Anemias carenciais Flashcards
Quais as linhagens medulares que se diferenciam a partir do progenitor comum?
- linhagem linfoinde: produz linfócitos
- linhagem mieloide: produz granulócitos, macrófagos, hemácias, megacariócitos
Quais são os substratos necessários para que ocorra uma eritropoiese eficaz?
- eritropoietina: produzida no rim
- ferro: fazer hemoglobina
- B9 e B12: fazer DNA
Qual a célula eritroide liberada pela medula? Quanto tempo dura a hemácia e onde é destruída?
- reticulócitos: em 24 horas vira hemácias
- cerca de 120 dias. Sendo destruídas no baço
Qual a abordagem inicial para diferenciar os tipos de anemia? Quais os exemplos?
- proliferativa: > 2% de reticulócitos. Anemia hemolítica e sangramento agudo
- não proliferativa: ≤ 2 % de reticulócitos. Anemias carenciais, doença crônica e DRC
Como é composta a hemoglobina? De que é composto o heme?
- 4 cadeias heme + 4 cadeias globina
- composto por ferro + protoporfirina
Qual a consequência da falta de qualquer dos componentes? Cite exemplos
- ocorrerá uma anemia microcítica e hipocrômica
- falta ferro: ferropriva
- falta globina: talassemia
- falta protoporfirina: sideroblástica
Quais os valores normais do hemograma?
- hemoglobina: 12-17
- hematócrito: 36-50%
- reticulócitos: 0,5-2%
- VCM: 80-100
- HCM: 28-32
- CHCM: 32-35
- RDW: 12-14%
- leucócitos: 5000-11000
- plaquetas: 150000- 400000
O que o RDW indica? Quando aumenta?
- indica a variação no tamanho das hemácias, a anisocitose, tipicamente aumentado nas anemias carenciais
Qual o quadro clínica da anemia ferropriva?
Síndrome anêmica:
- palidez, fadiga, astenia, cefaleia, angina
Síndrome carencial:
- glossite, queilite angular,
Carência de ferro:
- perversão do apetite (pagofagia), coiloníquia, síndrome de plummer-vinson
Como se dá o ciclo do ferro?
- Absorção no delgado proximal mediante demanda
- Liga-se a transferrina que o transporta até a medula óssea
- Lá ele é usado para fabricar hemoglobina ou estocado na forma de ferritina
- Na hemocaterese a globina é destruída, a protoporfirina vira bilirrubina e o ferro é reaproveitado
- não há perda fisiológica de ferro após sua entrada no organismo
O que ocorre no balanço negativo de ferro?
- primeiro ocorre depleção dos estoques: cai ferritina
- segundo aumento da produção de transferrina e do TIBC
- terceiro redução do ferro sérico
- ocorre uma anemia normocítica em primeiro lugar pois e medula produz menos com qualidade e com a contínua depleção do ferro vira microcítica e hipocrômica
Como está a cinética do ferro? E os valores?
- queda do ferro sérico: < 30
- queda do índice de saturação de transferrina (IST): < 10% (fórmula: ferro/TIBC)
- aumento da transferrina
- aumento do TIBC: (> 360)
- queda da ferritina: (< 30)
Como está o hemograma? Qual outro componente aumenta?
- anemia microcítica e hipocrômica
- pode ser normocítica e normocrômica no início
- anisocitose: RDW > 14%
- trombocitose: estímulo intenso da medula faz produzir outras celulas mieloides
- aumento de protoporfirina: não tem ferro para ligar e fica sobrando
Qual a primeira etapa do tratamento?
- investigar e tratar a causa base
Quais as principais causas?
- crianças: prematuridade, desmame precoce, ancilostomíase (eosinofilia)
- adultos: sangramento crônico (TGI,TGU), gravidez, hipermenorreia, má-absorção (doença celíaca)
Como realizar a reposição de ferro?
- sulfato ferroso: tem cerca de 20% de ferro elementar
- 300 mg de sulfato ferroso (60mg de Fe) 3-4x ao dia
- criança: 3-5mg/kg de Fe elementar
Qual a duração do tratamento?
- por 6 meses ou 1 ano após correção da anemia ou ferritina > 50
Qual o primeiro indício de resposta ao tratamento? E quando normaliza o hemograma?
- reticulocitose com 1 semana
- normalização com 2 meses
Qual a definição de anemia de doença crônica?
Anemia que se manifesta em consequência de doença com componente inflamatório (infecção crônica, auto-imunidade, neoplasias)
Qual a fisiopatologia?
- mediante citocinas inflamatórias, o fígado produz proteínas de fase aguda como a hepcidina. Esta reduz a expressão de transferrina, fazendo o ferro ficar preso no estoque de ferritina e reduzindo a absorção intestinal
Como está a cinética do ferro?
- ferro sérico baixo: < 30
- ferritina normal ou aumentada
- TIBC: reduzido (cai transferrina)
- IST: normal ou reduzido
Como está o hemograma?-
- anemia normocítica e normocrômica classicamente
- pode se transformar em microcítica e hipocrômica em estados intensos e arrastados
- RDW normal
Como fazer o tratamento ?
- Não repor ferro. Não há carência
- Tratar a doença de base e em casos selecionados com anemia muito intensa pode usar EPO
Qual a definição de anemia sideroblástica?
- deficiência da produção da protoporfirina do grupamento heme
Quais são as causas?
- hereditária
- adquirida: deficiência de B6, alcoolismo, intoxicação por chumbo, uso de drogas (rifampicina e isoniazida)
Como está a cinética do ferro?
Como o ferro não se liga a protoporfirina:
- aumento de ferro sérico
- aumento de ferritina
- aumento de IST
Como está o hemograma? O que pode desencadear?
- anemia microcítica e hipocrômica
- pode desenvolver uma hemocromatose pois há acúmulo de ferro no organismo
Como fazer o diagnóstico?
- aspirado de medula óssea: > 15% de sideroblastos em anel (acúmulo de ferro em linhagem eritroide)
- sangue periférico: acúmulo de ferro com os corpúsculos de Pappenheimer
Como tratar?
- tratar causa base: cessas alcoolismo, dar B6, cessa exposição ao chumbo
- quelante de ferro: desferoxamina
Quais são os tipos de hemoglobina e sua porcentagem?
- HbA (97%): duas cadeias alfa e duas beta
- HbA2 (2%): duas cadeias alfa e duas delta
- HbF (1%): duas cadeias alfa e duas gama
Qual a definição de talassemia? Quais os tipos?
- deficiência na produção de globina
- alfatalassemia ou betatalassemia
Quais os genes da cadeia ß? Quais os tipos de ß-talassemia podem ter?
- depende do gene adquirido: ß0 não produz cadeia, ß+ produz pouca cadeia, ß é o normal
- pode ter talassemia maior, intermedia e menor
Qual o genótipo da ß-talassemia maior?
- ß0/ß0 ou ß0/ß+
Qual a fisiopatologia?
- não faz HbA, com predomínio de HbF que é mais fácil de fazer. Com isso ocore acúmulo de cadeia alfa na corrente sanguínea sendo tóxica para a hemácia, causando hemólise intravascular e extravascular. Se acumula tambem na medula óssea promovendo eritropoiese ineficaz e hipertrofia da medula
Qual a clínica?
- anemia grave a partir dos 6 meses de vida com EPO alta
- esplenomegalia: hemólise extravascular
- alterações ósseas: baixa estatura, facies em esquilo, cabelo no raio x (pela expansão medular)
- hepatomegalia: eritropoiese extramedular
- hemocromatose: ferro não consegue se ligar as globinas e se acumula, além de não conseguir ser captado pela medula doente
Como fazer o diagnóstico?
- anemia microcítica e hipocrômica
- eletroforese de hemoglobina com aumento de HbA2 e HbF e queda de HbA
Qual o tratamento?
- transfusão crônica
- esplenectomia
- quelante de ferro
- ácido fólico
- transplante de medula
Qual o genótipo da talassemia intermédia?
- ß+/ß+
Qual a clínica?
- semelhante a talassemia maior porem menos grave e não dependente de transfusão
Como fazer o tratamento?
- quelantes de ferro
- ácido fólico
Qual o genótipo da ß-talassemia menor ou traço talassêmico?
- ß/ß0 ou ß/ß+
Qual a clínica, hemograma, cinética e manejo?
- assintomático
- anemia leve microcítica e hipocrômica
- RDW normal
- cinética do ferro normal
- fazer aconselhamento genético para não ter filho com talassemias mais graves
Qual a definição de alfatalassemia?
- depleção de um ou mais genes que codificam cadeia alfa. Normalmente temos 4
Qual a fisiopatologia?
- semelhante a ß talassemia, nesse caso ocorre acúmulo de cadeias ß e gama que são tóxicas para as hemácias. causam hemólise
Quais são as formas clínicas e o padrão à eletroforese?
- 3 alfa normal e 1 faltante: carreador assintomático
- 2 alfa normal 2 faltantes: alfatalasemia minor. Somente microcitose e hipocromia, eletroforese de Hb normal
- 1 alfa normal e 3 faltantes: alfatalassemia maior. Anemia hemolítica moderada a grave, eletroforese de hemoglobina com 5-40% de HbH (polimeriza cadeia ß e gama)
- 4 faltantes: incompatível com a vida. Eletroforese com 80% de Hb Bart (polimeriza todas as outras cadeias)
Qual a definição de anemia megaloblástica?
- aquela que surge pela deficiência de folato ou B12
Qual a fisiopatologia?
- o folato participa da síntese de DNA e precisa ser ativado em THF. A reação que faz essa ativação tem como cofator a B12 que nesse mesmo tempo transforma homocisteina em metionina. Com a deficiência de B9 ou B12 o organismi fica deficiente na replicação celular sendo que as células de alto turnover sofrem mais como a medula. Logo ocore eritropoiese ineficaz com morte dos precursores dentro da medula. Podendo gerar até uma pancitopenia
Quais as consequências para a célula que se forma?
- célula expande seu citoplasma mas não consegue se dividir, gerando hemácias macrocíticas
Como se dá o metabolismo do ácido fólico?
- é absorvido no delgado proximal advindo de fontes vegetais
Quais são as causa de deficiência de folato
- principal: má ingestão (alcoolismo, criança), o estoque só dura 3 meses
- aumento de necessidade: gestante e hemólise crônica (tem que repor)
- má absorção: fenitoína e doença celíaca
- pouca ativação: uso de metotrexate
Qual o metabolismo da cobalamina?
- ingerida ligada a proteína de fonte animal
- no estômago é separada dessa fonte animal pela acidez e ligada ao ligante R produzido na saliva
- no duodeno as enzimas pancreáticas desligam a B12 do ligante R e ela se liga ao fator intrínseco (produzido pelas celular parietais do estômago).
- o complexo B12-FI é absorvido no íleo distal
Quais as causas de deficiência de B12?
- principal: má absorção. Vegano, anemia perniciosa, gastrectomia, pancreatite crônica, doença ileal (Crohn, TB, linfoma), infecção pelo Diphyllobothrium latum
Quais as características da anemia perniciosa? Epidemiologia e riscos?
- doença auto-imune com Ac contra células parietais e anti-FI
- mais comum em mulheres idosas e tem relação com vitiligo
- fator de risco para câncer gástrico
Qual o quadro clínico?
Síndrome anêmica:
- palidez, astenia, cefaleia, fadiga, angina
Carência nutricional:
- glossite (língua vermelha lisa e dolorida - clássico de B12), queilite angular, diarreia, sintomas neurológicos (neuropatia, mielopatia, demência - somente na B12)
Por que a doença neurológica só ocorre na deficiência de B12?
- a B12 tambem catalisa a reação de ácido metilmalônico em succinil-CoA. Com sua ausência ocorre acúmulo desse ácido que causa a neurotoxicidade
Qual o laboratório?
- anemia macrocítica (tipicamente VCM > 110)
- neutrófilos hipersegmentados (pelo menos 1 com > 6 núcleos)
- RDW aumentado
- pancitopenia
- aumento de homocisteína (B9 e B12) e ácido metilmalônico (só na B12)
Como fazer o tratamento?
- B12: repõe IM
- B9: 5mg VO/ dia
Quais cuidados ter com o tratamento?
- hipocalemia: consome para produção de novas células
- repor B9 pode mascarar uma deficiência de B12. Melhora a anemia mas não o quadro neurológico
