Kap 18/19 - Lever/galla Flashcards
Tumörmarkörer i levern.
Afp - primär levercancer. Låg sens.
Ca-19-9 - gallgångscancer. Pankreascancer. Låg sens.
CEA - recidiv av kolorektalcancer ex levermeta.
Förändring i levern
Måste alltid utredas. Malignitet tills motsatsen är bevisad.
UL - måste vara ytliga förändringar, bättre för bedömning än upptäckt.
ct - flerfas, arteriell, venös, senfas. Tumörer laddar ofta i arteriell fas. Går snabbt. Alltid tillgängligt.
PET - fdg, tumörer tar upp fdg. Bra vid metastaser. Inget mindre än 1 cm.
biop
Mr - bättre upplösning än ct, vid oklart ct-fynd. Även göra mrcp. Ingen kontrast. Lång tid.
Benigna levertumörer.
Fokal nodulär hyperplasi - om klar diagnos. Ingen uppföljning.
Hemangiom - vanligast. Kn ge smärta o blödning. Isf resektion alt angiografisk embolisering.
Adenom - viss malignitetspotential. Kan blöda. Resektion.
Annat: cystor (sklerosering), echinokockcystor (PAIR)
Främsta riskfaktorn för hcc.
Cirros
Hur bedöms leverfunktion?
Med Child-Pugh klassifikation.
Gallgångscancer
Två typer: intrahepatiska, hilistumör (katskin), extrahepatiskacholsngiocarcinom. Debut. Tyst ikterus. Risk. Psc. Klassifikation. Bismuth. Dia. Ct, UL, mr. Beh. Resektion. Palliativ. ERCP, ptc alt cellgift,
Vad är tace?
Transarteriell kemoembolisering.
Tumörer försörjs primärt arteriellt, till skillnad mot levern som försörjs av v. Portae.
Kateterisering via a. Femoralis.
Injicerar cytostatika + stryper blodtillförsel.
Trivia levern
Vikt 1,5kg. Fäster i främre bukvägg via lig. falciforme. Delas in i hö o vä via gallblåsebädden. Åtta segment. Skapas av v. portas o v. hepatica.
Benägna levertumörer.
Hemangiom - säker dia m CT o MR. Rupturrisk > 4 cm.
Adenom
Fokal nodulär hyperplasi - ffa vid hormonterapi.
Cystor. Medfödda. Töms om symtom.
Eckinokockos.
Maligna levertumörer.
Epi. HCC, metastaser. (Ffa kolorektalcancer)
Eti. Cirros, hepatit B.
Sym. Diffusa sym.
Dia. CT/MR ev m angiografi sedan UL för att bedöma. Ev punktion.
Prognos. Tumörvolym, extrahep metastas, tumörmarginal.
Beh. Resektion. (Mer än 20% parenkym kvar).
Komp portal hypertension
Blödning
Ascites
Leversvikt, encefalopati.
Vanligaste cirrosorsakerna.
Alkoholism
PBC
Kroniskt aktiv hepatit.
Metabola sjd.
Orsak till portal hypertension.
Intrahepatisk - cirros.
Prehepatiskt hinder - trombos i v. Portae (ffa levertumörer)
Posthepatiskt hinder - bud chiari, högerkammarsvikt, blodmaligniteter.
Patofysiologi vid blödning pga portal hypertension.
- Blod leds om via kommunikanter, ex esofagus, navel, hemorrojdplexa. 2. Det bildas varicer. 3. Erosion ger blödning.
Beh. Sklerosering alt ligatur. Profylax propranolol. Komp. Nekros alt striktur. Sänka trycket akut i portakretsloppet m terlipressin.
Varför uppkommer ascites?
Pga portal hypertension och en dysreglering av RAAS.
Hypertensionen ger ett vätskeutträde till bukhålan. Låg blodvolym gör att RAAS aktiveras. Detta ger en retention av vätska o Na vilket förloras till bukhålan. Ond cirkel.
Behandling ascites.
Sängläge - ökar diuresen. Vätska m Na-restriktion. Spironolakton 100 mg x 1 Tiazid Albumin. Undvik för snabb viktförlust.
Det enterohepatiska kretsloppet.
Gallsalter bildas av kolesterol i hepatocyterna, cholsyra. Dessa konjugeras m taurin lr glycin för att de inte längre ska passera cellmembran. Gallsalterna bildar miceller i tarmen vilket underlättar nedbrytning av fett. Dessutom består gallan av lecitin o kolesterol. Den mesta av gallan reabsorberas i distala ileum.
Beskriv kretsloppet för bilirubin.
Erytrocyter destrueras i RES. Detta frigör hemoglobin. Hem bryts ner o utsöndras medan järn o globin återanvänds. Av hem bildas bilirubin som först är okonjugerat, icke vattenlösligt, varför det binder albumin. I levern konjugeras det för att bli vattenlösligt. I tarmen bildas slutligen urobilinogen.
Olika orsaker till ikterus?
Prehepatisk - hemolys,
Intrahepatisk - virushepatit, cirros, PBC.
Extrahepatisk - gallvägsobstruktion pga gallsten, tumör i gallblåsa eller pancreashuvud/papill.
Vilka typer av gallsten finns?
Kolesterolgallsten - upp till 70% kolesterol
Pigmentgallsten - mindre än 25% kolesterol. Mer kalciumsalter och lecitin.
Vilka strukturer måste identifieras vid en kolecystektomi?
Ductus cysticus o a. Cystica.
Indikationer för colecystektomi?
Gallsten, samt komplikationer till dessa dvs kolecystit, pankreatit, ikterus, återkommande anfall.
Akut kolecystit.
Tumör i gallvägarna.
Större op av lever o pankreas.
Kontraindikationer colecystektomi?
Hjärt-kärlsjd. Över 50 år. Levercirros. Portahypertension. Blödningsbenägenhet.
Akut kolecystit.
Eti. Gallsten, trauma, kirurgi, gasbildande bak.
Pato. Obstruktion och infl ger vätskeutträde o uttänjning av blåsan. I vissa fall bakterier (e.coli, k. Pneumoniae, c. Perfringes)
Sym. Smärta under hö revbensbåge, intervallkaraktär,
Dia. UL (väggförtjockning), klinik, BÖS.
Beh. Op inom ett dygn, pre op smärtlindring (diklofenak) o vätska (ringer) samt fasta, ev UL-ledd punktion för att lätta på tryck.
Typer av colecystit?
Obstruktiv
Akalkulös
Emfysematös.
Vad beror acenderande kolangit på?
Bakteriell kolonisering - duodenal reflux, hematogen spridning via porta, spridning fr gallblåsan.
Endogen - lysolecitin.
Beh. Lämplig ab samt ERCP m stentinläggning.
Primär skleroserande kolangit?
Eti. Okänd. Ass m UK men även Mb Crohn.
Sym. Klåda, trötthet, ikterus, kolangitattack m feber, sent varicer m blödning.
Lab. ALP upp, lindrig transaminasstegring
Dia. Mrcp (plum tree), biopsi (infl o ödem, periduktal fibros) alltid koloskopi för att utesluta IBD.
Sjukdomsbild vid koledokussten?
Smärtepisoder under hö revbensbåge. Ikterus Episoder av kolangit. Tidigare gallsten o/lr kolecystit. Leverprover som vid stas.
Komp o beh av koledokussten?
Svår kolangit o gallstenspankreatit.
ERCP m sfinkterotomi o stenextraktion. Ev inläggning av endoprotes.
Indelning av gallgångstumörer?
- Proximalt om ductus cysticus involverande hilus- Klatskintumör.
- Distalt om cysticusavgång.
- Intrapankreatiska segment o ampull.
Karaktäristisk för gallgångstumörer?
Benigna är ovanliga.
Vanligare hos män, ffa med IBD.
Dödsorsak leverinsuff.
Resektion beh.
Beskriv ett gallstensanfall?
Smärta under hö arcus. Utstrålning mot skuldra. Utlöst av matintag. Pat kan ej sitta still. Svarar direkt på diklofenak o sedan är bukstatus normalt. Lab väsentligen ua. Varar en till fem h utan beh.
Akut symtomatisk beh av gallstensanfall?
75 mg diklofenak im.
Ofta god effekt.
Andra linjen är ketogan/spasmofen, MEN då är inläggning aktuellt.
CAVE gallstas pga opioder.
Varför får man gallsten?
Gallan blir övermättad med kolesterol.
Försämrat avflöde från gallblåsan, ex mekaniskt, eller vid nedsatt tonus i gallblåseväggen - grav, bantning, svält.
Hemolys lr cirros.
Beh alternativ vid gallstenssjukdom?
Kostråd/livsstilsråd
Smärtstillande, ffa typ diklofenak då prostaglandinhämmare minskar tonus i väggen, sen opiod. Kräks pat mkt, skriv ut stolpiller.
Överväg kolecystektomi.
Poliklinisk utredning av person med gallstenssjukdom?
UL - remiss: gallsten? Infl i gallblåsa och choledochus?
Diff diagnoser till gallstenssjukdom?
Ulcussjd Funktionella tarmbesär. Njursten Angina pectoris Celiaki Cancer Bukangina
Hur är den radiologiska diagnosen för cholecystit?
Utspänd gallblåsa med förtjockad vägg, ofta enstaka konkrement.
Därtill lab m stegrade leverprover: ASAT, ALAT, bilirubin, ALP.
Därutöver krävs smärta o feber för diagnos.
Vilka typer av colecystit finns?
Kalkulös - stensjd.
Akalkulös - IVA pat. Dåligt blodflöde. Dessa pat är ofta multisjuka o inneliggande.
Handläggning av akut cholecystit?
Inläggning
Akut UL för diagnos.
Op anmäl om positivt UL+smärta+feber (CRP ca 200) ända gången man op på natten akut är m man misstänker perforation m risk för sepsis. Då kan man istället överväga PTC.
Komplikationer till gallstensjd?
Kolangit Pankreatit Koledokussten Kronisk colecystit Ökad frekvens av gallblåsecancer.
Handläggning av koledokussten?
Behandlas alltid pga risk för svår gallstas o colecystit.
Beh m ERCP.
Hur ställs diagnosen kolecystit?
Ffa en klinisk diagnos.
Bekräftas m UL.
ASAT, ALAT ofta förhöjda men ffa ALP.
Förhöjt CRP, LPK dock ej obligat tidigt i förloppet.
Patofysiologin vid stenorsakad colecystit?
Ett konkrement kilar in sig i ductus cysticus o förhindrar gallflödet. Leder till ökat intraluminalt tryck. Skadar slemhinnan. Ökad prostaglandinproduktion med ökad sekretion som följd. Ökar trycket ytterligare.
Nämn undersökningsmetoder som används vid patologi i gallvägarna?
UL - ofta tillgänglig, stenar kan missas i akutskedet.
CT - konkrement kan missas. Eftergranskning möjlig. Utesluter diff
ERCP - terapi. Invasiv - komp.
MR - inte tillgänglig överallt. Ej terapi.
Komplikationer till kolecystektomi?
Skador på omkringliggande vävnad en risk. Minskas med peroperativ kolangiografi. Bör bedömas av annan kirurg lr radiolog. Minskar frekvensen av post op komp.
Vad är calots triangel och vad är den praktiska betydelsen?
Gallblåsan är förbunden m ductus choledochus via ductus cysticus. Mellan ductus cysticus, a. Cystica o ductus hepaticus bildas en triangel, calots triangel. Inom detta område finns en rad normalvarianter och innan man kan genomföra kirurgi i detta område måste dessa strukturer identifieras.
Vad är nackdelen med UL vid utredning av oklar förändring i levern?
Metoden är otillräcklig för karaktärisera en solid tumör.
Vilka radiologiska metoder kan användas vid utredning av misstänkt förändring i levern?
CT - arteriell/venös/sen fas. Bra upplösning. Även thorax o bäcken samtidigt för ev meta.
MR - bättre spec än CT, möjligen bättre sens. Även MRCP.
UL m kontrast - sens sjunker för djupt belägna tumörer o obesa pat. Dåligt val vid detektion. Bra för karaktärisering.
PET - bra för detektion av spridning. Måste vara större än 1 cm.
Vad står PAIR för o när är det aktuellt?
Puncture-aspiration-injection-reaspiration.
Är en behandlingsmetod för echinokockcystor.
Vilka parametrar beaktas vid Child-Pugh klassifikation och vad används det till?
Encefalopati, ascites, PK, albumin, bilirubin.
Används för att göra en prognos för femårsöverlevnaden för pat med cirros. Finns tre grader dör C är sämst.
En svagheter att graderingen av encefalopati o ascites är subjektiv.
Vilka behandlingsalternativ finns vid HCC och när väljer man respektive metod?
Resektion - Child Pugh A, ingen betydande portal hypertension, vid mindre resektionsvolym.
Transplantation - begränsningar avseende utbredning o tumörstl.
Lokal ablation - begränsningar vad gäller tumörstorlek.
När är det aktuellt att transplantera vid HCC?
En tumör mindre än 5 cm alt
Max tre tumörer mindre än 3 cm.
Vilka alternativ finns då kurator behandling ej är möjlig vid HCC?
TACE - trans arteriell kemoembolisering.
immunimodulerande beh - sorafenib, påverkar både tumörceller o vaskulatur. Mkt biverkningar från hud o slemhinnor.
Vad gäller avseende resektion av kolorektala metastaser i levern.
Op är indicerad om all tumörvävnad ska kunna recesseras med tillräcklig kvarvarande levervävnad.
Neo eller adjuvant kemo rekommenderas alltid.
Hur behandlas gallgångscancer?
Intrahepatiska o hilustumörer - resektion alt transplantation.
Extrahepatiska - resektion.
Palliativ beh av gallgångscancer?
Gallvägsavlastning med ERCP alt PTC
Cellgifter
Vad står PTC för?
Perkutan transhepatisk cholangiografi.
Via huden sätts ett dränage in i gallvägarna för att avlasta obstruerade gallvägar.
Vilken är den enda kurativa beh vid lever och gallgångscancer?
Kirurgi?
Hur behandlas lokalt avancerad gallvägscancer?
Kemo i 4 mån.
Därefter radiokemoterapi - strålning + radiosensitisering (xeloda)
Vilka krav finns för att en leverresektion skall göras?
Resektionen skall vara fullständig
Tillräckligt med parenkym skall finnas kvar för leverfunktion.
Endast begränsad spridning till övriga organ alt att det även finns resektionsmöjlighet här
Vilka riskfaktorer finns för HCC?
Allt som ökar risken för cirrhos, dvs alkohol hep B hep C
Vad ingår i child Pugh scoren?
Bilirubin Pk Albumin Ascites Encefalopatigrad
Hur kan man annars bedöma leverfunktion förutom via child Pugh?
Genom att ta en biopsi och skicka till patologen.
Indikationer och kontraindikationer för transplantat vid HCC
Indikationer: gott At, cirrhos men inte så tung tumörbörda
Kontraindikationer. Kärlinvasiv tumör, extrahepatisk tumör och pågående missbruk senaste 6 mån
Hur kan HCC behandlas nämn fördelar och nackdelar
Transplant fördel är att ingen risk för ny tumör. Bättre överlevnad, 100% resektion. Nackdel ont om organ och immunosuppression
Lokal ablation, kokar den med ström. Förutsätter tumörstorlek <3 cm
Du sitter på VC Rtgsvar tumör i lever. Fortsatt primärutredning?
Labb: Hb, Crp, tpk, PK, albumin, Krea
Bilirubin, Asat/alat, ALP,
Hepatitserologi
Tumörprover AFP(lever), CEA(kolon), Ca-19(kolangiocarcinom)
Eftersom vi har initiera kreat är det vi som beställer CT-thorax/buk
Vad ingår inte i primärutredning av leverförändring?
Skall inte skicka på,punktion. Det gör specialistvård, finns risk för seeding.
Vad finns det föedr alternativ om man tror att endast 20% av leverparenkymet blir kvar efter operationen.
Man ligerar av portagrenen till tumörloben som tillbakabildas samtidigt som övriga lober tillväxer
3 teorier till hur bakterier tar sig till gallvägarna
Hematogent
Via dudenalreflux
Från gallblåsan
Vilken typ av operation görs vid en periampullär gallgångscancer?
En whipple
När och varför skall en gallblåsa tas bort profylaktiskt?
På grund av risken för cancer. Detta görs vid porslinsgallblåsa alternativt om en polyp >1cm ses vid ultraljud.
Ospecifika sym ikterus?
Klåda Förvirring, Blödningar Anorexi Trötthet
Vilka blodprov måste man ta i samband med ikterus?
Bilirubin - är det ikterus?
ASAT/ALAT - är det parenkymskada?
GT/ALP - är det stas?
Vilka behandlingsalternativ finns vid HCC?
Resektion - inga extrahepatiska tumör, bevara tillräckligt med leverparenkym.
Transplantation
Lokal ablation
TACE/sorafenib - vid inextirabel HCC.
Komplikationer efter leverresektion?
Leversvikt
Leverinfarkt
Galläckage
Blödning
