en hipocondrio derecho
Ictericia
Agente considerado como factor de riesgo para el desarrollo de megacolon tóxico
C. DIfficile
Con cuantos Eritrocitos se considera un lavado peritoneal diagnóstico como positivo
> 100 000 mm3 de eritrocitos
Es el mejor estudio de imagen para estadificar un cáncer de Páncreas
TAC helicoidal contrastada
Estudio más útil para el seguimiento de Cáncer de Páncreas
CA 19-9
Al cuanto tiempo tras una Pancreatitis aguda comienza la elevación de Lipasa
Primeras 4-8 horas
Escalas utilizadas para Evaluación de riesgo de Úlceras por presión
Cubin y Jackson
Waterlow
Braden
Norton
Factores extrínsecos de úlceras por presión
Humedad
Presión
Cizallamiento
Fricción
Grado de presión y por cuanto tiempo es necesario para que se produzca un daño celular irreversible
Presión >70 mmHg por más de 2 hrs
> 32 mmHg origina Hipoxia, acumulación de productos de degradación metabólica y generación de radicales libres
> 70 mmHg por 2 hrs resulta en un daño celular irreversible
Cuidado generales de la piel en Úlceras por presión
Inspeccionar la piel Regularmente para detectar signos de enrojecimiento, color, edema, induración, dolor o molestia en individuos con factores de riesgo
Lavar la piel con agua y jabón, secar cuidadosamente sin friccionar los pliegues cutáneos
Utilizar jabones no irritantes y con pH neutro
Evitar utilizar soluciones que contengan alcohol
No se debe dar masaje en la zona lesionada o con sospecha de úlceras por presión
Método diagnóstico de una Hepatitis autoinmune
Alteraciones Histológicas
Alteraciones clínicas
Alteraciones de laboratorio:
Anti musculo Liso SMA, ANA, Anti-LKM1 o Anti LC1
Elevación de globulinas séricas
Tratamiento de elección ante una Hepatitis autoinmune
Prednisona + Azatioprina
Hernia la cual se ubica debajo del ligamento inguinal, presentan vomito biliar y al tacto rectal el ámpula se encuentra vacía
Hernia femoral
Hernia que protruye por fuera de los vasos epigástricos inferiores
Hernia indirecta
