Coloproctologia Flashcards
En qué patología abdominal puedes observar el signo del pulgar
Colitis isquémica
Método diagnóstico por excelencia para el diagnóstico de colitis isquémica
Colonoscopía o colon por enema
Tratamiento de primera eleccion para la Colitis isquemica
Reposo intestinal y antibioticos de amplio espectro
Clasificación de hemorroides
Se clasifican en 4 grados segun la intensidad del prolapso
- Sangrado.
- Prolapso que se reduce espontaneamente.
- Prolapso con reduccion manual
- Prolapso persistente
Tratamiento segun el grado en la enfermedad hemorroidal
- Sangrado. Tratamiento conservador
- Prolapso que se reduce espontaneamente. Tx conservador, en algunos casos ligadura con banda de caucho o esclerosis
- Prolapso con reduccion manual. Tx: Ligadura con banda elastica
- Prolapso persistente. Tx: Hemorroidectomia
Tratamiento para episodios agudos de enfermedad hemorroidal
Cambios en el estilo de vida
Baños de asiento
Flavonoides: Diosmina, hesperidina
Localización más común de los divertículos
Colon sigmoides
Mecanismo fisiopatologico que mejor explica la formacion de diverticulos
Combinacion de aumento de la presion intraluminal en el colon y debilidad de la pared muscular
Etiología de enfermedad diverticular
Multifactorial
Prcentaje de pacientes con enfermedad diverticular que desarrollaran diverticulitis
10-25% de los pacientes
Fármacos asociados a riesgo alto y persistente de sangrado diverticular
ASS y AINES
Tratamiento de prolapso anal
Quirúrgico
#1 Rectopexia abdominal con resección de sigmoide
-Rectosigmoidectomía perineal (se evita abdomen por lo cual es preferible en personas de alto riesgo)
-Rizado de la mucosa rectal en pacientes con prolapso limitado
-El cerclaje anal ha sido abandonado
En que sexo es mas frecuente el prolapso anal
Mujeres 6:1
La prevalencia se relaciona con la edad llegando al maximo en el septimo decenio de vida.
En hombres no se relaciona con la edad
¿Qué es el síndrome de Ogilvie?
Pseudoobstrucción del colon
Trastorno funcional en el cual se dilata de forma masiva el colon sin una obstrucción mecánica
Se observa con mayor frecuencia en pacientes hospitalizados
¿A que se relaciona el síndrome de Ogilvie?
Uso de narcóticos
Reposo en cama
Enfermedad concurrente
Fisiopatología del síndrome de Ogilvie
Es el efecto de la disfunción autónoma e íleo adinámico grave
Tiene predominio en colon derecho y transverso
¿Cómo se hace diagnóstico de síndrome de Ogilvie?
Se establece por la presencia de dilatación masiva del colon sin obstrucción mecánica
Tratamiento de síndrome de Ogilvie
Reposo estricto del intestino + Neostigmina + Hidratación IV
Suspensión de narcoticos, anticolinérgicos, otros fármacos
Porcentaje de recurrencia del síndrome de Ogilvie
40%
¿Qué es un vólvulo de sigmoides?
Es la torsión axial del intestino sobre su pedículo vascular
Resulta en una obstrucción intestinal en asa cerrada y compromiso de la perfusión colónica
Tiene pronóstico grave
Estudio inicial a realizar en sospecha de vólvulo de simoides
Radiografía de abdomen
se aprecia ausencia de gas rectal, Imagen en “U invertida”, “grano de cafe” y ampliación desproporcionada del sigmoides
Estudio inicial a realizar en sospecha de vólvulo cecal
Radiografía de abdomen
Se evidencia asa desproporcionadamente dilatada y un paron de oclusión de intestino delgado distal
Nivel hidroaéreo único en el ciego y colapso del colon distal
Estudio de elección en vólvulos
TAC
Se muestra un asa sigmoide dilatada con un giro alrededor de mesocolon y sus vasos (signo del remolino), signo de grano de café con nivel hidroaéreo único y colpaso de colon izquierdo
Distensión del ciego >10 cm
Tratamiento de volvulo de colon
Con sospecha de Isquemia, Perforacion o Volvulo de Ciego
Cirugia de urgencia
Signos encontrados en un paciente con sospecha de vólvulo sigmoide que se le realizo un enema baritado
Imagen en pico de ave o as de espadas
Cuándo está contraindicado el enema baritado en caso de sospecha de vólvulo
Ante la sospecha de peritonitis
Tratamiento de 1ra eleccion en Volvulo de Colon
Destorsion endoscopica
Tratamiento definitivo de volvulo de Colon
Reseccion Intestinal
Factores de riesgo para presentar vólvulo de sigmoides
Masculino
>60 años
Enf. Neuropsiquiátricas
Cirugías previas de abdomen
Adultos mayores institucionalizados
Estreñimiento crónico
Retraso mental
Desórdenes neurológicos
Factores de riesgo para Volvulo Cecal (Ciego)
Femenino
Cx abdominal previa
Px adultos mayores con inactividad prolongada
Factores de riesgo para Volvulo Cecal (Ciego)
Femenino
Cx abdominal previa
Px adultos mayores con inactividad prolongada
En que pacientes se utiliza el procedimiento de Hartman
Paciente con sospecha de Isquemia, Perforacion o Volvulo de Ciego + Sospecha de Gangrena + Riesgo alto de Morbimortalidad
Triada de Brodie
Colgajo cutáneo (hemorroide centinela) (edematización del extremo distal de la fisura), úlcera (la fisura en si), papila anal hipertrófica
A partir de cuanto tiempo se considera Fisura anal cronica
6 semanas
Tratamiento de eleccion de fisura anal ante la falla al tratamiento medico
Esfinterotomia lateral interna con reseccion de la papila anal
Gold-Standar para el Absceso anorrectal
Ultrasonido endoanal
Tratamiento de eleccion para absceso anal
Drenaje quirurgico
Etiologia mas frecuente de absceso anorrectal
Obstruccion e infeccion de una glandula anal
En una paciente que tiene antecedente de migraña y presenta fisura anal crónica ¿qué tratamiento médico se debe evitar?
Trinitrato de glicerilo
Sitio mas frecuente de Fisura anal traumatica
Comisura Posterior 74%
Tipo de fisura anal mas frecuente en mujeres
Linea anterior
Que patologias se debe buscar intencionadamente si se encuentra una fisura anal en region lateral
Enfermedad de Crohn, Infecciones de transmision sexual (sifilis), amebiasis, VIH, entre otros
Tratamiento inicial en Fisura anal
- Liquidos, ablandadores de heces,analgesicos topicos (Emla) y suplemento dietético de salvado(5g 3 veces al dia)
- Diltiazem tópico inicial al 2% durante 6-8 semanas. Asociado a prurito anal
Tratamiento de fisura anal cronica resistente a Diltiazem
Toxina botulínica ante el fracaso del diltiazem: en el esfínter anal interno. Si se aplica en el externo puede causar incontinencia
Tratamiento quirurgico de eleccion en fisura anal
Esfinterotomía lateral interna
En que pacientes se realiza tratamiento quirurgico en caso de una fisura anal
En caso de fallo al tratamiento medico a las 2 semanas
Complicación del drenaje de una absceso supraelevador (anal)
Fístula extraesfinteriana
Gold-Standard para absceso anorrectal
USG endoanal
Causa mas frecuente de un absceso anal
Obstrucción de una cripta anal 90%
Tratamiento de eleccione en absceso anal
El tratamiento siempre es una urgencia, especialmente en caso de extension intrapelvica
Eleccion: Vaciamiento y drenaje mas legrado bajo anestesia local
Los antibioticos solo se recomiendan en caso de inmunocomprometidos
Localización más frecuente de absceso anorrectal
Perianal 60%
Isquiorrectal 30%
Interesfinteriano 5%
Supraelevador 4%
Submucoso 1%
Manejo de absceso anorrectal en niños
Solo manejo médico
Antibioticos
Método diagnóstico de primera línea para evaluar la complejidad de fístula
USG endoanal
Gold-Standar para evaluar Fistula anorrectal
Resonancia magnetica
Estudio para documentar orificio primario en Fistula anorrectal
Anoscopia y proctoscopia
Clasificación de fístulas anales
Interesfinterianas: son las más comunes 45%
Transesfinterianas: 29%
Supraesfinterianas: realizan un giro en U sobre el músculo puborrectal, penetra el músculo elevador del ano y se exterioriza en la piel 20%
Extraesfinterianas: 5%
Estudio diagnostico para evaluar Fistulas extraesfintericas
Fistulografia
Estudio para evaluar Incontinencia previa en pacientes con Fistula anorrectal
Manometria
Factor de riesgo más importante para fístula anal
Antecedente de drenaje de absceso
50% pacientes con absceso desarrollaran una fistula
Mayor incidencia en hombres con pico de presentación de los 30-50 años
Diferencia de una fístula simple y una compleja
Las fístulas complejas se distinguen porque su trayecto compromete más de 30-50% del esfínter externo, de localización anterior en mujeres
Tratamiento de eleccion para fistulas anorrectales
Fistulas simples: Fistulotomia con marsupializacion
Fistulas complejas: Avance endoanal y colocacion de setones
Que dice la regla de Godsall en fistulas anorrectales
Si el trayeco de salida externo es Anterior el trayecto es Recto
Si el trayecto de salida externo es Posterior el trayecto es Curvilineo
¿Método diagnóstico para evaluar la continencia fecal?
manometría
Escala para evaluar la continencia
Wexner
Definición de enfermedad hemorroidal
Desplazamiento hacia abajo de los cojinetes vasculares secundario a alteraciones del músculo de treitz
Como se divide la enfermedad hemorroidal
Hemorroides externas e internas
Epidemiología de enfermedad hemorroidal
1er lugar de enfermedades del recto e intestino grueso
Prevalencia mundial 2.9- 27.9%
4% son asintomáticos
La incidencia aumente de los 45-65 años
>40 años el 50% padece enfermedad hemorroidal
Clasificación de hemorroides internas
l - Sin prolapso
ll - Reducen espontáneamente
lll - Reducen manualmente
lV - no reducen
Manifestaciones clínicas de Hemorroides internas
Rectorragia rojo brillante
Prurito
Dolor por trombosis
Prolapso (masa palpable en recto)
Método diagnóstico de hemorroides internas
Clínico
Gabinete:
Anuscopia
Rectosigmoidoscopia
Colonoscopía / colon por enema o TAC (si se sospecha en Ca de colon o EII)
Tratamiento de Hemorroides
Grado l y ll: 1ra línea: Incrementar ingesta de fibra y líquidos + Baños de asiento (sediluvios)
Flavonoides (no en embarazo) diosmina/hespiridina
Tratamiento de hemorroides grdo l y ll las cuales tuvieron falla al tratamiento médico
Ligadura con banda elástica
Escleroterapia
Fotocoagulación
Tratamiento quirúrgico de elección para hemorroides grado lll y lV
1Hemorroidectomía con técnica cerrada de Ferguson
#2 Hemorroidopexia
#3 ligadura arterial
Se recomienda la escisión quirúrgica de las hemorroides dentro de las 72 hrs de la aparición de los síntomas
Principales microorganismos encontrados en un absceso perianal
E. coli
Bacteroides Fragilis
Estafilococos
Etiología de un absceso perianal
Origen por una infección de alguna cripta anal (criptoglandular) 95%
Clasificación de absceso perianal
Perianal
Submucoso
Interesfinteriano
Isquioanal
Pelvirrectal
Clasificación de fístulas perianales
Subcutánea
Interesfinteriana
Transesfinteriana
Supraesfinteriana
Extraesfinteriana
Método diagnóstico de absceso perianal o fístula
Clínico
Método diagnóstico en caso de absceso supraesfínteriano o pélvico
TAC
Tratamiento de absceso perianal
Drenaje quirúrgico dejando siempre la herida abierta
Los antibióticos solo se utilizan en inmunocomprometidos y pacientes con prótesis valvulares cardiacas
Tratamiento específico de abscesos perianales según su localización
Isquiorrectales y perianales: incisión en la piel perianal
Interesfinteriano: Esfinterotomía interna
Supraelevador:
Si es secundario a un interesfinteriano–>Drenar transanalmente al recto
Si es secundario a enfermedad pélvica –> Drenaje por vía abdominal
Definición de una fístula anal
Proceso crónico secundario a drenaje de un absceso en el cual se establece un trayecto entre el conducto anal o recto y la piel perianal
Porcentaje de de personas con absceso perianal que probablemente presentaran una fístula
50%
Edad de mayor incidencia de fistulas perianales
30-50
Edad de mayor incidencia de fistulas perianales
30-50 años
Y con mayor incidencia en hombres
Tipo de fístula más común
Perianal –> interesfinterianas 45%
Método diagnóstico de primera línea en Fístula perianal
USG anal
Exploración física + anuscopía y proctoscopía
USG No concluyente: RM o TAC
Tratamiento de fístulas simple
Elección Fistulotomía + marsupialización
Manometría antes de la cirugía (o Jorge wexner >0, incontinencia fecal)
Tratamiento de fístula compleja
Colgajos de avance endoanal o seton con Tapón de colágeno
Clasificación de fistulas anales
Simples: Interesfinteriana y Transesfinteriana
Complejas: Supraesfinterianas y Extraesfinteriana
Definición de Fisuras anales
Es una úlcera por un desgarro del anodermo que se extiende del margen del ano a la línea dentada
Etiología de las fisuras anales
Traumatismo por heces duras, secundario a estreñimiento severo
Localización más frecuente de las fisuras anales
Línea media posterior 90-98%
10% de las mujeres presentan en línea media anterior
Clasificación por temporalidad de fisuras anales
Agudas: desgarro superficial <6 semanas
Crónicas: >6 semanas ( EU 8-12 semanas)
Desgarro profundo que expone el esfínter anal interno
Manifestaciones clínicas de fisura anal
Dolor anal ardoroso y quemante trans y postdefecatorio dura minutos - Horas
Rectorragia
Triada de Brodie
Papila anal hipertrófica en borde proximal
Pliegue cutáneo centinela
Fisura
Tratamiento de Fisura anal
Conservador: Ingesta de líquidos, Ablandadores de heces, Sediluvios y analgésicos tópicos
Crónico:
#1DIltiazem tópico 2% 6-8 semanas (produce cefalea) si falla –>
#2 Toxina botulínica en esfínter anal interno –>
#3 Esfinterotomía lateral interna (presión normal del esfínter o trauma obstétrico) produce incontinencia hasta en el 30%
Alternativa–> Dilatación anal con balón
Complicación más temida de la Esfinterotomía en pacientes con fisuras anales
Incontinencia fecal
Tratamiento de elección en una colelitiasis asintomática
No se trata
solo en los siguientes casos:
Calculo >2.5 cm
Vesícula de porcelana
Anemia falciforme
Cirugía por obesidad o
Colecistitis aguda
En que consiste el tratamiento médico de colelitiasis asintomatica y cuando se utiliza
Ácido ursodesoxicolico (coadyuvante con litotricia)
Ácido Quenodeoxicolico (usar por 2 años)
Pacientes con alto riesgo quirúrgico
Pacientes que se rehúsan a cirugía
Tratamiento de elección para cólico biliar
AINE Diclofenaco 75 mg IM evita el progreso de la colecistitis
Grado l: 1 Antibiótico
Grado ll o lll: 2 antibióticos
Agregar metronidazol en sospecha de anaerobios
Definición de Cáncer de colon
Tumor maligno que se origina dentro de las paredes del intestino grueso (no incluye ano ni intestino delgado)
75% Aparece en colon izquierdo (Descendente y recto)
Epidemiología de cáncer de colon
2 en enfermedades concerígenas del tubo digestivo
3% de todas la neoplasias nuevas en el país
Cáncer más común en el hombre y mujer despues de pulmon y mama respectivamente
Factores de riesgo para cáncer de colon
Edad >50 años
Pólipos y EII
Familiares de primer grado afectados (riesgo x2)
Sexo masculino
Controvertidos: Obesidad, Dieta alta en carnes rojas, Sedentarismo y alcoholismo
Poliposis adenomatosa familiar = Riesgo 60-90% para cancer colorrectal
Cancer colo rectal hereditario no asociado a poliposis (CCHNP) 70-80% para CCR
90% del CCR se presenta de forma esporádica en mayores de 50 años sin factores hereditarios o de riesgo
Clasificación de riesgo para CCR
Riesgo bajo edad >50 –> sangre oculta en heces
Riesgo intermedio Presencia de pólipos adenomatosos y harmatomatosos + EII >10 años de evolución –> Colonoscopía
Riesgo alto Familiar de primer grado con CCR o Sx de Lynch –> Colonoscopia
Prueba de escrutinio para CCR que sustituye la prueba de guayaco
Hemoccult sensa sensibilidad 97%
Estándar de oro diagnóstico para cáncer colorrectal y polipos adenomatosos
Colonoscopia con toma de biopsia
Estándar de oro diagnóstico para cáncer colorrectal y pólipos adenomatosos
Colonoscopia con toma de biopsia
#2 Sigmoidoscopía flexible 7
#3 Colon por enema
Signo imagenológico clásico de Cáncer colorrectal
Manzana mordida
Seguimiento del tamizaje para cáncer de colon segun el tipo de riesgo
Riesgo leve
Colonoscopía cada 10 años
Sigmoidoscopia cada 5 años
Colon por enema cada 5 años
Riesgo intermedio
Colonoscopía cada 5 años
Riesgo alto
Colonoscopía cada años
Órgano al cual metastatiza comúnmente el cáncer colorrectal
Hígado 50%
Sindromes de poliposis colónica familiar
-Poliposis adenomatosa familiar
-Síndrome de Garner –> Variante de PAF con quistes epidérmicos, Odontomas, Carcinoma papilar de tiroides
-Síndrome de turcot –> Variante de PAF con tumores malignos del SNC
Todos son Autosomicos dominantes y presentan mutación en el cromosoma 5 Gen APC y se tratan con colectomía profiláctica
Definición de la poliposis colónica familiar
Presencia de cientos o miles de pólipos adenomatosos en colon
100% de probabilidad de presentar tumores malignos a lo largo de su vida
Dx: >100 polipo por colonoscopia
Como es el seguimiento de pacientes con poliposis colónica familiar
Anual a partir de los 12 años
Tratamiento de pacientes con poliposis colónica familiar
Colectomía profiláctica en adolescencia y antes de los 25 años
Presencia de pólipos > 1 cm en el momento de la cirugía
Colectomía total o proctocolectomía total (Elección)
Síndrome de Lynch
Es el Cáncer colorrectal hereditatio no poliposico (CCHNP)
2-5% de los CCR
Autosomico dominante con mutación de MSH y MLH1 e inestabilidad de microsatelites
Aumenta el riesgo de cáncer de: Gástrico, Intestino delgado. Hepatobiliar, Endometrio, Ovario, Pélvis y ureter
Mutación genetica del síndrome de Lynch
Autosomico dominante con mutación de MSH y MLH1 e inestabilidad de microsatelites
Tratamiento de elección en un Síndrome de Lynch
Colectomía total una vez diagnosticado (>60 años cx segmentaria por baja esperanza de vida)
No se recomienda colectomía profilactica
Estándar de oro para valorar pacientes con abscesos anales
USG endoanal
Porcentaje de pacientes con enfermedad diverticular que desarrollaran diverticulitis
10-25%
Tratamiento de elección en un paciente con prolapso rectal
Rectopexia abdominal con resección de sigmoide (o sin)
edad de mayor prevalencia del prolapso rectal y en quienes es más frecuente
Punto máximo en el séptimo decenio de vida
Más frecuente en mujeres
Tratamiento de primera elección del síndrome de Ogilvie
Reposo estricto del intestino
Neostigmina (Inhibidor de la acetilcolinesterasa) descomprime la dilatación del colon
Hidratación IV
Suspender fármacos que contribuyan al íleo Narcóticos, anticolinérgicos
Estándar de oro para valorar pacientes con abscesos anales
USG endoanal
Tratamiento de elección en pacientes con absceso anal
Siempre es una urgencia y en especial en caso de extensión intrapélvica
EL vaciamiento y drenaje + legrado bajo anestesia local es el tratamiento de elección
Tratamiento en un paciente con fisura anal resistente a tinitrato de glicérido o Diltiazem
Aplicación de toxina botulínica
Tratamiento inicial de elección en pacientes con fisura anal crónica que no responde al tratamiento médico
Esfinterotomía lateral interna
Indicaciones de hemorroidectomía (se prefiere la técnica de ferguson)
Fracaso al tratamiento médico
Recurrencia tras ligadura con banda elástica
Hemorroides externas
Hemorroide trombosada
Hemorroides internas grado lll y lV
Zona anatómica que hace referencia al limite entre hemorroides internas y externas
Línea dentada
Método diagnóstico de elección en caso de hemorroides internas
Anuscopía
Definición de hemorroides externas
Son las más frecuentes
Corresponden a la dilatación de venas hemorroidales
Están por debajo de la línea pectínea
Se manifiestan con la Tríada Dolor, Tumoración y prurito anal
El sangrado solo se produce cuando existe trombosis hemorroidal con ulceración de la piel
Definición de hemorroides internas
Implican la dilatación del plexo hemorroidal interno
Esta formado por las venas rectales superior y media
Este plexo se encuentra en espacio submucoso, por encima de las válvulas de morgagni
No tienen inervación sensitiva
Manifestaciones:
Sangrado rojo brillante y/o prolapso producido por el traumatismo al defecar pero sin dolor
Tratamiento de elección de enfermedad hemorroidal en grado lll y lV o en caso de resistencia al tratamiento
Hemorroidectomía
Agente etiológico frecuentemente relacionado con proctitis sintomática
Neisseria gonorrhoeae (má común)
C. trachomatis generalmente es asintomática o con síntomas similares ligeramente
Método diagnóstico para proctitis por Neisseria gonorrhoeae
Gram en exudado fecal
Clamidia –> PCR
debe buscarse intencionadamente otras infecciones de transmisión sexual
Tratamiento de elección para proctitis por Neisseria gonorrhoeae
Ceftriaxona
¿Que es la tifitis?
Enterocolitis Neutropenica (tifitis)
Es un problema que pone en peligro la vida con una mortalidad >50%
Se caracteriza por dolor y distensión abdominal, fiebre, diarrea (puede ser sanguinolenta) náuseas y vómito
<1000 neutrófilos/ml en sangre por cualquier causa (Trasplante de médula ósea, trasplante de órgano sólido o quimioterapia)
Estudio de imagen más útili en una enterocolitis neutropenica (tifitis)
TAC
Tratamiento de una enterocolitis neutropénica (tifitis)
Reposo intestinal
Antibióticos de amplio espectro
Nutrición parenteral
En que consiste la enfermedad pilonidal (quiste, infección)
Consiste en un seno o Absceso que contiene pelo y aparece en la hendidura interglútea
Se desconoce la causa pero se piensa que la hendidura ocasiona aspiración, que introduce pelos al interior de fosos en la línea media cual el sujeto se sienta
Los pelos enterrados pueden infectarse y después se manifiestan d eforma aguda como absceso en la región sacrococcígea
Suele ser recurrente
Tratamiento de elección en enfermedad pilonidal (Absceso)
Resección, legrado y cierre primario
Tratamiento de Enfermedad pilonidal
Depende del estado clinico del paciente
Se recomienda el manejo conservador por 49 hrs en pacientes con diverticulitis Hinchey l y ll con abscesos menores a 4 cm(buscar clasificación)
Paso a seguir en pacientes con enfermedad pilonidal que no responden al tratamiento conservador por >48 hrs
Drenaje o punción percutánea guiado por USG
Tratamiento de elección de una diverticulitis complicada pero que el paciente se encuentra estable
Laparotomía con resección de sigmoides y anastomosis primaria e ileostomía protectora
Tratamiento de elección de una diverticulitis complicada pero que el paciente se encuentra inestable
Laparotomía con procedimiento de Hartman
Datos sugestivos de Neumoperitoneo por perforación de víscera hueca
Signo de Jobert Desaparición de matidez hepática , reemplazada por timpanismo en decúbito dorsal|
Localización más frecuente de las angiodisplasias en adultos mayores
Ciego y colon ascendente
Localización más frecuente de enfermedad diverticular
Sigmoides
Pólipos más asociados a malignidad
Vellosos
