26. Alterazioni coscienza Flashcards
SINCOPE
Transitoria perdita di coscienza con perdita del tono muscolare, caduta a terra, recupero spontaneo, 1% dei pz in PS, accade nel 50% delle persone. Le cause sono cardiologiche o neurologiche come ipoperfusione cerebrale (3-5s senza perfusione), inizia con una presincope o LIPOTIMIA in cui si ha senso di malessere, impallidisce e ha annebbiamento visivo e acufeni, appena si avvertono è bene sedersi o sdraiarsi. Se la durata si prolunga può verificarsi una sincope convulsiva con scosse miocloniche (DD crisi epilettica, si morde la lingua davanti non lat)
SINCOPI RIFLESSE
o vaso-vagali, sono la forma più comune, soggetti giovani, con presincope, correlate ad attività alfa beta adrenergica intensa. Si rileva bradicardia, perdita tono mm con ipotensione. La bradicardia è su base vagale e trattabile con atropina. Le cause sono:
- IPERSENSIBILITà SENO CAROTIDEO: per stimolazione meccanica della zona riflessogena, anche solo da un colletto stretto o movimenti forzati di rotazione o estensione del capo, compare in pz >45aa per irritazione data da placche ateromatose sulle terminazioni nervose dei barocettori del seno
- SINCOPI SITUAZIONALI: da emorragie acute, tosse, singhiozzo, stimolazione GI (deglutizione, defecazione, minzione). Tipica degli anziani maschi durante risveglio notturno (per postura eretta quindi ipotensione ortostatica + attivazione parasaimpatica x contrazione vescicale. Sincope tussiva in asmatici, BPCO, fumatori in cui la tosse, come la manovra di Valsalva, aumenta la P intratoracica con riduzione del ritorno venoso e della GC quindi ipoperfusione cerebrale. anche per sforzi intensi o accessi di riso.
- NEVRALGIE TRIGEMINALI E GLOSSOFARINGEE: dolori così violenti da causare bradicardia e sincope, negli anziani
SINCOPI ORTOSTATICHE
passaggio da clino a ortostatismo per mancato adattamento emodinamico (vasocostrizione, tachicardia, liberazione CA) con ipotensione e ipoperfusione e perdita coscienza. Le cause sono DISAUTONOMIA primaria (atrofia multisistemica o Parkinson) o secondaria (neuropatia diabetica, alcolica, amiloidea), IATROGENA (antipertensivi, triciclici, antistaminici, barbiturici, beta bloccanti, L-dopa), da IPOVOLEMIA (emorragia, diarrea, Addison, feocromocitoma)
SINCOPI CARDIACHE
Più pericolose, anche da seduto, bisogna eseguire ECG, mortalità 19% in UTI. Cause: ARITMIE (insorge da seduto o sdraiato, DD epilessia), CARDIOPATIE e polmonari (cardiomiopatie, alterazioni valvolari, mixoma atriale, pericardite, TEP)
SINCOPI CEREBROVASCOLARI
Deficit perfusione per affezioni del circolo cerebrale quali FURTO DELLA SUCCLAVIA (per attività motoria di una AS con annebbiamento visivo, parestesie, cefalea e sincope), OSTRUZIONE CAROTIDEA bilaterale (se grave, è raro)
DROPS ATTACKS
Cadute improvvise, senza premonitori, si riprende e si alza subito, causate da IPOSSIA TRONCALE
SINCOPE IN EMORRAGIA CEREBRALE
rara, controllare segni di IPT endocranica e rigidità nucale. Dg tramite massaggio seno carotideo e TILT test (misura PA in clino, nel passaggio e in orto), se sospetto cardio faccio esami torace (EO soffi, aritmie, rumori, ECG x aritmie, ecocardio x cardio/valvulopatie), EO neuro (escludere che abbia cefalea, affaticamento e sonnolenza)
COMA
COMA: condizione in cui avviene la riduzione o abolizione delle coscienze, delle funzioni vitali di relazione o somatiche (mot, sens, parola), associata ad alterazioni delle funzioni vegetative o vitali (respiro, CV, pressoria). Il pz non è responsivo, non ha nessuna interazione con l’ambiente
STUPOR: alterazione stato di coscienza dove il pz è risvegliabile solo con stimoli continui e intensi (schiaffeggiamenti), caratterizzato da destrutturazione parziale della coscienza, turbe memoria, attenzione, orientamento ST, pensiero, sonno, con andamento oscillante
VIGILANZA: aurosal, è una funzione vegetativa mantenuta dal sistema reticolare del TE (ponte sup, mesencefalo e talamo)
CONSAPEVOLEZZA: awareness, è la consapevolezza di se stessi, apprendimento, comportamento, coscienza eventi passati, aspettative presenti. Mantenuta da tutta la corteccia e dal sistema reticolare che proietta a tutta la corteccia (oltre che al talamo)
Quindi lesioni di corteccia e sistema reticolare (ponte sup e mesencefalo) causano coma, lesioni di ponte inf e bulbo no
COMA LESIONALE
Causato da lesione macroscopica occupante spazio in corteccia e sostanza bianca (raro a talamo e mesencefalo), per effetto di:
- EFFETTO MASSA: edema vasogenico causa erniazione di strutture con compressione del mesencefalo e subtalamo (erniazione uncus o tonsille cerebellari), meccanismo di lesioni temporali e parietali, più sono veloci più sono pericolose. Si può verificare anche il fenomeno di Kernohan-Woltman (compare emiplegia per schiacciamento della via corticospinale da parte del mesencefalo), talvolta problemi visivi per coinvolgimento nu. del III. Infine questo può evolvere a sd da DETERIORAMENTO ROSTROCAUDALE se la compressione continua soffre tutto il TE (in senso rostrocaudale) e avremo: confusione, sonnolenza, respiro Cheyne-Stokes, miosi, babinski (corticospinale), poi peggiora con coma, iperventilazione centrale o apnee, pupilla fissa non reagente, postura decerebrata
- LESIONE GRANDE: così grande da interessare gran parte della corteccia bilaterale che va in sofferenza e ha prognosi sfavorevole, non c’è degenerazione del TE
- INSORGENZA ACUTA: si ha disattivazione funzionale della corteccia integra controlaterale (diaschisi) per interruzione degli stimoli tramite corpo calloso, reversibile
COMA METABOLICO
Più comune del lesionale, non c’è alterazione macroscopica ma cellulare o subcellulare. Cause: trauma cranico e MACISTE (Meningoencefaliti, Alcol, Crisi epilettiche, Ipercapnia, ipossia, ipo/iperglicemia, ipo/ipertermia, ipo/ipertiroidismo, ipo/iperosm, ipoK, ipoNa, iperCa, Substrati deficitari come la tiamina, Terapie (oppiacei, ipnotici, sedativi), Encefalopatia (epatica, settica, uremica)
GLOSSARIO COMA
STATO VEGETATIVO PERSISTENTE: oggi detto “stato di veglia non responsiva”, c’è veglia ma alla polisonno registriamo alterazioni tipiche del sonno, alterazione coscienza prolungata non completa ma consapevolezza assente
COMA VIGILE: ricompare vigilanza ma non consapevolezza, EEG tendente al normale, alla PET grave compromissione del metabolismo glucidico
STATO DI MINIMA COSCIENZA: può seguire il coma vigile, si ha consapevolezza ma fluttuante, risponde a stimolo doloroso o verbale
LOCKED-IN SYNDROME: da lesione completa alla base del ponte, è vigile e consapevole ma immobile, conservati solo ammiccamento e mov verticale occhi. Dovute a lesioni pontine con paralisi completa del corpo ma anche in GBS
DIAGNOSI E TP COMA
VALUTAZIONE PZ COMA:
- GCS: risposta verbale, motoria, apertura occhi,
- EO: risposta dolore, segni di lato (caduta braccio dall’alto + rapida da un lato in disturbo piramidale monolat), eventuale rigidità nucale, posizione globi oculari, diametro, reattività pupilla, riflessi del tronco oculo-cefalici (normalmente assenti inibiti da corteccia, se presenti nel coma i nu. oculomotori e le strutture del TE che regolano i movimenti sono integri ma non c’è inibizione corticale), oculo-vestibolari (se TE integro gli occhi girano verso l’orecchio stimolato, se lesionato non c’è risposta), riflessi pupillare, corneale, carenale (se intubato), glossofaringeo, attività respiratoria patologica (Cheyne-Stokes, iperpnea centrale), postura decerebrata o decorticata)
- DD COMA NEUROLOGICO E METABOLICO: neurologico se ci sono segni neuro focali e deficit dei n.c. (soprattutto pupille), per lesione dal diencefalo le pupille sono piccole e reattive, in ernia nucale c’è midriasi rigida, in lesioni pontine pupille puntiformi, in lesione tetto e mesencefalo sono intermedie e fisse. Se mancano i segni neuro cerchiamo quelli metabolici (glicemia, funzione epatica, collasso CV, pato polmoni, ecc)
- EEG: distingue coma dall’iporesponsività psicogena, identifica lo stato epilettico non convulsivo, il delta bilaterale indica che il soggetto è in coma o dorme, un EEG normale esclude una encefalopatia metabolica
- TC, RM, esame LIQUOR: per indagare la causa
TERAPIA: aprire le vie aeree (intubazione se GCS<8), mantenere SpO2>90%, mantenere MAP>10mmHg. In caso di iperventilazione e segni di IPT endocranica somministrare mannitolo, in malnutriti dare tiamina poi glucosio, in overdose da bdz dare flumazenil, da eroina dare il naloxone
MORTE CEREBRALE
Oggi detta “morte per cessazione delle attività nervose”, è un coma irreversibile da totale distruzione delle strutture cerebrali, a seguito di una lesione del TE che causa la SD DA DETERIORAMENTO ROSTRO-CAUDALE con impossibilità di sopravvivenza (al max alcune settimane x ventilazione meccanica e correzione acido-base, poi arresto cardiaco), definito per:
- coma profondo non reattivo,
- assenza riflessi TE e attività parasimpatiche troncali (mesencefalo riflesso oculomotore, ponte assenza riflesso corneale, oculocefalico, oculovestibolare, trigeminofacciale, bulbo riflesso carenale e tosse),
- assenza respiro spontaneo,
- silenzio elettrico all’EEG (piatto = potenziali <2uV per almeno 30m, con almeno 8 elettrodi).
In caso di pz particolari (neonati, assunzione depressori SNC, ipotensione sistemica grave, ipotermia, impossibilità a valutare EEG o riflessi) si deve valutare anche il flusso ematico cerebrale mediante angiografia, o TC/RM con MdC o doppler transcranico o SPECT di flusso.
Queste condizioni sono valutate da un collegio medico (medico legale + anestesista rianimatore + neurofisiologo) tempo minimo 6h con minimo 2 osservazioni. Movimenti spinali possono derivare dal mancato controllo da parte dell’encefalo.
