Kap 20 - pankreas Flashcards
Komp post pankreasop.
Pankreasfistel Ruptur Blödning Läckage fr. anastomoser. Ventrikelretention.
Pancreascancer
Pre. 1000 fall/år. Fjärde vanligaste orsaken till död i cancer. Sällan före 40 åå. 20% op.
Eti. Gener. Obesitas. Slump.
Sym. Ikterus. Viktnedgång. DM II. Smärta, i buken men diffus.
Pato. Stromat viktig roll. Driver infl.
Dia. Lab - gallstas, CA19-9 (förhöjt i 90%), minst två pos bilddiagnoser (CT o ev UL), FNA, CT-PET.
Beh. Kir + adjuvant kemo, palliativ kemo.
Palliativ beh
Gemzar lr gemcap (biv. benmärgssvikt, vätskeretention) om gott at alt folfirinox (neutropeni, neurotox, allmänt, alopeci) om mkt gott att.
Senare bättre men kräver bättre förutsättningar.
Hur avgränsas caput pankreatis?
Mellan duodenum o porta/v. Mes. Inf.
Corpus o cauda till vänster om dessa.
Hur manifesteras kirurgiska åtkommer i pankreas?
Finns inga känselnerver i pankreas. Först vid tryck på omkrinliggande organ uppkommer sym. Eller vid hypofunktion av endokrin lr exokrin del.
Vad krävs för kirurgisk åtkomst till pankreas?
Måste föra bort kolon transversum o ventrikel. Görs genom att dela vävnad däremellan. Kommer då in i bursa omentalis. Pankreas ligger då framför kotor o aorta.
Akut pankreatit?
Eti. Alkohol(män) o gallsten(kvinnor) idiopatisk.
Sym. Dagen efter - dagen efter. Molvärk (pga enzym ger peritonit samt från retropankreatiska nerver), förvärras av rörelse, epigastralgi, tarm o magsäcksparalys (pga peritonit) ger kräkning.
Dia. Klinik + förhöjt amylas ( minst tre ggr övre referens) alltid kontroll av elektrolyter o vatten vid ev svikt.
När kan man se falska värden av amylas?
Spottkörtelsjd - typ påssjuka.
Sjd i gallvägarna i GI.
Njurinsuff - utsöndras normalt via njurarna.
Vid perforering av GI m samtidig påverkan av pankreas, ex ulkus.
Efter ERCP
CAVE sjunker snabbt vid nekros av körteln.
Definition av svår akut pankreatit.
Lokal pankreasnekros alt Mer än ett dygn allvarlig svikt i ett annat organ. Alt kombination. CRP alltid kraftigt förhöjt. Chockbild konfirmerar.
Åtgärder för att förhindra en medelpankreatit att bli svår?
Snabb syrgas o rikligt m vätska. Förhindrar nekros av vävnaden.
Hur avgörs om det föreligger nekros i pankreas?
CT - visar stora ödem kring pankreas.
Beh svår akut pankreatit?
Vätskebehandling o syrgas. Ev bredspektrumantibiotika. Sfinkterotomi om gallstensbas. Undvik kirurgi. V-sond om kräkningar. Inläggning IVA o monitorering.
Typer av pankreascystor?
Del av hereditär sjd - von Hippel Lindaus sjd.
Neoplastiska
Pseudocystor - inget epitel på utsidan, vägg utgörs av fibrös vävnad. Kan uppstå vid akut pankreatit eller sekundärt till stopp i gången. Beh endast vid sym, annars expektans.
Orsaker till akut pankreatit.
Gallsten, alkohol, hypertriglyceridemi, hypercalcemi, farmaka, infektion, trauma, ERCP, bukischemi.
Kronisk pankreatit.
Eti. Kroniskt alkoholbruk.
Sym. Triad - buksmärta, malabsorption m viktnedgång o diarré (steatorre). Molande karaktär m höga smärttoppar.
Risk. Diabetes.
Dia. CT( förkalkningar), mrcp, ERCP (vidgad gång o pseudocystor)
Beh. Alkolholabstinens, nsaid (undvik morfin pga personlighetstyper) resektion av pancreashuvud, pankreasenzym.
Pankreascancer
Eti. Fetma, rökning, inaktivitet, kronisk pankreatit
Sym. Ikterus, smärta (ihållande mkt kraftig, förbättras ej av mat), viktnedgång.
Dia. Leverstatus, gallstatus, ständigt ökande bilirubinnivå, UL gallvägar (pankreas lr ej o är pat operabel) bedömning om tumör är resektabelt.
Palliation. Ej möjligt m radikal kirurgi. Endoprotes alt stent
Prognos. 6 mån om ingen op. 20 % femårsöverlevnad.
Whipples operation.
Resektion av corpus o cauda av pankreas, duodenum o nedre delen av ventrikeln, koledokus och gallblåsa samt regionala lymfkörtlar.
Total pankreatotomi.
Leder alltid till diabetes. Stora blodsockervariationer då både insulin o glukagon o somatostatin saknas.
Kontra. Dement. Psykisk störning. Alkoholism.
Vad krävs för ställa diagnosen pankreatit?
Amylas, minst tre ggr övre referens.
Klinik, buksmärta.
Bilddiagnostik, UL lr CT.
Minst två av tre.
Vad är normalvärde för pankreasamylas och när anses man ha pankreatit?
0,8 är normalvärde.
Mer än tre ggr normalvärde anses vara en pankreatit. Ska säkerställas inom 48 h.
Riskfaktorer för svår akut pankreatit
Lågt blodtryck - under 100 sämre prognos.
Fetma
CRP nivå - över 150
Vad är mest betydelsefullt vid beh av pankreatit?
Vätskebehandling - få igång makro o mikrocirkulation. Ju tidigare desto bättre.
Överväg antibiotika, dock ofta inte bakteriell inf.
Nutrition kommer in sent i skedet.
CT o UL bara om osäker på diagnos.
Hur stor del av sin pankreas klarar man sig med?
10% den endokrina delen håller längre. Exokrina ryker först.
Komplikation till akut pankreatit?
Pseudocystor - asym, kons beh. Sym, minimalinvasiv ffa perkutant dränage.
Ska man genomföra kolecystektomi vid pankreatit?
Ja, antingen akut eller efter fyra veckor. Ska alltid bort. Ingen ERCP eftersom stenen ofta avgått spontant.
Epidemiologi akut pankreatit?
Eti: gallsten, alkohol. Sedan: metabola sjd, ERCP.
300 fall per miljon invånare o år. De flesta, 80%, har en mild pankreatit.
Vad är den viktigaste initiala beh vid mild akut pankreatit?
Vätska o näring. Kortar ner sjukhusvistelse.
Vad är den viktigaste beh vid svår akut pankreatit?
Vätska är viktigast.
Även enteral nutrition om pat tolererar.
Riskfaktorer för svår akut pankreatit?
Fetma, BMI >30
Underliggande gallstenssjd
Lågt blodtryck, under 100 mmHg.
CRP nivå över 150 efter 48-72h
Vilken initial åtgärd är viktigast?
Vätskeersättning
Så tidig parenteral nutrition som möjligt minskar vårdtiden vid mild pankreatit.
Profylaktisk ab rekommenderas ej vid SAP, endast om pos odling.
Vad göra vid SAP om CT fynd visar peripankreatiskt efter ngr dgr med SAP?
Perkutant dränage om större vätskekmponent.
Kirurgisk nekrosektomi efter 3-4 v.
Hur behandlas en icke inf pseudocysta?
Asym - kons beh
Sym - minimalinvasiv beh.
Bör man göra kolecystektomi vid akut gallstenspankreatit?
Ja, samma vårdtillfälle eller inom 2-4 v.
Hur definieras SAP?
Tecken på organsvikt som ej förbättras inom 48 h.
Mer än 8 poäng i APACHE.
Lokala komplikationer - nekros, pseudocystor, abscess.
Initial beh av mild pankreatit?
Vätsketillförsel
Syrgas
Smärtlindring
Föda po kortar vårdtid
Hur stor är femårsöverlevnaden för pankreascancer?
Mindre än 2%.
Fjärde vanligaste orsaken till död i cancer.
Debut vanligen i sena 60 åå.
Vilka tumörmarkörer kan vara förhöjda vid pankreascancer?
Ca 19-9
Ca 50
Vilken bilddiagnostik används vid pankreascancer?
CT är golfen standard
ERCP vid behov av gallväggstent.
Vilka behandlingsalternativ finns vid pankreascancer?
Kirurgisk resektion + adjuvant kemo - fåtal
Palliativ kemo/strålning - vid lokalt avancerad sjd.
Kemoterapi - vid lokalt avancerad sjd m metastaser.
Vilka är för resp nackdelar med gallvägsavlastning vid pankreascancer?
För: hävd gallstas, mindre klåda, ev förbättring av immunfunktion.
Nack: risk för pankreatit, sepsis, perforation.
Rekommenderas ej.
Vilka faktorer beaktas vid resektionsbedömning?
Tumörstorlek mindre än 4 cm. Inget kärlengagemang Ingen lokal eller fjärrspridning. Högt CRP neg prognostisk faktor Smärta neg prognostisk faktor.
Komplikationer till pankreaskirurgi?
Pankreasfistel - vanligast.
Ventrikelretention
Blödning
Läckage i gallvägsanastomos o övriga anastomoser.
Vilken är den viktigaste faktorn för att lyckas med radikal kirurgi vid pankreascancer?
Hospital volume, dvs hur van är kirurgen.
Vilken är den viktigaste prognostiska faktorn vid pankreascancer?
Tidig diagnostik.
