Kap 23 - Akut GI blödning

Question 0

Vilka är de vanligaste orsakerna till akut övre GI blödning?

Answer 0

Ulkus, vanligast. Ffa duodenalsår. Ventrikel mindre vanligt.
Esofagusvaricer.
Mallory-weiss rift
Esofagit

Question 1

Hur delas nedre och övre GI blödning in?

Answer 1

Om de uppstår ovan eller nedom treitz ligament.

Question 2

Kardinalsymtomen övre GI blödning?

Answer 2

Hematemes
Melena - helt svart avföring. Tyder på kontakt m syra.
Hemorrhagia recti/hematochezi - blödning nedom magsäck, kan även förekomma om källan är i ventrikeln dock bara vid massiv blödning.

Question 3

Diagnos övre GI blödning?

Answer 3

EGD - skopi.

Inom 24h eller snarast vid aktiv blödning. Detta för att diagnostiken försämras ju längre man väntar.

Question 4

Riskfaktorer för ulkusblödning?

Answer 4

H. Pylori
Tidigare blödning.
ASA, nsaid, Waran, ssri, kortikosteroider.

Question 5

Behandling av blödande ulkus?

Answer 5

Syrahämning - bättre hemostas, pepsin inaktiveras dvs PPI iv högdos. (Tranexamsyra fungerar ej)
Endoskopisk - injektion, termisk, mekanisk
Kirurgisk o radiologisk - krävs vid blödning från a. Gastroduodenale.

Question 6

Poliklinisk ulkusblödning?

Answer 6

H. Pylori eradikering.
Sluta med ASA/NSAID.
PPI beh

Question 7

När uppstår esofagusvaricer?

Answer 7

Normalt är trycket 5-10mmHg. Vid ett tryck över 12mmHg finns risk att benåda kollateraler vidgar sig och bildar varicer. Den vanligaste är v. gastrica sin - v. azygos - v cava inf.

Question 8

Diagnostik av varicerblödning?

Answer 8

EGD-skopi.

Question 9

Behandling blödande esofagusvaricer?

Answer 9

Initialt - fri venväg, motverka hypovolemi o sätta v-sond.
Sänka portatrycket - octreotide (somatostatinanalog) och terlipressin (vasopressonanalog)
Laxantia (motverka encefalopati) och ab (minska risk för sepsis)
Endoskopi - sklerosering alt ligering.
Sista utväg är TIPS.

Question 10

Förebyggande beh mot blödande varicer?

Answer 10

Icke-selektiv betablockad

Ev följas med endoskopi.

Question 11

När uppstår en mallory weiss rift?

Answer 11

Vid kräkning vänder sig en del av fundus ventriculi upp genom gastroesofageala övergången. Detta ger rifter i slemhinnan med risk för perforation och blödning. Slutar ofta spontant.

Question 12

Vad beror de flesta nedre GI blödningar på?

Answer 12

Ffa från kolon o rektum. Från divertiklar i vä kolon, angiodysplasier i hö kolon samt hemorrojder. Blödningar från tumörer är i sammanhanget få.

Question 13

Symtom vid nedre GI blödning?

Answer 13

Utan andra sym - divertiklar, tumörer, angiodysplasier, hemorrojder.
Med buksmärta - kolit.

Question 14

Utredning nedre GI blödning?

Answer 14

Koloskopi.
Angiografi, förutsätter aktiv blödning.
CT, kan påvisa angiodysplasier.
Kapselendoskopi vid tunntarmsblödning.

Question 15

Beh nedre GI blödning?

Answer 15

De allra flesta slutar spontant. Inläggning för observation.
Endoskopi - ligering av hemorrojder. Clipsbeh av blödning i sigmoideum/divertiklar.
Angiografi - vid större pågående blödningar
Kirurgi - blödningar som ej kan åtgärdas angiografiskt.

Question 16

Åtgärder vid stor GI blödning?

Answer 16

Etablera fri venväg med två grova infarter.
Gör BAS test o beställ blod.
Vätskebehandling m Ringer o Promiten o Macrodex.
Sätt V sond.
EGD så fort pat stabiliseras.

Question 17

Initialt omhändertagande akut GI blödning?

Answer 17

Syrgas
Två grova infarter o Ringer.
BT, BAS, APTT, PK INR, Hb. Ev beställa blod.
Anamnes avseende rök o krök, tid, nuv, överkänslighet.
V sond (utesluter nästan övre), rektoskopi, alltid inläggningsfall.
Chock lr inte?
Ordinera kontroller.

Question 18

Vilken und föredras vid nedre GI blödning?

Answer 18

Angiografi
Finner källan o kan embolisera direkt.
Viktigt att lokalisera blödning innan angiografin påbörjas.

Question 19

Risk för ulkusblödning?

Answer 19

H Pylorus, minskar pga eradikering.
Tidigare ulkus
Annan ko morbiditet
ASA, nsaid, kortikosteroider, antikoagulantio, ssri (påverkar trombocyternas funktion)

Question 20

Riskfaktorer för mortalitet övre GI blödning?

Answer 20

Hög ålder
Annan allvarlig sjd
Anamnes på BT fall
Reblödning - kan vi åtgärda.

Question 21

Varför blöder ulkus så mkt?

Answer 21

Lågt pH. Under 6.

Gör att koagulationen upphör och att trombocyterna inte aggregerar.

Question 22

Varför fungerar PPI så bra för att stilla en blödning?

Answer 22

Höjer pH i ventrikeln bäst. När pH ökat inaktiveras pepsin som normalt bryter ner koagel.

Question 23

Hur riskbedömmer man ett ulkus avseende reblödning?

Answer 23

Enligt Forrest. 
Sprutande, 90% risk. Forrest 1a
Sivande, 70% risk. Forrest 1b
Icke blödande kärlpipa, 50% risk. Forrest 2a. 
Alla dessa ska behandlas. Övriga

Question 24

Hur fungerar endoskopisk injektionsbehandling.

Answer 24

Inled med adrenalin, 10-20 ml. Bättre sikt. | Därefter, överväg tillägg m fibrinlim, etanol, clips, heat probe.

Question 25

Vad är fördelen/nackdelen m clips?

Answer 25

Fördel - effektiv när de väl sitter. | Nackdel - går ej att sätta på alla ställen.

Question 26

Vad göra vid reblödning?

Answer 26

Ingen skillnad i mortalitet mellan kirurgi o endoskopi. | Ökad morbiditet efter kirurgi.

Question 27

Diagnos vid oklar GI blödning?

Answer 27

Rekto/proktoskopi Koloskopi - finner ej alltid källan, reblödning rel ofta. Scintigrafi - bra vid lokaliserad blödning, hög sens, falsk lokal. Angiografi Kirurgi

Question 28

Vilken är den sannolikaste blödningskällan vid övre GI blödning?

Answer 28

I fallande ordning: Duodenalsår Ventrikelsår Varicer.

Question 29

Varför slutar de flesta ulkusblödningar då man sätter in PPI?

Answer 29

Över pH 6 aktiveras koagulationen igen och trombocyterna börjar aggregera. Pepsin som bryter ner koagel fungerar endast vid pH under 4.

Question 30

Varför ska man ge erytromycin innanhav gör en skopi i syfte att diagnosticera ulkusblödning?

Answer 30

En dos erytromycin 20 min innan skopin påskyndar tömning av ventrikeln, inklusive koagel, o ger bättre sikt vid und.

Question 31

Pat inkommer till akuten tryck 80/40 märkbart påverkad. Har kräkts blod. När skall EGD utföras?

Answer 31

Så snart patienten stabiliserats cirkulatoriskt. Kan krävas intubationsnarkos om patienten är extra skör.

Question 32

Pat som inkommer cirkulatoriskt påverkad, kräkts blod samt blod har kommit i satt v-sond. EGD görs i stabilt skede men ingen blödning lyckas påvisas. Nästa utredning?

Answer 32

En angiografi kan hjälpa att lokalisera blödningen

Question 33

Du har behandlat en patient endoskopiskt för ulcusblödning. Hur stor är sannolikheten för reblödning och när brukar denna uppkomma?

Answer 33

Ca 15% den första tre dagarna.

Question 34

Nämn ett kärl i anslutning till ventrikeln som ger extra svåra blödningar

Answer 34

À gastroduodenale.

Question 35

En patient som vårdats inneliggande för en ulcusblödning skall nu skrivas hem. Vilken behandling skall pat ha med sig som markant minskar risken för nytt blödande ulcus?

Answer 35

H.pylori-eradikering

Question 36

En hjärtkärlsjuk kvinna har vårdats inneliggande för blödande ulcus. Med sig hem får hon HP-eradikering vilket avsevärt minskar risken för reblödning, men hur gör du med trombylen för hjärtat?

Answer 36

Vinsterna med trombylen överväger riskerna för reblödning. Risken minskas ytterligare om dessa patienter äter kontinuerlig PPI

Question 37

Hur stor är risken för en ny blödning om man haft en varicerblödning? Och hur stor är risken att dö vid en varicerblödning?

Answer 37

Ca 70 %. | 20% inom 6veckor

Question 38

Hur primär preventerar du blödning hos en patient med esophagusvaricer?

Answer 38

Regelbunden gastroskopi och bandligering. | Betablock för att minska trycket.

Question 39

Vilka är de tre vanligaste orsakerna till blödning i nedre GI.

Answer 39

Vä kolon = divertiklar, Höger kolon = angiodysplasier och hemorrojder.

Question 40

Vad måste man alltid efterfråga när en pat kommer in med akut GI blödning?

Answer 40

``` Alkohol Tidigare blödningar Dyspepsi, ulcus Blödningsrubbning Blodförtunnande läkemedel - Waran, ASA. Samtidig melena? ```

Question 41

Hur handläggs initialt en akut GI blödning?

Answer 41

10L på mask 2 grova nålar - vätska iv, först kristalloider, sedan kolloider. V-sond - charier 16-18 Farmaka - Nexium 8 mg/h, cyklokapron ev, glypressin om misstänkt varicerblödning Överväg SAG.

Question 42

När lägger man in en pat med nedre GI blödning?

Answer 42

Lågt Hb Påverkat AT Proximal pågående blödning - beh som pågående övre GI blödning.

Question 43

Vilka pat med nedre GI blödning får gå hem men kommer åter för kolonutredning?

Answer 43

Blödningskällan ej identifierad och benign. Larmsymtom i anamnesen Går hem med recept på bulkmedel Koloskopi alt CT kolon inom 2-6 v.

Question 44

Vilka är larmsymtomen vid GI blödning, dvs man bör utreda för malignitet?

Answer 44

``` Viktnedgång, matleda Ändrade avföringsvanor Anemi Blod i avföring Dysfagi ```

Question 45

Vilka pat med nedre GI blödning får gå hem utan poliklinisk utredning?

Answer 45

Blödningskällan säkert identifierad och benign | Inga samtida larmsymtom i anamnesen.

Question 46

Vilka principiellt olika metoder används för att stilla en GI blödning vid endoskopisk metod?

Answer 46

Injektion Termisk beh Mekanisk beh.