Kap 23 - Akut GI blödning Flashcards
Vilka är de vanligaste orsakerna till akut övre GI blödning?
Ulkus, vanligast. Ffa duodenalsår. Ventrikel mindre vanligt.
Esofagusvaricer.
Mallory-weiss rift
Esofagit
Hur delas nedre och övre GI blödning in?
Om de uppstår ovan eller nedom treitz ligament.
Kardinalsymtomen övre GI blödning?
Hematemes
Melena - helt svart avföring. Tyder på kontakt m syra.
Hemorrhagia recti/hematochezi - blödning nedom magsäck, kan även förekomma om källan är i ventrikeln dock bara vid massiv blödning.
Diagnos övre GI blödning?
EGD - skopi.
Inom 24h eller snarast vid aktiv blödning. Detta för att diagnostiken försämras ju längre man väntar.
Riskfaktorer för ulkusblödning?
H. Pylori
Tidigare blödning.
ASA, nsaid, Waran, ssri, kortikosteroider.
Behandling av blödande ulkus?
Syrahämning - bättre hemostas, pepsin inaktiveras dvs PPI iv högdos. (Tranexamsyra fungerar ej)
Endoskopisk - injektion, termisk, mekanisk
Kirurgisk o radiologisk - krävs vid blödning från a. Gastroduodenale.
Poliklinisk ulkusblödning?
H. Pylori eradikering.
Sluta med ASA/NSAID.
PPI beh
När uppstår esofagusvaricer?
Normalt är trycket 5-10mmHg. Vid ett tryck över 12mmHg finns risk att benåda kollateraler vidgar sig och bildar varicer. Den vanligaste är v. gastrica sin - v. azygos - v cava inf.
Diagnostik av varicerblödning?
EGD-skopi.
Behandling blödande esofagusvaricer?
Initialt - fri venväg, motverka hypovolemi o sätta v-sond.
Sänka portatrycket - octreotide (somatostatinanalog) och terlipressin (vasopressonanalog)
Laxantia (motverka encefalopati) och ab (minska risk för sepsis)
Endoskopi - sklerosering alt ligering.
Sista utväg är TIPS.
Förebyggande beh mot blödande varicer?
Icke-selektiv betablockad
Ev följas med endoskopi.
När uppstår en mallory weiss rift?
Vid kräkning vänder sig en del av fundus ventriculi upp genom gastroesofageala övergången. Detta ger rifter i slemhinnan med risk för perforation och blödning. Slutar ofta spontant.
Vad beror de flesta nedre GI blödningar på?
Ffa från kolon o rektum. Från divertiklar i vä kolon, angiodysplasier i hö kolon samt hemorrojder. Blödningar från tumörer är i sammanhanget få.
Symtom vid nedre GI blödning?
Utan andra sym - divertiklar, tumörer, angiodysplasier, hemorrojder.
Med buksmärta - kolit.
Utredning nedre GI blödning?
Koloskopi.
Angiografi, förutsätter aktiv blödning.
CT, kan påvisa angiodysplasier.
Kapselendoskopi vid tunntarmsblödning.
Beh nedre GI blödning?
De allra flesta slutar spontant. Inläggning för observation.
Endoskopi - ligering av hemorrojder. Clipsbeh av blödning i sigmoideum/divertiklar.
Angiografi - vid större pågående blödningar
Kirurgi - blödningar som ej kan åtgärdas angiografiskt.
Åtgärder vid stor GI blödning?
Etablera fri venväg med två grova infarter.
Gör BAS test o beställ blod.
Vätskebehandling m Ringer o Promiten o Macrodex.
Sätt V sond.
EGD så fort pat stabiliseras.
Initialt omhändertagande akut GI blödning?
Syrgas
Två grova infarter o Ringer.
BT, BAS, APTT, PK INR, Hb. Ev beställa blod.
Anamnes avseende rök o krök, tid, nuv, överkänslighet.
V sond (utesluter nästan övre), rektoskopi, alltid inläggningsfall.
Chock lr inte?
Ordinera kontroller.
Vilken und föredras vid nedre GI blödning?
Angiografi
Finner källan o kan embolisera direkt.
Viktigt att lokalisera blödning innan angiografin påbörjas.
Risk för ulkusblödning?
H Pylorus, minskar pga eradikering.
Tidigare ulkus
Annan ko morbiditet
ASA, nsaid, kortikosteroider, antikoagulantio, ssri (påverkar trombocyternas funktion)
Riskfaktorer för mortalitet övre GI blödning?
Hög ålder
Annan allvarlig sjd
Anamnes på BT fall
Reblödning - kan vi åtgärda.
Varför blöder ulkus så mkt?
Lågt pH. Under 6.
Gör att koagulationen upphör och att trombocyterna inte aggregerar.
Varför fungerar PPI så bra för att stilla en blödning?
Höjer pH i ventrikeln bäst. När pH ökat inaktiveras pepsin som normalt bryter ner koagel.
Hur riskbedömmer man ett ulkus avseende reblödning?
Enligt Forrest. Sprutande, 90% risk. Forrest 1a Sivande, 70% risk. Forrest 1b Icke blödande kärlpipa, 50% risk. Forrest 2a. Alla dessa ska behandlas. Övriga
Hur fungerar endoskopisk injektionsbehandling.
Inled med adrenalin, 10-20 ml. Bättre sikt.
Därefter, överväg tillägg m fibrinlim, etanol, clips, heat probe.
Vad är fördelen/nackdelen m clips?
Fördel - effektiv när de väl sitter.
Nackdel - går ej att sätta på alla ställen.
Vad göra vid reblödning?
Ingen skillnad i mortalitet mellan kirurgi o endoskopi.
Ökad morbiditet efter kirurgi.
Diagnos vid oklar GI blödning?
Rekto/proktoskopi
Koloskopi - finner ej alltid källan, reblödning rel ofta.
Scintigrafi - bra vid lokaliserad blödning, hög sens, falsk lokal.
Angiografi
Kirurgi
Vilken är den sannolikaste blödningskällan vid övre GI blödning?
I fallande ordning:
Duodenalsår
Ventrikelsår
Varicer.
Varför slutar de flesta ulkusblödningar då man sätter in PPI?
Över pH 6 aktiveras koagulationen igen och trombocyterna börjar aggregera.
Pepsin som bryter ner koagel fungerar endast vid pH under 4.
Varför ska man ge erytromycin innanhav gör en skopi i syfte att diagnosticera ulkusblödning?
En dos erytromycin 20 min innan skopin påskyndar tömning av ventrikeln, inklusive koagel, o ger bättre sikt vid und.
Pat inkommer till akuten tryck 80/40 märkbart påverkad. Har kräkts blod. När skall EGD utföras?
Så snart patienten stabiliserats cirkulatoriskt. Kan krävas intubationsnarkos om patienten är extra skör.
Pat som inkommer cirkulatoriskt påverkad, kräkts blod samt blod har kommit i satt v-sond. EGD görs i stabilt skede men ingen blödning lyckas påvisas. Nästa utredning?
En angiografi kan hjälpa att lokalisera blödningen
Du har behandlat en patient endoskopiskt för ulcusblödning. Hur stor är sannolikheten för reblödning och när brukar denna uppkomma?
Ca 15% den första tre dagarna.
Nämn ett kärl i anslutning till ventrikeln som ger extra svåra blödningar
À gastroduodenale.
En patient som vårdats inneliggande för en ulcusblödning skall nu skrivas hem. Vilken behandling skall pat ha med sig som markant minskar risken för nytt blödande ulcus?
H.pylori-eradikering
En hjärtkärlsjuk kvinna har vårdats inneliggande för blödande ulcus. Med sig hem får hon HP-eradikering vilket avsevärt minskar risken för reblödning, men hur gör du med trombylen för hjärtat?
Vinsterna med trombylen överväger riskerna för reblödning. Risken minskas ytterligare om dessa patienter äter kontinuerlig PPI
Hur stor är risken för en ny blödning om man haft en varicerblödning? Och hur stor är risken att dö vid en varicerblödning?
Ca 70 %.
20% inom 6veckor
Hur primär preventerar du blödning hos en patient med esophagusvaricer?
Regelbunden gastroskopi och bandligering.
Betablock för att minska trycket.
Vilka är de tre vanligaste orsakerna till blödning i nedre GI.
Vä kolon = divertiklar, Höger kolon = angiodysplasier och hemorrojder.
Vad måste man alltid efterfråga när en pat kommer in med akut GI blödning?
Alkohol Tidigare blödningar Dyspepsi, ulcus Blödningsrubbning Blodförtunnande läkemedel - Waran, ASA. Samtidig melena?
Hur handläggs initialt en akut GI blödning?
10L på mask
2 grova nålar - vätska iv, först kristalloider, sedan kolloider.
V-sond - charier 16-18
Farmaka - Nexium 8 mg/h, cyklokapron ev, glypressin om misstänkt varicerblödning
Överväg SAG.
När lägger man in en pat med nedre GI blödning?
Lågt Hb
Påverkat AT
Proximal pågående blödning - beh som pågående övre GI blödning.
Vilka pat med nedre GI blödning får gå hem men kommer åter för kolonutredning?
Blödningskällan ej identifierad och benign.
Larmsymtom i anamnesen
Går hem med recept på bulkmedel
Koloskopi alt CT kolon inom 2-6 v.
Vilka är larmsymtomen vid GI blödning, dvs man bör utreda för malignitet?
Viktnedgång, matleda Ändrade avföringsvanor Anemi Blod i avföring Dysfagi
Vilka pat med nedre GI blödning får gå hem utan poliklinisk utredning?
Blödningskällan säkert identifierad och benign
Inga samtida larmsymtom i anamnesen.
Vilka principiellt olika metoder används för att stilla en GI blödning vid endoskopisk metod?
Injektion
Termisk beh
Mekanisk beh.
