ENFERMEDADES TROPICALES Flashcards
Malaria
Epidemiología
2020, los 18 países endémicos de las Américas reportaron más de 600.000 casos de malaria, una reducción del 26% con respecto al año anterior, entre 2015 y 2019, los casos aumentaron un 79%
En 2020, más de dos tercios de todas las muertes relacionadas con la malaria en todo el mundo ocurrieron entre niños menores de 5 años que vivían en la región africana.
Aumento de las muertes: se estima que en 2020 murieron por malaria 69 000 personas más que en 2019 (627 000 frente a 558 000). Aproximadamente
dos tercios (47 000) de las muertes adicionales por malaria se debieron a alteraciones en la prestación de
servicios de prevención, diagnóstico y tratamiento de la malaria durante la pandemia.
Aumento de casos: según el último Informe mundial de malaria, se estima que hubo 14 millones más de casos de malaria en 2020 en comparación con 2019 (241 millones frente a 227 millones); 95% de todos los casos de malaria se registraron en la Región de África de la OMS.
La malaria ocurre en la mayoría de las regiones tropicales del mundo, siendo P. falciparum la que causa la mayor carga de enfermedad, seguida por P. vivax ( figura 1A-B ) [ 7 ]. P. falciparum predomina en África subsahariana, Nueva Guinea y La Española (Haití y República Dominicana); P. vivax es más común en las Américas y el Pacífico occidental.
Desde 2002 hasta 2014, la tendencia de casos de malaria descendió, llegando a 212 casos. En 2018 se presentaron 1.616 y en 2019 se han presentado 1.805. En resumen, entre 2014 y 2021 la tendencia es ascendente llegando a 2.327 casos confirmados de malaria.
Ecuador 2022: En el año 2021 se notificaron 1973 casos y en el año 2022 hasta la SE41, se notifican 1002 casos confirmados. Siendo las princpales provincias afectadas Morona Santiago, Orellana, Pastaza, Esmeraldas, Sucumbios y Cotopaxi
Los principales determinantes de la epidemiología de la malaria son
el número (densidad),los hábitos de picadura humana (en el interior o en el exterior), y la longevidad de las hembras de los vectores anofelinos. Más concretamente, la transmisión de la malaria es directamente proporcional a la densidad del vector, al cuadrado del número de picaduras humanas diarias por mosquito y a la décima potencia de la probabilidad de supervivencia del mosquito durante un día [14,15]. La longevidad del mosquito es especialmente importante, ya que la parte del ciclo vital del parásito que tiene lugar dentro del mosquito (esporogonía; desde la ingestión de gametocitos hasta la posterior inoculación) dura entre 8 y 30 días, dependiendo de la especie de Plasmodium y de la temperatura ambiente; por tanto, para transmitir la malaria, el mosquito debe sobrevivir durante más de 10 días.
Pasos del ciclo de vida de Plasmodium
transmisión esporozoítos de Plasmodium a través de picadura mosquito anofelino infectado
esporozoítos viajan desde glándulas salivales del mosquito a través torrente sanguíneo del huésped hasta el hígado, donde invaden los hepatocitos
Estas células se dividen muchas veces hasta que se forman esquizontes tisulares maduros, cada uno de los cuales contiene miles de merozoítos hijos
Cuando se rompen los esquizontes hepaticos
se rompen después de 6 a 30 días
Se libera miles de merozoitos en torrente sanguíneo, e invaden glóbulos rojos (la etapa eritrocitaria o asexual).
P. falciparum puede invadir cualquier eritrocito, mientras que P. vivax y P. ovale prefieren los reticulocitos más jóvenes y un poco más grandes.
Los merozoítos maduran sucesivamente desde formas anulares a trofozoítos hasta esquizontes maduros (formas asexuales) durante 24 horas ( P. knowlesi ), 48 horas ( P. vivax , P. ovale , P. falciparum ) o 72 horas (P. malariae )
Dentro de los glóbulos rojos, los parásitos digieren la hemoglobina. A medida que se digiere la hemoglobina, se forma el metabolito tóxico hemozoína (un cristal polarizable) y se aísla en la vacuola alimenticia del parásito.
Los parásitos intracelulares modifican el eritrocito de varias maneras
Obtienen energía de la glucólisis anaeróbica de glucosa a ácido láctico, lo que puede contribuir a las manifestaciones clínicas de hipoglucemia y acidosis láctica. Los parásitos reducen deformabilidad de membrana de glóbulos rojos, provoca hemólisis y eliminación acelerada del bazo, lo que puede contribuir a la anemia. Las alteraciones de los glóbulos rojos no infectados, como la adición de glicosilfosfatidilinositol (GPI) de P. falciparum a la membrana, pueden desempeñar un papel en el aumento de la eliminación de células no infectadas y contribuir a la anemia
q pasa como ultimo paso
se liberan nuevos merozoitos hijos de la etapa de esquizonte de los eritrocitos infectados. Los restos de la membrana celular y el cristal de hemozoína son fagocitados por los macrófagos circulantes, un estímulo importante en la activación de la cascada inmunitaria. Además, se libera hemo libre a la sangre periférica, un estímulo importante para la activación endotelial;
Que provoca La lisis de glóbulos rojos
estimula liberación de citocinas proinflamatorias, incluido factor de necrosis tumoral (TNF). TNF suprime la hematopoyesis, que también contribuye a la anemia. El hígado y el bazo se agrandan con el tiempo; el bazo puede agrandarse masivamente. La trombocitopenia es causada por una combinación de hiperesplenismo (aumento del secuestro esplénico y disminución del tiempo de supervivencia de las plaquetas)
Etapa final del ciclo de vida
Los merozoítos continúan el ciclo asexual e infectan nuevos glóbulos rojos, aunque unos pocos se diferencian en gametocitos masculinos o femeninos (formas sexuales), que no causan síntomas.
abandonan el torrente sanguíneo y se desarrollan en la médula ósea durante tres o cuatro días [ 12 ]. Luego, los gametocitos masculinos y femeninos maduros circulan en el torrente sanguíneo hasta que son ingeridos por un mosquito anofelino que se alimenta de sangre. Estas formas sexuales completan su ciclo de vida dentro del intestino medio del mosquito Anopheles (incluyendo una etapa de oocineto y ooquiste) con el desarrollo en esporozoítos, que migran a las glándulas salivales del mosquito; a partir de ahí, pueden infectar a otro humano a través de otro mordisco.
Fisiopatología relacionada al parásito: Enf microvascular y secuestro
trofozoítos dentro de los glóbulos rojos, inducen la formación de protuberancias pegajosas en la superficie de los eritrocitos
Las protuberancias se unen a receptores en una variedad de tipos de células en capilares y vénulas, incluidas las células endoteliales.
La unión endotelial conduce secuestro de glóbulos rojos infectados dentro de estos pequeños vasos (eliminando los parásitos de la circulación periférica durante un período prolongado del ciclo de vida). Esto conduce a una obstrucción parcial del flujo sanguíneo, ruptura de la barrera endotelial e inflamación
Fisiopatología relacionada al parásito: Oxido Nítrico
se han observado niveles bajos de óxido nítrico, niveles bajos de arginina (el precursor del óxido nítrico) y actividad elevada de la arginasa en la sangre periférica en la malaria grave. Ha demostrado que enzima arginasa del parásito (que convierte la arginina en ornitina) puede contribuir a la hipoargininemia en pacientes gravemente enfermos, interrumpiendo así la producción de óxido nítrico. Los niños con depleción de óxido nítrico debido a la hemólisis intravascular en el contexto de la malaria desarrollan posteriormente hipertensión pulmonar y estrés de la pared miocárdica
Manifetaciones clínicas: Periodo de incubación
Después de la picadura mosquito Anopheles hembra infectado , esporozoítos inoculados van al hígado en 1 o 2 horas. Los individuos son generalmente asintomáticos durante 12 a 35 días, pero pueden comenzar los síntomas tan pronto como a los 7 días (dependiendo de la especie del parásito), hasta la etapa eritrocitaria del ciclo de vida del parásito. La liberación de merozoítos de los glóbulos rojos infectados cuando se rompen provoca fiebre y otras manifestaciones de la malaria.
mayoría de los casos, el período de incubación de la infección por P. falciparum es de unos 12 a 14 días (rango de 7 a 30 días), la mayoría de las infecciones por P. falciparum se vuelven clínicamente evidentes dentro de un mes después de la exposición
período de incubación de las especies recidivantes P. vivax y P. ovale también es de aproximadamente dos semanas, pero la enfermedad puede ocurrir meses después de la infección inicial debido a la activación de los hipnozoítos (ezquisonte) residuales en el hígado
Manifestaciones clinicas: Paludismo no complicado
La fiebre es el síntoma dominante del paludismo; la fiebre, especialmente durante siete o más días, en un paciente que reside o ha viajado recientemente a una región endémica es muy sospechosa y debe impulsar una evaluación.
Sospechar ante la existencia de enf febril si han estado expuestos a región endémica.
síntomas iniciales de la malaria son inespecíficos y también pueden incluir taquicardia, taquipnea, escalofríos, malestar general, fatiga, diaforesis (sudoración), dolor de cabeza, tos, anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea, artralgias y mialgias
Los hallazgos físicos pueden incluir anemia leve y un bazo palpable
La evaluación de laboratorio puede demostrar
anemia, trombocitopenia, transaminasas elevadas, coagulopatía leve y nitrógeno ureico en sangre (BUN) y creatinina elevados (formación y depósito de complejos inmunitarios que conducen a daño e insuficiencia renal.)
Manifestaciones clinicas: Paludismo no complicado FIEBRE
paroxismo se puede emplear para describir el momento en se experimenta un acceso repentino de una enfermedad
se presentan paroxismos febriles a intervalos irregulares todos los días. La temperatura de personas no inmunes y niños puede elevarse por encima de los 40 ºC y puede presentarse junto con taquicardia y/o delirio
Más adelante en el curso de la infección, la ruptura de los glóbulos rojos infectados puede volverse sincrónica luego de la ruptura simultánea del esquizonte y la liberación de merozoítos de los eritrocitos
Los paroxismos febriles pueden ocurrir cada dos días para P. vivax , P. ovale y P. falciparum y cada tercer día para P. malariae
Paludismo grave
Muchos de los hallazgos clínicos son el resultado de la adherencia de los glóbulos rojos parasitados (y no parasitados) a los vasos sanguíneos pequeños (“citoadherencia”) que causan pequeños infartos, fuga capilar y disfunción orgánica; estos incluyen los siguientes [ 6,12,13 ]:
●Alteración de la conciencia con o sin convulsiones
●Dificultad respiratoria o síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)
●Colapso circulatorio
●Acidosis metabólica
●Insuficiencia renal, hemoglobinuria (“fiebre de aguas negras”)
●Falla hepática
●Coagulopatía con o sin coagulación intravascular diseminada
●Anemia severa o hemólisis intravascular masiva
●Hipoglucemia
Hallazgos físicos en paludismo complicado
pueden incluir palidez, petequias, ictericia, hepatomegalia y/o esplenomegalia. Se ha descrito rotura esplénica. La evaluación diagnóstica puede demostrar lo siguiente: parasitemia ≥4 a 10 por ciento, anemia, trombocitopenia, coagulopatía, transaminasas elevadas, BUN/creatinina elevados, acidosis e hipoglucemia
Por qué se produce la hipoglicemia?
●Gluconeogénesis hepática disminuida
●Agotamiento de las reservas de glucógeno hepático
●Aumento del consumo de glucosa por parte del huésped (y, en mucha menor medida, del parásito)
●Hiperinsulinemia inducida por quinina
Por que se produce la acidemia?
●Glucólisis anaeróbica en tejidos del huésped donde los parásitos secuestrados interfieren con el flujo microcirculatorio
●Producción de lactato del parásito
●Hipovolemia
●Aclaramiento hepático y renal de lactato insuficiente
Edema pulmonar no cardiogénico
puede estar relacionada con el secuestro de glóbulos rojos parasitados en los pulmones y/o la fuga inducida por citoquinas de la vasculatura pulmonar.
Criterio de malaria por P. falciparum grave
Alteración de la conciencia Puntuación de coma de Glasgow <11 en adultos o puntuación de coma de Blantyre <3 en niños
Postración Debilidad generalizada por lo que una persona no puede sentarse, ponerse de pie o caminar sin ayuda
múltiples convulsiones: Más de dos episodios en 24 horas
Acidosis Un déficit de bases de > 8 mEq/L, un nivel de bicarbonato plasmático de < 15 mmol/L o lactato en plasma venoso ≥ 5 mmol/L. Los indicadores clínicos de acidosis incluyen respiración rápida, profunda y dificultosa.
Hipoglucemia Glucosa en sangre o plasma <40 mg/dL (<2,2 mmol/L) para niños ≥5 años y adultos; glucosa en sangre o plasma <54 mg/dL (<3 mmol/L) para niños <5 años
Anemia severa Concentración de hemoglobina ≤5 g/dL o hematocrito ≤15 % en niños <12 años (<7 g/dL y <20 %, respectivamente, en adultos) con recuento de parásitos >10 000/mcL (0,2 % de parasitemia)
Insuficiencia renal Creatinina plasmática o sérica >3 mg/dL (265 mcmol/L) o urea en sangre >20 mmol/L
Ictericia Bilirrubina plasmática o sérica >50 mcmol/L (3 mg/dL) con un recuento de parásitos >100 000/mcL (0,2 por ciento de parasitemia).
Sangrado significativo: incluido el sangrado recurrente o prolongado de la nariz, las encías o los sitios de venopunción, hematemesis o melena
●Choque: el choque compensado se define como un llenado capilar ≥3 segundos
Diagnóstico de malaria
La gota gruesa brinda sensibilidad al diagnostico
La gota fina brinda especificidad al diagnóstico
sospechar paludismo en presencia de fiebre (temperatura ≥37,5 °C) y exposición epidemiológica relevante
En niños sospechar cuando presenten palidez palmar o HB< 8g/dL
microscopía óptica teñidas con Giemsa es la herramienta estándar para el diagnóstico de la malaria; detección de parásitos de la malaria a densidades tan bajas como 4 a 20 parásitos/mcL
CDC recomiendan repetir un frotis grueso y uno delgado cada 12 a 24 horas para un total de tres series antes de descartar la malaria, observando 200-500 campos
Las RDT deben usarse si la microscopía no está fácilmente disponible.
Pruebas basadas en antígenos : las RDT detectan uno o más de los siguientes antígenos: proteína 2 rica en histidina (HRP2), lactato deshidrogenasa de Plasmodium (pLDH) y aldolasa. Dependiendo de los antígenos objetivo, una RDT puede identificar solo el género Plasmodium o puede distinguir infecciones por P. falciparum y/o P. vivax .
Caracteristicas de la proteinas 2 rica en histidina
Sólo es producido por P. falciparum ; por lo tanto, el uso de RDT basadas en HRP2 es apropiado en regiones donde P. falciparum es la especie predominante
Caracteristicas de la Lactato deshidrogenasa de Plasmodium
enzima terminal en la vía glucolítica del parásito de la malaria y es producida por formas asexuales y sexuales de todas las especies de Plasmodium
os ensayos basados en pLDH se pueden usar para monitorear el tratamiento posterior y para diagnosticar el fracaso del tratamiento
Tratamiento de la malaria no falciparum consiste en
Segun el MSP para el vivax razon constante de 25mg/Kg de base dividido en 3 días
10mg en el dia uno
7,5mg en el dia 2
7,5 mg en el dia 3
+ Primaquina por 14 dias a una dosis de 0,5mg/Kg
cloroquina o una terapia combinada de artemisinina (ACT) [ 1 ]. En entornos donde no hay paludismo por P. falciparum endémico y la resistencia a la cloroquina sigue siendo baja, la cloroquina se puede usar con monitoreo continuo; el uso de ACT debe implementarse cuando la tasa de fracaso del tratamiento con cloroquina en el día 28 es >10 %
dosificación de cloroquina consiste en una dosis total de 25 mg base/kg administrada como 10 mg base/kg por vía oral el día 1, seguida de 10 mg base/kg por vía oral el día 2 y 5 mg base/kg el día 3.
La cloroquina es muy eficaz contra las formas eritrocíticas de P. malariae, P. ovale y P. vivax sensible a la cloroquina
El régimen preferido para el tratamiento del paludismo no falciparum resistente a la cloroquina consiste en
terapia combinada con artemisinina
Los TCA con una eliminación relativamente rápida del fármaco asociado (como arteméter-lumefantrina ) deben combinarse con un ciclo de dos semanas de primaquina para reducir el riesgo de recaída
La dosificación de primaquina para la prevención de recaídas causadas por cepas de malaria adquiridas en áreas tropicales consiste en 0,5 mg base/kg por día durante 14 días; La dosificación de primaquina para la prevención de recaídas causadas por cepas de malaria adquiridas en áreas templadas consiste en 0,25 mg base/kg por día durante 14 días
Siempre puedo utilizar primaquina?
puede causar hemólisis grave en personas con deficiencia de G6PD, un trastorno ligado al cromosoma X. Por lo tanto, la primaquina está contraindicada para pacientes con deficiencia de G6PD, mujeres embarazadas (ya que no se puede determinar el estado de G6PD del feto), niños menores de seis meses de edad (ya que las pruebas de G6PD pueden confundirse con la hemoglobina fetal en los primeros años de vida) y mujeres lactantes menores de seis meses.
Monitoreo y seguimiento
con el tratamiento adecuado, la fiebre y la parasitemia generalmente se resuelven dentro de dos a cuatro días
Se deben realizar frotis de sangre en serie después del inicio del tratamiento. En general, después del tratamiento con cloroquina , la densidad de parásitos debe ser inferior al 25 por ciento de la densidad previa al tratamiento el día 3 e indetectable el día 4
Es apropiado repetir las pruebas los días 7 y 28 después del inicio de la terapia para confirmar la curación, incluso en ausencia de síntomas
paludismo falciparum no complicado consiste en
infección sintomática por Plasmodium falciparum con una prueba parasitológica positiva y parasitemia <4 por ciento, en ausencia de síntomas compatibles con paludismo grave
Dosis de cloroquina en P falciparum
Adultos:
600 mg de base (= 1000 mg de sal) por vía oral inmediatamente, seguidos de 300 mg de base (= 500 mg de sal) por vía oral a las 6, 24 y 48 horas. Dosis total: 1500 mg base (= 2500 mg sal).
Niños:
10 mg base/kg por vía oral inmediatamente, seguido de 5 mg base/kg por vía oral a las 6, 24 y 48 horas. Dosis total: 25 mg base/kg. Dosis máxima total base 1500 mg (= 2500 mg sal).
Paludismo resistente a la cloroquina
El tto combinado de artemeter con lumefantrina es de eleccion en MSP en la malaria no complicada en P falciparum
200/120 mg y 0,75mg/Kg de primaquina a las 8 24,36,48,60 horas, tomando con alimentos grasos como leche y evitando la ingesta con jugo de toronja
de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), que favorece la terapia de primera línea con una de las siguientes artemisininas: terapias de combinación basadas (ACT).:
●Arteméter-lumefantrina
●Artesunato-amodiaquina
●Artesunato-mefloquina
●Dihidroartemisinina-piperaquina
●Artesunato-sulfadoxina-pirimetamina (SP), en áreas con sensibilidad conocida a SP
