27. Patologia rachide Flashcards
RACHIDE (generalità)
La patologia degenerativa va distinta dalla neoplastica e dalla traumatica
DISCO: anulus fibroso (lamelle collagene concentriche, elevata resistenza allo stress elastico) + nucleo polposo (proteoglicani determinano elevata P osmotica, molta acqua).
Il nucleo ha la tendenza a espandersi e protrudere per il peso della colonna ma viene contenuto dall’anulus (se stressato perde capacità di contenimento e protrude -> BULGING)
Il bunging non ha indicazione chirurgica, invece l’ERNIA si perchè il disco esce dalla sede anatomica, se non risponde a tp medica va ridotta chirurgicamente.
La DEGENERAZIONE del disco avviene durante l’invecchiamento poichè è nutrito da vasi provenienti dai piatti vertebrali che col tempo calcificano (da cartilagine a osso), strozzano i vasi, metabolismo anaerobio, prod ac.lattico e necrosi cc, si ha una degenerazione MIXOMATOSA del disco (sistema capsulo-legamentoso) che si disidrata, le fibre si frammentano generando fissurazioni ed erosioni durante i movimenti. La patologia giovanile invece è rara. La degenerazione (anche senza ernia) altera la meccanica, se si altera uno dei tre punti (complesso discale e faccette articolari) ne risentono gli altri due. Durante la flessione il nucleo si sposta posteriormente (dove l’anulus è già più debole per meno fibre), attraverso le fissurazioni può erniare nell’osso spongioso (ERNIA INTRASPONGIOSA di Schmorl) oppure posteriormente (ERNIA INTRACANALARE, classica) più spesso cervicali o lombari!
In queste situazioni di instabilità biomeccanica con aumento della motilità segmentale quindi peggioramento della degenerazione e in risposta vi è una fase reattiva in cui si inspessiscono le strutture legamentose e osteoarticolari causando riduzione dei diametri canalari e il forame di coniugazione (punto uscita radici) con un quadro di spondilodiscoartrosi e dolore da compressione + deficit motorio o sensitivo. Si interviene dapprima con metodo conservativo e nel caso chirurgico in base al quadro sintomatologico piuttosto che radiologico
MIELOPATIA CERVICALE SPONDILOGENETICA
Sofferenza MS cervicale acquisita (spondilosi). Esordio insidioso con parestesia mani e AI, dolore radicolare, ipotrofia tenar e ipotenar, deficit movimenti fini, tetra/paraparesi spastica, iperreflessia, babinski e hoffman + (H: prendo un braccio rilassato e batto sull’unghia), andatura falciante, atassospastica, clono non esauribile (no blocco piede) una volta stirato, riduzione sensibilità vibratoria (pallestesia).
Cause: traumi, infezioni, infiammazioni, AI, degenerativi (spondilosi, ernia disco intervertebrale) DG: anamnesi (dolore cervicale, deficit movimenti fini e deambulazione), esame neurologico, RM (colonna, MS, segni di mielopatia, conflitti radicolari), RC (componente osteofitica), RX (in flesso-estensione per valutare movimenti colonna)
TP: riposo, FANS, miorilassanti (contrazione è riflesso naturale al dolore), fisioterapia, eventuale chirurgia (non precoce, non tardiva, quando da segni di mielopatia, di peggioramento) tramite approccio ant o post per decomprimere, 40% di recupero.
ERNIA DISCALE CERVICALE
Nel 2% della pop, 40-50aa, multifattoriale, spesso degenerativa (raramente traumatica), con importante disidratazione del disco, rottura anulus. A differenza dell’osteofita che comprime il MS con segni midollari, l’ernia comprime lateralmente, al forame di coniugazione con segni radicolari periferici (no cloni o iperreflessia).
Sintomi: cervicobrachialgia (irradiato per compressione radice e per contrattura mm antalgica), parestesie, def motorio e dei riflessi nel territorio d’innervazione, segni di mielopatia (ipertonia, spasticità, iperreflessia agli AAII). Altro segno è la manovra di spurting (un braccio teso, la testa in direzione opposta, causano una scossa elettrica nel territorio d’innervazione). Fino alla vertebra C7 il corrispondente nervo esce sopra, sopra T1 esce C8 quindi da T1 in poi escono sotto.
RADICULOPATIA: C5: causata da ernia C4-5, deficit deltoide e dolore spalla. C6 deficit bicipite (def flessione braccio), C7 deficit prime 3 dita mano e mm tricipite (def estensione avambraccio), C8 deficit 4° e 5° dito, può dare sd di Horner (miosi, enoftalmo, ptosi) interessando il ganglio stellato
Dg: si inizia con RX cervicale (vedi disallineamenti colonna e calcificazioni e osteofiti), TC niente di nuovo, RM (dg ernia e di sofferenza mielopatica),, EMG e ENG (x valutare compromissione radicolare)
Tp conservativa (immobilizzazione con collare cervicale, FANS, fisioterapia, anestetico e steroide tramite iniezione), se non funziona chirurgia (se c’è dolore non responsivo dopo 6-8w di tp, deficit di forza documentati all’EMG, spruling +). Approccio anteriore (discectomia = asportazione totale disco e fusione intersomatica). Nel lombare spesso approccio posteriore con erniectomia (asporto l’ernia non tutto il disco). L’assenza di riflesso bicipitale o achilleo non è motivo di chirurgia
DISCOPATIA LOMBARE
Fuoriuscita del nucleo polposo dall’anulus fibroso, con compressione delle strutture nervose e infiammazione delle stesse. Più frequente della cervicale, si ha in ordine degenerazione discale + spondilosi (si altera la forma del disco), protrusione dell’anulus ed ernia vera e propria. Si formano osteofiti e si ha stenosi del canale lombare, tra L1-2 esce L1 e così via (ernie mediane) anche se le ernie lombari sono spesso paramediane quindi coinvolgono la radice sottostante invece che sopra. Si classificano anche in intra o extra foraminale in rapporto al forame di coniugazione e per la migrazione se è caudale o craniale.
FR: sedentarietà, sovrappeso, lavori di carico, gravidanza (x rapido aumento peso)
Fisiopatologia: la degenerazione è causata da riduzione dei proteoglicani nel nucleo polposo, alterazione biomeccanica con modificazione anche delle strutture ossee e articolari, il tutto peggiorato dai fattori di rischio che causano microtraumi ripetuti. La fuoriuscita avviene spesso post-lat perchè è un locus a minor resistenza. Si avrà un danno primario da compressione con lombalgia e uno secondario se la compressione permane con deficit motori o sensitivi.
Sintomi: lombosciatalgia (L4-S1, dolore lombare e AI post, percorso del n. sciatico) o lombocruralgia (L2-L4, dolore lombare a AI ant fino al ginocchio), rendendo difficoltosa la deambulazione, ma anche movimenti più piccoli, il dolore è accentuato da flessioni, colpi tosse e starnuti fino a bloccare il pz. Il dolore può acutizzarsi per la contemporanea comparsa di una contrattura muscolare di difesa (infatti si da antinfiammatorio + miorilassante). Si ha forza ridotta agli AAII, assenza o riduzione tatto (anestesia o ipostesia), formicolio (parestesia), sensazione urente al tocco (disestesia), perdita tono e riflessi di alcuni mm degli AAII, disturbi sessuali, fecali, urinari. Radice S1 def flessione plantare piede, L5 def flessore dorsale piede, L4 def flessione coscia su bacino ed estensione gamba (mm ileopsoas e quadricipite femorale). Sens S1 gluteo, post coscia, pianta piede, L5 gluteo, post lat coscia, tibia, 2 dita piede, L4 gluteo lat, coscia lat, interno ginocchio. Riflessi diminuiti S1 achilleo, L4 rotuleo.
Dg: test provocativi (Lasegue x L4-S1, Wasserman x L2-4), RX rachide poi RM (TC poco informativa), EMG (x funzione radici e coinvolgimento mm). All’RM contenuto idrico in bianco
Tp: inizialmente conservativo con riposo, antinfiammatori, miorilassanti (70% sono autorisolutive), se no si passa a steroidi 7gg, poi infiltrazioni con steroide, infine chirurgia se non migliora con tp medica e persiste sintomatologia x qualche mese o compare deficit forza o segni di denervazione a EMG. Dopo fase acuta importante calo ponderale, attività fisica adeguata. Intervento urgente se compare SD DELLA CAUDA EQUINA (compressione radice cauda con ipoestesia (anestesia a sella), disturbi erezione e sfinterici quali ritenzione urinaria e riduzione tono sfintere anale, dg con RM in PS.
