6c - DLR PELVIENNE (endométriose) Flashcards
intro - gravité
l’endométriose est une maladie bénigne mais qu put avoir des conséquences importantes sur la santé et la qualité de vie des F qui en souffrent
intro - définir
consiste en la présence de tissu endométrial en dehor de son site habituelle (cavité interne de l’utérus)
intro - localisation du tissu endométrial ectopique (9)
- peritoine pelvien
- a/n des ovaires (endroit le plus fréquent)
- septum recto vaginal
- ureteres
- vessie
peut aussi toucher des endroits inusités :
- péricarde
- plevre
- cicatrices abdo
- cicatrices vulvo vaginales
intro - cest une maladie ______-dépendante
hormono
intro - survient quand
- durant les années de reprodyction de la F
intro - présentation clinique
variable, peut etre totalement ASx ou se manifester par de l’infertilité ou des dlrs pelviennes d’intensité faible a intense
intro - incidence (3)
- touche ad 22% des F ASx
- parmi les F qui consultent pour infertilité, on retrouve une proportion 20-50% d’entre elles qui souffriront d’endométriose a divers degrés
- cette proportion est de 40-80% chez les F aux prises avec de la dlr pelvienne
étiologies - la cause définitive demeure inconnue, mais pls théroies sont supportées, nommer les (5)
- menstruations rétrogrades
- dissémination lymphatique et vasculaire
- métaplasie coelomique
- théorie d’induction
- transplatation directe
étiologies - quelle théorie est la plus acceptée
menstruations rétrogrades
étiologies - menstruations rétrogrades : décrire (2)
- on l’explique par le refoulement de sang menstruel a travers les trompes de fallope avec dissémination du tissu endométrial vers la cavité péritonéale
- ce tissu envahit le mésothélium péritonéal et se crée un réseau sanguin propre qui lui permet de survivre et meme de croitre
étiologies - menstruations rétrogrades : lien avec obstruction du tractus génital inf
- les F qui ont une obstruction du tractus génital inf (septum transverse, hymer imperforé) ont une plus haute incidence d’endométriose
étiologies - dissémination lymphatique et vasculaire : que permet elle d’expliquer (2)
- la trouvaille d’endométriose dans des localisations inhabituelles et improbables (périnée, région inguinale, rétro péritoine)
- tendance des adénocarcinomes de l’endomètre a se propager via les lymphatiques
étiologies - métaplasie coelomique : que suggère cette théorie
- suggèr que le péritoine est un tissu pluri potentiel qui peut se transformer en tissu histologiquement indissociable de l,endomètre N
étiologies - métaplasie coelomique : cette théorie peut expliquer la présence d’épithélium coelomique ou (3)
- poumon
- plevre
- ovaires et canaux de muller
étiologies - métaplasie coelomique : cette théorie peut aussi etre plausible pour expliquer la présence d’endométriose chez qui (2)
- F aménorrhéiques pré pubertaires ou ménipausées
- et meme chez dez H Tx avec de hautes doses d’oestrogenes
étiologies - métaplasie coelomique : il est surprenant de ne pas en retrouver dans les autres tissus dérivés de l’épithélium coelomique, comme … (4)
- intestins
- vessie
- reins
- organes génitaux
étiologies - théorie d’induction : que propose cette théorie (2)
- propose que des facteurs hormonaux ou biologiques induisent la différenciation des cellules indifférenciées en tissu endométrial
- ces facteurs pourraient etre d’origine exo ou endogene, soit directement dans l’endometre
on ne peut cependant pas expliquer pourquoi certaines F réagiraient et d’autres pas
étiologies - transplantation directe : que pemret elle d’expliquer
la présence de tissu endométrial littéralement transplanté dans des cicatrices de césarienne, d’hystérectomie ou d’épisiotomie
étiologies - lien avec oestrogenes
peut importe la théorie retenue, il y a des co facteurs essentiels u dev de l’endométrose, comme la présence d’oestrogenes
étiologies - les oestrogenes peuvent avoir pls sources, nommer les (4)
- oestrogenes ovariens
- aromatisation des androgènes surrénaliens
- oestrogenes des tissus périphériques
- prod intracrine d’oestrgenes par les lesions d’endométriose
étiologies - effet de la progestérone
la progestérone antagonise les effets des oestrogenes
on le remarque en grossesse durnt laquelle les taux séroqies de progestérone sont élevée : les Px Sx d’endométriose avant la grossesse sont soulagées pendant cette période
étiologies - on peut controler la dlr par des Mx progestatifs comme… (2)
- COC
- DIU avec progestatif
étiologies - effet des dysfnct du syst immunitaire + expliquer (2)
- pourrait faciliter le dev d’endométriose en cas de menstruations rétrogrades
- normalement, le sang menstruel et l’endometre qui refoule par les trompes dans la cavité péritonéale sont habituellement détruit par les macrophages, les NK et les lymphocytes
- en cas de déficit immunitaire, au lieu d’éliminer les cellules d,endométriose, les macrophages vont plutot sécréter des facteurs de croissance et des cytokines qui vont stimuler la prolifération d’endomètre ectopique et inhiber la fnct N des macrophages
FDR - nommer les (4)
- tendance fam
- mutations génétiques et polymorphisme
- défaut anatomique
- toxines environnementales
FDR - décrire le lien avec la tendance fam (2)
- aucun gene familial n’a été identifé a ce jour, mais l’incidence est augmentée pour la famille du 1er degré, soit environ 6x plus de risque que la pop générale
- cest une maladie polygémique et multifactorielle
FDR - mutation génétique et polymorphisme : nommer les deux genes qui ont un role dans la genese de l’endométriose
EMX2
PTEN
FDR - mutation génétique et polymorphisme : plusieurs molécules semblent jouer un role dans le genese de l’endométriose, nommer les (5)
- IL15
- glycodéline
- dickkopf-1
- semaphorine E
- récepteur progestérone pls facteurs angiogéniques
FDR - défaut anatomique : qu’est-ce qui augmente le risque de dev de l’endométriose (3)? pourquoi
- hymen imperforé
- septum vaginal transverse
- corne utérine non communicante
a cause de l’augmentation des menstruations rétrogrades
FDR - toxines environnementales : quelles toxines stimulent la prod d’endométriose
- les tetrachlorodibenzo dioxines qui se trouvent dans les dechets industriels et contaminent la nourriture
symptomatologie - environ ___% des F seront ASx
20%
symptomatologie - nommer les Sx possibles (7)
- dlr pelvienne
- dysménorrhée
- dyspareunie
- dysurie
- dyschésie
- infertilité
- dlr pelvienne chronique
symptomatologie - décrire la dlr pelvienne (2)
- peut etre cyclique ou chronique
- médiée par les cytokines et les PG qui sont relachées dans le liquide péritonéal par les implants
symptomatologie - décrire la dysménorrhée (3)
- dlr pelvienne cyclique qui survient durant les menstruations
- debute typiquement 24-48h avant les règles
- plus la dlr est sévère, plus le risque d’endométriose est grand
symptomatologie - décrire la dyspareunie (4)
- dlr profonde qui survient lors des relations sexuelles
- médiée par la tension sur les ligaments utéro sacrés
- son intensité n’est pas tjrs reliée a la sévérit. de la maladie
- on retrouve cette dlr lorsque l’endométriose touche le septum recto vaginal, les ligaments utéro sacrés et les ovaires
symptomatologie - décrire la dysurie (2)
- lorsque l’endométriose touche la vessie, la Px peut ressentir des Sx de dusyrie, d’urgence mictionnelle cyclique
- on la suspecte en présence de Sx d’infx urinaire, mais avec une culture d’urine -
symptomatologie - décrire la dyschésie (2)
- la Px qui a des implants d’endométriose a/n du recto sigmoide peut se présenter avec de la dlr a la défécation, chronique ou cyclique
- peut aussi présenter de la constipation, de la diarrhée, de l’hématochésie
symptomatologie - décrire l’infertilité (30
- touche 20-50% des F infertiles
- tous les stades d’endométriose peuvent causer de l’infertilité, car elle interfère avec la captation de l’ovule, la mitilité tubaire et l’implantation
- l’infertilité est plus svnt associée a des stades plus vaancés d’endométriose
symptomatologie - lien avec dlr pelvienne chronique (2)
- les F qui consultent pour dlr pelvienne chronique seront porteuses d’endométriose dans une proportion de 40-80%
- en général, l’intensité de la dlr tend a corréler avec la sévérité de l’endométriose
Dx - le Dx est d’abord évoqué par… (5)
- Hx de dlr menstruelle centrale et cyclique
- possible présence de dyspareunie
- dyschésie
- dysurie
- ou infertilité
Dx - que peut on voir a l’EP (4)
- toucher recto vaginal avec nodules ou dlr aux ligaments utéro sacrés
- on peut aussi palper une masse annexielle mobile ou adhérante
- utérus retroversée fixe et dlr
- cul de sac postérieur induré et dlr
l’inspection visuelle et l’examen au speculum vont rarement nous orienter sur le Dx
Dx - utilité de la mesure du taux de CA-125 (2)
- corrélation positive avec la sévérité de l,endométriose
- spécifique a 90% mais peu sensble (28%)
Dx - qu’est-ce que le CA 125 + ou le retrouve t on (5)
- glycoprotéone qui se retrouve dans l’épithélium des trompes de fallope, endomètre, endocol, plevre, péritoine
Dx - role clinique de la mesure du taux de CA 125
- role clinique controversé
- utile surtout dans les stades 3 et 4
Dx - est-ce que la mesure du 125 CA permet le Dx
non, car peut etre augmentée dans pls autres conditions (fibrome, grossesse, tumeur épithéliale de l’ovaire)
Dx - types d’écho utiles (2)
- trans abdo
- trans vaginale
Dx - role de l’écho
peut identifier de l’endo,étriose ovarienne avec une sensibilité de 64-90% et une spécificité de 22-100%
Dx - décrire l’image échograpphique de l,endométriome
- kyste liquidien en aspect de verre dépoli avec parfois un septum épais et des parois épaissies
Dx - que montre le doppler
- flot sanguin en périphérie du kyste et non a l’intérieur de celui ci
Dx - est-ce que l’écho peut poser le Dx officiellement
non, pas a elle seule
Dx - role de l’IRM
peut démontrer des nodules hyperdenses dans les zones typiquement touchées par l’endométriose omme le culd e sac postérieur et les ovaires
Dx - peut on poser officiellement le Dx par l’IRM
non, bien que les images soient assez claires pour porter le Dx
Dx - méthode de choix pour porter le Dx de façon certaine et officielle
laparoscopie Dx
permet aussi de déterminer le stade de la maladie
Dx - les lésions peuvent toucher quoi (2)
- péritoine
- les diff organes pelviens
Dx - l’apparence des lésions varie selon l’évolution de la maladie : décrire les lésions jeunes vs matures vs anciennes
- une lésion jeune et nouvelle sera plutot rougatre
- plus elle sera mature, plus elle deviendra brune, noire ou bleutée
- les lésions anciennes seront blanchatres et cicatricielle
Dx - décrire les apparences possibles des lésions (4)
- peuvent etre surelevées ou causer des dépressoins ou des trous dans le péritoine
- peuvent aussi se présenter sous la forme de lésions étoilées blanchatres
- sous forme de vésicules claires a la surface du péritoine
- peuvent etre superficielles ou profondes
Dx - définir endométriome + ou peut on les retrouver
- kystes d’endométriose
- sur un ou les deux ovaires
Dx - décrire la forme des endométriomes (2)
- uni ou multi loculés
- diametre très variab;e
Dx - pourquoi surnomme t on les endométriomes “kystes chocolatés”
lorsque rompus, leur contenu a l’allure de chocolat fondu
Dx - outre les lésions typiques d’endométriose, on prend aussi en compte _____ dans la classificatoions
les adhérrences causées par l’endométriose
Dx - conséquence des adhérences causées par l’endométriose
pveutn causer des dommages importants tant du pt de vue de la dlr provoquée que du pronostic de fertilité
Dx - est-ce que le Dx requier la confirmation histologique de l’endométriose en patho
non
Dx - si on achemine du tissu prélevé en laparoscopie, la pathologiste identifie quoi (2)
glandes
stroma endothélial
classification - comment se fait la stadification (4)
- lors de la laparoscipie, on identifie les lésions d’endométriose et les adhérences pelviennes
- on reporte nos trouvailles dans le tableau qui accorde des pts aux diff lésions
- on en fait le total et arrive ainsi a un stade variant de 1-4
- un stade de 4 est le plus sévère
infertilité - l’endométriose touche ____% des F infertiles
20-50%
infertilité - lien avec endométriose
interfère avec la captation de l’ovule, la motilité tubaire, l’implantation de l’embryon
infertilité - est-ce que l’endométriose même légère peut causer l’infertilité
oui
infertilité - pourquoi est-ce que les femmes infertiles ont svnt des stades plus avancés d’endométriose dans les stades 3 et 4
car l’architecture ovarienne et tubaire est perturbée
infertilité - comparer les taux de fécondité mensuel de la pop général et des diff stades
- pop generale : 20%
- stade 1 et 2 : 8,7%
- stade 3 et 4 : 0%
infertilité - efficacité du Tx Cx
taux de grossesse a 1 an de 20% pour les tades 3 et 4, vs 0% sans Tx
infertilité - effets de l’endométriose sur les fertilations in vitro (2)
- l’endométriose pertubre la folliculogénèse et ces F ont moins d’ovocytes
- meme en fertilation in vitro, on note bcp plus d’arret de progression de grossesse chez les Px porteuses d’endométriose de stade 3 et 4
infertilité - fait on un Tx Cx avant une FIV (2)
- on recommande parfois de Tx l’endométriose Cx avant de procéder a la FIV
- par contre, dans pls cas, on s’abstiendra de faire un tel Tx initialement de peut de réduire la réserve ovarienne, car en procédant une kystectomie, on partira inévitablement avec du stroma ovarien et donc une partie des follicules
infertilité - effets de l’endométriose sur l’implantation de l’embryon + pourquoi (3)
défaut d’implantation de l’embryon :
* un déficit en 5 beta 3 interne dans l’endometre péri implantatoire a éét démontré et pourrait etre associé a une moins bonne réceptivité de l’endometre
* il est aussi possible que les macrophages des F avec endométriose détruisent les spermatozoides
* de plus, la liaison des spermatozoides a la zone pellucide est aussi affectée
