16. Esami strumentali Flashcards
EEG
L’ELETTROENCEFALOGRAMMA è lo strumento usato per lo studio funzionale dell’encefalo, consente la registrazione dell’attività elettrica cerebrale spontanea ed evocata da stimoli sensitivi è derivata da elettrodi posti sulla teca cranica usando un’apparecchiatura amplificante. Il tracciato deriva dai flussi di corrente della corteccia cerebrale che risultano dalla sommazione dei potenziali postsinaptici eccitatore inibitori dei neuroni, la genesi del segnale è garantita soprattutto dai neuroni piramidali posti perpendicolarmente alla corticale i cui dendriti si prolungano attraverso gli strati della corteccia propagando i flussi di corrente nelle due direzioni e si comportano come dipoli, uno dendrite l’altro il soma; grazie alla sincronizzazione delle scariche si ha sommazione spaziale del PdA e il segnale può essere registrato adeguatamente, e in questo intervengono il talamo con le sue proiezioni e la formazione reticolare ascendente.
REGISTRAZIONE
La REGISTRAZIONE di una coppia di elettrodi è definita derivazione; il tracciato deve essere derivato contemporaneamente da almeno 4 regioni simmetriche di ciascun emisfero.
- EEG CONVENZIONALE: a riposo e occhi chiusi, ambiente, registrazione >20sec (per possibili alterazioni sporadiche), seguono 3-5 m di iperventilazione (induce ipocapnia che rivela facilmente potenziali patologici), infine il pz viene sottoposto a stimolazione luminosa intermittente (S.L.I.) mediante fotostimolatore a frequenza variabile (induce comparsa di alterazioni in alcuni epilettici)
- EEG NON CONVENZIONALI: per studiare episodi di epilessia, sincopi vaso vagali, insufficienza cerebro vascolare; si utilizza registrazione durante il sonno o dopo deprivazione virgola dopo compressione carotidea o manovra di Valsalva.
- POLISONNOGRAFIA: valuta mentre pz dorme EEG, movimenti oculari, tono muscolare, respiro
- EEG DINAMICO: tecnica di registrazione continua mediante un piccolo registratore portatile che consente di valutare l’attività elettrica cerebrale per 6-24h.
- EEG COMPUTERIZZATO: trasforma segnale da analogico a digitale, evidenzia meglio lesioni focali
- SPETTRO DI POTENZA: analisi quantitativa dell’ampiezza di un ritmo EEG rispetto agli altri (osservando durante la registrazione poiché movimenti oculari o contrazioni facciali possono creare artefatti)
TRACCIATO
Nel TRACCIATO si identificano quattro momenti funzionali fisiologici:
- ALPHA: oscillazioni sinusoidali con frequenza 8-12Hz, dalle regioni posteriori, evidente a riposo, scompare aprendo gli occhi. <8Hz è patologica.
- BETA: 10-30Hz, regioni anteriori, Mentre il cervello ragiona e lavora, reagisce scomparendo controlateralmente durante uno stimolo propriocettivo (es chiusura di un pugno)
- THETA: 4-8Hz, sonno leggero e DELTA: <4Hz, sonno profondo
Onde lente sono fisiologiche nei neonati e nei bambini ma spariscono progressivamente
SONNO: alterazione fisiologica della coscienza con alternanza di fasi nonREM e REM in cicli di durata simile (70-90m), durante il sonno aumenta la fase REM scapito della nonREM. Nel sonno non REM scompaiono le attività Alfa e beta, compaiono teta e Delta, sono presenti movimenti oculari lenti e attività muscolare ridotta, sensibilità estero attenuata (il come è simile ma il pz non può essere risvegliato). Nel sonno nonREM cioè atonia muscolare (il movimento c’è ma viene bloccato a lv del TE) e movimenti oculari rapidi, il tracciato assomiglia a quello della veglia. La non inibizione del movimento durante il REM è una condizione patologica (disturbo comportamentale REM) segno precoce di Parkinson.
ALTERAZIONI
Le onde Alfa si formano per stimolo di Ach e glutammato, le beta per DA e glutammato. Le ALTERAZIONI si hanno per compromissione della produzione di onde alpha (Interruzione fasci talamo-corticali o Alzheimer per cui si producono Delta invece che Alfa), Onde beta (lesione area tegmentale ventrale), riduzione ampiezza beta <15Hz (tp bdz), Teta (non so se compromessa o presente in veglia, dovuto ad alterazioni ippocampo).
Alterazioni EEG sono presenti in alcune PATOLOGIE:
- ALZHEIMER: Distruzione neuroni colinergici e comparsa onde lente
- ISCHEMIA SOST BIANCA: aumento onde delta
- PARKINSON: carenza di DA nel frontale riduce l’attività beta
- DEMENZA A CORPI DI LEWY: corpi son diffusi nella corteccia, con alternanza tra stato vigile e onde Alfa normali e stato di blocco in cui prevalgono le onde basse
- ENCEFALOPATIA CREUTZFELD-JAKOB: onde lente periodiche
- ENCEFALOPATIA METABOLICHE: sono tutte simili, con onde lente o trifasiche (neg-pos-neg)
- EPILESSIE: durante la fase critica è alterato, in fase critica può essere vario (punte come le crisi, onde delta o normale). I neuroni epilettici generano potenziali instabili, hanno frasi di prolungata depolarizzazione (PDS) con frequenza 50-80ms e la presenza della punta epilettica (durata <80ms, aguzza, ampiezza superiore alla media del tracciato salita più ripida della discesa, preceduta da appiattimento del tracciato, se non corrisponde totalmente è onda puntuta) seguita da iperpolarizzazione (onda lenta data da inevitabilità per esaurimento della funzione) che insieme formano il classico complesso punta con onda (parossistico e ben distinguibile dall’attività di fondo). le crisi focali si propagano dall’origine alle regioni circostanti, le generalizzate mantengono una distribuzione generalizzata fin dall’inizio. si usa più spesso la VIDEO EEG (registrazione video + EEG), per valutare l’espressione clinica che si può manifestare durante una crisi, le registrazioni spesso si fanno di 24 ore, a differenza dell’EEG che dura 30-60 minuti, il paziente è libero di muoversi nell’ambiente domestico bene nonostante sia ricco di artefatti l’interpretazione è sempre possibile. Quindi l’EEG in epilessia serve per dg, classificazione, localizzazione, risposta a tp.
EMG
Registrazione dell’attività elettrica muscolare mediante l’inserimento di un ago elettrico nel ventre muscolare che permette la registrazione dei potenziali di unità motoria. L’onda che si genera ha una morfologia normalmente trifasica (pos-neg-pos), nella zona di placca bifasica (neg-pos)
Si può registrare con diverse modalità:
- MM DECONTRATTO: non si registra attività elettrica, se c’è spontanea è patologica e sono potenziali di fibrillazione i potenziali positivi (difasici pos-neg, neg ampia a dente di sega, da fibre denervate x miopatie o neuropatie), potenziali di fascicolazione (scarica spontanea in un gruppo di fibre spesso coincidenti con un’intera unità motoria in malattie del MN, polineuropatie, compressione radicolare, tetania, tireotossicosi), scarica il mio toniche, biochimiche, neurochimiche, scariche da crampi (scariche ad alta frequenza che cessano bruscamente dopo aver reclutato molte unità, in caso di attività intensa, gravidanza, deplezione sali, mixedema, uremia)
- CONTRAZIONE LIEVE: i potenziali sono distinguibili nettamente l’uno dall’altro permettendo l’analisi dei parametri dei potenziali di unità motoria (ampiezza, durata e forma)
- A CONTRAZIONI GRADUALMENTE PIÙ INTENSE FINO A SFORZO MASSIMALE: distinguibili, sono i potenziali più ampi e a sforzo massimale non sono più distinguibili, si valuta il reclutamento, alterazioni sono in lesione neurogena periferica (n° unità attivabili ridotto, le unità superstiti scaricano a frequenza aumentata per compensare fr/un >5), lesioni 1° MN (meno reclutamento senza aumento della frequenza di scarica), miopatie (contrazione modesta recluta molte unità contrattato interferenziale sforzano massimale)
ENG
Strumento che consente di valutare funzionalità e integrità dell’SNP (neuropatie), si studia la conduzione nervosa con elettrodi applicati sulla cute con cui si stimola un tronco nervoso causandone depolarizzazione (attivazione e propagazione di impulso) poi con altri elettrodi si registra il potenziale evocato, si distinguono:
- ENG MOTORIA: antidromica, fibre stimolate in almeno: del tronco di un nervo, la risposta registrata in un punto del muscolo innervato da quel nervo, si eroga stimolo di intensità massimale per attivare tutte le fibre a conduzione rapida
- ENG SENSITIVA: antidromica (registrato distalmente allo stimolo) ma anche ortodromica (registrato prossimamente allo stimolo) si esegue impazienti in cui EMG è normale ma non sente in quel punto poiché la lesione può essere in sede pregangliare
Durante la registrazione dobbiamo valutare AMPIEZZA che è il numero di fibre attivate e si riduce in caso di perdita fibre, blocco conduzione impulsi, fibre in rigenerazione, VELOCITÀ di conduzione che dipende dal grado di mielinizzazione, dal diametro degli assoni, si riduce per perdita di fibre a maggior diametro, demielinizzazione, rigenerazione dopo degenerazione Walleriana, crescita anomala della guaina mielinica. La EMG Sensitiva è più sensibile di quella motoria perché in caso di danno motorio il risultato può essere normale anche in presenza di poche fibre integre.
RIFLESSO H: è un potenziale evocato motorio (MEP) che si verifica quando una corrente elettrica viene applicata a un nervo periferico, si propaga lungo il nervo e stimola i muscoli che controlla, causando una contrazione. Nella clinica è solitamente studiata la risposta H evocata dal muscolo soleo per stimolazione del n.tibiale post in fossa poplitea
RISPOSTA F: risposta muscolare di bassa ampiezza a latenza tardiva causata da attivazione antidromica di un contingente di MNa in seguito a stimolazione sovramassimale di un nervo motore. Una latenza alterata suggerisce presenza di normale velocità dei tronchi nervosi periferici, ma un danno prossimale al SNP motorio
RIFLESSO DI AMMICCAMENTO: risposta registrata al muscolo orbicolare dell’occhio per stimolazione del nervo sovraorbitario (ramo branca oftalmica). Può fornire info su lesioni del V (branca afferente) e del VII (efferente)
POTENZIALI EVOCATI
Segnali bioelettrici generati da una depolarizzazione simultanea di specifici raggruppamenti di neuroni in risposta a stimoli sensoriali visivi auditivi, somestesici. Si esegue in pazienti con lesioni dubbie o non in grado di collaborare (es. in coma).
- VISIVI (PEV): la registrazione della regione occipitale di risposta della corteccia visiva a due tipi di stimoli: da flash (stimoli che generano variazioni di luminanza a lv retinico), da pattern (si utilizza un modello reversal in cui su uno schermo televisivo si riproducono elementi inversi tra loro come, ad esempio, una scacchiera che inverte i colori in successione cadenzata. La morfologia di un PEV generato da stimoli pattern reversal mono-oculari a campo pieno consiste nella successione di tre onde o componenti:
I. N75: negativa, di bassa ampiezza con latenza media di 75 ms;
II. P100: positiva, ampia, con latenza media di 100 ms;
III. N145: negativa, a latenza media di 145 ms.
La valutazione clinica dipende soprattutto dal valore di latenza di P100. in clinica serve per valutare una patologia in atto o pregressa del n. ottico, soprattutto neurite ottica (alterata al 100%) ed evidenziano anche lesioni asintomatiche non altrimenti documentabili. - ACUSTICI (PEA): risposta alla somministrazione monoauricolare di uno stimolo acustico improvviso (click) della durata di 100ms, di intensità sopra la soglia uditiva di 70dB, registrata da elettrodi sul vertice del cranio costituiti da 3 componenti in successione: precoci (<10ms, medie 10-60, tardive >60). In ambito neuro è utile la componente precoce per riscontro di lesioni TE in pz con SM sospetta, identificazione k VII n.c. (neurinomi acustico), danno bulbo-pontino, diagnosi di morte cerebrale.
- SOMATOSENSORIALI (PES): risposte evocate dalla stimolazione sia di nervi periferici che delle terminazioni meccaniche o termodolorifiche, stimolando n. mediano o n. tibiale posteriore. Le risposte vengono registrate nella cute del capo per attivazione della corteccia somatosensoriale. Alterati nel 90% dei pz con SM da stimolazione AS (50%) o AI (70%), in patologie che causano degenerazione assonale diffusa delle fibre afferenti di grosso diametro (atassia di Friedreich, sclerosi combinata subacuta, deficit di vit. E o B12), nelle lesioni diffuse o focali del SNP (danni radicolari o plessuali traumatici), del midollo (spondilosi cervicale) o lesioni vascolari troncoencefaliche, infine, nella diagnosi di morte cerebrale.
- MOTORI (PEM): l’attivazione transcranica delle vie motorie discendenti induce risposte muscolari a breve latenza (PEM), trasmessi attraverso la via cortico-spinale. La differenza tra la latenza delle risposte evocare nello stesso muscolo dalla stimolazione corticale e radicolare rappresenta una stima indiretta del tempo di conduzione degli impulsi dalla corteccia motoria ai motoneuroni spinali (tempo di conduzione centrale motoria) à parametro maggiormente utilizzato nella pratica clinica La compromissione della conduzione centrale è stata documentata nella SM (test più sensibile), SLA, lesioni cerebro-vascolari (i PEM possono fornire indicazioni prognostiche), alcune neuropatie ereditarie (neuropatie ereditarie sensitivo-motorie tipo I e II), alcune neuropatie croniche demielinizzanti.
