17. Analisi liquor

Question 1

RACHICENTESI

Answer 1

O puntura lombare, tecnica utilizzata per misurare la pressione del liquor e raccoglierne un campione, a digiuno da almeno 6 ore, decubito laterale destro in posizione genupettorale per aumentare al massimo la distanza tra le vertebre, arti e capo in flessione. Pungere dove finisce il midollo spinale (a lv di L4-5), tra 2 apofisi spinose e l’ago deve superare i legamenti e la dura per andare nello spazio subaracnoideo. Liquor prelevato viene convogliato a misurato dal manometro, per il citochimico si estraggono 5-10ml di liquor in 2-3 provette sterili. attenzione non contaminare col sangue pungendo un vaso durante il tragitto. In parallelo, si effettua un prelievo di sangue venoso.

EFFETTI COLLATERALI
È una procedura abbastanza sicura ma possono presentarsi:
- CEFALEA: a causa dello spostamento di liquor verso lo spazio subaracnoideo spinale con iperpulsatilità dei vasi venosi cerebrali. Per evitarla si può far mantenere paziente in posizione prona per alcune ore, iniezione di qualche ml di sangue del paziente che forma coagulo tamponante o 10-20 ml di soluzione fisiologica + abbondante assunzione di liquidi per ricostituzione del liquor drenato.
- ERNIAZIONE: complicanza grave a causa delle alterate pressioni che causano erniazione dell’uncus e delle cerebellari anche per piccoli prelievi.

CONTROINDICAZIONI
- IPERTENSIONE ENDOCRANICA: sei dovuta a massa emisferica o tumore in fossa cranica posteriore. (l’ipertensione liquorale non è controindicazione assoluta. Infatti, in alcuni casi come meningiti, idrocefalo normoteso il prelievo di liquor determina un beneficio transitorio. La presenza di ipertensione endocranica deve essere esclusa prima dell’esecuzione dell’esame mediante la valutazione del fondo oculare (guardo se c’è papilla da stasi)
- INFEZIONE IN SEDE DI PUNTURA: ascessi, piaghe da decubito, ostomielite vertebrale determinano rischio di trasportare i patogeni negli spazi subaracnoidei.
- GRAVI COAGULOPATIE: rischio di emorragia
- GRAVI SPONDILOARTROSI DEFORMANTE LOMBO-SACRALE: impossibilità nell’inserimento dell’ago

INDICAZIONI ALLA PUNTURA LOMBARE
- Malattie INFETTIVE del SNC (meningiti, meningoencefaliti)
- SM: Nonostante la RM permetta di osservare le placche a livello centrale (e questo è il motivo per cui soprattutto in Nord America si fa sempre meno l’esame del liquor), in Europa questo esame risulta avere grande importanza nella conferma diagnostica, essendo le terapie molto aggressive (problemi di sicurezza, non si può fare l’errore di diagnosticare e trattare SM a un pz che non ne è affetto).
- CARCINOMATOSI MENINGEA: l’interessamento meningeo è riscontrabile nel 5% dei pazienti con cancro, soprattutto mammario e polmonare. Alla citomorfologia si trovano cellule carcinomatose, importante sia per una corretta stadiazione sia per le scelte terapeutiche, per es. potrebbe essere necessario impostare una tp intratecale. Si possono cercare anche marker particolari (citocheratina), normalmente assente.
- EMORRAGIA SUBARACNOIDEA: il pz con ESA ha del sangue negli spazi subaracnoidei e ha una sindrome meningea, con tutti i segni tipici. In una meningite il pz ha febbre, ma nei casi dubbi si esegue una TC, che discrimina i due quadri. Vi sono però anche delle ESA in cui con la TC il sangue non si vede, e talvolta l’esame del liquor diventa quindi cruciale. Importante però differenziare il sangue da puntura accidentale di un vaso e quello dovuto ad emorragia
- MALATTIE PRIONICHE: ad esempio la malattia di Creutzfeldt-Jacob
- ALZHEIMER E MALATTIE DEGENERATIVE: per la diagnosi precoce così da poter trattare precocemente il pz. Si dimostra una diminuzione di beta amiloide (perché si deposita in parenchima cerebrale) e un aumento di tau iperfosforilata. La malattia di Parkinson e le altre malattie degenerative per ora non prevedono l’esame del liquor.
- POLIRADICULITI DISIMMUNI: diverse patologie caratterizzate da risposta autoimmune verso SNP, la cui più nota è la sindrome di Guillan-Barrè. Fare diagnosi è importante soprattutto considerando il rischio di insufficienza respiratoria e in ambito diagnostico fare un esame del liquor è cruciale per la presenza della caratteristica dissociazione albumino-citologica (aumento di proteine a 2-3 g/L e riduzione o stabilità delle cellule, per infiammazione (alterazione BEE) soprattutto a livello radicolare (non solo del nervo periferico).
- SINDROMI NEUROLOGICHE PARANEOPLASTIHE
- PSEUDOTUMOR CEREBRI
- BLOCCO DEL FLUSSO LIQUORALE
- ORO/RINOLIQUORREA

Question 2

LIQUOR

Answer 2

• PRESSIONE: lombare in decubito laterale = 60-200mmH2O (metà nel bambino), se >300 c’è ipertensione endocranica (non sottrarre altro liquor), se <60 c’è ipotensione endocranica o blocco su aracnoideo a causa di lesioni midollari, meningeo o vertebrali che isolano il compartimento da quello che c’è sopra.
• ASPETTO: peso specifico 1.004-1.007 g/cm3, limpido e incolore, alterazioni possibili sono: OPACITÀ lieve in meningiti linfocitarie e tubercolare, torbido o purulento nelle meningite batteriche da piogeni (pleiocitosi >10.000neu/mm3), FLUIDITÀ ridotta per mucina (adenok encefalici o spinali), mucopolisaccaridi (meningite da criptococco), fibrinogeno e albumina (passano per danno alla BEE), COLORE per contaminazione eritrocitaria accidentale (pz si muove o l’operatore va fino ai vasi sulla faccia post della vertebra) o da emorragia parenchimale o meningea (da almeno 4h, liquore uniformemente ematico in tutti i campioni), aspetto xantocromico (indice di emolisi, formazione bilirubina, da 4-12h dopo l’emorragia), aspetto purulento (grigio, giallo-verdastro, leucocitosi nelle meningiti purulente)
• COMPONENTE CELLULARE: fisiologicamente il liquor non deve contenere più di 5 cc/mm3, valori tra 6 e 10 sono anormali, valori > di 10 cc/mm3 è un reperto sicuramente patologico. Normalmente non dovrebbero essere presenti neutrofili. Tutte le cc vengono dal sangue, analizzare rapidamente per scomparsa precoce delle cc dal campione. Alterazioni: PLEIOCITOSI NEUTROFILA (infezioni batteriche acute o riacutizzazione croniche come TBC, torbido o purulento), PLEIOCITOSI LINFOCITO-MONOCITARIA (infezioni virali acute o fungine, limpido), FORME MISTE (durante cronicizzazione di infezioni acute e riacutizzazioni croniche come TBC, sifilide, micosi), EOSINOFILIA (in tutte le condizioni infettive, spesso virali, granulomatose, parassiti)
• PROTEINE: derivano tutte dal plasma tranne beta, gamma, tau. concentrazione normale = 20-50mg/100ml. L’iperproteinorrachia esprime danno alla BEE: LIEVE (50-100mg, lesioni cerebrovascolari, k encefalo, meningiti, encefaliti, SM, neuropatie), GRAVE (>100mg, meningiti purulente o tubercolari, k midollari, aracnoiditi spinali, neurinomi VIII, neurofibromi cauda equina, poliradiculoneuropatia, mixedema), FISIOLOGICA (<15mg, normale nei bambini, Dopo abbondanti sottrazioni di liquor nell’adulto). PROTEINA 14-3-3 di PM 30kD è marcatore di malattia di Creutzfeldt-Jacob, rilevata tramite WB, è l’unico test di screening disponibile.
• IMMUNOGLOBULINE: durante patologie infiammatorie o infettive il SN è in grado effettuare sintesi intratecale di IgG-A-M, normali sono <14%. si può effettuare dosaggio QUANTITATIVO con l’aggiunta di misurazione di concentrazione di Ig plasmatiche (per valutare se la produzione è intratecale o se hanno attraversato la BEE), lo stato della BEE espresso dall’albumina ratio (Alb.liquor/alb.siero), essendo prodotta solo dal fegato un aumento nel liquor può essere dato solo da un danno alla BEE. la sintesi intratecale di IgG si osserva in >80% di SM, in alcune forme infettive, raramente invece in GBS. anche la sintesi concomitante di IgG-A-M può essere presente nella SM ma più spesso è dato da forme infettive con predominanza M. il dosaggio QUALITATIVO si effettua tramite elettroforesi su gel di agar, immunoblot (identificazione del punto isoelettrico per identificare le bande oligoclonali), RT-PCR (DD SM atipica da linfoma primitivo dell’SNC). le bande oligoclonali di IgG caratterizzano il 90% dei casi di SM (peculiare il fatto che restano uguali anche dopo trapianto) ma sono osservabili anche in vasculiti cerebrali (LES), meningo encefaliti (panencefalite subacuta, borelliosi, sindromi HIV-correlate), sindromi paraneoplastiche. rare in condizioni non immunomediate (tumori primitivi, Alzheimer, malattia MN e malattie cerebrovascolari).
  Ricapitolando:
• Liquor e siero negativi: soggetto normale.
• Bandeggio oligoclonale nel liquor: tipico di un pz con sintesi intratecale di IgG, che si ritrova nella SM, dove nel SNC vi sono delle plasmacellule che producono prevalentemente IgG diretti soprattutto contro Ag mielinici.
• Bandeggio oligoclonale sul liquor e reperto di alcune bande anche sul siero: indica il passaggio di elementi dal liquor al siero, di solito è anch’esso indice di SM.
• Bandeggio speculare fra liquor e siero: indice di MGUS o di mieloma multiplo.
• Unica banda oligoclonale sul liquor: non indicativa per alcuna diagnosi, ma importante per il follow-up di quadri già noti. Potrebbe anche essere fase precoce di SM
  Infine si può utilizzare il metodo ELISA per dosare Ab vs agenti infettivi neurotropi (HSV 1, VZV, toxoplasma, HIV, borrelia) e Ab sd-correlati (antiganglioside in malattia MN)
• GLUCOSIO: proviene dal sangue, rapporto glicorrachia/glicemia 0,5-0,6. entrambi i prelievi effettuati a digiuno, in condizione normoglicemica l’ipoglicorrachia è causata da danno BEE diffuso e grave (meningiti batteriche o fungine, sarcoidosi meningea, carcinomatosi, leucosi meningea).
• ANALISI MICROBIOLOGICA: diretta per microrganismi (colorazioni Gram, ziehl-neelsen, inchiostro di china), ricerca VDRL associata pleiocitosi (neurolue, miglior metodica per treponema), Ag virali (ELISA, IFA, RT-PCR), isolamento virus, Ab antivirus (encefalomielite virale)