32. Riabilitazione Flashcards
RIABILITAZIONE - definizioni
Percorso che mira al miglioramento della qualità della vita tramite interventi medici, fisici e psicosociali che vengono messe in atto precocemente, già dall’inizio del trattamento per avere risultati ottimali (un tempo si aspettava la dimissione). In neurologia è difficile raggiungere la restitutio, si cerca invece di permettere al pz di adattarsi alla propria realtà socio-ambientale (barriere fisiche, emarginazione sociale), raggiungere e mantenere il maggior livello di autonomia possibile.
L’OMS ha introdotto la classificazione ICIDH che determina alcune definizioni:
MENOMAZIONE: perdita o anomalia di una struttura o di una funzione fisiologica, anatomica o psicologica.
DISABILITà: condizione in cui, a seguito di una o più menomazioni il soggetto ha una ridotta capacità di interazione con l’ambiente sociale.
HANDICAP: lesione, menomazione, disturbo o difficoltà che presenta una persona e che la svantaggia.
Es: chi si rompe una gamba è menomato ma non resta disabile perchè guarisce, chi ha una protesi per arto amputato è menomato ma non disabile perchè può camminare con la protesi
Nel 2001 nasce una nuova classificazione, ICF, in cui si da importanza allo stato di salute in termini di attività, partecipazione, comunicazione, mobilità, cura della persona, interazioni e relazioni sociali.
RIABILITAZIONE - epidemiologia
Ci sono 500 mln di disabili al mondo, in Italia circa 2,5 mln, per lo più >65aa. Le situazioni si complicano con l’aumentare degli anni dall’insorgenza perchè ciò comporta peggioramento delle funzioni con rischio di acutizzazioni, depressione, riduzione attività e così via in un circolo vizioso. I bambini e adolescenti vengono sottoposti a trattamenti più intensi per cercare di recuperare più attività possibile ma così spesso si stufano e a un certo punto rifiutano le cure peggiorando la loro situazione che magari fino a quel momento era tenuta sotto controllo
PROGETTO RIABILITATIVO
Al giorno d’oggi è attuato da un team riabilitativo, in cui includiamo il pz e la famiglia, tra i professionisti abbiamo: fisiatra (coordinatore), fisioterapista, infermiere, neurologo, foniatra, logopedista, urologo, psicologo, anestesista (tp dolore), tecnico ortopedico.
Si inizia dal colloquio col pz, anamnesi, EO neuro, valutazione abilità residue, ausili, ortesi, raggiungimento obiettivi in progetti precedenti. Nell’EO neuro si guarda aspetto cognitivo, deglutizione, fonazione, controllo di capo tronco mani sfinteri, cammino, equilibrio, coordinazione. Si impostano degli obiettivi e si valuta il loro raggiungimento ai colloqui successivi e poi il mantenimento. Se il pz inizia in reparto bisogna valutare se continuare a lv ambulatoriale dopo la dimissione. Vanno quindi definiti: prognosi, aspettative, priorità, interventi da eseguire, conclusione. Coinvolgere la famiglia per insegnarli ad aiutarlo nel nutrirsi, vestirsi, lavarsi, spostarsi.
TERAPIA OCCUPAZIONALE: Insegnare strategie di gestione della vita quotidiana per prendersi cura di sè, lavorare, hobby, relazione personali. Si possono usare strumenti o tecniche alternative, adattamenti per la casa
DOLORE, se presente non si fa trattamento, può essere articolare, da spasmi mm, o sovraccarichi, deformità articolari, neuropatico o centrale (serve tp) -> dopo aver scelto la tp valutare decubiti, posture, insegnare tecniche di stretching
TREMORE: disabilitante, difficile da trattare, pesetti ai polsi riducono la scarica, peggiora con l’agitazione
FATICA: soprattutto in malattie NM (SM), si migliora con l’allenamento costante, nei limiti delle capacità della persona
LINGUAGGIO: cambiamenti in corso di parkinson e parkinsonismi, SM, ictus, SLA, distonie, valutare se disartria o afasia, se centrale o periferica
DEGLUTIZIONE: i cibi possono andare di traverso con polmonite ab ingestis, valutata dal foniatra con fibro-laringoscopio o con videofluoroscopia. Si interviene con accorgimenti quali cambio posizione capo e corpo mentre mangia, cambio dieta
DEPRESSIONE: terapia farmacologica, spesso presente per i cambiamenti dovuti alla disabilità, alle rinunce
DISFUNZIONI VESCICALI: soprattutto in SM nei giovani e ictus negli anziani.
DISTURBI SESSUALI: associati ai vescicali
RIABILITAZIONE PAVIMENTO PELVICO: tramite biofeedback (si inserisce una sonda in vagina o retto, si chiede al pz di stringere e rilasciare rapidamente per far capire al pz se fa bene o male) o elettrostimolazione (sonda in vagina e retto stimola e contrae la mm), compilazione foglio (registrare frequenza, quantità, circostanze minzione), valutare il residuo post minzionale (ecografia o cateterismo dopo svuotamento volontario), addestramento (minzione programmata ogni 2h, autocateterismo x 5-6h, assunzione liquidi adeguata)
ATTIVITà FISICA: migliora funzionalità di cuore, resistenza allo sforzo (camminare 1h/gg)
IDROTERAPIA: la piscina a una T di 30-32°C riduce la gravità quindi i pz riescono a fare dei passi, migliora le capacità sfinteriche, riduce il dolore. Si possono fare altre discipline quali YOGA e TAI CHI.
STRUMENTI: plantari, scarpe ortopediche, girello, carrozzina, montascale, sollevatore, ortesi (AS), comunicatori
PLASTICITà NEURONALE
Modificazione proprietà corticali in risposta a variazioni ambientali o a lesioni, è un processo di continuo rimodellamento per ottimizzare il funzionamento delle reti, sia dopo una lesione, sia fisiologicamente durante lo sviluppo del bambino e l’apprendimento, anche nell’adulto in cui c’è sempre bisogno di rafforzamento o indebolimento delle sinapsi già presenti o per adattamento a variazioni dell’ambiente. Nelle patologie, quando c’è una lesione, un’area smette di funzionare (diaschisi) per proteggere le zone lese da un sovraccarico informativo, da qui poi ricomincia lentamente il rimodellamento (anche nell’arco di mesi) stando attenti, durante la riabilitazione, a guidarle la corretta riorganizzazione del SNC per evitare di potenziare circuiti riflessi con ipertono e spasticità.
MECCANISMO: recupero eccitabilità, rigenerazione SNP, riorganizzazione, modificazione dentriti, rifunzionamento di vie silenti, sostituzione comportamentale.
NEUROPLASTICITà AREE CORTICALI: espansione delle masse rappresentazionali, riassegnazione (persone cieche attivano l’area visiva quando usano il braille), adattamento aree complementari alle lese (per afasia), compenso mascherato (tramite strategie verbali si aiuta il pz in funzioni spaziali)
MANIPOLAZIONI: periferica, centrale, ambientale (allenamento comportamentale)
Fattori influenzanti: entità danno, sede lesione, intervento precoce, età pz, tempo dall’acquisizione (es afasico perde la lingua che ha appreso per prima).
RISULTATI POSSIBILI: recupero (completo ritorno delle funzioni), risparmio (ottimizzazione delle funzioni residue), compenso (strategie alternative)
LIMITAZIONI AL RECUPERO: maturità assoni, cicatrici gliali (bloccano lo sprouting degli assoni), carenza fattori crescita, produzione autoAb, rigenerazione abnorme fibre, siti recettoriali inattivi
COME MODULARE LA PLASTICITà? con l’abitudine (apprendendo che uno stimolo è innocuo = depressione sinaptica) e con la sensibilizzazione (riconoscere stimolo e velocizzare la risposta = esaltazione trasmissione sinaptica)
STUDIO DELLA PLASTICITà NEURONALE
- PET (si vedono quali aree si attivano, distingue ad esempio durante la lettura del braille un cieco alla nascita in cui si attiva solo la corteccia sensitiva da un cieco acquisito che attiva anche quella visiva), distingue zone ipoattivate (scure) da zone attivate (rosse), si osserva l’attivazione delle stesse aree quando si esegue un movimento o quando lo si immagina solamente
- risonanza magnetica funzionale (valuta le variazioni di concentrazione di deossiHb perchè quando si attivano i neuroni consumano O2 e glucosio),
- EEG,
- tecniche di stimolazione trans-cranica (stimolo che attiva la via motoria e in periferico si registra la risposta)
TECNICHE DI RIABILITAZIONE
KABAT: orto e neuro, ha creato schemi di movimenti da cui partire cominciando dagli elementi più forti a cui porli sotto massima resistenza per poi irradiare e stimolare quelli più deboli
BOBATH: era una fisioterapista pediatrica ma ipotizzò che lo schema da seguire andasse bene anche nell’adulto quindi prima controllo del capo poi del tronco poi verticalizzazione con valutazione e trattamento uniti in una seduta. Non è il terapista a spiegare come eseguire un movimento ma è l’utilizzo di ausili (es fare schiacciare delle pallina morbide) per far capire che il movimento che stanno compiendo è quello corretto, si ripercorrono così movimenti che poi si ritrovano nella vita quotidiana
PERFETTI: recupero come processo di apprendimento in 3 fasi: rilassamento (stimolazioni sensoriali), mobilizzazione passiva e attiva assistita, è rigido perchè finchè un movimento non viene perfetto non si passa al successivo
ICTUS - generalità
Evento cerebrovascolare che causa deficit neurologici a diversi sistemi (mot, sens, cogn, ling, ecc..), 1a causa di invalidità, 3a causa di morte (dopo CV e k), può essere ischemico (TC ipodensa) o emorragico (TC iperdensa), pz >60 (talvolta giovani), + M.
FATTORI RISCHIO: ipertensione, fumo, dislipidemia e quindi aterosclerosi, obesità, diabete, cardiopatie, ipertiroidismo, abuso di sostanze stupefacenti.
CLASSIFICAZIONE: TIA (<24h, transitorio), RIA (> 24h, transitorio), sd lacunare (colpisce zona molto piccola), stroke in evoluzione (episodio instabile, evoluzione a grave danno neuro), stroke stabilizzato (deficit stabile, non peggiora)
CLINICA: alla corteccia con deficit all’emisoma controlat, al TE sd alterne o omolat
COMPLICANZE: recidiva precoce, infarcimento emorragico, edema prelesionale, convulsioni. NB l’ipertono agli AAII non sono del tutto negativi per permette al pz di camminare
ICTUS - riabilitazione
IPERTONO: aumento resistenza allo stiramento mm, velocità dipendente, può causare riduzione mobilità, alterazioni postura e dolori, si tratta con farmaci, stretching e posizionamento per mitigare gli spasmi
DISTONIA: contrazioni mm involontarie abnnormi che comportano posture scorrette, movimenti scorretti e dolorosi
APRASSIA: difficoltà a svolgere azioni in assenza di disturbi motori, alterazione programmazione movimento
Questi disturbi possono essere recuperati almeno parzialmente, entro 3 mesi dall’evento, poi abbiamo
ALT COORDINAZIONE ED EQUILIBRIO: dopo ictus perde controllo tronco, non riesce a stare seduto e a camminare
DISARTRIA: articolazione fonemi complessi non riesce
AFASIA: non capisce quello che gli viene detto (wernicke), non riesce a tradurre i pensieri in parole (broca), disturbi misti. Recupero del linguaggio richiede almeno 3 mesi per i primi risultati, anche 6
ALESSIA E AGRAFIA, talvolta DISCALCULIA
NEGLET: Incapacità di rispondere e riconoscere stimoli, dall’emilato controlaterale alla lesione cerebrale, difficile da recuperare (si usano i mirror box), miglioramenti nell’arco del primo anno
DEGLUTIZIONE: importante la riabilitazione per rischio polmonite ab ingestis
PARKINSON - generalità
Caratterizzato da: tremore, bradicinesia, rigidità, instabilità posturale. Predisposizione genetica + esposizione tossici, M >50aa, ipofunzione del sistema dopaminergico nigrostriatale. Tipi: idiopatica, vascolare, iatrogeno (farmaci), post-encefalitico, tossico, degenerazione extrapiramidale. Tremore a 4-8 cicli/sec all’AS tipo “contare le monete”, presente a riposo, ridotto nel movimento volontario, scompare a riposo, aggravato da emozioni, sforzi. altri: fissità sguardo, ipomimia, postura inclinata, cammino alterato e lento.
RIGIDITà: aumento resistenza alla contrazione passiva con co-contrazione dei mm agonisti e antagonisti = come lo metti sta. DD spasticità che torna indietro
BRADICINESIA: rallentamento movimenti volontari
INSTABILITà POSTURALE: disequilibrio e cadute, peggiora senza terapia, per deficit dei meccanismi anticipatori, quindi camminano piano, strisciando, no pendolarismo AASS, festinazione (che li porta a cadere), freezing (si arrestano nonostante vogliano progredire)
POSTURA: può essere compromessa nell’orientamento (deformità) o nell’equilibrio (instabilità). Le deformità possibili sono antecollo (flessione collo ant >45° ma normale se sdraiato), camptocormia (flessione tronco ant >45°, upper o lower), Pisa syndrome (deviazione lat >10°)
PARKINSON - riabilitazione
- FARMACI: agonisti dopamina possono causare pisa sd, tp x osteoporosi (vit D, ematochimici, densitometria ossea, camminare 1h/gg)
- DBS: stimolatore cervicale (talamo o gangli base)
- TOSSINA BOTULINICA: usata nella Pisa sd e camptocormia (nell’upper al mm retto e obliquo esterno e interno, nel lower all’ileopsoas)
- FISIOTERAPIA: migliora la performance motoria, riduce cadute, tramite esercizi di postura, stretching, mobilizzazioni attive e passive, equilibrio, schema del passo, cues strategies (si utilizzano stimoli visivi, uditivi o sensoriali per vincere il freezing, es metronomo, sensoriali sono stimolazioni elettriche o vibratorie sugli arti). La riabilitazione qui serve per stabilizzare le vecchie conoscenze e impararne nuove. Importante è l’approccio combinato dei metodi e rispettare le fasi di apprendimento (rapido), consolidamento (lento), perfezionamento, automatismo (quando ormai avviene in maniera automatica)
- INTERVENTO CHIRURGICO: si fanno interventi di ingabbiamento del rachide ma succede che la vertebra libera sopra o sotto si frantumi
- RIABILITAZIONE: è il trattamento che funziona meglio per contrastare le deviazioni assiali, tramite esercizi di respirazione, rilassamento, mobilizzazione articolazioni (che sono tutte deviate), esercizi in posizione supina, seduta, ortostasi, esercizi propriocettivi per stabilizzare tronco e bacino, stretching, esercizi allo specchio (per capire il movimento), esercizi in acqua (perchè riescono a muoversi meglio), kinesiotape (ottimo x contratture mm), ortesi (bustini steccati che danno rigidità, sostegno e riduzione dolore)
IPERTONO SPASTICO - generalità
Lesione 1°MN, contrazione mm antigravitari con disturbo di forza, da ictus, traumi midollari, SM, paralisi infantili, k, malattie 1°MN. Può assumere posture dolorose, calcificazioni di tendini e articolazioni con disturbi della deambulazione, deformità, contratture. DD con retrazione, iniettando un anestetico al nervo se il mm rimane contratto è retratto, se si rilassa è spastico.
Si valuta l’ipertono tramite scale di valutazione (imperfette o operatore-dip), elettrofisiologia (solo per DD retrazione), biomeccanica (controllo anche la velocità).
SCALA DI HECKMATT: valuta il grado di fibrosi che il mm patologico sviluppa nel tempo, il mm è ipoecogeno e vedo bene l’osso iperecogeno sotto, man mano che diventa fibrotico diventa iperecogeno e sparisce l’osso sotto
IPERTONO SPASTICO - trattamenti
Scopo trattamento: serve a migliorare postura, prevenire dolore, migliorare l’autonomia.
Trattamenti:
RIABILITAZIONE: stretching + ortesi per mantenere la posizione corretta, posizione corretta notturna (es con cuscino attorno all’arto paretico per evitare che si abduca), cercare di recuperare la forza
CHIRURGIA: per stabilizzare in quadro, non va bene se c’è distonia perchè recidiva
ORTESI: tengono l’arto in posizione neutra ma l’ipertono cerca di fletterlo quindi da fastidio e sono visibili quindi spesso rifiutate dal pz
FARMACI: sistemici sono baclofen, tizanidina (più tollerati), dantrolene e diazepam (spasmi notturni e rimuove l’ansia favorendo il sonno), topici sono tossina botulinica (rilassa mm per 3m, inibisce rilascio di Ach) e fenolo, blocco nervoso (iniettando alcol perinervosa, rilassa la mm per 6m-1aa).
Si tenta prima il BOTULINO che ha durata minore, entrambi tolgono l’ipertono ma non risolvono il problema, non torna come prima, riduce sicuramente dolore e deformità. Il botulino si fa per molte patologie neurologie come iperidrosi, emicrania, distonia cervicale, blefarospasmo, disfagia, parkinsonismi atipici (no in parkinson che crea piaghe), ictus, ipertono vescicale, anche nel COVID x laringospasmo. Si inietta sotto guida ecografica ma anche anatomica (a occhio), elettrostimolatore (stimolo il mm che mi interessa e lo individuo perchè si contrae), elettromiografica, TC, fluoroscopia, cistoscopia (in vescica)
ONDE D’URTO: focale (in un certo punto, penetra fino a 6cm) o radiale (su una superficie maggiore, penetra fino a 3cm)
CANNABIS: funziona bene nei pz con SM, si usa anche per glaucoma, stimolo appetito, ansia, psicosi, crisi epilettiche, dolore cronico, dolore reumatologico
